Доклад с 15 Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 мая 2015 г

1. Нутритивно-метаболическая
терапия при тяжёлом сепсисе:
критерии эффективности и
трудности реализации
Луфт В.М., Лапицкий А.В., Полежанкин Е.В.
СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
Военно-медицинская академия
2015

2. Предопределяющие позиции
• Сепсис – синдромокомплекс, обязательной
составной частью которого является
гиперметаболический гиперкатаболизм,
сопровождающийся явлениями
прогрессирующей трофической
недостаточности больных
• НМТ больных с сепсисом относится к
категории приоритетных базисных методов их
интенсивного лечения

3. Причины трофической недостаточности
больных при сепсисе
• Наличие системной воспалительной
реакции с цитокиновой блокадой
клеточных мембран (TNF, IL-1, IL-6)
• Гиперметаболизм - гиперкатаболизм
• Малое потребление пищи (анорексия)
• Часто нарушенное пищеварение
• Агрессивная антибактериальная терапия
• Часто имеющая место органная
дисфункция
• Синдром капиллярной утечки

4. Что сегодня очевидно
• Субстратное обеспечение при тяжёлом
сепсисе должно соответствовать
действительным потребностям организма
больного.
• Избыточное введение калорий достоверно
увеличивает летальность.

5. Проблемные вопросы НМТ сепсиса
• Объем и структура субстратного обеспечения
больных в зависимости от клинического
варианта течения и выраженности ПОН
• Субстратное обеспечение больных в
зависимости от выраженности фазы
воспалительного ответа (SIRS, CARS) и
синдрома капиллярной утечки
• Объем и частота мониторинга метаболического
ответа организма на субстратную нагрузку

6. Отделение реанимации и ИТ тяжёлого сепсиса
СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
февраль-май 2015
• 20 пациентов (12 женщин и 8 мужчин) с
тяжёлым сепсисом (SOFA>4) на ИВЛ
• Исследования:
-Непрямая калориметрия (ДК, ДРЭ)
-Показатели белкового обмена (общий белок,
альбумин, трансферрин, холинэстераза, потери
азота, азотистый баланс)
-Показатели выраженности воспаления (CRP,
ПКТ, критерии SIRS и SOFA)
• Частота мониторинга – раз в 4 дня в течение 14
суток

7. Метаболограф Qvark-RMR V
(CosMed, Италия)

8. Источники сепсиса
Источник сепсиса Количество пациентов
Абдоминальный 6
Пульмональный 7
Нейросепсис 3
Инфекции мягких тканей 4
20

9. Дыхательный коэффициент и
действительный расход энергии
при различных источниках сепсиса
Источник сепсиса ДК ДРЭ
(ккал/сут)
ДРЭ
(ккал/кг/
сут)
Абдоминальный 0,81 2315 32,5
Пульмональный 0,82 1899 28,3
Нейросепсис 0,84 2299 32,6
Инфекции мягких
тканей
0,77 2261 31,6

10. Средние показатели общего белка (ОБ), альбумина (Ан),
трансферрина (ТрФ) и холинэстеразы (ХЭ) при тяжёлом
сепсисе
Источник
сепсиса
ОБ
(г/л)
Ан
(г/л)
ТрФ
(г/л)
ХЭ
(ед/л)
Абдоминальный 49,4 22,3 1,16 3864
Пульмональный 51,6 26,8 1,65 4173
Нейросепсис 48,4 19,4 0,86 2298
Инфекции
мягких тканей
47,5 22,9 1,01 2374

11. Средние потери азота, потреблённый
белок (ПБ) и азотистый баланс (АБ)
при тяжёлом сепсисе
Источник сепсиса Потери
азота
(г/сут)
ПБ
(г/сут)
АБ
(г/сут)
Абдоминальный 8,8 1,2 4,47
Пульмональный 10,5 0,99 -0,95
Нейросепсис 12,03 1,19 2,4
Инфекции мягких
тканей
11,5 0,96 -0,95

12. Средние показатели выраженности воспаления:
признаки SIRS и SOFA, CRP, прокальцитонин
Источник
сепсиса
SIRS
(баллы)
SOFA
(баллы)
CRP
(мг/дл)
ПКТ
(нг/мл)
Абдоминальный 3,2 4,6 196 2,4
Пульмональный 2,7 4,0 72 3,1
Нейросепсис 3,2 4,5 225 3,5
Инфекции
мягких тканей
2,5 4,7 135 2,3

13. Заключение
• Действительный расход энергии при тяжёлом сепсисе
составляет 1900-2300 ккал в сутки, что соответствует 29-32
ккал/кг/сутки.
• Для компенсации выраженных потерь азота и достижения
положительного азотистого баланса белковое обеспечение
при тяжёлом сепсисе должно быть не менее 1,2 г/кг/сутки.
• Наращивание белковой нагрузки целесообразно
производить основываясь на мониторинге показателей
белкового обмена.
•Наибольшая сохранность белковосинтетической функции
печени выявлена при пульмональном сепсисе, что позволяет
рекомендовать более быстрые темпы увеличения объёма
белковой составляющей лечебного питания без увеличения
энергетической нагрузки. Эта рекомендация особенно важна
для пациентов на ИВЛ, в целях профилактики «вентиляторной
зависимости», развивающейся вследствие атрофии
дыхательной мускулатуры.

14. Благодарю за внимание