Dr. Felipe Zapata Presentada en el I Simposio Anual de Residentes de Medicina de Urgencias - Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, DC - Dic 1 y 2 de 2011

1. Felipe Santiago Zapata Aristizábal
Residente de III año
Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

2. CONTENIDO
Introducción
Epidemiología
Cambios fisiológicos
Evaluación y manejo
Causas específicas
Manejo de hemoderivados
Otros agentes hemostáticos

3. INTRODUCCIÓN

4. INTRODUCCIÓN

5. INTRODUCCIÓN
• 1500 mujeres embarazadas
mueren diariamente
• 536.000 muertes en 2005
• Disminuir mortalidad
materna es una de las
metas del milenio
• 2015 disminuir las tasas de
mortalidad en 75%.

6. INTRODUCCIÓN

7. Definición
• Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la
semana 24, hasta la primera y segunda fase del
trabajo de parto

8. EPIDEMIOLOGÍA
• Sangrado en etapa tardía del
embarazo se asocia con alta
morbimortalidad materno fetal
• Causa 25% de las muertes
maternas
• Hemorragia obstétrica en 5-6% de
todos los embarazos
• Incidencia en aumento
– Mujeres con mas factores de riesgo
Obstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

9. Consideraciones antes de
empezar
• Fisiología materna preparada para la hemorragia
• Aumento volumen sanguíneo (6L)
• Estado hiper coagulable
• Flujo sanguíneo uterino 600 a 900 ml/min
• Pobre estimación de las pérdidas sanguíneas
• Signos vitales maternos permanecen estables hasta
perder 30% del volumen sanguíneo
• Taquicardia a menudo se atribuye a otra causa
• Susceptibilidad a desarrollar CID
Obstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

10. Antes de empezar..
• La identificación adecuada del problema permite
realizar intervenciones oportunas
• Complicaciones fetales: prematuridad y muerte.
• Diferenciar las causas placentarias no es la prioridad
en urgencias, los mas importantes es determinar y
mantener la estabilidad materna y fetal.
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

11. Evaluación
Obstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

12. Evaluación rápida y
signos de alarma
• Hipotensión
• Taquicardia materna
• Signos de choque
• Monitoria fetal
Obstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

13. Manejo de la hemorragia
anteparto
• Similar sin importar la etiología
• Cuantificar la pérdida de sangre es importante pero
inexacta y además puede subestimarse por
sangrados ocultos
FAST
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

14. Laboratorio
• Basales
– Hematocrito
– Plaquetas
– Fibrinógeno
– Tiempos de coagulación
– Hemoclasificación
– Monitoreo fetal
• Desaceleraciones o perdida de la variabilidad pueden mejorar con la
reanimación
• El estado fetal no tranquilizador persistente debe manejarse con
cesárea urgente sin establecer la causa del sangrado
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

15. Causa de hemorragia del III trimestre
CAUSA NO PLACENTARIA CAUSA PLACENTARIA
Desprendimiento del tapón Placenta previa
mucoso
Neoplasia cervical Abruptio de placenta
Cervicitis Vasa previa
Trauma canal del parto Tumores placentarios
Infección o cuerpo extraño
vaginal

17. Placenta previa
22 – 31% 12% 37-55%
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

18. Placenta previa -
Importancia
Morbilidad asociada Riesgo relativo
con la placenta previa
Mortalidad
Sangrado anteparto 9.8 materna 0.03%
Necesidad de 33.2
histerectomía
Morbilidad
Sangrado intraparto 2.4
Sangrado posparto 1.8
perinatal
Necesidad de 10
transfusiones Parto pretermino
Septicemia 5.5
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa.
Obstet Gynecol 2006;107:927–41

19. Placenta previa –
Epidemiologia
• 0.5% de todos los Factores de riesgo
HTA crónica
embarazos
Multiparidad
• La incidencia de placenta
Gestación múltiple
previa aumenta: Edad
Tabaquismo, cocaina
Curetaje uterino
Cesáreas previas
4% 1 cesárea
44% para 4 cesáreas
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa.
Obstet Gynecol 2006;107:927–41

20. Placenta previa –
Presentación clínica
• Hallazgo ecográfico incidental en el segundo o III
trimestre
• 4% de los estudios ecográficos entre la semana 20-24
• 0.4% en embarazos a termino
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

21. Placenta previa
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

22. Placenta previa síntomas
Sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre
A menudo luego de una relación sexual
No doloroso
Sangrado centinela
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa.
Obstet Gynecol 2006;107:927–41

23. Placenta previa -
Tratamiento
Morbimortalidad neonatal dependiente de la
prematurez. Manejo expectante
• Mujer asintomática en • Persiste placenta
quien se detecta previa
placenta previa 18-23 – Evitar relaciones
semanas ? sexuales
– Continua normal su vida – Evitar tampones
– Evaluación ecográfica – Consultar ante
semana 28 cualquier sangrado
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

24. Placenta previa -
Tratamiento
• Sangrado antes de la semana 32
– Evaluar impacto hemodinámico
– Soporte transfusional
– Determinar estado fetal
– Esteroides 24-34 semanas desde el ingreso
– Sin sangrado por 48 horas continua manejo expectante
– Tocolíticos para prolongar la gestación
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

25. Placenta previa -
Tratamiento
VÍA DEL PARTO
• Placenta previa a la  Previa completa o parcial: Cesárea
semana 36 electiva
• No sangrado  Distancia 2 cm al OCI: parto vaginal
– Amnocentesis para  Distancia entre 1 y 2 cms se puede
determinar maduración intentar parto vaginal si hay
pulmonar disponibilidad de cesárea emergente
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

26. Placenta previa -
Tratamiento
Paciente con un episodio de sangrado
• Manejo ambulatorio
– Permanece estable por 48 horas
– Bienestar fetal
– Fácil acceso a servicios de salud
• Cerclaje
– Aun no es aceptado como método de tratamiento
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa.
Obstet Gynecol 2006;107:927–41

27. • Paciente con cesárea previa
– Doppler placentario
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa.
Obstet Gynecol 2006;107:927–41

28. Manejo de la placenta
previa con sangrado
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

30. Epidemiologia
• Causa mas frecuente de sangrado grave
• 1% de los embarazos
• Mortalidad neonatal 10-30%
• 50% ocurren antes de la semana 36
• Incidencia en aumento
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

31. FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo, cocaína o anfetaminas
Abruptio en embarazo previo
Hipertensión crónica
Preeclampsia
Trombofilias
Trauma abdominal
Fibrosis uterina
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

32. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Sangrado vaginal
• Dolor lumbar
• Dolor a la palpación abdominal
• Estrés fetal
• RCIU
• Parto pretermino
• Muerte fetal
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

33. ULTRASONIDO
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

34. TRATAMIENTO
• Empírico
• Estabilización hemodinámica de la madre
• Evaluar el bienestar fetal
• Demora en el diagnóstico y manejo puede ser fatal para
el feto
– 30% de las muertes neonatales ocurren en las primeras 2 horas
• El tratamiento no requiere confirmación ecográfica
Obstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

35. TRATAMIENTO
• La estabilización de la madre requiere evaluación seriada
del hematocrito y determinar si existe coagulación
intravascular diseminada (10%).
• Los tocolíticos están contraindicados a menos que el
abruptio sea leve y la edad gestacional inferior a 24
semanas y solo se usan mientras se obtiene la
maduración fetal.
• Estado fetal no tranquilizador es indicativo de cesárea
Obstetric emergencies
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

36. TRATAMIENTO
• Ocasionalmente el abruptio ocurre en el segundo
estadio del trabajo de parto y se puede intentar
parto vaginal
• Si se presenta la muerte fetal la meta es el parto
vaginal
• Mujeres con abruptio crónico requieren seguimiento
ecográfico por la posibilidad de insuficiencia útero
placentaria
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

38. VASA PREVIA

39. EPIDEMIOLOGIA
• Poco frecuente
– Incidencia 1 en cada 2500
embarazos
Factores de
riesgo
• Las intervenciones
oportunas son esenciales • Placenta previa
para la sobrevida fetal • Fertilización in vitro
1 en cada 200
• Mortalidad entre el 33 y
100% dependiendo de la
• Placentas
ruptura bilobuladas
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

40. Diagnóstico antenatal
• Ultrasonido
• Palpación de vasos fetales en el examen vaginal
• Sangre fetal en el trabajo de parto
• 90% de los casos presentan factores de riesgo
• Mujeres de alto riesgo deben realizarse ecografía
Doppler en el segundo trimestre (VPN 100%)
• Esteroide semana 28-32 y cesárea electiva (sobrevida
fetal 97% vs 44%)
-Guidelines for the Management of Vasa Previa.
J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753

41. Clínica
• Hemorragia súbita al momento de ruptura de
membranas
• Rara vez se pueden palpar vasos en las membranas
lo que contraindica la RAM
• Sangre fetal, rápida exanguinacion
– Volumen circulante del feto aproximadamente 250 ml
– Pérdida de 100 ml es suficiente para cuásar choque y
muerte.
– FCF con patrón sinusoidal
Late Pregnancy Bleeding.
Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

42. Manejo
• El estado fetal es determinante en el manejo
• No requiere estudio confirmatorio
• Dx antenatal que presenta REM o inicia trabajo de parto
debe ser llevada a Cx de manera urgente.
• Sospecha, determinar el estado fetal y estudio de Hb
fetal.
• Estudio de Hb fetal: pruebas rápidas no disponibles por la
baja frecuencia de la enfermedad.
-Guidelines for the Management of Vasa Previa.
J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753

43. VASA PREVIA
• No existen estrategias para prevención primaria
• Si se detecta antenatal se debe realizar cesárea
electiva, incluso se recomienda antes del termino.
• El tamizaje es con ultrasonido + doppler
• Entidad rara no justifica realizar tamizaje
Guidelines for the Management of Vasa Previa.
J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753

44. QUE DEBEMOS HACER
EN URGENCIAS

45. HEMODERIVADOS
• Hemoclasificación y pruebas cruzadas
pueden tardar hasta 60 minutos
• Transfusión emergente: Tipo O Rh
negativo
• Paquete de transfusión masiva
Blood Product Replacement.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208

46. CUANDO TRANSFUNDIR ?
• Decisión clínica
Siempre con
Hb < 6
Umbral Hb 7-8
Blood Product Replacement.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208

47. DERIVADOS SANGUINEOS
• Plaquetas
– Siempre < 50.000
– Sangrado difícilmente controlable 50.000 y 100.000
• Plasma fresco congelado
– TP- INR > 2 veces el límite superior
– TTP > 1.5 veces el límite superior
• Croprecipitado
– Fibrinógeno menor 100mg/dL
Blood Product Replacement.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208

48. OTROS AGENTES
• FACTOR VII
– 50-100 mcg/kg en 30 min
– Repetir a las 2 horas
• ACIDO TRANEXÁMICO
Blood Product Replacement.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.
Volume 53, Number 1, 196–208

49. CONCLUSIONES
Conocer las cuasas
Determinar edad gestacional
Bienestar fetal
Accesos venosos
Infusores
Banco de sangre
Quirófano

50. GRACIAS …
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