CASO CLINICO

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL DR. RAUL LEONI OTERO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha de Ingreso: 29/10/2019
Apellidos y nombres Edad Cédula de identidad
Acosta de Aguilera,Berkis
María
58 años 8.534.114
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento: Estado civil
San Félix 22-09-1961
Dirección actual: Urb. Roraima,Calle
Aguila,Manzana 1, Casa #17
Sexo:
femenino
Raza: Blanca
Ocupación: Ama de
casa Religión: Cristiano
MOTIVO DE CONSULTA:Cefaleayvomitos
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenino de 58 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien
refiere inicio de enfermedad actual el día 27-10-2019 cuando presenta cefalea de aparición brusca,
holocraneana, de tal intensidad que limita realización de actividades diarias, de carácter opresivo, que
inició en región frontal y se irradia posteriormente a región occipital, sin atenuantes.
Concomitantemente presenta múltiples episodios eméticos, en proyectil, de contenido alimentario,
precedidos de nauseas, que impide la estabilidad de la paciente, por tal motivo acude a Neurólogo de la
institución quien refiere a este centro de salud donde es evaluada por equipo de guardia y se decide su
ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Antecedentes patológicos: Niega Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Asma, Alergias a
medicamentos.Niegaenfermedadesde tipoinmunológicas,
• Antecedentes Infectocontagiosos: Niega bronquitis, difteria, varicela, sarampión, rubeola,
parotiditis,tuberculosis,neumonía.
• Antecedentesepidemiológicos:Niegapaludismo,dengue,chikungunya,zika.

2. • Quirúrgicos: Refiere enel 2010: Cesáreasegmentariae histerectomía,sincomplicaiones.
2012: Embolización con técnica de clipeado de aneurisma a nivel de arteria cerebral
mediaderechaporruptura de aneurisma.
2017: Colecistectomíaporlitiasisbiliarsincomplicaciones.
2018: Cirugía de cataratas en ojoizquierdosincomplicaciones.
• Antecedentesginecológicos:
Menarquia:13 añosde edad Menopausia:49 años de edad.
Gestas:V: IV para,I cesarea partos: 3 abortos:0
• Antecedentesde medio:Refierehabertrabajadocomopersonal de archivodurante 26 años.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre viva 88 años, Hipertensiónarterial tratada.
• Padre vivo,89 años,aparentementesano.
• Hermanos:6, 4 vivosaparentemente sanos
1 fallecidoporrupturade aneurismacerebral.
1 fallecidoporhechoviolento.
• HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
• Etilicos:No refiere
• Tabaquicos : Norefiere
• Cafeicos:Refiere 5tazas de 125ml, tiponegro,diario.Noprecisainiciode hábito.
• Hábitos Alimenticios: 3 comidas principales, a predominio de carbohidratos y proteína tipo
animal.
• Sueño:6 horas al día, reparador.Sin interrupciones.
NO POSEE EXAMEN FUNCIONALDE INGRESO
EXAMEN FISICO DE INGRESO (DATOS TOMADOS TEXTUALMENTE DE LA HC PERTINENTE)

3. Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, eupneica, afebril, hidratada, facie algica.
TA: 163/85 mmHg FR: 16 rpm
• Cabeza:Normocéfalo,nose evidenciani palpantumoración,limitacióndmovimientosde
cuello.
• Cardiopulmonar:Tórax simétrico,normoexpansible.Ruidosrespiratoriopresetes,sinagregado.
Ruidoscardiacosrítmicosy regulares,sinsoplo,ni galope.
• Abdomen:Plano,ruidoshidroareospresentes,deprimible,nodolorosoalapalpación.
• Neurológico:hipoactiva,somnolienta,orientadaentiempoyespacio.
ESTUDIOS PARACLINICOS DE INGRESO:
• ANGIOGRAFIA DE CRANEO: Se evidencia estudio imageneológico tomografía angiografica
de craneo, donde se evidencia dos aneurisma cerebrales, uno en la pared posterior de la
carótida supraclinoidea izquierda que mide 5.1 x 4.6 cm y un segundo aneurisma en arteria
cerebral media izquierda que mide 2.6 x 2.4 cm. No se evidencian signos de resangrado,
hemorragia aguda, hematoma intraparenquimatoso, edema, vasoespasmo ni LOE.
• TAC DE CRANEO : Se evidencia area hiperdensa que involucra las cistenas peri
mesencefalica y valle silviano a predominio izquierdo . sugerente de hemorragia
subaracnoidea
DIAGNOSTICOSDE INGRESO
• Hemorragiasubaracnoidea:Probablerupturade aneurisma.
PLAN DE TRABAJO
PLAN TERAPÉUTICO
• HIDRATACION PARENTERAL
• REPOSOABSOLUTO
• ANALGESICOTIPOMETAMIZOL SODICO
• ESTEROIDES : TIPO DEXAMETASONA
• PREVENCION DEVASOESPASMO:NIMODIPINA 60 MG CADA 6 HORAS

4. PLAN DIAGNÓSTICO
• Laboratorios: hematología completa, urea, creatinina, glicemia, HIV VDRL, PT, PTT, Electrolitos
Sericos(Na,K)
• EvaluaciónporCardiología,Neurocirugia
• Rx de tórax
• Electrocardiograma
RESUMEN EVOLUTIVO EN SALA
El día 31-10-2019 Rx torax en proyección PA de mediana calidad técnica, centrada y colimada
correctamente con inadecuada grado de penetracion, no se evidencia solución de continuidad ósea ni
disminución de su densidad. silueta cardiaca con indice cardiotoracico - 0.5 mm con signos de
atrapamiento aereo dado por aumento de la radiotransparencia pulmonar bilateral y aumento de los
espaciosintercostales.Anguloscostofrenicosycardiofrenicoslibres.
Se reciben resultados de laboratorios: Hemoglobina 10.4 VCM: 77.3 CHCM : 32.2 Anemia leve
MicrociticaNormocromica
Leucocitosis: 29.300 mm3 con neutrofilia 80 % Plaquetas 227.000mm3 examen de orina : no
patologico
Tiemposde coagulacion:dentrode limitesnormales
Hiv Vdrl no reactivo enzimas hepaticas: dentro de limites normales. Glucemia urea creatinina dentro
de la normalidad. Electrolitossericos:NA+:144 MEQ K:3.1 HIPOKALEMIA LEVE
Paciente desde el punto de vista clinico no presenta foco infeccioso respiratorio, urinario
gastrointestinal utro. La causa de leucocitosis se relaciona con el uso de esteroides que se comprueba al
disminuir dosis paulatina de dexametasona y controles posteriores de laboratorios indican disminucion
de la leucocitosisa15.000 mm3
Se indica kcl al 7.5 %: 10 meq en frascos alternos de hidratacion parenteral con correcion del mismo
comprobadopor control de K+ a 4.3 meq/l
Se presenta caso a neurocirugia quien refiere la posibilidad de tratamiento quirurgicoen la institucion se
solicita evaluacion cardiovascular preoperatoria y valoracion por medicina critica para tomar conducta
encuanto al manejopostoperatorio.
04-11-2019 Se realizaekg: Ritmo sinusal, Fc: 72 lpm, PR 0,14 sg, QRS 0,09 sg, QT 0,36 sg, en eje -5° trazo
: sokolowlyon -35mmno signosde HVIno signosisquemicos.
EXAMEN FÍSICO DE SALA

5. Paciente en regulares condiciones generales, en posición decúbito dorsal indiferente, de constitución
mesomórfica, eupneica, hidratado, tolerando oxigeno aire ambiente, afebril al tacto, llenado capilar <3
seg.
SignosVitales:TA: 110/80 mmHg (sentada) FC:70 lpm FR: 18 rpm Temp: 37
MedidasAntropométricas: Peso:Kg Talla: mts IMC: . NormopesosegúnOMS
Piel: Tez blanca, turgor y elasticidad acorde a edad. Palidez cutánea mucosa generalizada, llenado
capilarmenorde 3 seg.
Cabeza: Normocéfalo, cabello implantado acorde a edad y sexo, con signo de canicie, no se palpan
tumoraciones,ni reblandecimientos.
Ojos: hendidura palpebral simétrica, apertura ocular conservada, párpados móviles sin lesiones, pupilas
isocoria, normorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados. Conjuntivas y escleróticas sin
lesiónni secreción.
Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables, sin
secreciones,ni hiperemia,ni lesiones.
Nariz: Tabique nasal central; fosas nasales permeables, mucosa nasal pálida, sin secreciones, ni
lesiones.
Boca y orofarínge: apertura bucal conservada, labios simétricos, sin presencia de lesiones ni secreción.
Lengua simétrica, eutrófica, con movimientos conservados, sin lesiones. Úvula central, móvil, sin
lesiones.Pilaresamigdalinosindemnes.Mucosaoral húmedayrosada sinlesiones.
Cuello: central, cilíndrico, simétrico, sin lesiones. Movimientos activos y pasivos conservados. Tráquea
central, móvil, no dolorosa a la palpación. Tiroides no visible ni palpable. No se palpan adenomegalias ni
tumoraciones.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ápex
no visible, palpable en 6to intercostal a 3 cm de la línea medioclavicular izquierda. Ruidos cardiacos
rítmicosy regulares,R1 únicoy R2 reforzado,nose auscultasoplo.
Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda,noviceromegalias.
Genitourinario: genitales externos de aspecto y configuración acorde a edad y sexo, no se evidencian
anormalidades.
Extremidades:eutróficas,simétricas,sinedema.
Neurológico: Consiente, hipoactivo, orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15 ptos.
Fuerza muscular simétrica V/V. Memoria y cálculo conservada. Sensibilidad conservada. Sin signos de
irritaciónmeníngeaode focalización.
Pares craneales:
I PAR:Identificaoloresadecuadamente.
II PAR:Agudezavisual disminuida,sinhemianopsiasni cuadrantopsias,sindiscromatopsias.
III, IV y VI PARES: (Nervios MOC, patético y MOE): Se evidencian movimientos oculares conservados,
isocoria,conreflejofotomotorpresenteal igual que el reflejo consensualyde acomodación.
V PAR (Nervio Trigémino): Sensibilidad superficial y térmica conservadas, reflejo corneal presente,
músculostemporalesymaseterosde tonoconservado.
VII PAR (FACIAL): Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua conservadas, musculatura de
la frente,orbicularde losparpadosyperibucal conservada.
VIIIPAR (NervioAuditivo):sinalteracióndelequilibrio,Rombergnegativo,marchasinalteraciones.
IX PAR (Nervio glosofaríngeo): Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua conservada, no
movimientosfibrilaresde lalengua.

6. X PAR(Nerviovago):Sinalteraciones.Úvulacentral al explorarel Nerviovago,reflejofaríngeopresente
XI PAR(NERVIOACCESORIO):Regióncervical,nucayhombroscon fuerza conservada.
XII PAR (NERVIO HIPOGLOSO): Protrusión y movimientos de la lengua conservados, no signos de atrofia,
ni fasciculaciones.
DIAGNÓSTICOSDE SALA:
• EVC tipohemorrágico:
• Hemorragiasubaracnoideasecundariaaruptura de aneurismaHunt-HessIfisher2
• Aneurismacerebral anivel de:
• CarotidaSupraclinoidea
• Arteriacerebral mediaizquierda
• Desequilibrioelectrolitico: Hipokalemialeve(corregida)
• Enfermedad Obstructiva Crónica Secundaria exposicion laboral prolangada a polvos organico de
Fev1 a determinar
PLAN DE TRABAJO:
MEDIDAS GENERALES:
• Mantenerhospitalizadoacargo de MedicinaInterna
• Colocarcabecera de la cama a 30º
• Reposoabsoluto
• Monitorizaciónde SignosVitales
• Hidrataciónparenteral
TERAPÉUTICO:
• Tratamientoesteroideo:Dexametasona
• Tratamientoanalgésico:Metamizol sódico(Dipirona®)
• Tratamientoantiemético:Metoclopramida
• Profilaxis:NimodipinoyAtorvastatina
Prognosis : Paciente con evolucion clinica sastifactoria con bajo riesgo de resangrado y de vasoespasmo
enesperade resolucionquirurgica
EDUCATIVO.
• INFORMAR A LA PACIENTE SOBRE SU PATOLOGÍA Y LAS CONSECUENCIAS A FUTURO
QUE PUEDA CONLLEVARLA MISMA.
• EDUCAR AL PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE REALIZAR TODAS LAS PRUEBAS
PARACLÍNICAS PERTINENTES EN ARAS DE ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO PRECOZ Y
TRATAMIENTOOPORTUNO,ADEMÁS DE FOMENTAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO