A cura di Francesco Ragno.
Nel paziente affetto da patologie neurologiche le situazioni di comorbilità rappresentano un aspetto critico rilevante che comporta una serie di problemi aggiuntivi a una gestione già di per sé complessa e che deve essere affrontata in modo appropriato.
La presenza contemporanea di più patologie, oltre ad aumentare la compromissione dello stato di salute complessivo, contribuisce a peggiorare il grado di disabilità e ad aumen- tare il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi avversi da farmaci, spesso dovuti alla limitata conoscenza delle interazioni fra molteplici e simultanei trattamenti.
Inoltre, i pazienti possono incorrere in errori nell’uso dei farmaci o decidere in modo au- tonomo di ridurre la quantità e/o la posologia delle terapie associate. Ulteriori problemi sono rappresentati dal numero considerevole di controlli periodici che possono indurre i pazienti a rinunciare a esami clinici, a indagini di laboratorio o strumentali, con ulteriore aumento del rischio generale.
Lo specialista ed il medico di medicina generale sono le figue professionali che più di altre si confrontano con queste situazioni che richiedono un metodo di gestione che superi la settorialità con una visione d’insieme dei problemi con impegni nel counselling ai pazienti e ai familiari.
Cosa cambia nelle nuove linee guida ISSHP - Daniela Di Martino
La gestione del paziente neurologico e non con disturbi dell’umore dal MMG - Francesco Ragno
1. LE COMORBILITA’ NEL PAZIENTE NEUROLOGICO
LA GESTIONE DEL PAZIENTE NEUROLOGICO E
NON CON DISTURBI DELL’ UMORE DAL MMG
FRANCESCO RAGNO - SIMG
2. Il MEDICO non può
valutare la salute
del corpo , dei propri
pazienti , senza
valutarne la mente
3. Il più grande errore nel trattamento delle malattie
è che ci sia il medico per il corpo e il medico per l’anima,
sebbene le due cose non possano essere separate.
Platone (427-347 a.C.)
4. La dimensione della Comorbidità
• Le situazioni di comorbidità è una realtà cui gli operatori sanitari si
trovano spesso ad affrontare causa l’ allungamento della vita media
con una popolazione anziana in costante aumento.
• La presenza contemporanea di più patologie 1) aumenta la
compromissione dello stato di salute, 2) peggiora il grado di
disabilità, 3) aumenta il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi
avversi da farmaci
• Il numero considerevole di visite specialistiche ed accertamenti clinici
continui inducono spesso il paziente a rinunciare alle cure.
• Il MMG ha un ruolo fondamentale nella gestione di sintesi dei
problemi di comorbidità del suo paziente
5. la maggior parte dei cosiddetti
disturbi mentali comuni
viene gestita esclusivamente
nell’ambito delle cure primarie
6. DEPRESSIONE
• primo motivo di disabilità (OMS).
• una persona depressa su tre lo è ancora dopo un anno, una su
dieci deve continuare la terapia dopo cinque anni dal primo
episodio, oltre la metà avrà una ricaduta nell’arco della propria
esistenza.
• la concomitanza di altre patologie croniche, come ipertensione o
diabete, peggiora la qualità di vita.
• l'esordio dopo eventi acuti come Ictus o IMA è molto frequente e
spesso sottovalutato.
studio ESEMeD
(European Study on the Epidemiology of Mental Disorders)
WHO World Mental Health Survey Iniziative
7. La depressione è una patologia molto diffusa
che colpisce fino al 10% della popolazione
generale .
Tre ampi studi policentrici, che hanno coinvolto
oltre 50.000 pazienti di età > 18 anni afferenti
ad ambulatori di Medicina Generale, hanno
documentato una prevalenza della depressione
maggiore pari al 13-14% , seconda
soltanto all’Ipertensione e, come questa,
spesso sottodiagnosticata e sottotrattata.
Nei pazienti affetti da depressione maggiore ,
una corretta diagnosi viene posta solo nel 15-
26% di essi
8. Cos’ è la Depressione
La Depressione consiste in un:
- Disturbo dell’umore caratterizzato da tendenza
alla tristezza accompagnata ad alterazioni di
alcune funzioni neurovegetative (turbe del sonno,
del respiro, della digestione),
- Agitazione o rallentamento motorio,
-Stanchezza, difficoltà di concentrazione,
-Alterazioni della libido,
-Sentimenti di vergogna o di colpa,
-Pensieri di assenza di prospettive o addirittura di
morte.
9. CRITERI DIAGNOSI FORMALE DSM V
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Per almeno 2 settimane 5 dei sintomi elencati :
1. Umore depresso per la maggior parte della giornata, quasi ogni giorno
2. Perdita di interesse ( apatia ) e di piacere nelle svolgimento delle attività abituali ( anedonia )
3. Disturbi del sonno: insonnia / ipersonnia
4. Alterazione livello di attività: letargia/ iperattivazione
5. Diminuzione appetito + perdita peso / aumento appetito + crescita ponderale
6. Mancanza di energia / elevato grado stanchezza percepita
7. Negativa concezione di sè, autobiasimo /autocommiserazione; autosvalutazione sensi di colpa
8. Difficoltà a concentrarsi: rallentamento capacità intellettive e indecisione
9. Pensieri ricorrenti morte e suicidio
OBBLIGATORI
10. Disturbo Bipolare
- Disturbo Bipolare tipo I: prevede l’ alternanza di episodi 1) Maniacali, 2) Ipomaniacali, 3)
Depressivi
- Disturbo Bipolare tipo II: prevede alternanza frequente di episodi 1) Ipomanicali e 2)
Depressivi
- Episodi dell’ Umore con Caratteristiche Miste: quando abbiamo Episodi Depressivi con
sintomi maniacali o ipomaniacali e viceversa
12. Che cos’è il Disturbo Ansioso-Depressivo Misto?
• Il criterio principale per questo disturbo è costituito dalla presenza di umore disforico, cioè alterato in senso ansioso e/o
depressivo in modo persistente o comunque ricorrente per un periodo di tempo da un mese in poi. Inoltre, sono stati
individuati alcuni sintomi – dei quali devono esserne presenti almeno quattro – che vanno considerati per giungere a questa
diagnosi:
1. difficoltà di concentrazione,
2. alterazioni del sonno,
3. affaticamento,
4. irritabilità,
5. preoccupazioni,
6. facilità al pianto,
7. pessimismo sul futuro,
8. ipervigilanza ,
9. bassa autostima,
10. disperazione.
Questo quadro inoltre, per essere considerato tale deve produrre disagio clinicamente significativo, oppure
riduzione o impedimento al funzionamento sociale, lavorativo, affettivo o di altre aree importanti del
comportamento. Infine, vanno esclusi effetti diretti di abuso di sostanze stupefacenti o medicinali, o
condizioni mediche generali (come l’ipotiroidismo);
13. Percorso clinico per Disturbi Psichici in MG
Fasi e compiti per il MMG
PRESENTAZIONE
Sintomi riferiti
Atteggiamenti
Difese
RICONOSCIMENTO
Ascolto, attenzione selettiva
Riconoscimento sintomi e
pattern depressivi e ansiosi
ESITI
Remissione completa/parziale
Mancata risposta
Recidiva, Profilassi recidive
Follow-up lungo termine
DIAGNOSI
Riconoscimento Sindrome
Riconoscimento Disturbo
Diagnosi Differenziale
Comunicazione, educazione
CONDUZIONE TERAPIA
Fase acuta, gestione latenza
Valutazione effetti collaterali,
risposta clinica.
Fase di mantenimento
PIANO DI CURA
Aspettative, risorse paziente
Risorse terapeutiche: scelta,
tempi, modi
Alleanza terapeutica
14. Percorso clinico per Disturbi Psichici
in MG – Fasi e compiti per il MMG
PRESENTAZIONE
Sintomi riferiti
Atteggiamenti
Difese
RICONOSCIMENTO
Ascolto, attenzione selettiva
Riconoscimento sintomi e
pattern depressivi e ansiosi
OSSERVAZIONE E COLLOQUIO
15. OSSERVAZIONE
segni gratuiti
A. Valutazione dell’aspetto generale :
1. Atteggiamento
2. Mimica e attività motoria
3. Postura
4. Abbigliamento e altre caratteristiche esteriori e poi
5. Linguaggio ed eloquio
6. Condotta nei rapporti con i familiari
7. Atteggiamento nei confronti del personale medico,paramedico,degli pazienti in sala
d’aspetto
17. Colloquio
segni evocati
Raccolta dell’anamnesi :
1. Ambiente familiare e contesto socio-economico
2. Rendimento scolastico e/o lavorativo
3. Attività sessuale
4. Rapporti interpersonali
5. Abitudini di vita
6. Personalità premorbosa
7. Episodi psicopatologici precedenti (modalità di insorgenza,durata,caratteristiche
sintomatologiche ,relazioni con eventi stressanti e di perdita,terapie effettuate e relativa
risposta,modalità di risoluzione)
8. Episodio psicopatologico attuale
18. Come va condotto il colloquio ?
5. Dare l’opportunità al paziente di riassumere il proprio punto di vista sulla
situazione.
6. Ripetere ciò che si pensa di aver compreso, rimanendo aperti sull’incertezza e
sulla volontà di controllare ciò che si è capito.
7. Usare il linguaggio del paziente per offrire spiegazioni tangibili di ciò che sta
causando i sintomi, essere chiari su ciò che è sbagliato e perché.
Guidance for health professionals
on medically unexplained symptoms (MUS), RCGP 2011
19. Depressione in Medicina Interna
• Numerosi studi documentano chiaramente la coesistenza
di depressione in molte patologie croniche di pertinenza internistica,
con peggioramento della prognosi tanto in termini
di più alta incidenza di riacutizzazioni della malattia di
base con necessità di ricorso alle strutture sanitarie, quanto
in termini di maggiore disabilità e perdita di produttività
Ciò si può verificare sia per una maggiore vulnerabilità
del paziente allo stress, sia per la scarsa compliance alla terapia
• La Depressione può essere uno dei fattori causali di alcune malattie come
la cardiopatia ischemica, lo stroke, i tumori, l’epilessia
20. Depressione in Medicina Interna
Tabella 1 Prevalenza della depressione in corso di malattie internistiche e neurologiche
Malattie Prevalenza della depressione (%)
• Cardiopatie 17-27
• Malattie cerebrovascolari 14-19
• Malattia di Alzheimer 30-50
• Morbo di Parkinson 4-75
• Epilessia ricorrente 20-55
• Epilessia controllata 3-9
• Diabete 9-26
• Tumori 22-29
• AIDS 5-20
• Dolore cronico 30-54
• Obesità 20-30
Fonte: modificata da Evans DL, et al. Biol Psychiatry 2005;58: 175-89
21. DSM V
Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders 2000 – American Psychiatric
Association
• E’ prevista la possibilità di disturbi dell’umore (depressione, distimia
……….) dovuti ad una condizione medica intercorrente
• Non è prevista per contro una specifica categoria per le condizioni di
interesse neurologico
• I requisiti: il disturbo dell’umore non deve essere diversamente
inquadrabile, e deve essere inequivocabilmente connesso per
evidenza clinica alla condizione medica
22. Depressione e Cardiopatia ischemica
• Vi sono evidenze che indicano come la depressione, sia un fattore di
rischio indipendente ( rispetto agli altri fattori ben noti ) per lo
sviluppo della cardiopatia ischemica in soggetti sani e di recidiva di
eventi ischemici in pazienti con pregressa patologia coronarica o
portatori di by-pass aorto-coronarico.
• La depressione insorge spesso in corso di sindrome coronarica
acuta o nel post infarto
La depressione peggiora la qualità di vita di questi pazienti e ha un
impatto prognostico negativo sulla mortalità.
23. Depressione e Cardiopatia ischemica
Patogenesi
• Uno stato di iperattività del sistema simpato-adrenergico
è stato documentato nei soggetti depressi attraverso il rilievo
di aumentati livelli plasmatici di cortisolo e di catecolamine, nonché
attraverso un aumento della concentrazione di Corticotropin
Releasing Factor (CRF) nel liquor cerebrospinale e, in riscontri
autoptici, del numero dei neuroni ipotalamici che producono CRF
• Ansia e sintomi depressivi sono stati spesso correlati con lo sviluppo
di ipertensione arteriosa
24. Depressione e Cardiopatia Ischemica
Terapia:
- Trattare adeguatamente il disturbo Ansioso Depressivo in comorbilità
con la cardiopatia ischemica ed ipertensione arteriosa diventa
estremamente importante
- SSRI sono i farmaci antidepressivi consigliati da utilizzare.
- I triciclici non vanno utilizzati a causa della nota cardiotossicità
- Le benzodiazepine in caso di presenza di ansia
- Psicoterapia utile come colloqui di sostegno
25. Depressione e Scompenso Cardiaco
• Lo scompenso cardiaco è una malattia in continua diffusione nelle nazioni
industrializzate; diffusione dovuta a molteplici fattori, che vanno
dall’invecchiamento della popolazione alla riduzione della mortalità per
infarto miocardico
• Tali pazienti presentano di frequente comorbilità, tra le quali di particolare
rilievo è la depressione, la cui prevalenza oscilla dall’11% al 67% nelle
donne e dal 7% al 63% nei maschi
• L’influenza della depressione sulla prognosi dello scompenso cardiaco
aumenta di oltre il doppio il rischio relativo di mortalità ed è indipendente
rispetto ad altri predittori di mortalità sia emodinamici (frazione di
eiezione) sia clinici (pregresso infarto, fibrillazione atriale, ansia, terapia per
lo scompenso) specie nei pazienti in III e IV classe NHYA
26. Depressione e Scompenso Cardiaco
- Vari fattori e meccanismi patogenetici possono contribuire alla prognosi infausta
dei pazienti con scompenso cardiaco e depressione associata, a cominciare dalla
maggiore prevalenza della depressione fra i pazienti con classe funzionale NYHA
più avanzata, che di per sé è un forte predittore prognostico.
- Altri fattori sono: condizioni di isolamento e di minor supporto sociale , scarsa
compliance alla terapia e tutta una lunga serie di modificazioni fisiopatologiche,
alcune delle quali possono predisporre ad eventi aritmici anche fatali
- L’intervento farmacologico e l’attività fisica migliorano i sintomi della
depressione e possono interferire favorevolmente con tutti i meccanismi
fisiopatologici che legano le due condizioni morbose, per cui potrebbero
migliorare anche la prognosi, se non altro per una maggiore compliance alla
terapia dello scompenso. Per il trattamento farmacologico vale quanto detto per
la depressione in cardiopatia ischemica
27. Depressione post stroke
• Stime numeriche molto differenziate secondo casistiche: le cifre più
attendibili oscillano dal 30% al 40%
• Interesse scientifico – conoscitivo: sede di lesione come fattore di
rischio per lo sviluppo di depressione ? Depressione come
epifenomeno o connaturata alla lesione ?
• Substrato anatomo – patologico: compromissione “ in blocco “ di un
certo volume di sostanza cerebrale, delle cellule, dei circuiti
neuronali, delle vie e dei neurotrasmettitori ad esse adibiti
28. Depressione e Stroke
• I pazienti con pregresso stroke hanno un rischio doppio di sviluppare
depressione
• Tra i soggetti anziani questo rischio è superiore a 3 volte , ma spesso
la diagnosi non viene formulata
• La depressione post-stroke è un importante fattore prognostico
negativo che peggiora la qualità di vita, rende meno efficaci gli
interventi riabilitativi, favorisce il deterioramento cognitivo e può
aumentare la mortalità soprattutto per suicidio.
• In genere, dopo un anno o poco più dall’evento ictale, la depressione
tende a migliorare o a regredire anche spontaneamente
29. Depressione e Stroke
Varianti Cliniche
• La depressione “minore” è vista come una reazione esclusivamente
psicologica alle conseguenze drammatiche dell’ictus,
• La depressione“maggiore” è ritenuta una malattia organica correlata non
alla gravità delle menomazioni fisiche, bensì a particolari localizzazioni
cerebrali delle lesioni ischemiche, prevalentemente anteriori e/o a carico
dell’emisfero sinistro.
• L’origine della depressione post-stroke , spesso , è causata da una reazione
soggettiva mediata dal vissuto personale, e correlando la gravità della
depressione non tanto all’entità della limitazione funzionale in quanto tale,
ma al significato che ciascun paziente le attribuisce. Per esempio, per un
pianista la paresi di arto superiore avrà un significato nettamente
differente rispetto a quello che può avere per un insegnante di storia.
30. Depressione e Stroke
• La “depressione vascolare”, supportata sul piano anatomopatologico dal
frequente riscontro di lesioni ischemiche cerebrali decorse in maniera
asintomatica in soggetti depressi, prevede come primo punto un danno
microvascolare secondario a ipertensione, diabete e/o altri fattori di
rischio aterosclerotico che comportano un’alterazione dei circuiti neuronali
sottocorticali a livello frontale, da cui avrebbe origine il disturbo psicologico
• La Patogenesi bioumorale della depressione post-stroke : le modificazioni
istologiche e fisiopatologiche del tessuto cerebrale ischemico successive
alla liberazione locale di citochine proinfiammatorie (IL-1β, IL-18, TNF-α) le
quali, interferendo con altri sistemi enzimatici (indolamina-2,3-
diossigenasi), comporterebbero la deplezione di serotonina che è alla base
della depressione
31. DEPRESSIONE POST STROKE
LA DIAGNOSI
• Per la diagnosi clinica vale il riferimento al DSM, supportato da un
approccio clinico allargato
• Possono essere utilizzate soprattutto per il follow -up scale di derivazione
psichiatrica ( esiste anche una scala specifica elaborata da Gainotti e coll. –
Post Stroke Depression Rating Scale )
• Occorre ricordare che la D. post stroke ( ove esiste un continuum fra
quadri di D. maggiore e minore ) presenta alcune peculiarità quali minore
melanconia, maggiore presenza di segni fisici ( astenia, turbe del sonno e
dell’appetito, turbe della concentrazione ). Taluni segnalano più frequente
incontinenza emotiva e reazioni catastrofiche
• La diagnosi può essere difficile anche per la concomitanza dei deficit
neuropsicologici e motori indotti dello stroke
32. Depressione e Stroke
Terapia
•I farmaci antidepressivi SSRI sembrano avere un
migliore profilo di efficacia e tollerabilità
•I sintomi della depressione migliorano, sia con la
terapia farmacologica sia con gli interventi
psicoterapici. Fondamentale anche il recupero
funzionale dei danni motori
33. Depressione post stroke
LA TERAPIA NON PRESENTA PECULIARITA’ PARTICOLARI E TUTTAVIA:
- SSRI come farmaci di prima scelta ( meno indicati i triciclici per il loro
impatto a livello cardiologico e per taluni altri effetti collaterali )
- Non è stato confermato un rischio connesso all’azione antiaggregante di
questi farmaci e comunque è stato escluso un aumentato rischio di
emorragia cerebrale
- Occorre ricordare la possibilità di interazioni farmacologiche in pazienti
spesso pluritrattati
- Non vi sono elementi per ipotizzare un ruolo profilattico degli
antidepressivi, e vi sono motivi per protrarre la terapia una volta iniziata
per 4 – 6 mesi
34. Depressione e Diabete Mellito
• L’associazione di diabete mellito e depressione è un riscontro abbastanza
frequente
• In media il 15% dei diabetici è affetto da Disturbo depressivo
• La compresenza delle due patologie ha importanti ricadute clinico -
assistenziali
• I pazienti hanno una minore compliance alla terapia
• Il diabete è meno controllato
• Le complicanze microvascolari e macrovascolari sono più precoci e rapide
• I sintomi delle complicanze sono amplificati
• Le disabilità sono più frequenti
• La mortalità più elevata
35. Depressione e Diabete Mellito
• La depressione è anche un significativo fattore di rischio per lo
sviluppo di Sindrome Metabolica
• Fattori chiave nello sviluppo della sindrome metabolica nel depresso,
sono la sedentarietà, l’obesità, l’accumulo di grasso addominale e la
riduzione dei livelli plasmatici di adiponectina e la correlazione con
l’insulino-resistenza
• Impatto della depressione nel diabetico : tre fattori svolgano un
ruolo fondamentale l’aumento della produzione di ormoni
controinsulari, le alterazioni del metabolismo cerebrale del glucosio,
l’attivazione dei processi infiammatori
36. Depressione e Diabete Mellito
Terapia Antidepressiva nel Depresso Diabetico fondamentale per il controllo della
Glicemia
• Lo stress psichico, provoca un aumento della produzione di ormoni controinsulari
(cortisolo, catecolamine, ormone della crescita e glucagone) che accrescono la
produzione di glucosio attraverso l’attivazione di processi di proteolisi, lipolisi,
glicogenolisi e neoglucogenesi
• Mediante sofisticate tecniche di imaging ( PET e RMN) è stata documentata nei
pazienti depressi una riduzione dell’utilizzo del glucosio nella corteccia cerebrale
prefrontale (correlata alla gravità dei sintomi della depressione), mentre la
risposta agli antidepressivi si associa a un aumento del metabolismo del glucosio
nelle stesse aree cerebrali
• Trattamento antidepressivo con triciclici, SSRI, inibitori del reuptake di
serotonina e noradrenalina (SSNRI) migliora i sintomi della depressione, senza
interferire con il controllo metabolico espresso dal dosaggio dell’emoglobina
glicosilata (HbA1c)
37. Depressione ed altre patologie• La prevalenza della depressione nei pazienti neoplastici è in diminuzione, per la maggior
efficacia della terapia oncologica, il minor ricorso a interventi chirurgici mutilanti, il
migliorato supporto sociale.
I soggetti depressi peggiorano la prognosi della malattia Tumorale. La terapia con
antidepressivi ( SSRI, Triciclici ) migliorano i sintomi della depressione ed aiutano il
paziente ad affrontare meglio gli iter diagnostici e terapeutici antitumorale
• Dolore e depressione- Frequente associazione tra dolore e sintomi depressivi. Il dolore
è il sintomo più comune nella popolazione generale e fra gli anziani può colpire dal 45%
all’80% dei soggetti.
• È presente in molte malattie acute e croniche ( patologie osteoarticolari, neoplastiche,
neuropatie). Il mancato controllo della depressione ha un impatto negativo sulla
sintomatologia e sul recupero funzionale mentre un buon trattamento antidepressivo
migliora la prognosi del dolore
• BPCO associata ad Ansia e depressione limitano le capacità fisiche di questi pazienti e
consentono di predire il declino funzionale meglio della misurazione della riserva
respiratoria e peggiorano la qualità della vita.
• Ipotiroidismo e Morbo Celiaco – Notoria l’associazione tra ipotiroidismo e disturbo
depressivo per effetto della carenza ormonale
• I soggetti Celiaci sviluppano spesso una Sindrome Depressiva a causa della Sindrome da
malassorbimento per gli alimenti che aumentano l’ umore. I sintomi depressivi
regrediscono spontaneamente utilizzando gli alimenti privi di glutine al ripristino dei villi
38. Depressione
in Pat. Inter.
Diabete Mellito
Ansia e depressione >
produz. Ormoni
Controinsulari > produz.
della Glicemia
Aumento
complicanze Micro e
Macrovascolari >
peggioramento QdV
Cardiopatia
ischemica e
Scompenso
Cardiaco
S. Depressiva Amento
attività simpatica
adrenergica > CRF >
complicanze cardiovasc.
Depressione impatto
Prognostico Negativo
Stroke e
Vasculopatia
Cerebrale
Danno Ischemico <livello
Serotonina>ansia e
depressione>rischio
Ipertensione e DM
Peggiora danno
vascolare>Deficit
Cognitivo > Demenza
Aumento
Mortalità
Comorbidità Depressione con Mal.Internistiche
39. Depressione in corso di malattie neurologiche
• Malattie cerebrovascolari
• Demenze
• Epilessia
• Morbo di Parkinson
• Sclerosi Multipla
• Cefalea ed Emicrania
• Malattia di Fahr, Malattia di Huntington, idrocefalo, infezioni, tumori
cerebrali, PSP, Sleep apnea syndrome, traumi cerebrali, Malattia di
Wilson
40. Depressione in corso di malattie neurologiche
• Prevalgono i disturbi depressivi minori ( “distimia ” )
• A parità di disabilità, i disturbi depressivi sono più frequenti nelle
malattie neurologiche che in altre condizioni morbose
• Esistono problemi definitori “ in generale “ e l’approccio del DSM,
sintomatico, centrato su una esigenza di riproducibilità diagnostica e
validità ( elevato valore predittivo ) non è necessariamente il migliore
per le specifiche circostanze
• Esistono problemi diagnostici “ in particolare “ perché la
sintomatologia è spesso subdola e esiste la sovrapposizione di sintomi
/ segni talvolta confondenti
41. Le circostanze e le difficoltà
• Pluripatologie e convergenza nello stesso individuo di possibili diverse
cause o concause di depressione
• Complessità di gestione con particolare riferimento a cause esterne
interferenti e alla disabilità indotta dalla malattia
• Necessità di un approccio “ globale “ che non trascuri gli aspetti
psicoterapici ( ove possibile ) e riabilitativi
42. Depressione ed Epilessia
• L’evento depressione è noto come la più frequente comorbilità
psichiatrica nell’ Epilessia ed è stimato attorno al 20 – 30 % dei casi
• La depressione può avere connotati atipici rispetto a quanto definito
dal DSM, ed essere maggiore o minore
• L’interesse principale è per le depressioni intercritiche e protratte (
esistono peraltro turbe dell’umore pre e post critiche )
• La presenza di foci epilettogeni situati al livello fronto – temporale,
ed in particolare a livello di strutture coinvolte nella sfera emozionale
(amigdala, lobo limbico ) costituisce fattore di rischio
43. Depressione ed Epilessia
• Spesso non individuata o sottovalutata ( 50% dei casi non trattati !)
• Principale fattore di rischio per cattiva QdV dei pazienti
• Può peggiorare la prognosi della E. per interferenze sul ritmo del
sonno, per minore compliance alla assunzione della terapia specifica,
come agente emozionalmente stressante
• Non è provato che sia solo reattiva: i pazienti con frequenti recidive
non sono necessariamente più esposti a D., e gli epilettici risultano
più inclini alla D. rispetto alla popolazione normale, già prima dello
scatenamento della Epilessia. Non è pertanto giustificato l’
atteggiamento fatalistico che vede la D. come fenomeno inevitabile
connesso al disagio sociale
44. Depressione ed Epilessia
Le norme di trattamento
• Evitare gli AED “ depressogeni ” ( PB, PHT, VGT)
• Utilizzare gli AED “ utili “ come stabilizzatori dell’umore ( CBZ, VPA,
Lamotrigina, Gabapentin )
• Dare la precedenza ad antidepressivi della categoria degli SSRI e fra
questi quelli con minore coinvolgimento nella attività enzimatica
propria del Citocromo P450 (Escitalopram, Citalopram ed in seconda
scelta Sertralina, Paroxetina )
• Usare in seconda battuta i triciclici per un loro maggiore rischio
epilettogeno
45. Depressione e demenza
Le premesse
• Rapporto bidirezionale: depressione vs. demenza e viceversa
• I connotati della D. ( forse anche per l’abituale età di insorgenza delle
demenze ) sono meglio assimilabili alla D. dell’anziano ( più apatia, più
abulia, più labilità ed incontinenza emotiva, meno malinconia, facile
insonnia )
• La presenza di D. nei dementi è fattore prognostico negativo per la
QdV, per morbilità e mortalità
46. Depressione e demenza
• Nelle fasi iniziali della malattia la D. può essere legata alla
consapevolezza dei sintomi di malattia, che va poi diminuendo
• Alternativamente, la prevalente espressione iniziale della D. può
essere solo apparente, legata alla difficoltà diagnostiche che vanno
aumentando nel tempo
• Ancora, almeno nell’ Alzheimer, ciò può dipendere da particolari
assetti neurotrasmettitoriali: maggiore iniziale coinvolgimento di
circuiti noradrenergici e serotoninergici, successivo maggiore
coinvolgimento di circuiti colinergici che condizionano più
specificatamente turbe cognitive (mancata elaborazione del vissuto
depressivo)
47. Depressione e demenza
• I disturbi dell’umore sono frequenti nei pazienti dementi, con stime
variabilissime: è ragionevole ammettere un tasso attorno al 50% per i
pazienti istituzionalizzati e attorno al 15% per i non istituzionalizzati
• L’entità della D. è molto variabile: vengono descritti come più
frequenti le distimie e le forme “sub - sindromiche ” che comunque
creano problemi
• L’intreccio con i sintomi cognitivi rende spesso difficile la diagnosi
• In genere il disturbo appare all’inizio della malattia demenziale: le
cause di ciò sono potenzialmente complesse
48. DEMENZE ALZHEIMER E NON ALZHEIMER
• La M. di Alzheimer ( forma più frequente di Demenza ) è stimata
attorno al 50 % dei casi
• In successione le altre forme più frequenti sono la Demenza
vascolare e la Demenza a corpi di Lewy
- D. in corso di demenza a corpi di Lewy: fino al 50% dei casi
• D. in corso di demenza vascolare: più frequente rispetto alla D. in
corso di Alzheimer ( in taluni studi raddoppiata ). Non è al momento
nota la causa della associazione. E’ per contro noto che la
depressione dell’anziano si accompagna spesso ad un danno
vascolare diffuso dell’encefalo visibile con le neuroimmagini.
49. BPSD. DEPRESSIONE : INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
SIMG-SIN 2019 - PROGETTO DEMENZE 49
52. Depressione e demenza
Appunti terapeutici
• Indicati gli SSRI, scegliendo quelli con minore attività anticolinergica e
minori interazioni con il citocromo P450
• Controindicati i triciclici per la presenza di E.C. e per la loro azione
anticolinergica
• Scarsa documentazione per altri farmaci
• Attenzione comunque allo sviluppo di sintomi extrapiramidali che sono
stati talvolta descritti nei pazienti anziani non dementi trattati con
antidepressivi ( anche con SSRI )
• La D. in corso di demenza si avvantaggia di attività piacevoli, momenti di
socializzazione, colloqui rivolti a rinforzare il senso di sicurezza dei pazienti
e a discutere i sintomi almeno nelle prime fasi della malattia, attività di
gruppo
53. Depressione e M. di Parkinson
• E’ il principale disturbo psicopatologico presente nel Parkinson insieme
all’ansia, ed è presente nel 40 -50% dei pazienti
• Esistono dati contradditori riguardo l’associazione con la disabilità motoria,
e comunque in un buon numero di casi i sintomi della D. precedono i
sintomi motori ( dal 12 al 37% )
• Fattori di rischio riconosciuti sono l’esordio tardivo, i precedenti depressivi,
l’istituzionalizzazione
• Ha sicuramente un impatto negativo sulla QdV dei pazienti e contribuisce
allo sviluppo dei deficit cognitivi propri della malattia (fattore
prognosticamente sfavorevole )
• La diagnosi di D. nel Parkinson pone una serie di problemi di indole
concettuale, fisiopatologica, sintomatologica e pratico – operativa, che a
cascata sono legati fra di loro
54. Depressione e M. di Parkinson
• Il problema concettuale: la sintomatologia “ depressiva “ del Parkinson è
intrinseca e specifica della malattia oppure si tratta di un fenomeno “ a
latere “ sia pure spesso presente ?
• Il problema sintomatologico: si può parlare di “ depressione “ quando
alcuni sintomi sintetizzabili nel termine di “ anedonia “ (assenza di pathos,
emozioni ed interessi, perdita di iniziativa e spontaneità, torpore ed inerzia,
mancata attrazione ad attività in precedenza considerate piacevoli,
iposessualità ) sono assolutamente tipici del Parkinson, dovuti a plausibili
motivazioni neurochimiche ?
• Perché nelle D. in corso di Parkinson sono relativamente rari aspetti quali
l’ideazione autopunitiva, i sensi di colpa, i suicidi, in una parola la “
melanconia “, che costituiscono nel DSM una importante base
sintomatologica per le D. maggiori ?
55. Depressione e M. di Parkinson
• Una risposta in termini fisiopatologici: esistono sicuramente i presupposti
biochimici e farmacologici per definire il Parkinson come una malattia a genesi
complessa: oltre alla carenza DA -ergica nigro - striatale, esiste un’analoga carenza
nei sistemi DA -ergici a proiezione frontale e limbica, sedi privilegiate per
complesse funzioni psichiche ed emotive
• Esistono inoltre deficit noradrenergici, serotoninengici, colinergici. E’ quindi
scontata una embricazione sintomatologica fra sfera motoria, affettiva e
cognitiva.
• Il Parkinson sembra perciò essere una vera malattia “neuropsichiatrica ” per cui
gli aspetti più propriamente psichiatrici possono essere peculiari, non inquadrabili
negli schemi abituali, difficili da diagnosticare
• In un contesto più generale, l’errore è alle porte anche quando ci si trova di
fronte un paziente “ de novo “ con solo bradifrenia e bradicinesie, compatibili sia
con, l’esordio di un Parkinson, ma anche con taluni tipi di D. inibite.
56. Depressione e M. di Parkinson
LA TERAPIA
• SSRI: discussi per una supposta e mai completamente chiarita potenzialità
parkinsonogena ( tremore, etc.) : probabilmente il rischio è basso e
dipendente da fattori individuali. Restano i farmaci di prima scelta anche se
il loro impiego richiede prudenza, attenzione, osservazioni ripetute
• Triciclici: potenzialmente utili sul tremore ( effetto anticolinergico ) ma
tuttavia più gravati da E.C. quali sedazione, turbe cognitive, problemi
cardiologici ed ipotensione ortostatica
• Altri farmaci ( Venlafaxina, Mirtazapina ) potenzialmente interessanti per
lo scarso carico di E.C. e per la loro azione a livello di diversi sistemi
neurotrasmettitoriali
• DA agonisti ( ropinirolo, pramipexolo ): da tempo in uso nel Parkinson,
hanno dimostrato di essere attivi anche sulla sintomatologia depressiva
57. DEPRESSIONE E SCLEROSI MULTIPLA
• I disturbi dell’ umore sono spesso presenti nel paziente affetto da
S.M.
• L’ incidenza è maggiore rispetto sia alla popolazione generale sana sia
alla popolazione affetta da malattie Neurologiche croniche
• Il disturbo depressivo nella S. M. è una condizione che peggiora il
decorso e la prognosi della malattia
• Le cause dovute a probabili cause organiche, da aspetti psicologici e
da predisposizione individuale.
58. Depressione e Sclerosi Multipla
I disturbi dell’ umore rappresentati da:
- Depressione maggiore con presenza di uno o più episodi depressivi
tendenti verso sintomi negativi
- Disturbo distimico inteso come depressione cronica
- Disturbi Bipolari con l’ alternarsi di fasi depressive, maniacali,
ipomaniacali e miste
Terapia: si tratta allo stesso modo e con lo stesso dosaggio degli
antidepressivi utilizzati nelle forme di depressione primaria
59. CONCLUSIONI
In comorbilità, in considerazione dell’ influenza prognostica
negativa che la Sindrome Depressiva ha su molte patologie
Internistiche e Neurologiche, è fondamentale iniziare la terapia con
antidepressivi tempestivamente.
La riduzione dei sintomi depressivi produce un impatto positivo sul
decorso della malattia organica, migliora la qualità di vita e
l’aderenza alla terapia del paziente, riduce la mortalità.
Il MdG ha un ruolo importante nell’ individuare l’ associazione del
Disturbo dell’ umore con patologie croniche e nella gestione
prognostica e terapeutica di tali pazienti
62. SAFFRON
AZIONE SUI NT INIBIZIONE REUPTAKE
5-HT
AUMENTA LA
TRASMISSIONE
SEROTONINERGICA
AZIONE SUI
FATTORI
NEUROTROFICI
AUMENTO CREB
AUMENTO BDNF
AUMENTO VGF
MIGLIORA
PLASTICITÀ E
TROFISMO
NEURONALE
AZIONE
SULL’ASSE HPA
AUMENTA I LIVELLI DI
CORTICOSTERONE
MIGLIORA
RISPOSTA ALLO
STRESS
GOOD
MOOD
CROCUS SATIVUS - SAFFRON
63. LUPPOLO: HUMULUS LUPULUS
Agisce sulla SEROTONINA 5-HT, in particolare la serotonina è coinvolta nell'attivazione dell'ormone MELATONINA,
un agente endocrino che regola i ritmi circadiani
64. ü Griffonia Simplicifolia e.s. = 100 mg di Triptofano
ü IL TRP È L’UNICO PRECURSORE SIA A LIVELLO
PERIFERICO CHE CENTRALE DELLA SEROTONINA
ü TRP DI SINTESI NON SUPERA LA BEE
GRIFFONIA SIMPLICIFOLIA - TRIPTOFANO
65. ü CORRELAZIONE DIMOSTRATA CAUSA / EFFETTO
DEFICIT DEI FOLATI / DISTURBI DELL’UMORE
ü MODULA LA SINTESI DELLE MONOAMMINE
ü MONOAMMINERGICO
L-5-MTHF
66. ASSOCIAZIONE SINERGICA DI ATTIVI IN GRADO DI AGIRE
SUI SISTEMI COINVOLTI NEI DISTURBI DELL’UMORE
SINTESI
NEUROTRASMETITORI
FATTORI
NEUROTROFICI
ASSE HPA
RITMO CIRCADIANO
L-5-MTHF
5-THP
SAFFRON
LUPPOLO
72. Analisi Dati
Quasi mai (punteggio 1)
Qualche volta (punteggio 2)
Spesso (punteggio 3)
Molto spesso (punteggio 4)
I questionari sono costituiti da:
Zung A: 20 domande con 4 possibili risposte
Zung D: 20 domande con 4 possibili risposte
Sommando i punti di ogni singola domanda si ottiene lo Score totale con un livello di sintomatologia:
Zung D
• 20-44 Normal Range
• 45-59 Mildly Depressed
• 60-69 Moderately Depressed
• 70 and above Severely Depressed
ZungA :
• 20-44 Normal Range
• 45-59 Mild to Moderate Anxiety Levels
• 60-74 Marked to Severe Anxiety Levels
• 75 and above Extreme Anxiety Levels
73. È stato analizzato l’andamento degli score per Zung A e Zung D come VALORE MEDIO di tutti i pazienti
calcolando la significatività (ove presente) attraverso il test parametrico di Friedman.
In secondo luogo è stato valutando l’andamento degli score solo sulle domande inerenti il sonno presenti
(espresse in modo opposto) nei due questionari:
In Zung A la domanda sulla qualità del sonno è la Q19:
Mi addormento facilmente e mi riposo bene la notte
In Zung D la domanda sulla qualità del sonno è la Q4:
Ho problemi di sonno durante la notte
Analisi Dati
74. Risultati
Si osserva che il punteggio totale per Zung A mostra
una diminuzione in media tra T0 e T1 che è
STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA E STABILE A T2
ZUNG A - ANSIA
75. Risultati
Si osserva che il punteggio totale per Zung D mostra
una diminuzione in media tra T0 e T1 non
statisticamente significativa e che non si mantiene a T2
ZUNG D - DEPRESSIONE
76. Risultati
Si è scelto di analizzare i dati per classi aggregate di risposte e con domande semplificate ovvero:
FOCUS ON SLEEP
Quasi mai
Qualche volta
NO
Spesso
Molto spesso
SI
77. Risultati
Si osserva che il numero di soggetti che rispondono SI alla
domanda DORMO BENE AUMENTA tra T0-T1-T2
Q19 - ZUNG A
DORMO BENE?
FOCUS ON SLEEP
78. Risultati
Si osserva che il numero di soggetti che rispondono NO
alla domanda DORMO MALE AUMENTA tra T0-T1
Q4 - ZUNG D
DORMO MALE?
FOCUS ON SLEEP
79. Conclusioni
I dati ottenuti dallo studio clinico effettuato ci permettono di dire che:
Saffril® risulta efficace sui disturbi dell’umore in
particolare sulla sintomatologia ANSIOSA.
Le evidenze dimostrano inoltre che il Saffril ® è
efficace in tempi brevi nel MIGLIORARE LA
QUALITÀ DEL SONNO dei pazienti.
80. ANDAMENTO DEL PUNTEGGIO IN FUNZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE INIZIALE
Se si analizzano i dati in funzione di un’iniziale classificazione dei pazienti in due classi:
• Normal (20-44 Normal Range)
• Mild (45-59 Mild to Moderate Anxiety Levels and/ or Middly Depression)
Si osserva che
IL MIGLIORAMENTO È VISIBILMENTE E STATISTICAMENTE PIÙ MARCATO (p<0,001)
SU ENTRAMBE LE SCALE (ANSIA E DEPRESSIONE) NEI SOGGETTI
«PATOLOGICI BENCHÈ LEGGERI», RISPETTO AI SOGGETTI «NORMALI»
81. ANDAMENTO DEL PUNTEGGIO IN FUNZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE INIZIALE.
I pvalues riportati provengono dal test di Friedman aggiustati
secondo il metodo di Holm e ribadiscono come
le fluttuazioni dei «normali» siano sostanzialmente casuali.
82. L’associazione fra l’INSONNIA e i DISTURBI D’ANSIA è
clinicamente e scientificamente nota (Taylor et al., 2005).
Il legame fra questi due disturbi è sancito anche dal DSM-5 (Manuale
Diagnostico e Statistico per i Disturbi Mentali – quinta edizione,2014) che annovera, tra
i criteri diagnostici del disturbo d’ansia generalizzata (GAD), la
presenza di “alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a
mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente)”
Le persone con questo tipo di disturbo, infatti, oltre che soffrire di difficoltà di addormentamento, tendono anche a
svegliarsi spesso durante la notte, riducendo la qualità del proprio sonno e alimentando l’ansia e la paura di non
riuscire più a dormire bene. In questo modo, l’ansia si inserisce all’interno di un circolo vizioso cruciale per
l’insonnia che alimenta il cronicizzarsi del disturbo stesso.
L’ ANSIA può interferire col sonno anche in presenza di disturbo da panico. Coloro che ne soffrono possono, infatti,
sperimentare risvegli notturni provocati da episodi angoscianti di panico. Questo li può portare a sviluppare una forma
di ansia anticipatoria che si presenta prima di andare a dormire e che, ATTRAVERSO IL CIRCOLO VIZIOSO
DELL’INSONNIA, PUÒ PORTARE A DIFFICOLTÀ DI ADDORMENTAMENTO E ALL’AUMENTO
DELL’ANSIA STESSA.
84. SAFFRON
AZIONE SUI NT INIBIZIONE REUPTAKE
5-HT
AUMENTA LA
TRASMISSIONE
SEROTONINERGICA
AZIONE SUI
FATTORI
NEUROTROFICI
AUMENTO CREB
AUMENTO BDNF
AUMENTO VGF
MIGLIORA
PLASTICITÀ E
TROFISMO
NEURONALE
AZIONE
SULL’ASSE HPA
AUMENTA I LIVELLI DI
CORTICOSTERONE
MIGLIORA
RISPOSTA ALLO
STRESS
GOOD
MOOD
CROCUS SATIVUS - SAFFRON
