Experiencia de mas de 20 anos en el manejo del Pie Diabético, algunos conceptos personales, como la clasificación, así como una gran experiencia en los bypass distales.

1. PIE DIABETICO
DR. RICARDO DIAZ ARMENTA
MAYO 2004

2. PIE DIABETICO

3. PIE DIABETICO
 ES UNA COMPLICACION TARDIA DE LA
DIABETES MELLITUS
 PRIMORDIALMENTE ES UN PROBLEMA
VASCULAR y DE NEUROPATIA.
 SECUNDARIAMENTE SE COMBINA CON
INFECCION DE GRADO VARIABLE.

4. PIE DIABETICO

5. PIE DIABETICO
 ES LA CAUSA DEL 50% DE LAS
AMPUTACIONES NO TRAUMATICAS
 EL 20% DE LOS DIABETICOS QUE
INGRESAN A UN HOSPITAL SON POR
PROBLEMAS DEL PIE.
 COMO COMPLICACION DE LA DIABETES
EL PIE DIABETICO ES MAS FRECUENTE
QUE LA ENF. CORONARIA, EL INFARTO
CEREBRAL, LA CEGUERA Y LA IRC.

6. PIE DIABETICO

7. PIE DIABETICO
 A).- P.D. Con enfermedad macrovascular
hemodinamicamente significativa.
 a1).- Con neuropatía leve o moderada.
 a2).- Con neuropatía severa.
 B).- P.D. Con enfermedad macrovascular
que no es hemodinamicamente significativa.
 b1).- Con neuropatía leve o moderada
 b2).- Con neuropatía severa

8. PIE DIABETICO

9. PIE DIABETICO

10. PIE DIABETICO
 1.- Ulcera superficial
 2.- Ulcera mas profunda-Mal perforante
 3.- Ulcera mas Celulitis dorso del pie
 4.- Gangrena
 5.- Abceso plantar

11. PIE DIABETICO

12. PIE DIABETICO CON ALTERACION
DE LA CIRCULACION
ZONA 1 NECROSIS O ULCERACION
ZONA 2 TRANSICION O ISQUEMICA
ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE

13. PIE DIABETICO

14. PIE DIABETICO
 EL PIE ES UNA MARAVILLA
BIOMECANICA
 ESTA COMPUESTO POR 26 HUESOS,
28 ARTICULACIONES, 42 MUSCULOS
 IRRIGADO POR 3 ARTERIAS CON
AMPLIA RED COLATERAL.
 ES PROBABLEMENTE LA PARTE MAS
SENSIBLE DEL CUERPO HUMANO

15. PIE DIABETICO

16. PIE DIABETICO
 SI EXISTE Y SE REFIERE A
ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA
BASAL CAPILAR.
 NO INTERFIERE CONSIDERABLEMENTE
CON LA DIFUSION DE NUTRIENTES Y
OXIGENO A LOS TEJIDOS (SE REQUIERE
MAYOR PRESION CAPILAR)
 POR LO TANTO NO ES UN FACTOR
PRIMORDIAL EN LA PRODUCCION DE
GANGRENA

17. PIE DIABETICO

18. PIE DIABETICO

19. Es la perdida de habilidades fisiologicas y
anatomicas del pie para protegerse.
*La Piel se vuelve frágil y quebradiza, sin humectación adecuada.
*Los huesos se hacen fragiles , se fracturan o se reabsorben y se
aplastan creando puntos de alta presion.
*Las articulaciones se luxan creando puntos de alta presion.
*La biomecanica del pie se altera completamente por las
deformaciones y la atrofia muscular creando puntos de
alta presion.
*La falta de sensibilidad impide que el pie disminuya los puntos
de alta presion mediante variacion en la posicion.
*La falta de sensibilidad impide la proteccion al trauma.

20. PIE DIABETICO

21. PIE DIABETICO

22. PIE DIABETICO
 CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO
COMO UN PROBLEMA INFECCIOSO.
 CONSIDERAR EL PIE DIABETICO SOLO
COMO ALTERACION DE LA
MICROCIRCULACION.
 CONSIDERAR SOLO LA ARTERIOGRAFIA
INICIAL COMO DEFINITIVA.

23. PIE DIABETICO
 SE PRESENTA MAS TEMPRANO.
 SU EVOLUCION ES MAS RAPIDA.
 AFECTA CON MAYOR FRECUENCIA
ARTERIAS DISTALES.
 AFECCION SIMETRICA DE LAS
EXTREMIDADES.
 AFECTA LA CAPACIDAD DE
COLATERALIZACION (ARTERIAS
TERMINALES DE ALTA RESISTENCIA)

24. ATEROESCLEROSIS Y/O
ARTERIOESCLEROSIS
*ES TAN ANTIGUA COMO LA
HUMANIDAD MISMA
*SE HAN IDENTIFICADO LESIONES
ATEROESCLEROTICAS EN LAS
MOMIAS DE EGIPTO
*FACTOR GENETICO

25. DAÑO ENDOTELIAL
• EL DAÑO ENDOTELIAL ES EL FACTOR
PRIMORDIAL EN EL DESARROLLO DE LAS
PLACAS ATEROESCLEROTICAS.
• VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO
ENDOTELIAL + ADHESION PLAQUETARIA.
• JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE-
INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA
ENDOTELIAL

26. DAÑO ENDOTELIAL
• HIPERCOLESTEROLEMIA
CRONICA>>>AUMENTO DE FRICCION
• HIPERTENSION ARTERIAL>>>AUMENTO
DE FRICCION
• TOXINAS DIRECTAS>>>METABOLITOS
TABACO
• GLICOSILACION>>>HIPERGLICEMIA
• HIPERINSULINEMIA RELATIVA
• LIPASA DEPENDIENTE DE INSULINA

27. FISIOPATOLOGIA
1.-ENDOTELIO FUNCIONA COMO UNA
BARRERA SELECTIVA ENTRE LA SANGRE Y
TEJIDO CONECTIVO
2.-IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA
3.-PERDIDA DE SUPERFICIE
TROMBORRESISTENTE
4.-LIBERACION DE SUBSTANCIAS
PLAQUETARIAS COMO EL FACTOR DE
CRECIMIENTO PLAQUETARFIO

28. FISIOPATOLOGIA
5.-MIGRACION Y
CRECIMIENTO DE CELULAS
MUSCULARES LISAS
6.-TRANSFORMACION DE
MACROFAGOS
7.-DEPOSITO DE LIPIDOS
EXTRACELULARES
Obstrucción arterial

29. RELACION DE HIPERGLICEMIA Y LA
ATEROESCLEROSIS
• LA HIPOINSULINEMIA LIPOPROTEIN LIPASA
DEPENDIENTE DE INSULINA DISMINUCION
DE LA ACTIVIDAD DE LOS RECEPTORES LDL
EN EL HIGADO
• RESISTENCIA A LA INSULINA CON
HIPERINSULINEMIA REACTIVA
• LA HIPERGLICEMIA GLICOSILACION Y
OXIDACION DE PROTEINAS COMO LAS LDH Y
LDL-GLICOSILACION DE LAS MEMBRANAS
BASALES

30. PIE DIABETICO

31. PIE DIABETICO
 GRADO O ASINTOMATICO SUBCLINICO
 GRADO I CLAUDIC. + DE 100 Ms. SUBCLINICO
 GRADO II CLAUDIC. -- DE 100 Ms. OCASIONAL
 GRADO III DOLOR DE REPOSO OCASIONAL
 GRADO IV ULCERA O NECROSIS MAYORIA

32. PIE DIABETICO

33. PIE DIABETICO

34. PIE DIABETICO
 DOLOR DE REPOSO QUE NO SE LOGRA
CONTROLAR CON ANALGESICOS POR MAS
DE DOS SEMANAS ( GRADO III )
 ULCERACION O NECROSIS (GRADO IV)
 PRESION SISTOLICA DE TOBILLO IGUAL O
MENOR A 50 M MHG
 PRESION DIGITAL IGUAL O MENOR A 30
MMHG

35. PIE DIABETICO

36. PIE DIABETICO
 EVALUACION CLINICA
 LABORATORIO VASCULAR
 ARTERIOGRAFIA (VARIANTES)
 ANGIOTAC
 ANGIORESONANCIA MAGNETICA

37. PIE DIABETICO
 PULSOS
 LLENADO CAPILAR
 TEMPERATURA
 GRADO DE ATROFIA
 DEFORMIDADES
 GRADO DE NEUROPATIA
 PALIDEZ DE ELEVACION-RUBOR DEP.
 GRADO DE INFECCION
 PRESENCIA DE ABCESO-CELULITIS-
ULCERA-NECROSIS

38. PIE DIABETICO
 INDICE TOBILLO BRAZO.
 PRESIONES SEGMENTARIAS.
 CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER.
 C. DE VOLUMEN DE PULSO (PVR).
 PRESIONES DIGITALES.
 PRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR O
HIPEREMIA REACTIVA.
 ULTRASONIDO DOPPLER DUPLEX.

39. PIE DIABETICO
 NORMAL 0.96 A 1.0
 O. LIGERA 0.71 A 0.96
 O. MODERADA 0.31 A 0.70
 O. SEVERA 0 A 0.30

40. PIE DIABETICO

41. PIE DIABETICO

42. PIE DIABETICO

43. PIE DIABETICO
 PRESIONES SEGMENTARIAS
 CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER
(ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)
 PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE
PULSO)
 USG DOPPLER DUPLEX

44. PIE DIABETICO
 P. SIST. DE TOBILLO DE 250 MMHG. O MAS
SUGIERE CALCIFICACION DE LAS
ARTERIAS.
 EL 30% DE LOS PIES DIABETICOS LA P. EN
EL TOBILLO ES SUP. A 250 MMHG.
 EXISTE OTRO 15 A 20% QUE NOS DAN
PRESIONES FALSAMENTE ELEVADAS.
 INDICE TOBILLO-BRAZO UTIL EN 50% DE
LOS CASOS.
 LAS ART. DIGITALES SE CALCIFICAN EN
UN MENOR PORCENTAJE.

45. PIE DIABETICO

46. PIE DIABETICO

47. PIE DIABETICO

48. PIE DIABETICO

49. PIE DIABETICO
 IDEA ANATOMICA.
 EFECTIVO PARA VALORAR EL
INFLOW , EL OUTFLOW Y EL
CONDUCTO (VENA SAFENA) PARA UN
BY-PASS.
 EN CASOS DE DAÑO RENAL SEVERO
PUEDE SER EL UNICO METODO.

50. PIE DIABETICO
 ARTERIOGRAFIA ESTANDAR
 ARTERIOGRAFIA CON SUST. DIGITAL
 ARTERIOGRAFIA CON PAPAVERINA.
 ARTERIOGRAF. TRANSOPERATORIA
 ARTERIOGRAFIA CON P. DE RETIRO

51. PIE DIABETICO

52. PIE DIABETICO

53. PIE DIABETICO

54. PIE DIABETICO

55. PIE DIABETICO

56. PIE DIABETICO

57. PUNTOS FINOS DEL TRATAMIENTO DEL
PIE DIABETICO
1. Se requieren mas de 20 mmhg. para
abrir el esfinter precapilar.
2. Se requiere en el diabético un poco mas
de presión a nivel capilar por el
engrosamiento de la membrana basal
para la difusión de oxígeno.
3. La circulacion colateral es muy limitada
en proporcionar presión sobre todo en
el diabético.

58. PUNTOS FINOS EN EL
TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO
1. La simpatectomia solo abre el
esfinter precapilar, no aumenta el
flujo, ni la presion.
2. La cámara hiperbárica produce una
sangre superoxigenada, pero no
aumenta el flujo ni la presion.
3. El by pass incrementa el FLUJO Y
LA PRESION a niveles normales.

59.  LA SIMPATECTOMIA LUMBAR NO ES
UNA OPCION EN EL DIABETICO.
 MUCHOS CASOS DEL GRUPO B SE
PUEDEN CORREGIR CON
PROCEDIMIENTOS MENORES
 AMPUT. DE ORTEJOS O TM, DEBRID.
QX. DRENAJE DE ABCESO
 ANESTESIA TRONCULAR EN EL
TOBILLO
PIE DIABETICO

60. CAMARA HIPERBARICA

61. SIMPATECTOMIA

62. PIE DIABETICO
 LA REVASCLARIZACION DISTAL HA
SIDO EL MAYOR AVANCE EN EL TTO.
DEL PIE DIABETICO.
 EL SALVAMENTO DE EXTREMIDADES
SE HA INCREMENTADO CON ESTE
PROCEDIMIENTO.
 SE REQUIERE COMO INJERTO UNA
VENA SAFENA INTERNA UTIL.

63. PIE DIABETICO
 EL BY PASS DISTAL ES POR
DEFINICION UN PROCEDIMIENTO
REALIZADO EN LECHOS CON MALAS
SALIDAS (OUTFLOW) Y ALTA
RESISTENCIA.
 POR LO TANTO SOLO DEBE SER
REALIZADO CON VENA SAFENA
AUTOLOGA

64. PIE DIABETICO

65. PIE DIABETICO

66. PIE DIABETICO

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68. PIE DIABETICO

69. PIE DIABETICO

70. PIE DIABETICO

71. PIE DIABETICO

72. PIE DIABETICO

73. PIE DIABETICO
 VENA UTIL—VENA QUE UNA VEZ
DILATADA ALCANCE CUANDO
MENOS 4 MMS.
 QUE NO ESTE VARICOSA.
 EL INJERTO SINTETICO PTFE SOLO
ESTA JUSTIFICADO A NIVEL FEM-POP
EN EL DIABETICO CUANDO NO
EXISTE UNA VENA SAFENA UTIL.

74. PIE DIABETICO
 ANGIOPLASTIA + STENT
 ATERECTOMIA
 SIMPATECTOMIA LUMBAR
 CAMARA HIPERBARICA

75. PIE DIABETICO
 METODOS ALTERNOS Y PTFE
 MALOS LECHOS DE SALIDA (ALTA
RESISTENCIA).
 LESIONES ATEROMATOSAS DEL
DIABETICO ABARCA SEGMENTOS
LARGOS.
 EL DIABETICO TIENE LESIONES
OBSTRUCTIVAS EN MULTIPLES
SEGMENTOS (MULTISEGMENTARIA).

76. PIE DIABETICO
 CALIDAD DEL OUTFLOW.
 DIAMETRO DEL INJERTO.
 LONGITUD DEL SEGMENTO
PUENTE.
 DEL FLUJO DE ENTRADA (INFLOW).

77. ANGIOPLASTIA
1. SEGMENTOS CORTOS< 4 CMS.
2. SEGMENTOS CONTIGUOS
LIBRE DE ENFERMEDAD
3. LESIONES ALEJADAS DEL
OSTIUM CUANDO MENOS 1
CMS.
4. LESIONES NO OBSTRUCTIVAS
5. LESIONES NO CONCENTRICAS

78. Procedimientos endovasculares
Angioplastia (ATP)--------------Cryoplastia
Stent ( palmaz)--Stent (Nitinol)----Endoprotesis
 Aterectomia

79. Angioplastia (ATP)
 Daño controlado
 Impacta y exprime la placa
 Diseca y estira la adventicia y
muscular
 Dejan una superficie
trrombogenica
 Emboilizacion distal
 Duración--Corta

80. Aterectomia
Excimer laser
Rotablator ( rotacional)
Silverhawk ( excisional)
Diamonblack ( orbital)

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83. PIE DIABETICO

84. PIE DIABETICO

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86. PIE DIABETICO

87. PIE DIABETICO

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89. PIE DIABETICO