Aula sobre o Consenso Brasileiro de Dor Periope

1. rogerio@neo.org.br
1o Consenso Brasileiro sobre Dor
Perioperatória em Ortopedia
Rogerio Teixeira Silva
Mestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP
Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO)
Conselheiro Fiscal – SBOT 2012
* Agradecimento - Patrocínio: Janssen-Cilag do Brasil

2. Introdução
Análise e documentação da dor
– múltiplos aspectos funcionais e clínicos
Problemas com a dor:
– dia a dia do ortopedista (até 80% dos casos)
– dor perioperatória:
• melhor controle = melhor resultado
• analgesia efetiva = maior aderência ao
tratamento
Como tratar?
– alto número de trabalhos publicados
– deficiência de uma diretriz efetiva

3. O problema da dor é importante!
...é sempre pior!

4. Introdução
Objetivos de um consenso médico
– Abordagem sistemática para adaptação de
guidelines e consensos produzidos em diferentes
cenários
– Resposta a questões relevantes ao cenário local
– Apresentação de resultados de forma explícita e
transparente, para que o material produzido
tenha qualidade e validade científica
– Validação dos resultados por especialistas locais
Projeto conjunto entre NEO / Comitê de
Traumatologia Desportiva / SBOT

5. Porque organizar um consenso
Alto número de trabalhos publicados na literatura
Necessidade do adequado controle da dor no
perioperatório
– evitar quadros de dor crônica
– melhorar a qualidade de vida dos pacientes
cirúrgicos (ortopedia)
– diminuir os eventos adversos de medicamentos
utilizados de forma incorreta
Problema atual
– enfoque inadequado do controle da dor
– falta de projetos de educação continuada em dor

6. Metodologia: BASCE (Axia.Bio)
Busca sistemática por guidelines, diretrizes
e consensos referentes a determinada
doença
Avaliação estruturada, com participação de 4
ou mais especialistas locais na doença
Seleção do material à ser utilizado, baseada
em scores (Agree)
Painel de Consenso e revisão externa com
outros 10 ou mais especialistas locais
Estruturação de material adaptado para a
realidade local

7. Premissas do consenso
• As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos
também foram avaliados pelos especialistas, que decidiram pela
incorporação ou não dos mesmos. Uma vez incorporados, foi
averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das
recomendações dos guidelines incorporados.
• Em seguida foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas
nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da
revisão da literatura.
• Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso
(RTS) sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil,
para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II),
responsáveis pela decisão final das recomendações.
• As recomendações foram avaliadas pelo Grupo II de acordo
com seu nível de evidência (NE) e força de recomendação
(FR)(aplicabilidade) no Brasil.

8. Grupo de discussão / Consenso (30.09.09)
SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem

9. Grupo de discussão / consenso
SBOT
- Dr. José Luiz Runco, Dr. Cristiano Laurino, Dr. André Pedrinelli, Dr.
Rodrigo Lasmar, Dr. Rogerio Teixeira da Silva, Dr. Marco Demange,
Dr. Cláudio Santili, Dr. Roberto Canto, Dr. João Belotti, Dr. Adriano
Marchetto, Dr. Sergio Zylbersztein, Dr. Osvandré Lech
SBA: Dr. Irimar de Palma Posso, Dr. Roberto Romanek
Soc. Bras. Reumatologia: Dr. Eduardo Meirelles
Enfermagem: Dra. Eliseth Leão

10. Nível de evidência
A - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos
controlados, randomizados
B - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase-
experimentais, resultados terapêuticos e caso-controle
C - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor
qualidade.
D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de
especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências:
1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-596
2- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001

11. Áreas temáticas
1. Avaliação da dor e estado pré-operatório
2. Técnicas e vias de administração dos agentes analgésicos
3. Acupuntura
4. Analgésicos não opióides e anti-inflamatórios
5. Analgésicos opióides
6. Complicações da terapia medicamentosa analgésica
7. Temas específicos:
a. Bloqueios periféricos e centrais
b. Analgesia intra-articular
c. Cirurgia do ombro e joelho
d. Cirurgia de coluna
e. Analgesia pré-emptiva
8. Analgesia em artroplastias de quadril e joelho

12. Resultados Preliminares
Avaliação da dor e estado pré-operatório
1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor aguda
NE – Série de casos (C)
FR - 93%
2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos
psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior
intensidade da dor pós-operatória
NE – Série de casos (C)
FR - 93%
Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

13. Resultados Preliminares
Avaliação da dor e estado pré-operatório
3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e
incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93%
4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da
dor e reduzir a incidência de eventos adversos
NE – Série de casos (C) / FR - 85%
5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor,
alívio da dor e as práticas de prescrição
NE – Série de casos (C) / FR - 100%
Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

14. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para dor aguda
6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia
similar para a dor aguda
NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%
7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor aguda
NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 92%
8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente
ao paracetamol
NE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94%
Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

15. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para dor aguda
9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2)
por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via
oral
NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%
10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão
eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem
aceitas pelos pacientes.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100%
11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA
intravenosa.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

16. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo
do tipo de cirurgia artroscópica.
* A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta
inflamatória baixa.
* Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor
efeito de analgésico.
* A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada
de acordo com o procedimento artroscópico realizado.
NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.

17. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic)
13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos
locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós-
operatório.
NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100%
14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia
prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se
forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

18. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a
cirurgia artroscópica.
NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May.
16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina
5mg intra articular
NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.

19. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia
ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter
reduzido a necessidade de morfina.
NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 83%
Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70.
18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores
da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de
opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem
aumentar os riscos de hemorragia.
NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93%
Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77

20. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor
moderada a intensa após cirurgia ortopédica.
NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul.
20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona
analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com
dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de
aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos
adversos, principalmente moderados.
NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%
Referência: Centro Cochrane

21. Resultados Preliminares
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida
e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial.
NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep.
22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada
por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda
moderada a intensa
NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%
Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86

22. Analgesia PO - Artroplastia de Joelho
Analgesia Sistêmica:
− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide forte (A) titulado
(para dores de grande intensidade) + paracetamol (B)
− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide fraco (B) titulado
(dores leve a moderada) + paracetamol (B)
Analgesia regional:
− Bloqueio do nervo femural (A)
* Mobilização contínua passiva (por razões que não sejam
para analgesia, e sim para melhor mobilidade) (A)
* Reabilitação Intensiva (por razões que não sejam para
analgesia, e sim para melhor mobilidade) (D)

23. Analgesia - Artroplastia de Quadril
Anestesia Bloqueio de NP + Anestesia Anestesia
Geral Isolada AG Espinhal +/- AG Epidural +/-
ou sedaç ão EV AG
Pré - Analgesia Pré -operató ria nã é recomendada
o
Operató rio
Intra- Opióides fortes de Bloqueio do nervo Anestesia espinhal Anestesia Epidural
operató rio liberação lenta para femural ou plexo lombar (single shot) + morfina + opióide. Não usar
assegurar analgesia posterior clonidina
quando o paciente
acordar
Drenos e infiltraç ã na ferida cirú
o rgica nã sã indicados
o o
PO Bloqueio contínuo de Controlar a dor Infusão epidural a
Dor intensa Paracetamol + Coxibe
nerve (infusão contínua ou sistêmica a medida que medida que regride o
ou AINE tradicional +
PCRA) + Paracetamol + regride o bloqueio, bloqueio ± PCEA, +
opióide EV por PCA
Coxibe ou AINE tradicional usando Coxibe ou AINE Coxibe ou AINE
ou infusão regular
± opióide forte EV tradicional ± opióide tradicional ± opióide
(SC/IM)
(resgate) forte EV (resgate) forte EV (resgate)
PO
Dor moderada Paracetamol + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide fraco (de resgate, se
/ leve
necessário)

24. Resultados – Eventos Adversos
Eventos Adversos
Os inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos
cardiovasculares
NE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94%
Referência: Circulation. 2007;115:1634-42
Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa
incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório.
NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

25. Resultados – Eventos Adversos
Eventos Adversos
A naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de
prurido induzido por opióide
NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dos
opióides está relacionada com a dose
NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

26. Resultados – Eventos Adversos
Eventos Adversos
Os inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares
sobre a função renal.
NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora
consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a
freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua
utilidade clínica.
NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005

27. Resultados – Publicação RBO julho 2010
Consenso – Dor Perioperatória em Ortopedia

28. Muito Obrigado!
Dr. Rogerio Teixeira da Silva