Prontuário Orientado para o Problema - POP Aula da Residência Médica Preceptor: Gustavo Landsberg LANDSBERG, Gustavo. Prontuário Orientado para o Problema - POP [aula] Betim: SMS/ DESA/ PRM MFC Betim, 2009. [online] [disponivel em www.slideshare.net/rmmfcbetim] [ acesso em ##/##/####]

1. Prontuário Orientado
para o Problema - POP
(Problem Oriented Medical Record - POMR)

2. POP - Histórico
 Lawrence Weed em 1968
 Ambiente hospitalar
 1969 - SOAP
 Visando comtemplar:
 Disponibilidade e confiabilidade de dados
 Passível de informatização
 Registro de queixas, evolução, exames
 Monitoramento de cuidados
 Dados para pesquisas
 Auditorias, processos judiciais

3. Conceito de Problema
 “Tudo aquilo que requer ou pode requerer uma
ação por parte do médico ou de outro
profissional da equipe de saúde. É qualquer
queixa, fato ou observação que o paciente ou o
médico percebem como um desvio da
normalidade, que afetou, afeta ou poderá afetar
a capacidade funcional do paciente”.
 Não exige nível prévio de diagnóstico
 Pode ou não demandar ação imediata

4. São Problemas:
 Diagnóstico ou enfermidade (artrose, melanoma)
 Deficiência (hipovitaminose)
 Sintoma (cefaléia, metrorragia)
 Sinal (sopro, derrame articular)
 Exame anormal (eosinofilia)
 Alergia, efeito colateral (a penicilina, tosse por IECA)
 Síndrome (ICC, Colestase intra-hepática)
 Intervenção cirúrgica (mastectomia)
 Traumatismo (fratura de costela)
 Fator de risco (tabagismo, história familiar)
 Alteração familiar (divórcio, desemprego)
 Transtorno psicológico (luto, fobia)
 Situações não patológicas (gravidez, contracepção)

5. Não são Problemas:
 Termos vagos (distúrbio, mal-estar)
 Algo a ser descartado
(suspeita de hepatite)
 Provável diagnóstico
(possível hipotireoidismo)

6. Exemplos
 Descartar sífilis ✖  Alucinações ✔
 Insônia ✔  Surdez ✔
 Possível TBC ✖  Creatinina elevada ✔
 Síndrome a/e ✖  Marido etilista ✔
 Perda do emprego ✔  Tabagismo ✔
 Perda de peso ✔  Suspeita de HIV ✖
 Ca de cólon no pai ✔  Sexo desprotegido ✔
 Sedentarismo ✔  Analfabetismo ✖

7. Conteúdo
 Folha de rosto com dados do paciente
 Lista de problemas:
 Agudos (< 6meses)
 Crônicos: ativos ou inativos
 Base de dados definida
 Genograma
 Plano Inicial
 Dados da evolução

9. Dados do Paciente

10. Lista de Problemas Crônicos

11. Lista de Problemas Agudos

12. Antecedentes Familiares

13. História Pregressa

14. Hábitos

15. Base de dados

16. Genograma

17. Genograma

18. Plano Inicial
 História clínica orientada ao problema
 Plano de acompanhamento inicial
 Dx (diagnóstico)
 Mx (monitoramento)
 Tx (tratamento)
 Ex (educação)

19. Evolução
 Notas de evolução (SOAP)
 Subjetivo : sintomas do paciente e suas
mudanças
 Objetivo: sinais, resultados de exames
 Avaliação: interpretação e reavaliação do
problema
 Plano de acompanhamento

20. Caso Clínico (vide impresso)

21. Caso Clínico - Registro SOAP
1 - Hipertensão
 2 - Marido Etilista/Desempregado
 A - Asma

22. Subjetivo
 Tosse seca, chieira, dispnéia há 3 dias. Três
episódios anteriores neste mês requerendo
hospitalização. Sem medicação.
Hipertensa descontrolada usando HTCZ 25MID +
Propranolol 40 BID.
Marido etilista, desempregado.

23. Objetivo
 RCR 2T s/ sopros PA: 150/100 FC: 60
MVF com sibilos expiratórios. FR: 24.
Tempo expiratório aumentado.

24. Avaliação
 1) Hipertensão
 2) Marido etilista/desempregado
 A) Asma persistente/Crise leve

25. Plano
 1)
 Tx: HCTZ 25 MID + captopril 25 TID
 Ex: dieta hipossódica + exercícios
 Mx: retorno 15 dias
 2)
 Tx: convido marido p/ avaliação. Suporte emocional.
 A)
 Tx: ß2 inalatório agora + domiciliar 3 dias
 Ex: Material edicativo sobre asma.
 Px: não usar propranolol. Evitar desencadeantes.

26. Bom fim de semana!