1. Malmös
väg mot
en hållbar
framtid
Hälsa, välfärd och rättvisa
Kommission för ett
socialt hållbart Malmö

2. Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.
Kommission för ett socialt hållbart Malmö
www.malmo.se/kommission
Upplaga 1, Mars 2013
Med reservation för eventuella ändringar vad gäller formgivning och referensordning
Grafisk form och illustration: Sustainable Studio
Informationsvisualisering: Synbarligen Jörgen Abrahamsson
Foto:
© Apelöga fotobyrå Malmö: © Malmö stad:
Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44
Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57
Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68
Dick Swedenborn: sida 19, 98 Oskar Falck, sida 78
Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 Tomaz Lundstedt, sida 79
Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128
Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112
Petter Arvidson: sida 105
Jens Lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26
Colorbox, sida 28
Tryck: Service Point Holmbergs AB
Tryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper.
ISBN 978-91-87145-00-1

3. Förord
Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.
Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.
Vi kräver att behövas!
Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson
Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemang
alla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad,
framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetet
kända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivs- med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en stor
längden skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om social
socialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbild- hållbarhet och hälsa är angelägna.
ning jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008)
livslängden är bland den högsta i världen och där risken för har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de sociala
social utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela värl-
av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö. den. I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt att
Massor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkas
skolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmö- nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligt
borna ska må bra och ha goda förutsättningar i livet. sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett
Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.
grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vår
hälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt fö-
växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt. redöme med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst,
År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en bidra till en hållbar stad.
oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete och
hälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktig
orsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge besluts- process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänk-
fattarna i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt bara kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö och
underbyggda förslag till strategier för hur man kan minska verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.
ojämlikheten i hälsa i Malmö. Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga
Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varenda
påverka risker genom att individuellt behandla höga blodfet- människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningar
ter, högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka, att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla poten-
dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall tial, läggs grunden för framtidens Malmö.
förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvården
har stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorer
som ligger utanför hälso- och sjukvårdens område.
Vill man verkligen förändra måste man påverka de sam-
hällsstrukturer, fysiska och sociala, som yttersta orsaker till de
risker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det hand-
lar om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera Sven-Olof Isacsson
i en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre. Professor emeritus, ordförande i Kommission
Under två år har vi sammanställt och analyserat ett för ett socialt hållbart Malmö
Underlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael Stigendal och Per-Olof Östergren,
kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten.
Kommissionär Kerstin Larsson har särskilt medverkat med textgranskning.
Kommissionen består av Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna Nihad
Bunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson,
Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren.
Kommissionens sekretariat består av Frida Leander, Eva Renhammar, Erika Pettersson och Anna Balkfors.

4. Kommissionen vill tacka
Hans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, Anders
Beckman, Annelie Björkhagen Turesson, Anna Carlsson, Margareta Cederberg, Anders
Djurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin Eriks-
son, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar, Marit
Gisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, Karin
Ingvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, Bertil
Johansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, Lennart
Köhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Karl Löfgren,
Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson,
Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, Susanna
Toivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommis-
sionens rapportserie.
Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen,
Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per Nilsson,
Joakim Palme, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttat
kommissionen under arbetets gång.
Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars H
Gustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson och
Alexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.
Region Skåne, Malmö högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer och
medarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annan
värdefull kunskap.
Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier och
workshops.
Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, Hela
Malmö, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago Malmö, Malbas, Rädda barnen, Röda
korset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter från
Malmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhällets
påverkan på hälsa.
Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och lands-
tings ”Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, Västra Götalands ”Samling
för social hållbarhet”, UCL Institute of Health Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket.
Alla som på andra sätt inkommit med förslag och synpunkter på kommissionens arbete.
Ett stort tack till alla er som medverkat!

5. Sammanfattning
Klyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens
och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de första lokala kommissioner för minskade skillnader i
senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjorton
länder och mellan socialt definierade grupper inom ett medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans
land och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivs- med många andra forskare och experter med förank-
längd är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och ring i nationell och internationell forskning publicerat
ett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö. 31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt
Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare
de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne,
(eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män. civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet
Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots och många andra har visat ett enormt engagemang och
att den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveck-
avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa, ling mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare
som också är en indikator för social position, finns det 2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de
stora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man seminarier och dialogmöten som arrangerats.
besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man Malmökommissionens arbete bygger på WHO-
bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare kommissionens rapport Closing the gap in a genera-
bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteris- tion, från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiske
eras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbets- forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt
marknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som
som ligger i områden med mera välbärgade invånare. orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i
I Malmö har man under många år följt utvecklingen befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala
av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar. bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att
Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare, en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfak-
samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med torer ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot
olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition och hans medarbetare i rapporten är det djupt omora-
bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både liskt att inte genast vidta åtgärder för att minska ojäm-
ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljö- likheten i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara
frågor har staden gjort sig känd för att vända problem och det kan ske med rimliga insatser.
till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt Detta etiska imperativ är det första av fem perspek-
ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsam- tiv som har varit vägledande för Malmökommissionen.
mans med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som
utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala
ambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet,
man göra när man som styrande politiker, år efter år, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör
i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna en individ. För det tredje har Malmökommissionen
ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket
utvecklingen? lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk de-
Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en laktighet såväl som känsla av delaktighet. För det fjärde
kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare
minska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt,
sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Det- resurser och inflytande i samhället som i förlängningen
ta tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.
till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn För det femte förespråkar Malmökommissionen ett
efter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag

6. om att se sociala insatser och satsningar som invest- ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.
eringar, inte som kostnader. Investeringar i människor, Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan
särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt. av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräk-
Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan, nas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En an-
utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god nan viktig förändring som får betydelse för hur man ska
hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekono- förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna.
miskt kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt invester- Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommu-
ingsperspektiv är det också viktigt att stärka sambandet nala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet
mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten mellan tillväxt och välfärd.
på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig. Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse
Malmökommissionen har sett det som både möjligt innehåller kommissionens slutrapport två övergripande
och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kom- rekommendationer: För det första föreslås att Malmö
missionen har ingått personer med såväl vetenskaplig stad etablerar en social investeringspolitik som kan
som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra sam-
detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta hällssystemen mer jämlika. Detta svarar på frågan vad
används i internationella sammanhang har Malmökom- som bör göras. För det andra föreslår kommissionen
missionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med förändringar av de processer som dessa system ingår i
det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samar-
kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhets- beten mellan forskare och intressenter från till exempel
baserad. förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demok-
Som en grund för de mål och åtgärder som presen- ratisering av styrningen. Den senare innebär också ett
teras i rapporten har Malmökommissionen utvecklat krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och
förståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågan
centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställ- hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i
ningar hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egen- praktiken.
tligen Malmöborna? De har visat sig vara många fler Kommissionens två övergripande rekommenda-
än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren tioner täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder,
mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon män- indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor,
niskor bott i staden under åtminstone något enstaka år. boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst
Malmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade pro-
får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i cesser för en hållbar utveckling.

7. Innehåll
Förord
Kommissionen vill tacka
Sammanfattning
0 Inledning 9
0.1 Uppdraget 10
0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? 14
0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18
0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter 18
0.3.2 Hållbarhet 20
0.3.3 Samhällsintegration 20
0.3.4 Jämställdhet och genus 22
0.3.5 Sociala investeringar 22
0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv 23
0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24
0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27
0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29
0.6.1 Social position och hälsa 30
0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31
0.7 Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa 33
0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö 33
0.7.2 Malmöbarnen 34
0.7.3 Malmös vuxna befolkning 37
0.7.4 Malmös äldre 39
0.7.5 Hela Malmö 40
0.8 Förstå Malmö 45
0.8.1 Det dolda Malmö 45
0.8.2 Malmö som transitstad 45
0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46
0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46
0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47
0.9 Två övergripande rekommendationer 49
0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna
i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49
0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52
0.10 Rapportens fortsatta indelning 53

8. 1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54
1.1 Barn och ungas vardagsvillkor 55
1.1.1 Barn och ungas Inflytande och delaktighet 56
1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö 57
1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö 62
1.2 Boendemiljö och stadsplanering 67
1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning 69
1.2.2 Boendesegregation 71
1.2.3 Tillit 74
2 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78
2.1 Utbildning 79
2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet 80
2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83
2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola? 88
2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90
2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92
2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94
2.1.7 Skolsegregationen 95
2.2 Inkomst och arbete 97
2.2.1 Inkomster och försörjning 98
2.2.2 Arbetsmarknad 103
2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation 113
2.2.4 Det obetalda arbetet 114
2.3 Hälso- och sjukvård 117
2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117
2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö 119
2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö 119
2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel 121
2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan 127
3 Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling
genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128
3.3.1 Kunskapsallianser 130
3.3.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument 132
3.3.3 Infrastruktur av kunskapsallianser 134
4 Sammanställning av mål och åtgärder 136
Referenslista 144
Bilaga 1: Direktiv
Bilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?
Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö
Bilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden
– två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål

9. 0. Inledning
ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas uti- hällsekonomiska perspektiv är växande sociala
från hur dess befolkning mår och hur rättvist häl- skillnader ohållbart.
san är fördelad mellan olika sociala grupper. Den Det positiva är att de strukturella samhällsfak-
här rapporten beskriver hur Malmö som kommun torer som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att
kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledar-
utveckling genom att fokusera på att förbättra häl- skap och kraft att sätta en ny lokal agenda som har
san hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum
mellan grupper i befolkningen. för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsnin-
Samhällssystemen har en avgörande påverkan gar och konsekvenser på samma våg som ekologis-
på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin ka och ekonomiska. I slutänden handlar det om att
fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa. ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll
Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver
påverkan på huruvida en persons liv, utveckling insatser genom hela livsförloppet, spänner över
och hälsa hämmas eller skadas. alla politikområden och förutsätter agerande på
Mängder med forskning finns tillgänglig som lokal, regional, nationell och internationell nivå.
beskriver hur en individs och en befolknings hälsa Kunskapen, resurserna och verktygen för att
bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö förändra finns. En del av detta presenteras i den
och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och här rapporten och underbyggs av de 31 underlag-
länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa srapporter som tagits fram genom kommissionens
mellan grupper i befolkningen. Det syns när man arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt
mäter skillnader i till exempel livslängd, men också tvingande i att agera, samt situationen i Malmö
när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållse- som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resul-
konomi, tillgång till arbete, delaktighet i samhället tat och våra rekommendationer; mål och åtgärder.
och tillit. Ur både etiska, demokratiska och sam-

10. 0.1 Uppdraget
2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt
hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget
att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolk-
ning. I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier
för att minska ojämlikheter i hälsa.
Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera
motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosi-
tuationen ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen
har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta
för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus
Sveriges på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning
om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella
folkhälsomål
förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommu-
nen har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas
hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och
Folkhälsa handlar om allt försörjningsvillkor.
från individens egna val och WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on
vanor till strukturella faktorer Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid
som yttre miljöer och demok- samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som
ratiska rättigheter i samhället. skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var
Det övergripande målet för den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa
folkhälsa är att: förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot
Skapa samhälleliga bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing
förutsättningar för en god the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden priori-
terats i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och
hälsa på lika villkor för hela
inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar.
befolkningen.
Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal
styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt
Målområden: påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva
1. Delaktighet och in- målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i
flytande i samhället hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om
2. Ekonomiska och sociala att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och
förutsättningar görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden
3. Barn och ungas som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte
uppväxtvillkor minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på
4. Hälsa i arbetslivet lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att
5. Miljöer och produkter tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande
skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer.
6. Hälsofrämjande hälso-
Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och
och sjukvård
hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen
7. Skydd mot smittspridning utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är
8. Sexualitet och reproduk- en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens,
tiv hälsa riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medel-
9. Fysisk aktivitet livslängd. I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För
10. Matvanor och livsmedel majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med
11. Tobak, alkohol, narkotika, tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2–4). I anslut-
dopning och spel ning till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i
hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes
folkhälsoenkät 2008. Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5).
10

11. Kommissionen ska:
(utdrag från direktivet)
• utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skill- • Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där
nader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker förändring måste ske
och samband och identifiera vad som är påverkbart • Nytänkande, innovativa arbetssätt och
av vem/vilka och hur, framåtblickande strategier”
• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen “Det krävs nytänkande och innovativa metoder som
lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad
eventuella målkonflikter, som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommis-
sionen arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö
• lämna förslag till strategier för att nå målen och och kunna omsättas i praktiken. “
förslag på hur målen och strategierna ska följas upp,
“Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté
• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga ko- och har frihet att föreslå strategier som sedan kom-
stnaden mot nyttan av att genomföra strategierna, munen har att ta ställning till. Det innebär att arbetet
ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den
• särskilt beakta hur målen och strategierna kan kan anlita utomstående experter som har kunskaper och
förankras i olika beslutsprocesser, erfarenheter från relevanta områden och är meriterade
för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt
• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella i förhållande till kommissionen med att lösa sina up-
behov av förändringar i den kommunala organisa- pgifter, och ansvarar själva för slutsatser och eventuella
tionen, rutiner för samverkan, styrning, i syfte att rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är
stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställn-
lika villkor för malmöbor, ing till experternas analyser och slutsatser.”
• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende “Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utman-
fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de ingar och förutsättningar. Däremot skall kommissionens
beslutsfattande sammanhang där informationen blir förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den
användbar till exempel till Områdesprogrammen regionala, nationella och internationella nivån. Det kan
för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budget- innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan
processen och verksamhetsplanering. Den befintliga olika parter med mera kan tas upp till behandling.”
välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag,
“Till skillnad från en kommission som tillskansas efter
• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en
hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan extremt komplex problematik, som i sig får stora kon-
förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska sekvenser, men som kräver långsiktiga strategiska beslut
skillnader i livsvillkor. och åtgärder.”
“Kommissionens arbete bygger på tre centrala “Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningar-
ingredienser: na är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering
• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen
påverkar hälsans bestämningsfaktorer och sam- förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas
hällsstrukturer för att åstadkomma jämlikhet i hälsa med en förprojektering för socialt förändringsarbete.”
och om hur hälsoläget ser ut i Malmö
11

12. Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett
vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna
minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som syste-
matiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för
kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa.
Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har
således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slut-
rapporten ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat
utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig
presentation av arbetsprocessen se bilaga 2.
Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sam-
mansättning som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit
att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa
en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärer-
na har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt
utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna
tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i förelig-
gande slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen
utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och
framtagandet av denna slutrapport.
De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och
dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogproces-
serna. Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser
och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nöd-
vändigtvis av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av under-
lagsrapporterna finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom
underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat
kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för
Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv.
Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och
att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför
genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva
fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier
och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till
åtgärder.
Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen,
föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer
i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har
också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar,
stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sam-
mantaget har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete.
Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrappor-
terna; kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrap-
porten ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har
utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommis-
sionen tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport
omfattar flera olika typer av resultat:
• En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till ana-
lysen har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på
hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala
bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö.
• En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska,
strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt
för att kunna föreslå rekommendationer.
• Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att Malmö stad kan
minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av proble-
mens omfattning och består av mål och åtgärder.
12

13. Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analy-
ser och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också går
att lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna. Detta utgör ett brett
underlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhoppning att
de nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som kommit
till som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i Malmös
utveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen.
13

14. 0.2 Vad menas med
befolkningens hälsa?
Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas
på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en profes-
sionell sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som
analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av
ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar
om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett
övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där
det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medel-
livslängd, spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det
andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad
hälsorelaterad livskvalitet.
I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sam-
manvägt mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life
Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa
hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett
absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan
och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjuk-
dom i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika
interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det
ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal
vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått
är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoeko-
nomiska beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8).
Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivsläng-
den är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till
och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som
ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper
med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och
många andra variabler (9).
Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island
(80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i
Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1
år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor)
men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger
i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en
skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvid-
sjaur i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4
år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska
skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socio-
ekonomiska skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser,
desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och
man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel
vara fallet när hela stadsdelar jämförs.
14

15. Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en
skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den
självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekono-
miskt status (11, 12).
Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt
relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad
ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14)
Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland per-
soner med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial
utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med
eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16).
Återstående medellivslängd vid 30 års medellivslängd mellan utbildnings-
Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i
ålder för kvinnor och
män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010 visar hur medellivsläng-
grupperna i Sverige ökat. Det kan illustreras av figur 1 som
den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning
för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och efter-
gymnasial utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010.
Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år.
Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för
kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010
Utbildningsnivå
eftergymnasial
gymnasial
förgymnasial
År Kvinnor År Män
55,6
55 55
4,1
53,3 år
3,2
51,5 51,7
år
50,1 50
6
48,2 år
5 45,7
45 år
År 43,2 År
1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
15

16. 16

17. Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förkla-
ringen till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta ligger
ett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position och
hälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20
procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mer
marginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990.
Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltså
bli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbart
måste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunna
minskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta kon-
sekvenser för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfylls
där det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självstän-
digt formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” så
kan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigt
är utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genom
att man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa.
I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxala
att hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även om
man väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigt
som den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst på
utvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtio
år sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid denna
tidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning var
förknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av denna
typ av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade mot
individuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningen
minskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningen
till under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades en
påtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu är
rökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört med
de som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de vik-
tigaste faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Det
är helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurser
i form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hänger
de individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans sociala
bestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Detta
är ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus på
individuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer,
så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16)
17

18. 0.3 Varför ska vi
arbeta för att minska
ojämlikhet i hälsa?
Reducing health Malmökommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör
sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala
skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfär-
inequalities is diga skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara
utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det
an ethical fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga
skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem
imperative. perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena
dessa fem perspektiv.
Social injustice is
0.3.1 En fråga om mänskliga rät tigheter
killing people on Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det
så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet,
a grand scale så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de vik-
tigaste förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom
WHO Commission on Social utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att
Determinants of Health
kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är
därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förut-
sättningar för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17).
Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare
i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan
hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom,
bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen
påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så
ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet
inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en indi-
vids frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför
att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om
man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta
förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet.
Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och
dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt
oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har
samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till över-
vägande del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av
detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans
ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala
bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synlig-
göra det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga
orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oac-
18

19. 19

20. När vi både ser ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s
Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna
rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska,
orättvisan tydligt andliga, moraliska och sociala utveckling.
Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala
och hur vi kan bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det
mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit ge-
rätta till den, nom denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan
tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta.
så är det enda Detta är en av Kommissionens utgångspunkter.
etiskt möjliga att 0.3.2 Hållbarhet
Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras
också göra detta som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kun-
skap antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också
tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning
(19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar
utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och
en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med
varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans
utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra,
alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en
hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det
är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet.
Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som
går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen,
framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsut-
vecklingen (21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling
och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokuse-
ring på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen
inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar.
Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma
till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling.
Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspek-
ten av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och
inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar
den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala
kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitu-
tionerna och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med
andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets
DIMENSIONER AV HÅLLBARHET integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet,
upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan
icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också
till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk
EKOLOGISK
och ekologisk hållbarhet blir allt sämre.
För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjut-
ning från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhets-
syn, där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets vil-
EKONOMISK
* SOCIAL
lighet att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre
kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen
leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans
jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med
argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för
hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete.
* Enbart när allahållbar.är hållbara är
utvecklingen
delar
0.3.3 Samhällsintegration
Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste defini-
tionen av sociologi är ”läran om det sociala” (23). Med det sociala menas allt från
20

21. globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,
strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ett
sociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhäl-
let hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupare
förankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från det
latinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedin
handlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exem-
pel hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genom
vilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när man
pratar om europeisk integration.
I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mel-
lan olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelse
genom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. En
särskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integra-
tionsfrågorna. Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle för
alla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter och
möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhälls-
gemenskap med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsut-
veckling som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser som
följer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsett
bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktning-
en för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrar-
politiken genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visar
granskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som kom
att hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nya
politiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att ha
ett felaktigt fokus (173). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter och
skyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspoliti-
ken till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte har
utländsk bakgrund.
I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspoli-
tiken med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter
för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen från
den tidigare politiken. I skrivelsen (24) slår regeringen fast vilken inriktning integra-
tionspolitiken ska ha under perioden 2008–2010. Där står det bland annat att reger-
ingen ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagande
och introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättre
utbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och ut-
bildningsmöjligheter för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i stadsdelar
med utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle som
har en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetet
med regeringens strategi för integration (174). I denna konstateras inledningsvis att
integrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitiken
inte ska präglas av selektiva insatser.
Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det om
mycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relatio-
ner som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp som
hjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop.
Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom so-
ciologin, den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempel
har ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet.
Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inte
innebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallas
social integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändiga
förutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter för
alla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de två
formerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhål-
len. Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kan
staden beskrivas som socialt hållbar.
21

22. 0.3.4 Jämställdhet och genus
Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett
begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning
som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som
sammantagna formar människors sociala kön. Kvinnor och män tillskrivs olika
uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två princi-
per, könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa
systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad
jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett
samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna
liv” (26). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställd-
hetsintegrering, vilken måste bygga på en genusmedvetenhet.
Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources,
entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair.
They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of
millions of girls and women. (1)
Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen
på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt
genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik
fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna häl-
san beroende på könstillhörighet. (1)
0.3.5 Sociala investeringar
Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet.
Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpoli-
tiken som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav
nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg till-
växt ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering.
Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete,
oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt.
Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket
hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (27).
I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna poli-
tik inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt
utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor
hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under
1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet.
Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupp-
rätta sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte
bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i
den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspek-
tivet håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men
betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investe-
ringsperspektivet med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten
på jobben.
Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska
Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the
European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000.
De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv
med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av
EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (28), som bygger på en
process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar
för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europe-
iska länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för
URBACT-programmets årskonferens i december 2012.
Malmökommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån
ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och väl-
färden inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven
22

23. tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens av
detta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelning
av ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö är
beroende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlik
välfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för interna-
tionella företag att investera och etablera sig i Malmö.
Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är också
beroende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetna
konsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel har
nivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig.
Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra för
människor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måste
få chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhåll-
ning men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationella
konkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom den
upphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentliga
upphandlingen.
0.3.6 Transdisciplinärt perspek tiv
Som Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förena
ovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättig-
hetsperspektivet måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället,
inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en fråga
bara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellan
ojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är med
andra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessa
sociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripande
hållbarhets- och helhetsperspektiv.
Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikhe-
ten i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är även
så det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andra
ordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemang
om varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävs
för att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas,
vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är över-
ordnad den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhet
interagerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammans
utgör en individ.
Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fo-
kuseringen på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar detta
till en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikhe-
ten utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det sociala
kontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologiskt
samhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktisk
delaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). När
människors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna för
känslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering men
också genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löner
och arbetsvillkor.
Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem per-
spektiv har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskaplig
kunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaserad
kunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfa-
renhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malm-
ökommissionen har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar med
kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang
har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (29). Med det
menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig
utan även erfarenhetsbaserad.
23

24. 0.4 Hur kan man mäta
hälsans ojämlikhet?
Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning,
till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boende-
miljöer. Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är
tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad
hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträf-
fade dödsfall i olika åldersgrupper.
Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett
sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av
jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i
olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa
särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför för-
ändras starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa
Återstående medellivslängd sinim utgårålder för kvinnor och
5.2 Lorum ipsum – in eum vid Vi års från ett enkelt exempel, nämligen skillnad i livslängd mellan tre olika
nedan. 30
utbildningsgrupper i Malmö.
män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010
Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för
kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010
Utbildningsnivå År Kvinnor År Män
högutbildad
mellan 55 55
lågutbildad
50 50
45 45
År År
-1995 -2000 -2005 -2010 -1995 -2000 -2005 -2010
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
Källa SCB ?
En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både
för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den inne-
håller siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010).
Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och
lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden).
Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig
ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden).
Under fjärde perioden (2006–2010) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mel-
lan hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år
24

25. sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. I
relativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livs-
längd mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden).
Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt.
Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolk-
ningsbara. Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effekt
på ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsrisk
och återstående livslängd.
Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas för
min/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. Även
Tabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder
efter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010
Kvinnor Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)
Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4
Mellan 52,1 53,3 +1.2
Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3
Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9
Kvot hög/låg 1.06 1.08 -
Män Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)
Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5
Mellan 46,1 48,4 +2,3
Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5
Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0
Kvot/hög låg 1.12 1.13 -
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de av
ett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer med
mellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är eller
hur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mer
sofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpat
på dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”average
inter-group difference (AIGD)” (13, 30). Vi refererar till det måttet nedan som
Shkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentra-
tionsindex. Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av grupper
som kan rangordnas (31). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna båda
dessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger de
identiskt resultat och är alltså likvärdiga.
Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet är
principen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignoreras
alltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det är
fullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att ta
hänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju större
de jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernas
andelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produk-
ten. Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskriv-
ning på svenska finns i Vågerö (32). Erreygers index finns beskrivet på svenska i
Gerdtham och Kjellson (8).
Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö 1991-2010
Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor
1991-1995 1.00 0.60
1996-2000 1.28 0.80
2001-2005 1.31 1.09
2006-2010 1.43 0.95
Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012
25

26. Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under pe-
rioden. För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år
2005. Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna,
påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet.
Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är
absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man
jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcan-
cer eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför
med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför stadsdelar, invandrare
från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor
och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan
redovisas som antal drabbade individer per 100 000 i gruppen, eller som andel i
procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta
skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst
intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet,
och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest
belastade.
För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är
Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både
vid jämförelse av grupper som kan ”rangordnas”, till exempel utbildningsgrupper
och grupper som inte kan rangordnas, till exempel stadsdelar och ger ett sammanfat-
tande mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.
26

27. 0.5 Vad kostar
ojämlikhet i hälsa?
Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I så
kallade ”Cost of Illness”-studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstaka
sjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direkta-
och indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets eko-
nomiska börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskost-
nadernas utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper.
I en artikel av Ramsberg och Ekelund (33) beräknas de totala samhällskostna-
derna för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det inne-
bär runt 90.000 kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård och
läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65
års ålder. Dessutom kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens,
Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademin
gjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skat-
tades till ungefär 75 miljarder årligen (34).
Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad för
funktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbort-
fall. Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som leder
till omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärda
vårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådant
människoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden of
Disease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat till
följd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sve-
rige upp till 80-årsåldern.
Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen av
kostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsatt
arbets­ örmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa).
f
Att dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra med
bruttonationalprodukten (BNP) som detta år var 3 157 miljarder kronor, det vill
säga. ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgör
ett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och Figur 3: Den sociala gradienten
ohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (35). Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen.
Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i Ju sämre social position, desto sämre hälsa och
tvärtom. Man talar om en ”social gradient” bland
befolkningen. Man talar om den ”sociala gradienten” (36–38). Kostnaderna utgör ett befolkningen.
tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gra-
dienten i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala Hälsa
grupper som har den största ohälsan.
Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att be- bättre ten
svara. Beräkningar har presenterats (35, 39) men osäkerheten är stor om de verkligen dien
la gra
besvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt ia
oc
försök. ns
De
Calidoni med flera (40) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligen
kostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget sämre
utgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra lägre högre
hälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader Social
i självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika position
27

28. utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsos-
killnader motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta
samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till 10 000 kronor per år
och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för Malmö. Malmö
har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra
Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än
i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller
dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett
desamma (10.000 kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för
ojämlikhet i hälsa i Malmö till 3 miljarder kronor per år.
När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egent-
ligen ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet.
Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas
socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan
social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur
arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest
realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras
ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från
social position till hälsa (41). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social
position och ohälsa har även diskuterats (8).
Beräkningar av samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså till
sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur
samhällets knappa resurser bäst bör användas – beräkningens syfte är inte att tala
om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. Malmökommis-
sionens främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa
i Malmö och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder
bilda ett viktigt underlag.
28