Investigação de acidentes Identificar soluções para melhorar a saúde e a gestão de segurança, melhorando o controle de risco, evitando a reincidência e a redução de perdas financeiras.

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ACIDENTE E INCIDENTE
INVESTIGAÇÃO

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OBJETIVOS
• Para definir as razões para a investigação de
acidentes e incidentes.
• Para explicar o processo de forma eficaz a
investigação de acidentes e incidentes.
• Para facilitar uma investigação efetiva.

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• Parte importante de qualquer sistema de gestão da
segurança. Em destaque as razões pelas quais os acidentes
ocorrem e como preveni-los.
• O objetivo principal das investigações de acidentes é
melhorar a saúde e segurança por desempenho :
Explorando as razões para o evento e identificar as
causas imediatas e subjacentes;
Identificar soluções para melhorar a saúde e o sistema
de gestão de segurança, melhorando o controle de
risco, evitando a reincidência e a redução de perdas
financeiras.
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

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• Todos os acidentes se maior ou menor são causados.
• Acidentes graves têm a mesma raiz dos pequenos
acidentes, como os incidentes, com um potencial de perda
grave. São estas as causas que provocam o acidente, a
gravidade é muitas vezes uma questão de oportunidade.
• Estudo de acidentes têm mostrado que há um número
sempre maior de acidentes menos graves do que os
acidentes graves e da mesma forma que um maior
número de incidentes em seguida acidentes.
O QUE INVESTIGAR

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Muitos estudos de acidentes foram realizadas e o quadro
abaixo é baseado em estudos realizados pelo Health & Safety
Executive.
189
Non Injury Accidents/Illnesses
7
Minor injuries or illnesses
1
Major injury
Or illness

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• Em todos os casos de incidente “não lesão” tinha o
potencial para tornar-se eventos com conseqüências mais
graves.
• Tais números demonstram claramente que o esforço de
segurança deve ser dirigido a todos os acidentes, incluindo
os comportamentos de risco, na parte inferior da
pirâmide, com uma conseqüente melhoria em níveis
superiores.
• Peterson (1978) na definição dos princípios de gestão de
segurança diz que "umum atoato inseguro,inseguro, condiçãocondição insegurainsegura ouou
umum acidenteacidente sãosão sintomassintomas dede algoalgo erradoerrado dentrodentro dodo
sistemasistema dede gestãogestão."
ESTUDO DE ACIDENTES

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• Todos os eventos representam um grau de insuficiência no
controle e são potenciais experiências de aprendizagem.
Daí resulta que todos os acidentes devem ser
investigados.
• Esta medida deve ser determinada pelo potencial de
perda, em vez de apenas o efeito imediato.
ESTUDO DE ACIDENTES

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Os estágios em um inquérito de acidente / incidente são
mostradas no seguinte diagrama.
L i d a r c o m o s ri s c o s
i m e d i t a t o s
S e l e c i o n e o n ív e l d e
in v e s t i g a ç ã o
In v e s t i g a r o c a s o
R e g is t ra r e a n a l is a r o s
r e s u lt a d o s
R e v i s ã o d o p r o c e s s o
ESTAGIOS DA INVESTIGAÇÃO

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• Quando os acidentes e incidentes
ocorrem uma ação imediata pode ser
necessária para:
Proporcionar segurança e evitar
prejuízos futuros.
Ajudar, tratar e, se necessário
resgatar pessoas lesadas.
• Uma resposta eficaz só pode ter feito se
tiver sido planejada com antecedência.
RISCOS IMEDIATOS
Lidar com os riscos
imeditatos
Selecione o nível de
investigação
Investigar o caso
Registrar e analisar os
resultados
Revisão do processo

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• O maior esforço deve ser posto em:
Aqueles que se envolvem em ferimentos
graves, a saúde ou a perda.
Aqueles que poderiam ter causado danos
muito maiores ou danos.
Estes tipos de acidentes e incidentes
demanda investigação mais cuidadosa e
gestão do tempo. Isso normalmente pode
ser alcançado por:
Olhando mais de perto as causas
profundas de acontecimentos
significativos.
Atribuindo a responsabilidade para a
investigação dos acontecimentos mais
significativos para mais gerentes
seniores.
Lidar com os riscos
imeditatos
Selecione o nível de
investigação
Investigar o caso
Registrar e analisar os
resultados
Revisão do processo
O NÍVEL DA INVESTIGAÇÃO

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O objetivo das investigações é o de
estabelecer:
• A maneira como as coisas eram e como elas
vieram a ser.
• O que aconteceu - a seqüência de eventos que
levaram ao resultado.
• Por que as coisas aconteceram - analisar as
causas imediatas e profundas.
• O que precisa ser feito para evitar uma
repetição e como isso pode ser alcançado.
Lidar com os riscos
imeditatos
Selecione o nível de
investigação
Investigar o caso
Registrar e analisar os
resultados
Revisão do processo
INVESTIGAR O CASO

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• Entrevistar a(s) pessoa(s) envolvidas e
testemunhas do acidente é de importância
primordial, de preferência em ambiente familiar
de modo a não tornar a pessoa desconfortável.
• O estilo de entrevista é importante, com ênfase
na prevenção em vez de culpar.
• A(s) pessoa(s) deve dar conta do que aconteceu
em seus termos e não os investigadores.
ENTREVISTAS

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• As entrevistas devem ser separadas para impedir
que as pessoas se influenciam mutuamente.
• Perguntas não devem ser intimidantes com o
investigado, será visto como agressivo e refletindo
uma cultura de culpa.
ENTREVISTAS

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O local do acidente, deve ser inspecionado o
mais rapidamente possível após o acidente.
Particular atenção deve / tem de ser dada a :
• Posições de pessoas.
• Equipamento de proteção individual (EPI).
• Ferramentas e equipamentos, instalações ou
substâncias em uso.
• Ordenação / arrumação.
OBSERVAÇÃO

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Documentação a ser analisada inclui:
Instruções escritas, procedimentos e avaliações de risco
que deveriam ter sido seguidas em operação. A validade
desses documentos pode precisar de ser verificada por
meio de entrevista. Os principais pontos estão em:
Eles são adequados / satisfatórios?
Foram seguidos nesta ocasião?
Eram pessoas treinadas / competente para segui-lo?
Registros de inspeções, testes, exames e vistorias
realizadas antes do evento. Estes fornecem
informações sobre como e porque as circunstâncias
que levaram ao evento surgiram.
DOCUMENTAÇÃO

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• Recolher todas as informações e fatos que cercam o
acidente.
• Causas imediatas são óbvias e fáceis de encontrar. Elas são
provocadas por atos inseguros e condições falhas.
• Atos inseguros mostram atitudes de segurança pobre e
indicam uma falta de treinamento adequado.
Estes atos e condições inseguras são trazidas pelas
chamadas "causas profundas".
• Estas são as falhas latentes e são provocadas por falhas na
organização e gestão do sistema de segurança.
DETERMINAR CAUSAS

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O inquérito deverá determinar quais
medidas de controle estavam
ausentes, inadequadas ou não
implementadas e assim gerar para a
implementação de medidas corretivas
para corrigir isso.
MUDANÇAS NECESSÁRIAS

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Geralmente, as ações corretivas devem seguir a
hierarquia do controle de risco:
• Eliminar os riscos através da substituição das mais
perigosas pelo inerentemente menos perigoso.
• Combater os riscos na fonte pelos controles de engenharia
e dando prioridade às medidas de proteção coletiva.
• Minimizar os riscos através da concepção de sistemas
adequados de trabalho.
• Utilizar EPI como último recurso.

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Registro e análise dos
resultados
• Gravado em uma maneira similar e sistemática.
Fornece um registro histórico do acidente.
• Análise das causas e recomendação de medidas
preventivas de proteção devem ser listados.
Concluída logo após o acidente se possível.
• Informações sobre os acidentes e ações corretivas
devem ser passadas para todos os supervisores.
Medidas adequadas de prevenção também pode ter
de ser implementada pelos supervisores.
• Relatórios de investigação e as estatísticas de
acidentes devem ser analisadas ao longo do tempo
para identificar as causas comuns, características e
tendências não olhar para os eventos de forma
isolada.
Lidar com os riscos
imeditatos
Selecione o nível de
investigação
Investigar o caso
Registrar e analisar os
resultados
Revisão do processo

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Revisão do Processo
Revendo o processo acidente /
incidente de investigação considerando:
– Os resultados das investigações e análises.
– O funcionamento do sistema de investigação (em
termos de qualidade e eficácia).
Gerentes de linha devem seguir por
meio de ação e os resultados dos
inquéritos e análise. Sistemas de
acompanhamento devem ser
estabelecidos sempre que necessário
para manter o progresso sob
controle.
Lidar com os riscos
imeditatos
Selecione o nível de
investigação
Investigar o caso
Registrar e analisar os
resultados
Revisão do processo

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O sistema de investigação deve ser examinado de
vez em quando para verificar se produz de forma
consistente informações em conformidade com os
objetivos estabelecidos e as normas. Isso
geralmente requer :
• Verificação de amostras de formas de investigação para
averiguar o nível de inquérito e os julgamentos realizados
sobre o nexo de causalidade e priorização das ações
corretivas.
• Verificar o número de incidentes, quase-acidentes, lesões e
maus eventos de saúde;
• Verificar se todos os eventos estão sendo relatados.