2. MALARIA EN
EL EMBARAZO
DANIEL OSORIO
ROLANDO MARTINEZ

3. Definición
• El paludismo es una enfermedad producida
por protozoos que se trasmite por la
picadura de la hembra ANOPHELES
infectado.

4. AGENTE ETIOLÓGICO
• ORDEN:Eucoccidiida
• FAMILIA: Plamodiidae
• GENERO: Plasmodium

5. Epidemiologia
• Produce 2.700.000 muertes anuales de las
cuales más de un millón se dan en niños
menores de 5 años
• 50 millones de embarazadas viven en áreas
endémicas
• 10 mil mujeres y 200 mil niños mueren por la
adquisición de malaria durante el embarazo

6. EPIDEMIOLOGIA
• En Colombia:
- 90.2% área malarica.
- P. vivax 63.3%.
- P. falciparum 36.3%.
- P. Malariae 0.025%.
- P.ovale 1 caso

7. ESPECIES INFECTANTES PARA EL
HOMBRE
• P. Vivax Infectan al hombre con
• Falciparum mayor frecuencia
• P. Malariae
• P. Ovale

8. Etiología y patogenia
• La infección inicia cuando la hembra anopheles
al picar inocula esporozoitos .
• Son trasportadas por el torrente sanguíneo
hasta el hígado e invaden los hepatocitos e
inician un periodo de reproducción asexuada

9. • Se da un proceso de amplificación llamado
(esquizogonia o merogonia preeritorcitaria)
• Un único esporozoito produce de 10 mil a
30 mil merozoitos hijos.
• El hepatocito se rompe y salen los
merozoitos a la sangre e invaden los
eritrocitos y cada 48 a 72 horas se
multiplican entre 6 y 20 veces.

10. • Los síntomas aparecen cuando el n° de
parásitos es mayor de 50 por microlitro de
sangre.
• El P.vivax y P.ovale no se dividen y
permanecen durante semanas o años y
pueden provocar recaídas HIPNOZOITOS.
• Los merozoitos invaden el eritrocito y se
convierten en trofozoitos.

11. • Al final del ciclo eritrocitario de 48 h el
parasito ha consumido la hemoglobina y
crece hasta ocupar todo el eritrocito.
• Esquizonte este se divide y se rompe el
eritrocito .
• Salen alrededor de 6 a 30 merozoitos hijos
e invaden otros eritrocitos.

13. Ciclo sexual
• Algunos parásitos se desarrollan hasta
alcanzar formas sexuales gametocitos.
• El mosquito los ingiere durante la picadura
• Los gametocitos masculinos y femeninos
forman el cigoto .
• Este madura hasta formar el ovocineto que se
enquista en la pared del intestino del mosquito

14. • El ovoquiste se expande por división
asexual y se rompe libera esporozoitos
• Migran hasta la saliva del mosquito donde
serán inoculados nuevamente.

15. CICLO
• Hembra Anopheles

17. Alteraciones de los eritrocitos
• Degradación de hemoglobina.
• Altera la membrana del eritrocito: al exponer
antígenos de superficie e insertar nuevas
proteínas del parasito.
• P. falciparum aparecen protuberancias en la
membrana del eritrocito .
• Provocan la exposición de una proteína
adhesiva de la membrana especifica de la
cepa.

18. • Que media la unión a los receptores del
endotelio vascular. CITOADHERENCIA.
• Receptores vasculares:
-Molécula 1 de adhesión intercelular(ICAM
1) – cerebro.
-Condroitin sulfato beta – placenta.
-CD36- en otros órganos.

19. • Los eritrocitos infectados producen
obstrucción de capilares y vénulas.
• Al mismo tiempo los eritrocitos infectados
se adhieren a otros eritrocitos no
infectados (rosetas) o infectados
(aglutinación).
• Provocan el secuestro de eritrocitos que
contiene formas maduras del parasito en
órganos vitales(cerebro).
• Disminuye le flujo sanguíneo e interfieren
en el metabolismo.

20. • Los parásitos secuestrados continúan
reproduciéndose.
• En sangre periférica solo se observan
formas jóvenes del parasito asexuadas.
• El nivel de parasitemia periférica no
representa el numero real de parásitos
que hay en el organismo.

21. • Los otros tres paludismo “benignos” no
hay secuestro y en sangre periférica se
ven todas las fases del desarrollo.
• Estos tienen predilección por los
eritrocitos envejecidos y causan un nivel
de parasitemia menor.
• P. Falciparum invade los eritrocitos de
cualquier edad y alcanza elevados
niveles de parasitemia.

22. Respuesta del hospedador
• En un inicio activación de mecanismos de
defensa inespecíficos.
• Aumenta la filtración en el bazo
• Acelera la eliminación de eritrocitos
infectados y no infectados.
• Los parásitos inducen la activación de los
macrófagos y liberación de citocinas
proinflamatorias que producen fiebre .
• T° mayores de 40° dañan los parásitos
maduros.

23. • La exposición a varias cepas confiere
protección contra altas cifras de
parasitemia pero no impide la infección.
• La transferencia de IgG protege a los
lactantes del paludismo grave durante los
primeros años de vida.

24. • Factores que retrasan la aparición de
inmunidad celular:
• Ausencia de antígenos de histocompatibilidad
lo que impide el reconocimiento por las células
T.
• La enorme diversidad de cepas.
• Las variantes antigénicas inmunodominantes.

25. Manifestaciones clínicas
• Fiebre
• Malestar
• Cefalea
• Fatiga y molestias abdominales
• Mialgias
• Nauseas y vómitos
• Hipotensión ortostatica

26. • Fiebre duración de 6 a 8 horas
acompañada de taquicardia y delirio.
• Mayor de 40°
• Escalofríos que duran de 15-60 minutos
• Convulsiones febriles pueden ser inicio de
afección cerebral
• Anemia normocitica normocromica
• Esplenomegalia mas frecuente en niños
• Hepatomegalia e ictericia leve

27. Paludismo grave por P.
FALCIPARUM
• Los grupos de riesgo son los niños y la
embarazadas.
• Disfunción de órganos vitales
• La proporción de eritrocitos infectados es
mayor del 2%
• Principales manifestaciones.

28. Paludismo cerebral
• El coma es la principal manifestación y de mal
pronostico
• De inicio súbito o gradual después de una
convulsión.
• 50% de los niños sufren convulsiones
• El 15% de los niños que sobreviven presentan
secuelas neurológicas.

29. • Hemiplejia
• Parálisis cerebral
• Ceguera cortical
• Sordera
• trastornos del conocimiento y aprendizaje
• Déficit del lenguaje
• epilepsia

30. Hipoglucemia
• Insuficiencia de la gluconeogenesis hepática
• Incremento del consumo de glucosa por el
hospedador.
• Quinina y quinidina son potentes
estimuladores de la secreción pancreática
• La hipoglucemia hiperinsulinemica es
complicada en las embarazadas que reciben
tratamiento con quinina.

31. Acidosis
• Se asocia con hipoglucemia y daño renal
• Las concentraciones plasmáticas de
bicarbonato o lactato son los mejores
indicadores bioquímicos de la gravedad
• La acidosis láctica se debe a:
• Glucolisis anaerobia en los tejidos
• hipovolemia
• Déficit de depuración hepática y renal del
lactato

32. Insuficiencia Renal
• Frecuente en los adultos
• Etiopatogenia desconocida
• Secuestro de eritrocitos parasitados interfieren
en el flujo sanguíneo y en el metabolismo renal
• Necrosis tubular aguda.
• Alta mortalidad asociada a disfunción de otros
órganos

33. Alteraciones hematológicas
• La anemia por destrucción acelerada de
eritrocitos y eliminación por el bazo
• Eritropoyesis ineficaz
• Depuración esplénica de todas las células
incrementada.

34. Disfunción hepática
• Ictericia hemolítica leve mas frecuente en
adultos.
• Se debe a hemolisis, lesión de los
hepatocitos y colestasis.
• Lleva a hipoglucemia
• Acidosis láctica
• Alteración en el metabolismo de los
fármacos.

35. DIAGNOSTICO
• Se basa en la observación e identificación de
parásitos plasmodium en forma asexuada en
muestras de sangre periférica.
• Puede confundirse con otras enfermedades
febriles: fiebre amarilla, tifoidea, paratifoidea,
acceso hepático, hepatitis, fiebre recurrente,
pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue,
leishmaniasis visceral y procesos sépticos.
• Confirmación: hallazgo de los parásitos.

36. METODOS UTILIZADOS
• Gota fina
• Gota gruesa
• Extendido de sangre periférica
• PCR
• Exámenes complementarios

37. Frotis de Gota fina
• Gota fina debe secarse con rapidez y fijarse
con metanol y teñirse con giemsa.
• El nivel de parásitos se expresa al señalar
el numero de eritrocitos parasitados por
cada mil.

38. GOTA GRUESA
• Con el borde de un cubreobjetos se extiende
la gota de sangre con movimientos en N,
para formar un cuadrado de 1 x 1 cm.
• Luego se coloca otra gota de sangre a una
distancia de 0.5-1 cm de la otra
• Dejar secar a temp ambiente por completo y
teñir.
• Tiene la ventaja de concentrar los
parásitos(40 a 100) y por tanto incrementa la
sensibilidad

39. Importante :
• Se realiza gota gruesa seriada a todo
paciente con fuerte evidencia epidemiológica
de padecer malaria y con gota gruesa
negativa inicial.
• En casos complicados o con parasitemia
altas (50000 parásitos/uL), se realiza control
de parasitemia cada 8 a 12 horas.

41. EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA
• Con el borde de un cubreobjetos se extiende
la gota de sangre con movimientos en N,
para formar un cuadrado de 1 x 1 cm.
• Dejar secar a temp ambiente.
• Coloración.

46. DATOS DE LABORATORIO
• ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA
• LEUCOPENIA
• LINFOPENIA
• EOSINOPENIA
• VSG AUMENTADA
• PCR AUMENTADA

47. • Se limpia el dedo índice o el del medio del paciente.
• Tomar la muestra de un área limpia.
• En niños se puede tomar del talón ó del lóbulo de la
oreja
• Secar la zona
• Se punciona con
una lanceta estéril
desechable, en el borde
lateral del dedo entre
la yema y la uña.

48. • Se limpia la 1° gota de sangre, se presiona el
dedo y se coloca la siguiente gota a 1 cm de
la identificación en la lámina.

50. PALUDISMO
EN EL
EMBARAZO

52. DEFINICION
• La malaria gestacional ha sido definida
como la presencia de Plasmodium en
sangre periférica materna y/o el hallazgo del
parásito en la placenta.
• Se necesita un análisis de sangre periférica
y placenta para configurar un caso de
malaria gestacional.

53. Patogénesis e Inmunidad
• Las mujeres embarazadas son más
susceptibles a padecer malaria, y más
durante la primera y segunda gestación.
• Esto se debe a una combinación entre los
cambios inmunologicos y hormonales que
suceden durante el mismo, sumado a la
afinidad que presentan los eritrocitos por la
placenta.

54. ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE
• Los estrógenos y progestágenos:
1. Disminución de la respuesta celular TH1
(mediada por citoquinas como el factor de
necrosis tumoral-a -FNT-a-, el interferón-g,
IL-1, IL2, IL6).
2. Aumento de respuesta TH2 (IL4, IL5, IL10).

55. ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE
• Cortisol:
1. El aumento en los niveles séricos de cortisol es
responsable de la inmunosupresión celular y del
mayor desarrollo de infecciones.

56. CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A LA
MALARIA
• Los eritrocitos infectados se acumulan en el
espacio intervellosos.
• La fase parasitaria que encontramos en la
placenta es trofozoito y esquizonte.
• Se encuentra la HEMOZOÍNA, Además se
producen depósitos de fibrina en el mismo
lugar.

57. Espacios Intervellosos

59. El grado de afectación placentaria se
puede clasificar en los siguientes
grupos:
1. No infectada.
2. Aguda.
3. Crónica.
4. Pasada.

60. MECANISMO DE ACCIÓN
1. El Pl. Falciparum infecta a eritrocitos, que
poseen una gran afinidad por la placenta.
2. El eritrocito infectado se sitúa en el espacio
intervelloso y allí se une a un receptor
(condroitin sulfato A).
3. El hematíe se fija al CSA a través de un
Antígeno variante de membrana (VSA).

61. MECANISMO DE ACCIÓN
4. Contra este mismo Ag es que se producen
IgG que median una inmunidad propia de
la gestación.
5. Los niveles de estas IgG empiezan a
detectarse a partir de la semana 20 en
primíparas, y mucho antes y más rápido en
multíparas.

62. MALARIA PLACENTARIA

63. Alteraciones morfológicas placentarias
asociadas a la citoadherencia
1. Secuestro de GRI en el espacio del
sincitotrofoblasto y presencia de pigmento
malárico en dicho espacio, el Trofoblasto y
el estroma placentario.
2. Concentraciones de macrófagos en los
espacios intervellosos.
3. Depósito fibrinoide intervelloso.

64. Alteraciones morfológicas placentarias
asociadas a la citoadherencia
5. Cambios isquémicos en el
sincitotrofoblasto.
6. Engrosamiento de la lamina basal del
Trofoblasto. Alteraciones que podrían
afectar el transporte de oxígeno y
nutrientes, y explicar las complicaciones
sobre el feto.

65. PATOGENESIS Y INMUNIDAD

66. Cambios inmunológicos en la placenta
• Se ha observado que a mayor nivel de
TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por
restricción del crecimiento fetal como por
parto pretérmino.
• Acerca del IFNgamma no ha podido
demostrarse nada.
• La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel
inmunosupresor.

67. Cambios inmunológicos en la placenta
• La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel
inmunosupresor, la infección crónica hace
aumentar los niveles de IL-10, de forma que
disminuyen los niveles de hierro disponible
en plasma, por lo que el número de
progenitores eritroides cae y esto
desemboca en parto pretérmino.

68. “Una placenta infectada por malaria,
presenta eritrocitos infectados
adheridos a las vellosidades,
degradación del tejido sincitial,
aumento de brotes de tejido sincitial en
forma de nódulos y fenómenos de
neovascularización”

69. COMPLICACIONES EN EL FETO
• La infección del cordón es frecuente, pero
es raro que aparezca clínica en el neonato,
ya que la IgG anti VSA de la madre,
atraviesa la placenta y protege al feto.
• La infección fetal puede ser adquirida de
forma antenatal por microtransfusión a
través de la placenta, lo que estimula a las
células B y T para producir una respuesta
frente a la malaria.

70. COMPLICACIONES EN EL FETO
• Además, la malaria, induce producción de
células T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el
cordón, y esto aumenta los niveles de IL-10
y disminuyen el IFN gamma.
• Si la madre está inmunosuprimida, la
malaria podría presentarse de forma
congénita, como una enfermedad severa,
entre 2 y 6 semanas tras el parto.
• Actualmente, la incidencia de malaria
congénita es de un 8-33%.

71. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia es mayor en primíparas que
en multíparas.
• La infección se debe sobretodo a la especie
Pl. Falciparum.
• Las mujeres jóvenes se ven más afectadas.
• En zonas de baja endemia, TODAS las
mujeres, independientemente de su
paridad, son igual de susceptibles a la
infección.
• El pico de parasitemia se produce durante
el segundo trimestre.

72. MALARIA Y ENDEMICIDAD

74. COMPLICACIONES
• PREMATURIDAD: Se debe a alteraciones
mediadas por la producción de citoquinas.
• MAYOR RIESGO DE ECLAMPSIA Y
PREECLAMPSIA.
• BAJO PESO AL NACER: Se debe a
restricción del crecimiento fetal y
prematuridad.
• MORTALIDAD PERINATAL: la mortalidad
perinatal y fetal es mayor en áreas
endémicas.

75. COMPLICACIONES
• HEMORRAGIA POSTPARTO: Aumenta
hasta un 50%.
• INFECCIÓN CONGÉNITA: Todo tipo de
malaria puede ser transmitido de forma
congénita, pero más en los casos de
infección por Vivax o Falciparum.
• MORTALIDAD MATERNA: La mayoría de
las muertes se producen en adolescentes
primíparas, y casi siempre se deben a
anemia severa(es frecuente también la
afectación hepática).

76. TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo intermitente(TPI):
• Su objetivo es disminuir la exposición a
malaria durante el embarazo.
• Se realizan dos dosis de TPI al menos
cuatro semanas, empezando la primera
dosis una vez que la madre siente los
movimientos fetales (18-20 semanas), de
manera que la teratogenicidad se reduce al
mínimo.
• La combinación de elección es:
Sulfadoxina-pirimetamina.

77. Tipos de fármacos antimaláricos
• ANTIBIÓTICOS: DOXICICLINA,
CLINDAMICINA, TETRACICLINAS:
Necesitan ser combinados con otro
antipalúdico.
• AMINOQUINOLINAS: actúan rápidamente
sobre los parásitos en fase intraeritrocitaria:
1. CLOROQUINA: Son fármacos
generalmente seguros durante el
embarazo. Aunque se han demostrado
casos de ototoxicidad y retinopatía.

78. 2. HIDROXICLOROQUINA: Fármaco seguro
durante el embarazo.
3. AMODIAQUINA: estuvo en desuso por
toxicidad (agranulocitosis), pero se reinició
su empleo en combinación con derivados
de artemisina.
• METANOLES DE QUINOLINA
(MEFLOQUINA, LUMEFANTRINA): En el
ratón se demostró genotoxicidad. En ratas,
perros y monos no. No existe evidencia de
resultados perinatales adversos ni de
malformaciones.

79. • QUININA Y QUINIDINA: Son alcaloides
derivados de una planta latinoamericana (la
cincona), Es esquizontocida y gametocida.
• ANTIFOLATOS:
1. Atovaquona-proguanil: Hay poca
experiencia con estos fármacos. No es
considerada tóxica para el embrión.
2. MALARONE(250mg atovaquona + 100mg
de proguanil) se utiliza para profilaxis en
viajeros.

80. 3. Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios
realizados no demuestran aumento del
riesgo de malformaciones. Se usa como
TPI2.
4. Dapsona + clorproguanil: existen pocos
estudios. Se cree que es seguro.

81. • ARTEMISINAS y derivados:
DIHIDROARTEMISINA, ARTESUNATO,
ARTEMÉTER: Son fármacos extraídos de
la planta Artemisina Annual (medicina
tradicional china). Estudios realizados en
China hace años, decían que era
embriotóxico y teratogénico en animales
Posteriormente, la Conferencia
Internacional de Standards de
Harmonización confirmó esta hipótesis:
producía pérdida fetal, defectos cardíacos y
esqueléticos incluso a dosis no tóxicas para
la madre.

82. Malaria no complicada
• PRIMER TRIMESTRE: Primer episodio:
quinina 10mg/kg tres veces al día durante 7
días, preferentemente con clindamicina
5mg/kg tres veces al día durante 7días.
2 o más episodios: repetir el tratamiento
con quinina y clindamicina (igual que
arriba); o artesunato 2mg/kg por día durante
7 días con clindamicina.

83. Malaria no complicada
• SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: sea el
episodio que sea, se recomienda artesunato
+ clindamicina (igual que arriba).
• PREVENCIÓN: TPI con sulfadoxina-
pirimetamina en lugares donde todavía sean
eficaces estos fármacos.

84. Malaria severa
• Artesunato 2-4mg/kg IV cada 12 horas y
posteriormente cada 24 horas hasta que el
paciente pueda tolerar artesunato oral
2mg/kg por dosis, un total de 7 días y
clindamicina 5mg/kg tres veces al día
durante 7 días.
• Otra opción es quinina IV, dosis de inicio de
20mg/kg durante 4 horas, y después 10mg
8 horas después de haber dado la dosis
inicial. Después se sigue con 10mg/kg cada
8 horas durante 7 días.

85. Malaria no Falciparum
• Fosfato de cloroquina: 10mg/kg una vez al
día durante dos días, seguida de 5mg/kg el
tercer día. Para Pl. Vivax resistente a
cloroquina, se pueden usar amodiaquina,
quinina o derivados de artemisina.
• La prevención se realiza con Fosfato de
Cloroquina 600mg de inicio y seguida de
300mg por semana.

87. Vacunas
• Van dirigidas al producto del gen VAR
responsable de la unión del Plasmodium
Falciparum al CSA. Su seguridad durante el
embarazo no está clara.