Trauma abdominal cirugía

1. TRAUMA
ABDOMINAL
DR. ARMANDOROMÁN V.
Generalidades
Al trauma mundialmente lo considerancausade
muerte y discapacidaden las primeras cuatro
décadas de la vida
Se estima que para el año 2020, el impacto de las
lesiones traumáticas derivadas de eventos de
tránsito, violenciainterpersonal, lesiones auto
infringidas y derivadas de guerra, aumentarán
drásticamentey estarán entre las primeras causas
de muerte en el mundo
En Estados Unidos el traumatismo representala
cuarta causa de muerte y ocasiona más años de
vida perdidos (AVPP) que las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer juntos.

2. Definiciones
Traumatismo:
Daño tisular producido por una energía
dañina, la energía cinética es la más
frecuentemente comprometida, pero también
puede ser la calórica, química y la radioactiva.
Traumatismo Abdominal
Es cuando la cavidad abdominal sufre la acción
violenta de agentes de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la
cavidad abdominal, sean estos de pared
(continente), de vísceras (contenido) o de
ambos simultáneamente.
Datos Epidemiológicos
El traumatismo abdominal constituye uno de los
traumatismos más frecuentes que precisaningreso
en un centro hospitalario, estimándoseen 1 por
cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios
de urgencias.

3. Dos tercios del total de traumatismos abdominales
ocurren como consecuenciade violencia
interpersonal y 75% de las muertes son
ocasionadas por heridas penetrantes. En 32% de
los fallecidos por traumatismo se registra
compromiso abdominal.
El traumatismo abdominal se maneja
quirúrgicamenteen 5% de hospitales
con 13% de mortalidad, siendolos hallazgos más
comunes lesiones del tubo digestivo, hígado y bazo
provocadas por herida de arma de fuego
Anatomía Externa
Abdomen Anterior
Superior: El nivel de los complejos areola pezón (IV
EIC)
Inferior: Ligamentos inguinales y sínfisis del pubis
Lateral: Líneas axilares anteriores
Costado
Líneas axilares anteriores y posteriores
Espalda
Detrás de Líneas axilares posteriores desde punta
de la escápulahasta crestailiaca.

4. Anatomía Interna
Cavidad Peritoneal
Superior: Bajo el diafragma y la caja costal.
Encontrándosebazo, hígado, estómago, 1ra y 2da
porcióndel duodeno y colon transverso.
Inferior: Parte baja de cavidadabdominal;
contiene intestinodelgado y colon intra-abdominal.
Líneas axilares anteriores y posteriores
Espacio Retroperitoneal
Posterior al peritoneo, contiene la aorta, la vena
cava inferior, páncreas, riñones y sus uréteres, 3ra y
4ta porciones del duodeno, y colon.
Pelvis
Situada por debajo de la reflexión peritoneal,
alberga recto, vejiga, la próstata, los vasos iliacos y
los órganos genitales femeninos
Mecanismo de Lesión

5. Traumatismo Abdominal Cerrado
Aumento de la presiónintraabdominal, quepuede
producirruptura de víscerahueca o desgarros de
órganos sólidos.
Compresiónde las vísceras abdominales entre la
pared anterior y posterior del tronco, que produce
aplastamiento visceral.
Movimientos de desaceleración, caídao eyección,
que produce laceraciones en las vísceras o
pedículos vasculares.
En pacientes laparotomizados por traumatismo
abdominal cerrado, los órganos más
frecuentemente lesionados el bazo (40 a 55%) el
hígado (35 a 45%) y el intestinodelgado (10%).
Adicionalmentehay un 15 % de hematoma
retroperitoneal.
Mecanismo de Lesión
Traumatismo Abdominal Penetrante
Las heridas por arma blanca causan daño al tejido
por laceracióno corte.

6. Lesionan vísceras adyacentes, más
comúnmente, hígado (40%), intestinodelgado
(30%), diafragma (20%) y colon (15%).
Las heridas por proyectil de arma de fuego, a su
vez, pueden dañar por laceración o corte, tienen un
efecto de cavitacióntemporal y causan lesiones
secundarias en su desviacióny fragmentación.
Lesiones por misiles secundarios.
Involucran más comúnmente al intestino
delgado, colon, hígado y estructuras vasculares
abdominales.
Manejo Prehospitalario
La prestaciónde atención pre hospitalariade
víctimas de trauma implica la existenciade unos
recursos mínimos para permitir un rescatey un
traslado seguros. El personal encargado de esta
atencióndebe tener entrenamiento específico
Parece más importante el conocimiento y la
aplicaciónde las técnicas y los protocolos
específicos y apropiados, que el nivel de cultura
médica general que posea el individuo.

7. Los recursos físicos incluyen una ambulancia lo
suficientementeespaciosa, los elementos para
realizar la extracción, férulas y vendajes para hacer
inmovilizaciones adiferentes niveles, los
implementos para hacer el control de la víaaérea y
para brindar oxigenoterapia, los elementos para el
control temporal de la hemorragia externa, un
cardioscopio, undesfibrilador, un oxímetro de pulso
y un electrocardiógrafode 12 derivaciones
Evaluación y Manejo Inicial
“el factor primario en la evaluación del
trauma abdominal no es establecer el
diagnóstico preciso de una lesión abdominal,
sino más bien determinar si existe alguna lesión
intrabdominal”.
Al momento de su ingresoal serviciode trauma, el
protocolo del advanced trauma life
support (ATLS) deben ser seguidas
cuidadosamente
C= Circulación.

8. A= Vía Aérea.
B= Ventilación(Del inglés Breathing).
D= Buscar DéficitNeurológico.
E= Realizar un Examen completo con el
paciente desnudo.
C = Circulación
“El retardo en el procedimiento quirúrgico en un
paciente en choque hemorrágico solo lo
conducirá a la muerte indefectiblemente”
El estado hemodinámicose evalúa mediante la
presiónarterial, la frecuenciacardíaca, la palpación
abdominal y las maniobras o radiografías para
detectar fractura de pelvis.
A= Vía Aérea
Debe determinarse el estado de la vía aérea, la
posibilidad de lesiónde columna cervicaly la
necesidad de controlar la vía aérea e inmovilizar
Historia Clínica
Velocidad del vehículo
Tipo de colisión(frontal, lateral, derrape,
impacto trasero o vuelco; expulsión)

9. Tipos de cinturón de seguridad
Activaciónde la bolsa de aire
Posicióndel paciente en el vehículo
Tipo de arma
Distanciadel asaltante (escopeta)
Numero de puñaladas o balazos recibidos
Cantidad de hemorragia externa
Exploración Física:
1. Debe ser Completa (según circunstancias)
2. Cabeza, Cuello, tórax, Abdomen y extremidades
3. No olvidar la cara posterior del torso
4. Enfocarseen las huellas del Trauma para deducir
topográficamente órganos lesionados.
5. En heridas por arma blanca, no olvidar la
exploracióndigital del trayecto.
6. La impresiónclínicanorma la evaluación y el
planteamiento terapéutico
7. No olvidar signo de Joubert (perf. Víscerahueca)

10. Examen Rectal:
El Examen digital es esencial.
*Sangre (lesión en el Colon)
*Glándula Prostática en” posición alta”
(Fractura de Uretra posterior)
*Fracturas Pélvicas
*Integridad de las Paredes del Recto
*Calidad del Tono del Esfínter
Estudios Diagnósticos en
Trauma Abdominal
• Laboratorio
• Hb – Hto → Evaluación seriada
• Amilasa sérica → Lesión pancreática (3h pos
trauma / 70% - 85% trauma mayor páncreas)
• Transaminasas → ¿Lesión hepática?
• Hematuria → ¿microscópica?

11.  Rx. simple abdomen
• Neumoperitoneo
• Fx. pelvis – cuerpos vertebrales: Lesiones
asociadas 50 % pacientes
• 800 cc sangre → borramiento psoas
• Útil ubicación y trayectoriadel proyectil →
definir la estrategia quirúrgica
Lavado Peritoneal Diagnóstico
• Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera
hueca.
• Superior a TAC detección lesión mesentérica.
• No descarta confiablemente lesiones
retroperitoneales.
Lavado Peritoneal Diagnóstico:
Indicaciones
1. Hipotensión,taquicardiao anemia inexplicada.

12. 2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma
corto punzante penetrante.
3. Examen físicono confiable, por la asociacióncon
trauma craneoencefálico, alteraciones del sensorio
o déficitneurológico por trauma raquimedular.
4. Examen físicodudoso por posibles lesiones
asociadas:fracturas de costillas inferiores, fractura
de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.
5. Asociacióncon trauma mayor ortopédico y/o
torácico.
6. Observaciónimposiblepor prioridad de otros
procedimientos.
Lavado Peritoneal Diagnóstico:
Criterios de Positividad
• ≥ 10 cc sangre aspirados antes de instilar el
liquido
• ≥ 10
5
GR, ≥ 500 GB, fibras vegetales, orina,
amilasa aumentada

13. TAC
• TAC es notoriamente inadecuado dx lesiones
mesentéricas, víscera hueca, vejiga.
• TAC complementa LPD (dudosos).
TAC Confiable clasificar lesiones vísceras sólidas y
retroperitoneales y ayudar a predecir el éxito del
manejo no quirúrgico de éstas.
“ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA
PACIENTES HEMODINAMICAMENTE
INESTABLES”
Focused Assesment with Sonography
for Trauma (FAST)
1.1. Perihepático
2.2. Periesplénico
3.3. Fondos de saco

14. 4.4. Saco pericárdico
•FAST
Estudios Diagnósticos en
Trauma Abdominal
Focused Assesment with Sonography
for Trauma (FAST)
• Mayoría examinadores (+) ≥ 200 cc.
• Lesiones no asociadas a hemoperitoneo
importante pueden pasar por alto (víscera
hueca, diafragma).
• Si se contempla el manejo no operatorio, debe
realizarse
• LPD puede ser de utilidad aún en el paciente
con FAST dudoso o negativo pero con fuerte
sospecha clínica de sangrado intraperitoneal.
Laparoscopía

15. El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica
ha estimulado la
Investigaciónen trauma abdominal. Sin embargo,
su uso en el diagnósticodel trauma abdominal
permanece limitado por varias razones:
- Necesidadde equipoespecial y dependencia de
personal entrenado
- Necesidadde sala de operaciones y de anestesia
general
- Costos.
- Riesgode embolia gaseosa y neumotórax a
tensiónpor el neumoperitoneo.
- No puede ser realizado en pacientes inestables.
CONTROL DE DAÑOS
Procedimientos a seguiren casos de lesiones
intraabdominales serias, en pacientes en malas
condiciones.
El seguimiento de este Protocolo ha disminuido
notablemente la mortalidad en estas graves
situaciones
La decisiónde abreviaruna laparotomía se hace en
los primeros minutos de la operación, cuando la

16. magnitud del daño excede los límites fisiológicos
del paciente para un intento de una cirugía
completa.
Indicaciones
1. Necesidad de terminar rápidamente la
laparotomía en un pacienteexanguinandose,
hipotérmico y coagulopático.
2. Imposibilidad de controlar un sangrado por
hemostasiadirecta, como en una lesiónhepática de
grado alto hematoma por fracturapélvica.
(Empaquetamiento)
3. Incapacidadpara cerrar el abdomen sin tensión
debido a edema visceralmasivo y una pared
abdominal inextensible.
4. Decisióndespués de valorar un procedimiento
mayor a los recursos fisiológicos del paciente
crítico.
HematomaRetroperitoneal
Cuadro clínico inespecífico
Gray – Turner (equimosis flancos) → 34% (> 24h)
Shock no propio HRP → Mortalidad > 80%

17. Hematuria → paleografía y uretrocistografía
Rx → aire retroperitoneal (Rx lateral), borramiento
psoas o escoliosis lumbar
Rx contrastada → perforaciones duodeno
HematomaRetroperitoneal:
Diagnóstico
US → NO UTIL
TAC CONTRASTE
ERCP
LPD
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA