Revisão Sistemática Semiológica Médica

GRUPO DE ESTUDOS EM SEMIOLOGIA MÉDICA

REVISÃO
SISTEMÁTICA DA
LITERATURA
Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
rilva@ccm.ufpb.br

Revisão Sistemática (RS)
• Tipo de investigação científica que

reúne vários estudos originais,
sintetizando os resultados através
de estratégias que limitam vieses e
erros aleatórios
• Métodos estatísticos (metaanálise) podem ou não ser
utilizados na análise e na síntese
dos resultados dos estudos incluídos
– RS com ou sem meta-análise

Revisão Sistemática
A Revisão Sistemática da Literatura
(RS) é um estudo secundário e
retorspectivo, que tem por objetivo
reunir criteriosamente estudos
semelhantes, publicados ou não,
avaliando-se criticamente sua qualidade
Facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo
extremamente útil para os tomadores de decisão e
gestores na área de saúde
As revisões sistemáticas também contribuem para
o planejamento de pesquisas clínicas

• “Sistemática” (= planejada,

estruturada, controlada)
• Por que revisar? Para que revisar (objetivos)?
como revisar (metodologia)? O que revisar?
• Por ser sistemática deve: ser planejada; indicar
claramente as evidências a serem incluídas; indicar
e delimitar a área de busca; apontar previamente os
descritores para a busca; evitar ao máximo a
apreensão subjetiva dos fatos observados; indicar o
campo e a cronologia da revisão.

Revisão Sistemática (RS)

•Segue a estrutura de
um artigo original
• Seções: Introdução,
Métodos, Resultados,
Discussão e Conclusões

FONTES DE EVIDÊNCIAS
FONTES PRIMÁRIAS: relatório de
estudo com dados empíricos, de campo
– observacionais e experimentais
FONTES SECUNDÁRIAS: utilizam
a literatura já existente sobre estudos
primários anteriores para selecionar as
melhores evidências científicas

FONTES SECUNDÁRIAS
Revisão sistemática com ou
sem meta-análise
Revisão integrativa da
literatura
Revisão narrativa
(tradicional)

FONTES SECUNDÁRIAS

Por que é importante a
realização de revisões
sistemáticas da
literatura científica?

"O volume de material publicado é tão
grande que torna impraticável para um
clínico individualmente permanecer
atualizado em uma variedade de condições
comuns. Isto é ainda mais complicado
quando os estudos individuais relatam
conclusões conflitantes, um problema que é
comum quando se utilizam amostras
pequenas e desenhos retrospectivos”
MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal.
120 (7): 834, 2007.

PUBMED
16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
5.000 PERIÓDICOS - 37 LINGUAS
EMBASE
11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
4.800 PERIÓDICOS – 30 LINGUAS
COCHRANE LIBRARY
REVISÕES SISTEMÁTICA 5.297
ENSAIOS CLINICOS 533.127
TOTAL DE REGISTROS: 588.274
LILACS
400.000 MIL REGISTROS
1.300 PERIÓDICOS

Número anual de artigos na
Medline/PubMed com a palabra “metaanalysis” no título (1976-2006)
1200
1000
800
600
400
200
0
1976

1981

1986

1991

1996

2001

2006

HIERARQUIA
dos estudos
científicos

1- Revisão
sistemática de
estudos randomizados
com ou sem meta-análise
2- Estudos experimentais
randomizados
3- Estudos de Coorte
4- Estudos de Caso-Controle
5- Séries de Casos
6- Relato de Casos
7- Opiniões de especialistas

Utiliza metodologia científica
reprodutível
Combina resultados de diferentes
estudos
O autor deixa claro os critérios de
pesquisa e seleção
Faz-se avaliação crítica de cada estudo
incluído
Possibilita a generalização dos
achados
Estimativas mais precisas


A revisão sistemática é o
método mais científico de
resumir a literatura, pois
protocolos específicos são
usados para determinar
criteriosamente que estudos
serão incluídos na revisão
CHUNG, K. C. et al. Clinical Perspective: A Practical Guide to Meta-Analysis.
The Journal of Hand Surgery. 31A (10): 1671 , 2006.

Habilidades necessárias ao
revisor
Conhecer o método da revisão sistemática
Domínio do idioma inglês
Domínio de estatística (meta-análise)
Conhecimentos de epidemiologia clínica
Conhecimentos de informática
Conhecer o tema da revisão sistemática
para que a revisão tenha um sentido
clínico

Revisão Narrativa
Um especialista decide que
artigos ou informações são
relevantes
Sujeita a viés de seleção
Grande interferência da
subjetividade do autor
Não é considerada boa evidência
científica

Em que difere a revisão
sistemática da revisão narrativa?
Característica

Narrativa

Sistemática

Pergunta

Geralmente de escopo
abrangente

Geralmente focada na
pergunta

Fontes e busca

Não especificados

Fontes abrangentes e
critérios de busca explícitos

Seleção

Não especificados

Seleção baseada em critérios
explícitos

Qualidade

Variável

Avaliação crítica rigorosa

Síntese

Resumo qualitativo

Resumo quantitativo

Inferências

Baseada em uma amostra da
evidência

Baseada em todas as
evidências disponíveis

Classificação

Pode ou não haver
classificação

Todas as evidências são
classificadas

Adaptado de: COOK, D.; MULROW, C.; HAYNES, R. Systematic Reviews: Synthesis of best evidence for
clinical decisions. Annals of Internal Medicine, 126(5), p.376-380, 1997.

Revisão Integrativa
Revisão planejada que também utiliza métodos
explícitos e sistemáticos para identificar,
selecionar, sintetizar, analisar e avaliar
evidências científicas
Porém, inclui não só estudos primários
(originais), mas também revisões
teóricas e outros estudos qualitativos
Análise de dados inadequada, sobretudo na
combinação de métodos experimentais e nãoexperimentais

Revisões
Sistemáticas (RS)

Revisão das
revisões (revisão
terciária)

Sim
RS de boa
qualidade

Não
Estudos
primários

RS de má
qualidade

Sim
Conduzir
revisões
sistemáticas

Estudos de boa
qualidade

Medicina Baseada
em Evidências

Estudos
exploratórios

Não

Estudos de má
qualidade

Realizar estudos
primários

A revisão sistemática é uma síntese
rigorosa de todas as pesquisas
relacionadas com uma questão
específica
A pergunta pode ser sobre causa,
diagnóstico ou prognóstico de um
problema de saúde; porém mais
frequentemente envolve a eficácia de
uma intervenção (tratamento)

Características-chave de uma revisão
sistemática
Título e os objetivos claros
Estratégia abrangente para a busca de estudos
relevantes (inéditos e publicados)
Critérios explícitos e justificados para a inclusão ou
exclusão dos estudos
Apresentação clara das características de cada estudo
incluído e uma análise da sua qualidade metodológica
Lista completa de todos os estudos excluídos e
justificação para as exclusões

Tipos de estudos para uma revisão sistemática
Questão Clínica
Etiologia

Tipo de Estudo

Fatores de risco da doença
(agentes causais)

Diagnóstico Qual a acurácia de um teste

Estudo de coorte
ou caso-controle
Estudo de acurácia

Tratamento Qual a melhor opção terapêutica

Ensaio clínico
randomizado

Prognóstico Quais as consequências da doença

Estudo de coorte

Primeiro, pesquisar se a pergunta não já foi
respondida através de uma revisão sistemática!

Passos da Revisão Sistemática
Passos para preparar e manter
1. revisões sistemáticas
Formulação da pergunta
2. Busca, localização e seleção dos estudos
3. Coleta de dados
4. Avaliação crítica dos estudos
5. Análise e apresentação dos resultados
6. Interpretação dos resultados
7. Publicação

O Processo da Revisão Sistemática
Formular a
pergunta de
pesquisa

Selecionar os estudos
primários de acordo
com os critérios de
inclusão e exclusão

Extrair os
dados

Definir a
estratégia
de busca

Recuperar
artigos

Avaliação da
qualidade

Fazer a busca nas
bases de dados

Identificar artigos
através dos títulos e
abstracts

Síntese

Redigir resultados
Publicar

FONTE: CASTRO, A. A. Revisão Sistemática e Meta-análise. Disponível em:
http://metodologia.org/wp-content/uploads/2010/08/meta1.PDF. Acesso em 15 out. 2013.

A Pergunta
• A pergunta da pesquisa
deve ser focada e
estruturada

PERGUNTA DE PESQUISA
Uma pergunta bem definida e clara tem que
especificar:
Os participantes (situação clínica) – explicitar estágio da
doença e o método diagnóstico
Terapêutica – quando há intervenção - descrever as
variáveis de eficácia e/ou efetividade que serão usadas
como critérios para determinar o sucesso da intervenção
Desfechos clínicos - descrever as variáveis a que serão
usadas como critérios para determinar o sucesso da
intervenção (variáveis estudadas)
Tipo de estudo - indicar o tipo de estudo a ser buscado
para responder à pergunta de pesquisa

Refinamento da pergunta de
pesquisa
A elaboração e o refinamento da pergunta da
revisão sistemática devem passar pelo crivo de
quatro indagações básicas:
A pergunta é relevante? (responde a uma situação
clínica)
A pergunta é realística? (a pergunta é passível de ser
respondida)
A pergunta é limitada?
Espera-se fazer uma revisão sistemática apenas ou
uma revisão sistemática com meta-análise?

sistemática
Análise clara dos resultados dos estudos
elegíveis
Síntese estatística dos dados (meta-análise)
se necessário e possível, ou síntese
qualitativa;
Relatório estruturado da revisão indicando
claramente os objetivos, descrevendo os
métodos e materiais e relatar os resultados

sistemática

Fazer a pergunta estruturada – esta
determinará os critérios de inclusão e
exclusão:
Qual é a população de interesse?
Quais são as intervenções (se houver)?
Quais são os resultados de interesse
(desfechos)?
Quais são os modelos dos estudos?

Após a formulação da pergunta
"Uma vez que a questão é formalizada
estudo, os autores devem compor uma lista
exaustiva de critérios de inclusão e
exclusão.”
"Para evitar viés de seleção, critérios de
inclusão e exclusão devem ser bem
delineados e formalizados antes da extração
e análise de dados.“
MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery
Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.

Viés de banco de dados - Não existe um
único banco de dados que contenha todos os
estudos publicados sobre determinado assunto
Viés de publicação - Publicação seletiva,
apenas de artigos que mostram tratamento
com efeitos positivos e com significância
estatística.
Por isso, é importante a busca de estudos não
publicados t ambém,através de uma busca de
anais de congressos e repositórios de teses.

Viés de idioma – Ocorre quando os
revisores excluem artigos publicados em
outros idiomas além do Inglês
Viés de citação - Ocorre quando os
estudos com resultados significativos ou
positivos são referenciados em outras
publicações, em detrimento de estudos
com resultados inconclusivos ou
negativos
120 (7): 834, 2007.


Método - Reprodutibilidade
Deve haver transparência e rigor
nos métodos utilizados para que
um outro investigador,
abordando a mesma questão,
identifique o mesmo conjunto de
estudos e chegue à mesma
conclusão geral.


Resultados: Heterogeneidade
Os estudos são realmente combináveis?
→ lugar, tempo, populações, modelos
Fontes de heterogeneidade:
* no modelo dos estudos
- tipo
- como se coletou a informação
- tipo de análise
* dos participantes
- exposição
- efeito
- modificadores de associação
* das exposições e efeitos estudados


Critérios de Inclusão
• Definir população-alvo (adulto, criança,
doença, local de recrutamento)
• definir período de inclusão (estudos
publicados entre ... e ...) – 5 anos, 10 anos
• definir idioma de publicação (não apenas
Inglês)
• definir palavras-chave
• definir tipo de estudos
• definir desfechos de interesse

Coleta de Dados
– Características do estudo
– Características demográficas das
amostras
– Dados sobre o desfecho
"É necessário conceber uma forma de extração de
dados específicos da revisão, de modo que os
mesmos dados sejam extraídos de cada estudo e que
os dados em falta fiquem claramente aparentes".
120 (7): 834, 2007.

Localização dos Estudos
• Estratégia de busca (descritores,
operados boleanos, adaptação para as
diferentes bases de dados)
Definição das bases de dados: Pubmed,
Lilacs, Cochrane, Scopus, Science direct,
Web of Science, EmBase, Scielo
Repositórios de teses
Busca manual complementar

• Seleção dos Estudos

Triagem: análise dos títulos e
resumos
Elegibilidade: análise na íntegra,
análise dos critérios de inclusão e
de exclusão


Após cada etapa da RS, realizar
uma reunião de consenso entre
os dois revisores
Se não for obtido consenso, um
terceiro revisor participará da
decisão

Avaliação da Qualidade
– "A fim de assegurar que a extração de
dados seja precisa e reprodutível, deve ser
realizada pelo menos por dois revisores
independentes".
– "A validade de uma revisão sistemática, em
última análise, depende do método científico
dos estudos recuperados e da comunicação
dos dados”
120 (7): 834, 2007.

– A maneira mais comum de avaliar e relatar a
qualidade dos estudos é a utilização de um
instrumento de pontuação numérica
– Há mais de 35 diferentes instrumentos de
avaliação de qualidade na literatura, e a maioria
é projetada para ensaios clínicos randomizados
120 (7): 834, 2007.

A escalas de avaliação de qualidade mais
utilizadas são:
Jadad – ensaios clínicos
CONSORT - ensaios clínicos
STARD – estudos de acurácia
Moose: Meta-análises de estudos observacionais
Newcastle-Ottawa – Observacionais analíticos
Strobe - Observacionais
Recomendações da Colaboração Cochrane
AMSTAR: Revisões sistemáticas
QUORUM: Meta-análises
PEDro – estudos com intervenção em fisioterapia
Outros: Maastricht, Delphi, OTSeeker

Síntese dos Dados
–"Uma vez que os dados foram extraídos e sua
qualidade e validade avaliadas, os resultados
dos estudos podem ser agrupados e
apresentados como resumo”
– Os autores resumem dados heterogêneos
qualitativamente quando “os dados são muito
conflitantes e variáveis e não devem ser
combinados numericamente".
120 (7): 834, 2007.

Cronograma do estudo
Tarefas do projeto
1. Elaboração do projeto
2. Realização da busca na
literatura
3. Verificação de critérios de
inclusão e exclusão
4. Extração de dados/elaboração da
tabela de evidências
5. Revisão da tabela de evidências
6. Primeira redação da revisão
7. Revisão final
8. Submissão a publicação

Cronograma
Mês 1
Mês 1-2
Mês 1-2
Meses 2-6
Meses 7-9
Meses 11-12
Meses 12-14
Mês 14

Checklist para Revisão Sistemática

Werb S B , and Matear D W J Dent Educ 2004;68:995-1003

©2004 by American Dental Education Association

MetaMeta-análise
• É o método estatístico utilizado na
revisão sistemática para integrar os
resultados dos estudos incluídos
• O termo também é utilizado para se
referir a revisões sistemáticas que utilizam a metaanálise
• Permite encontrar significância estatística
para o efeito de determinadas intervenções
que antes não foi alcançada muitas vezes pela
amostra reduzida
• Menos sujeito a vieses de interpretação dos
resultados

Revisão sistemática e metametaanálise
Síntese dos resultados dos estudos primários
EC1

EC2

EC3

EC4

Revisão sistemática

Meta-análise

Discussão da RS
• Discussão dos resultados
– Discussão dos dados em relação as hipóteses, qualidade
dos estudos, e outros aspectos

• Discussão dos métodos
– Levar em consideração a pergunta de pesquisa, tipo de

estudo, participantes, intervenções, desfechos clínicos,
localização dos dados e análise dos dados

• Implicações para a prática clínica e
implicações para a pesquisa

Discussão da RS
Força da Evidência
• Qual a qualidade dos estudos incluídos?

• Qual a magnitude dos efeitos observados?
• Qual o nível de homogeneidade entre os estudos?
• Existe uma clara relação dose-resposta (intervenção)?
• Existem evidências que apóiam as inferências?
• Foram excluídas outras explicações plausíveis para
os efeitos observados (ex. viés ou co-intervenção)?

Discussão da RS
Resumos dos principais resultados
Avaliar os resultados (generalização)
Avaliar significado clínico
Avaliar congruência com a teoria
Discutir limitações e vieses
Sugerir pesquisas futuras
Concluir com um resumo dos principais
pontos

Revisão Sistemática na
Área de Educação Médica

Revisão Sistemática em Educação Médica

Sugestão para Leitura

http://www.biomedcentral.com/1471-2288/7/10

Objective - To synthesize the existing evidence that addresses
the question: ‘‘What are the effects of faculty development interventions on
the knowledge, attitudes and skills of teachers in medical education, and on
the institutions in which they work?’’

STEINERT, Y. et al. A
systematic review of
faculty development
initiatives designed to
improve teaching
effectiveness in medical
education: BEME
Guide No. 8. Medical
Teacher, 28 (6): 497–
526, 2006.

The objective of this study was to
systematically review the literature
regarding education models available
to teach handovers skills to healthcare
professionals.
Search - MeSH terms “Professional
Competence”, “Education” and
“Teaching Methods” and “shift change,
sign over, sign-out, handoff, handover
or transfer”

MASTERSON, M. F. et al. A systematic review of
educational resources for teaching patient handover
skills to resident physicians and other healthcare
professionals Canadian Medical Education Journal
4(1): 96-110 , 2013

MASTERSON, M. F. et al. A systematic review of educational resources for teaching patient
handover skills to resident physicians and other healthcare professionals Canadian Medical
Education Journal 4(1): 96-110 , 2013

RS anterior do GESME (2)
• ACURÁCIA DO EXAME FÍSICO DO TÓRAX NO
DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA:
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

4- METODOLOGIA
4.1- Fontes de dados
Foram pesquisadas as principais bases de dados:
Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online), Web of Science, Biblioteca Cochrane e
Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde), sem restrição de idioma. Estudos
adicionais foram identificados por pesquisar as
bibliografias dos artigos recuperados.

• ACURÁCIA DO EXAME FÍSICO DO TÓRAX NO DIAGNÓSTICO
DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA
DA LITERATURA

4- METODOLOGIA
4.2- Seleção dos estudos
O protocolo desta meta-análise foi baseado na QUOROM checklist e
fluxograma para revisões sistemáticas. Foram incluídos estudos prospectivos
de precisão diagnóstica que, comparativamente, pelo menos, exame físico
manobra com confirmação radiológica de pneumonia.
Para a inclusão, o estudo deveria ter sido escrito em qualquer idioma,
publicado entre janeiro de 1970 e dezembro de 2011, ser estudo original sobre
acurácia do exame físico (com sensibilidade, especificidade, valores preditivos e
razão de verossimilhança), determinar o diagnóstico de pneumonia adquirida
na comunidade em pacientes adultos atendidos ambulatorialmente, com
radiografia simples do tórax como padrão-ouro. Quanto à qualidade
metodológica, a classificação atribuída aos artigos deveriam ser de nível I a V
como base sobre a validade interna do estudo.

•

ACURÁCIA DO EXAME FÍSICO DO TÓRAX NO DIAGNÓSTICO DE
PNEUMONIA COMUNITÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA

4- METODOLOGIA
4.2- Seleção dos estudos
Os critérios de exclusão foram: estudos pacientes com menos de 18 anos; pacientes com
imunossupressão conhecida; pacientes com infecção hospitalar; série de casos (menos de 10
pacientes); artigos de revisão, sem dados originais e editoriais.
Na pesquisa a estratégia de busca foram empregados os seguintes descritores: ("physical
examination"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "examination"[All Fields]) OR
"physical examination"[All Fields] OR ("clinical"[All Fields] AND "examination"[All Fields])
OR "clinical examination"[All Fields]) OR ("percussion"[MeSH Terms] OR "percussion"[All
Fields]) OR ("auscultation"[MeSH Terms] OR "auscultation"[All Fields]) AND
("pneumonia"[MeSH Terms] OR "pneumonia"[All Fields]) AND (accuracy[All Fields] AND
("thorax"[MeSH Terms] OR "thorax"[All Fields] OR "chest"[All Fields]) AND ("physical
examination"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "examination"[All Fields]) OR
"physical examination"[All Fields] OR "examination"[All Fields])) accuracy chest
examination
•
(limites: 1970 a 2011).

Projeto anterior de RS do GESME:
versão ainda sem foco
• CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DOS
ARTIGOS

Descritores em inglês e correspondentes em
português e espanhol:
medical education
education AND medical
medical AND education AND
publications

Reformulação do projeto anterior –
com foco em cenários de prática

• CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DOS ARTIGOS
Descritores em inglês e correspondentes em
português e espanhol:
• Medical Education” AND “Teaching Methods”
• “Medical Education” AND
“Learning Practical Skills”
• “Practical Medical Education”
• “Medical Student Training”
• “Medical school training”
• “Curriculum practice scenarios” AND “medicine
student”.

Limitações da Revisão Sistemática
A RS não supera os problemas inerentes
à concepção e execução dos estudos
primários;
Controvérsias em torno da interpretação
dos resultados resumidos, sobretudo
quando os resultados de estudos
discordantes são reunidos em uma metaanálise;
Possíveis vieses não reconhecidos.
GARG, M. X. et al. Systematic Review and Meta-analysis: When One Study Is Just not Enough. Clin J Am Soc
Nephrol. 3(1):253-60, 2008.

Desvantagens da Revisão Sistemática
Como qualquer pesquisa científica de
boa qualidade, consome tempo - pode
demorar de três meses a um ano para ser
concluída;
Exige grande esforço intelectual
(formular a pergunta, desenvolver a
estratégia de pesquisa, comparar os
trabalhos e interpretar os dados);
Envolve, pelo menos, dois revisores
RIERA, R. et al. Revisões sistemáticas e metanálises na reumatologia. Rev. Bras. Reumatol. 46, suppl.1 , 8-11,
2006 .

Cochrane Library
Access through QUT library or direct link http://www.cochrane.org/reviews/index.htm

Cochrane Collaboration:
“International non-profit organisation that prepares, maintains, and disseminates
systematic up-to-date reviews of health care interventions”

Cochrane Library:
–
–
–
–

Cochrane and other systematic reviews
Clinical trials
Technology assessments
Economic evaluations

Collaborative Review
Groups:
Cochrane Health Promotion
& Public Health Field

“Em verdade, o que
proporciona o máximo
prazer não é o
conhecimento em si, e sim a
aprendizagem”.
(Carl Friedrich Gauss)

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