Síndrome Coronario Agudo - Ponencia del 11° Curso de actualización - La Visión del Residente, ANIR Antioquia. Dr. Juan Pablo Peña Diaz

1. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz, MDResidente * Medicina de Urgencias

2. Terapias paraSalvar elMiocardio Juan Pablo Peña Diaz, MDResidente * Medicina de Urgencias

3. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

4. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

5. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

6. Síndrome Coronario Agudo 123 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

7. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

8. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

9. Síndrome Coronario Agudo Epidemiología Enfermedad cardiovascular = 29% de la mortalidad total en el mundo (15 millones en 1996) 1 de cada 3 personas mayores de edad sufren de enfermedad cardiovascular cada año Cardiopatía isquémica = 7 millones Principal causa de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados Mendoza Beltrán FdC, Isaza Restrepo D, Beltrán Pineda R, Jaramillo Villegas C. Guías colombianas de cardiología - Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. Revista Colombiana de Cardiología. [Guidelines]. 2010;17(Suplemento 3):121 - 270 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

11. VIH/SIDA

12. Accidentes de tránsito

13. EPOC Número total de muertes atribuibles al tabaco: * 5,4 millones de 2005* 6,4 millones en 2015 * 8,3 millones en 2030.El tabaco matará 50% más personas en 2015 que el VIH/SIDA y será responsable de 10% de todas las causas de muerte Organización Panamericana de la Salud, WorldHealthStatistics 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

14. Síndrome Coronario Agudo 9’000.000 consultas/año: Dolor torácico 1’172.000: Síndromes Coronarios Agudos (13%) 731.000: IAM 431.000: Angina Inestable 10.000: Ambos diagnósticos IAMEST: 38% (29% - 47%) IAMSEST: 30% Angina Inestable: 21% Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002 Aug;90(4):358-63. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

15. Síndrome Coronario Agudo Incidencia: 1’450.000 casos nuevos/año * 785.000 casos nuevos* 470.000 recurrencias* 195.000 casos nuevos de infartos silentes El 21% de los IAM son silentes (935.000 casos/año) Cada 25 segundos un estadounidense sufre un evento coronario y cada 34 segundos un infarto agudo del miocardio y cada 39 segundos uno muere por causas cardiovasculares Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

16. Síndrome Coronario Agudo Muerte súbita Forma de presentación del 19 – 26% 70% de los que fallecen lo hacen antes de llegar a urgencias Hombres > Mujeres (70 – 90%) Síntomas previos de enfermedad coronaria: NUNCA: Hombres (50%) Mujeres (64%) 1 hora antes: Sólo 33% Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

17. Síndrome Coronario Agudo 60% son transportados por el servicio de APH 16% manejando su vehículo ! 1 de cada 300 pacientes con IAM va en paro cardiopulmonar Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

18. Síndrome Coronario Agudo Muerte súbita de origen coronario RCP por testigos = 32% Ritmo más común: FV/TVsP Uso de DEA = 2,1% Sobrevida general: < 7% Sobrevida con RCP portestigospero sin DEA: 9% Sobrevida con RCP portestigos y uso del DEA: 24% Sobrevida con RCP portestigos, uso del DEA y descarga: 38% Weisfeldt, ML et al. Survival After Application of Automatic External Defibrillators Before Arrival of the Emergency Medical System Evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium Population of 21 Million. J Am CollCardiol, 2010; 55:1713-1720 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

20. Mujeres: 26%45 a 65 años: - Hombres: 9% - Mujeres: 8% Mayores de 65 años: - Hombres: 25% - Mujeres: 30% Falla cardíaca sintomática a 5 años: 25%. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

21. Síndrome Coronario Agudo Tasa de mortalidad en Colombia por IAM 130,2 por 100.000 habitantes * > 45 años: 262,3 por 100.000 habitantes * 45 a 64 años: 105 por 100.000 habitantes* > de 65 años: 859,6 por 100.000 habitantes IAM en mujeres: 7 veces menor prevalencia, pero mayor mortalidad a 28 días (53,8 % vs. 49,0 %) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

22. Síndrome Coronario Agudo Cada hora 1 colombiano sufre un Cada día, personas Mueren por causas relacionadas a la enfermedad coronaria IAM 45 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

23. Síndrome Coronario Agudo Reconocimiento de los síntomas De 71.994 adultos, sólo el 27% conocía por lo menos 5 síntomas que pudieran indicar estar padeciendo un evento coronario Demora en consultar 2,5 - 3 horas pero el 49,5% se demora > 4 horas El tiempo de espera en Colombia: 37,7 a 46,6 min Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

24. Síndrome Coronario Agudo Factores de Riesgo HTAc: 33,5%No controlados: 52% Diabetes Mellitus: 8% Diagnóstico provisional de Diabetes: 36% Desconoce estar enfermo: 38% Hipercolesterolemia: 15% Obesidad: Adultos: 67,3%2 – 19 años: 31,9% Sedentarismo: 17% a 36% Síndrome metabólico: 34% Tabaquismo: 23,1% Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

25. Síndrome Coronario Agudo Enfoque del paciente con Dolor Torácico 5 % de las consultas 25 % tendrán SCA Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

26. Síndrome Coronario Agudo Dolor Típico * Opresión o sensación de peso en la región precordial retroesternal o epigástrica * Irradiación a los hombros, dorso o ambos brazos, el cuello o la mandíbula * Asociado o no a síntomas autonómicos * Tiende a aliviarse con el uso de nitroglicerina Kennedy JW et al. CASS Investigators. Clinical and angiographic predictors and operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery . Circulation 1981; 63 (Suppl 1): 1-81. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

27. Síndrome Coronario Agudo Dolor atípico Dolor tipo Puñalada: 22 % Dolor Pleurítico: 13 % Dolor a la Palpación torácica anterior: 7 % Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee, 60 Minutes to Treatment Working Group. Ann Emerg Med. 1994 Feb;23(2):311-29 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

28. Síndrome Coronario Agudo IAM Silente: 21 % (20 – 60%) Mujeres Diabéticos Ancianos * Dolor en < 65 años: 89,9 % Dolor en > 85 años: 56,8% Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957 Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am CollCardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

29. Síndrome Coronario Agudo Equivalentes anginosos Disnea 49,3 % Diaforesis 26,2 % Náusea o Vómito 24,3 % Síncope 19,1 % Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002 Aug;90(4):358-63 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

30. Síndrome Coronario Agudo Errores comunes en el diagnóstico … Si se alivia con nitroglicerina es de origen coronario Si se alivia con antiácidos es de origen gástrico Si es joven no es IAMIAM en < 45 años: 10%; 80% son hombres IAM en niños: 2% La Cetoacidosis puede ser desencadenada por IAM Gredilla Díaz E et al. Infarto agudo de miocardio en la infancia. A propósito de dos casos. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 373-37 Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

31. Síndrome Coronario Agudo Errores comunes en el diagnóstico … Si los síntomas ya mejoraron, no debe ser algo importante Si el dolor es epigástrico, no es SCA Si el Electrocardiograma es normal, no es un SCA Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

32. Síndrome Coronario Agudo Errores comunes en el diagnóstico … Las mujeres tienden a tener más comorbilidades, debutar con síntomas atípicos y consultar más tardíamente Los pacientes con EnfermedadAcido-Péptica, Psiquiátricos y Farmacodependientes también se infartan Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

33. Síndrome Coronario Agudo IAM no diagnosticado Tasa 2 % a 8% (2 %) Mortalidad del 25 % (2 veces >admitidos al hospital) Pope JH et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342:1163-70 Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957 Woo KC, Schneider JI. Highriskchiefcomplaints: Chestpain – Thebigthree. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 685–712 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

34. Síndrome Coronario Agudo Manejo delSCA El Tiempo es MIOCARDIO ! Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

35. Síndrome Coronario Agudo Prioridades Kushner FG et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction . American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. J Am CollCardiol. 2009 Dec;54(23):2205-41. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

36. Síndrome Coronario Agudo EKG 2 escenarios Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

37. Síndrome Coronario Agudo APH Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

38. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

39. Síndrome Coronario Agudo Clasificar Triage I Acostar en cama monitorizada Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

40. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

41. Síndrome Coronario Agudo Tomar EKG / Dar ASA Canalizar 2 venas Tomar muestras * Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

42. Síndrome Coronario Agudo HistoriaEnfocada * Apoyar la sospecha clínica *Determinar impacto hemodinámico* Identificar comorbilidades* Identificar causas reversibles * Descartar lesiones cerebrales Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

43. Síndrome Coronario Agudo Interpretación del EKG Sensibilidad 56% / Especificidad 94 % Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

44. Síndrome Coronario Agudo Definiciones SCAEST – IAMEST SCASEST – IAMSEST / AI Tiempo de evolución Etiología En Evolución: < 6 hAgudo: 6 h a 7 díasEn curación: 7 a 28 días Cicatrizado: > 29 días Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

45. Síndrome Coronario Agudo Criterios EKG 1. En hombres mayores de 40 años la elevación del punto J debe ser de 0.2 mV (2 mm) en las derivaciones V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en la demás. 2. En hombres menores de 40 años, la elevación del punto J debe ser mayor de 0.25 mV (2.5 mm) en V2 y V3. 3. En mujeres, la elevación del punto J debe ser mayor de 0.15 mV (1.5 mm) en V2 y V3 mayor de 0.1 mV (1 mm) en las demás. Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

46. Síndrome Coronario Agudo V2 V3 4 mm 8 mm V4 4 mm V5 2 mm Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

47. Síndrome Coronario Agudo 4. En hombres y mujeres, la elevación del punto J en V3R y V4R debe ser de 0.05 mV (0.5 mm), excepto para hombres menores de 30 años, en quienes debe ser mayor de 0.1 mV (1 mm) que es más apropiado. 5. En hombres y mujeres la elevación del punto J de V7 a V9 debe ser de 0.05 mV (0.5 mm). 6. En hombres y mujeres de todas las edades, la depresión del punto J debe ser de 0.05 mV (0.5 mm) en V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en las otras derivaciones. Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

48. Síndrome Coronario Agudo Ondas Q: 53% de los IAM tienen Q patológicas en la primera hora de los síntomas La elevación del ST de 2 mm en las derivaciones precordiales y de 1 mm en una lateral o inferior tiene una sensibilidad del 56% y especificidad del 94% SupraST: IAM: 80% Causas cardíacas no coronarias: 15% Origen no cardíaco: 3% Dolor torácico persistente + EKG inicial NORMAL: Probabilidad de: Infarto <1% Angina inestable de 3% (9 % tienen EKG con cambios inespecíficos) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

49. Síndrome Coronario Agudo Si el EKG inicial no es concluyente y el paciente persiste con dolor, puede repetir el EKG cada 15 a 30 min En caso de encontrar cambios isquémicos de la cara inferior tomarV3R y V4R (supradesnivel del ST de 1 mm en V4R tiene una sensibilidad de 93 % para IAM de VD) Si hay infradesnivel de V1 a V3, tomar posteriores para descartar IAM de cara posterior Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

50. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

51. Síndrome Coronario Agudo * Trombolisis vs Angioplastia * Requiere remisión ? * Contraindicaciones para trombolisis ? * Contraindicaciones para tratamiento farmacológico ? * Otros diagnósticos ? * Hay complicaciones ? ST o No ST ? Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

52. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

53. Síndrome Coronario Agudo Biomarcadores Cardíacos Troponina I / Troponina T (Sensibilidad y Especificidad 97%) Si se toman antes de 6 a 8 h del inicio del dolor, deben repetirse Otros ? - Hematológico- Inmune- Coagulación - Renal y electrolítico * Estudios de síndrome metabólico Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

54. Síndrome Coronario Agudo Imágenes ? Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

55. Síndrome Coronario Agudo Estratificación del Riesgo en SCASEST Criterios TIMI / GRACE Criterios clínicos de Braunwald Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

56. Síndrome Coronario Agudo Criterios TIMI para SCASEST Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

57. Síndrome Coronario Agudo TIMI - Mortalidad e Interpretación Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

58. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

59. Síndrome Coronario Agudo Clasificación Clínica de AI/IAMSEST de Braunwald Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

60. Síndrome Coronario Agudo En cualquier caso, un SCASEST tiene troponinas POSITIVAS se considera de Riesgo ALTO ! Guías colombianas de cardiología. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Rev Col Cardiol, 2008 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

61. Síndrome Coronario Agudo Estrategias diagnósticasen SCASEST No invasivas: Riesgo bajo Riesgo Intermedio Invasivas: Riesgo intermedio con Troponinas POSITIVAS Riesgo Alto Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

62. Síndrome Coronario Agudo No Invasivas 1. Prueba de esfuerzo convencional Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

63. Síndrome Coronario Agudo 2. Perfusión miocárdica en reposo (Prueba de viabilidad) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

64. Síndrome Coronario Agudo 3. Ecocardiograma con estrés farmacológico Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

65. Síndrome Coronario Agudo 4. Tomografía multidetector (> 16 canales) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

66. Síndrome Coronario Agudo Invasivas Angiografía coronaria con posibilidad de Angioplastia e Implantación de STENTs Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

68. Reducir el riesgo de Falla aguda de bomba

69. Reducir el riesgo de Falla CardíacaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

70. Síndrome Coronario Agudo Tratamiento General enSCA ASA Tienopiridinas Anticoagulantes β-bloqueadores Oxígeno Analgesia Nitratos iECAs o ARA II Estatinas Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

71. Síndrome Coronario Agudo ASA Ha demostrado reducir la mortalidad combinada en un 30% a 46% Dosis: * Si no la tomaba previamente carga de 300 mg (162 a 325 mg) masticados y continuar de forma indefinida con 75 a 160 mg por día (100mg/día) * Uso previo: dar la dosis del día Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

72. Síndrome Coronario Agudo Oxigeno * Disnea* Desaturación arterial de oxigeno demostrada Nitratos * No impactan en mortalidad* Reducen la precarga * Ayudan a aliviar los síntomas Uso sublingual o spray hasta por 3 dosis Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

74. Siguientes 24 horas de consumir sildenafil o 48 horas para el tadalafilJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

75. Síndrome Coronario Agudo Analgesia Morfina Dosis: 2 a 4 mg IV Repetir con 2 a 4 mg cada 5 a 15 minutos Idealmente después de Iniciar nitratos y no haber adecuado control AINE´s: suspender y no Ordenar Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

77. IAMEST: haya o no recibido ASA

78. IAMEST vaya o no a ser llevado ACTPAdministrar en la sala de urgencias sin necesidad de conocer la anatomía coronariaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

79. Síndrome Coronario Agudo Clopidogrel Dosis * Carga de 300 mg (ACTP antes de 4 horas = 600 mg) * Mantenimiento es de 75 mg/día. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

82. Antecedentes deACV

83. Accidente cerebro-vascular transitorio (TIA)

84. Peso < 60 KgJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

85. Síndrome Coronario Agudo Prasugrel Dosis:* Carga de 60 mg * Mantenimiento es de 10 mg/día. En IAMSEST: iniciar sólo después de realizada la angiografía coronaria. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

86. Síndrome Coronario Agudo Anticoagulación Todo paciente con IAMEST requiere anticoagulación por lo menos en las primeras 48 horas e idealmente hasta por 8 días o menos según dure su hospitalización * Heparina IV * Enoxaparina SC * Fondaparinux SC Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

87. Síndrome Coronario Agudo Heparina No Fraccionada Dosis: * Bolo inicial de 60 U/Kg (máximo 4.000 U) IV* Infusión de 12 U/Kg/h (máximo 1.000 U) Ajustado por nomograma para mantener un TTP 1,5 a 2 veces el control (entre 50 a 70 segundos) Cambiar a Enoxaparina o fondaparinux si el tratamiento va a durar más de 48 horas por riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

88. Síndrome Coronario Agudo Enoxaparina * Útil y no inferior a la HNF * Efecto predecible (No requiere controles de laboratorio)* Mucho menor riesgo de inducir trombocitopenia Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

89. Síndrome Coronario Agudo Enoxaparina Dosis: (Debe ajustarse de acuerdo a la edad y la depuración de creatinina) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

90. Síndrome Coronario Agudo Fondaparinux * Logra concentraciones plasmáticas en menos de 2 horas vs 3 a 5 horas de las HBPM * Mantiene su actividad anticoagulante hasta por 24 horas con una dosis al día* Reduce el riesgo de muerte principalmente en pacientes no sometidos a angioplastia * No es inferior respecto a la enoxaparina para pacientes llevados a angioplastia ni induce trombosis del catéter Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

91. Síndrome Coronario Agudo Fondaparinux Requiere una creatinina menor de 3,0 mg/dL Dosis: * Dosis inicial de 2,5 mg intravenosos * Mantenimiento de 2,5 mg SC/día Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

92. Síndrome Coronario Agudo Bivalirudina * Inhibidor directo de la trombina* Menores tasas de sangrado en pacientes llevados a ACTP y reciben doble antiagregación plaquetaria Dosis:* Bolo de 0,75 mg/Kg IV * Infusión de 1,75 mg/Kg/hora IV Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

93. Síndrome Coronario Agudo Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa ? Sólo en sala de hemodinamia Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

94. Síndrome Coronario Agudo β-Bloqueadores * Reducen el consumo de oxígeno al reducir la FC * Incrementan la duración de la diástole * Mejoran el flujo coronario Indicados en TODOS los pacientes con IAM a no ser que tengan Contraindicaciones Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

96. EPOC descompensado

97. Bloqueo AV de II o III grado

98. Evidencia de falla cardíaca descompensada

99. Evidencia de bajo gasto cardíacoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

101. Presión arterial sistólica menor a 120 mm Hg

102. Taquicardia mayor a 110 o bradicardia menor de 60 latidos por minuto

103. Tiempo prolongado entre los síntomas y la consultaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

104. Síndrome Coronario Agudo β-Bloqueadores Dosis: * Iniciar VO dentro de las primeras 24 horas a dosis bajas: 12,5 a 25 mg cada 12 horas y hacer aumentos progresivos cada 48 a 72 horas * Uso IV sólo en casos de hipertensión si no hay contraindicaciones (Bolos de metoprolol de 1 mg/min máx. de 15 mg) Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

105. Síndrome Coronario Agudo Gastroprofilaxis ? * IBP’s + Tienopiridinas en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal: -Edad avanzada - Uso concomitante de warfarina, esteroides o AINEs - Infección por H. pylori * Antihistamínicos-H2 son inferiores a los inhibidores de la bomba de protones, sin embargo son una alternativa razonable para los pacientes de bajo riesgo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

106. Síndrome Coronario Agudo iECA’s y ARA II Recomendación: * Iniciar un iECA dentro de las primeras 24 horas de un IAM a no ser que haya contraindicaciones* Continuarlo indefinidamente en pacientes con: - FEVI < 40% - HTAc - DM - ERCARA II están indicados en pacientes intolerantes a los iECAs que tengan falla cardíaca o HTAc Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

107. Síndrome Coronario Agudo Estatinas * No hay muchos estudios* Han demostrado una reducción del riesgo de muerte, nuevo IAM, ACV e isquemia recurrente cuando se administra atorvastatina en altas dosis dentro de las primeras 24 a 96 horas en pacientes con IAMEST Dosis:60 a 80 mg/día Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

108. Síndrome Coronario Agudo Tratamiento dirigidoal vaso ocluido Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

109. Síndrome Coronario Agudo Tiempo Puerta-Aguja Tiempo Puerta-Balón < 30 min < 90 min T. Puerta-Balón – T. Puerta-Aguja = > 60 min = Trombolisis IV Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

110. Síndrome Coronario Agudo Trombolisis 1. IAMEST o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo 2. Dentro de las primeras 12 horas 3. Dolor persistente Realizar SIEMPRE la lista de chequeo de contraindicaciones absolutas y relativas Castillo Barrios GA. Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusión 2008 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

111. Síndrome Coronario Agudo Contraindicaciones absolutas para trombolisis 1. Sangrado activo (diferente de menstruación). 2. Sospecha de disección aórtica. 3. ACV hemorrágico previo 4. ACV isquémico en los últimos tres meses. 5. Neoplasia intra-craneal conocida. 6. Lesión vascular cerebral conocida 7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

112. Síndrome Coronario Agudo Contraindicaciones relativas 1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110). 2. Historia ACV isquémico mayor a tres meses, demencia u otra patología intra-craneal conocida. 3. RCP traumática o mayor de diez minutos. 4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas. 5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas. 6. Punciones vasculares no compresibles. 7. Embarazo. 8. Úlcera péptica activa. 9. Uso de anticoagulantes 10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis meses antes. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

113. Síndrome Coronario Agudo Sólo el 50% a 60% lograrán una reperfusión completa a los 90 minutos Del 10% a 20% presentan reoclusiónSólo un 1% sufrirá un ACV hemorrágico. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

114. Síndrome Coronario Agudo Trombolíticos disponibles en Colombia Estreptoquinasa(No fibrino-especifico) Ampollas x 1´500.000 U para reconstituir con 5 cc de SSN Diluir la ampolla en 100 o 250 cc de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%. Administrar primero 250 cc de SSN en bolo Pasar en 30 a 60 minutos Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

115. Síndrome Coronario Agudo Alteplasa (Fibrino-específico) Frasco x 50 mg (Caja x 2) Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente Pasar en 3 tiempos: a) Bolo de 15 mg. IV b) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg). c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg). Tiempo total 90 minutos y dosis máxima de 100 mg Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

116. Síndrome Coronario Agudo Tenecteplasa (Fibrino-específico) Jeringa para reconstituir x 50 mg (10.000 U) Se inyecta el diluyente de la jeringa en el frasco y se recupera completamente, la jeringa viene marcada de acuerdo al peso. De acuerdo al peso del paciente: Menos de 60 Kg: 30 U (6 cc) 60 a 70 Kg: 35 U (7 cc) 70 a 80 Kg: 40 U (8 cc) 80 a 90 Kg: 45 U (9 cc) Más de 90 Kg: 50 U (10 cc) Pasar en bolo directo en 10 segundos Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

118. Resolución completa o disminución mayor a 50% del supradesnivel del segmento ST en la derivación donde estuviera más elevado.

119. Pico temprano de biomarcadores cardiacos.

120. Arritmias de reperfusiónJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

122. Frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos por minuto,

123. Killip clase II a III

124. Infradesnivel del ST igual o mayor a 2 mm en pared anterior o elevación del ST igual o mayor a 1 mm en V4R indicativo de compromiso de ventrículo derechoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

125. Síndrome Coronario Agudo Angioplastia Coronaria eImplantación de STENT Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

127. Presencia de falla cardíaca asociada a IAM Killip III o IV

128. Inestabilidad hemodinámica

129. Choque cardiogénico

130. Presentación tardía (mayor a tres horas)

131. Isquemia recurrente

132. Posterior a trombolisis farmacológica (angioplastia de rescate)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

133. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

134. Síndrome Coronario Agudo Que pasó con Felipe ? Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

135. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

136. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

137. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

138. Síndrome Coronario Agudo Conclusiones * La enfermedad coronaria tiene una altísima incidencia y prevalencia en el mundo entero* Los AVISAS perdidos y los costos derivados del tratamiento son muy altos* Es necesario conocer las manifestaciones atípicas del SCA para reducir el número de muertes evitables* En el IAMEST la trombolisis farmacológica o mecánica son fundamentales para reducir morbilidad y mortalidad Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

139. Síndrome Coronario Agudo Conclusiones * Es necesario estar entrenado en el manejo del SCA* Es necesario implementar medidas para realizar intervenciones rápidas y bien planeadas en los niveles de salud básicos e intermedios* Es necesario implementar la trombolisis en los I y II niveles de atención (Telemedicina) para ofrecer mayores posibilidades a los pacientes* En los próximos años debe estudiarse la necesidad de implementar trombolisis prehospitalaria en las ciudades Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

140. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

141. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

142. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

143. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

144. Síndrome Coronario Agudo Diagnóstico y Manejo … Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

145. Síndrome Coronario Agudo Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

146. Síndrome Coronario Agudo Terapias para Salvar el Miocardio Juan Pablo Peña Diaz, MD juanpaesculapio@yahoo.com Medicina deUrgencias