Sesion clinica

1. LA SEPSIS EN EL
SUH
Sesión Urgencias 23/01/2020
MARTA FERNÁNDEZ GONZÁLEZ R1-MFYC

2. ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN
 ¿QUÉ ES LA SEPSIS?
 ORIGEN Y EVOLUCIÓN
 ETIOLOGÍA Y DEMOGRAFÍA
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 CÓDIGO SEPSIS
 ACTIVACIÓN
 MEDIDAS DE ACTUACIÓN
 CRITERIOS DE DERIVACIÓN UCI
 CONCLUSIONES

3. INTRODUCCIÓN
 Incidencia
 Envejecimiento poblacional
 Patologías crónicas
 Inmunosupresión
 Uso de antibióticos
 Morbi-Mortalidad
 17000 muertes/año
 x 4 a los 4 años
 Pérdida situación funcional
SEPSIS 25-30%
SHOCK SÉPTICO 50%

4. INTRODUCCIÓN
 Tiempo-dependiente
 Disminución mortalidad
 Cumplimiento insuficiente
 Abordaje multidisciplinar
 Sistema integral
 Asistencial
 Organizativo
 Educativo
 Gestión
ICTUS
SEPSIS
IAM

5.  Origen y evolución
¿QUÉ ES LA SEPSIS?
ILÍAD
A
HIPÓCRAT
ES
AVICEN
A
PASTEU
R
THOMA
S
BONE
1991
CONSENS
O
2003
CONSENS
O
2016
CONSENSO
SEPSIS-3

6.  Origen y
evolución
¿QUÉ ES LA SEPSIS?
2016
CONSENSO
SEPSIS-3

7. ¿QUÉ ES LA SEPSIS?
 Etiología
 40% bacterias GRAM – / 15-20% desconocido
 Focos
 Respiratorio: K. pneumoniae, H. infuenzae, St.
aureus…
 Abdominal: Enterobacter
 Urinaria: E. coli
 Cutánea: GRAM +, anaerobios, polimicrobianas
 Demografía
 62-65 años
 Varones
 x2 raza negra

8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 ESCALA SOFA
 Identificación disfunción orgánica
 ≥ 2 respecto a la basal
 Riesgo de mortalidad global 10 %
 CLÍNICA + ANALÍTICA

10.  quickSOFA
 Alteración del nivel de consciencia. EG < 15
 TAS < 100 mmHG
 FR > 22 rpm
2 DE 3
VALIDEZ
PREDICTIVA
SIMILAR A SOFA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

11.  SHOCK SÉPTICO
 FLUIDOTERAPIA
+
VASOPRESORES
PAM ≥ 65 mmHg
Lactato sérico ≥ 2 mmol/L
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

13. CÓDIGO SEPSIS

14.  Triaje
 Enfermería
 Sospecha infección + DATOS CLÍNICOS  qSOFA
 MINUTO 0
ACTIVACIÓN

15.  Mujer 19 años:
 NAMC
 Fumadora y bebedora social
 A. Personales: asma y dermatitis atópica
 No IQ
 Tto: píldora anticonceptiva, ventolin, picrolimus tópico
 Vómitos y diarreas, dolor abdominal inespecífico y
febrícula de 4 días de evolución.
 Estancia reciente en Malta y concierto musical en
Barcelona.
 Exploración en triaje:
 Obnubilada. Eupneica en reposo.
 Constantes:
 TA 70/50 FC 120 lpm SatO2 95-96%
CASO CLÍNICO

16.  ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA
 P. COMPLEMENTARIAS
 MONITORIZACIÓN
 ECG
 VÍA PERIFÉRICA
 ANALÍTICA
VALORACIÓN INICIAL
Tª FC
TA ESTADO
MENTAL
OXIGENACIÓ
N

19.  Exploración:
 Obnubilada. Palidez cutáneo-mucosa. Eupneica
en reposo.
 Constantes:
 TA 70/50 FC 120 lpm SatO2 95-96%
 ACP: rítmica, sin soplos. MVC sin ruidos
sobreañadidos.
 Abdomen: blando, depresible, doloroso
difusamente a la palpación, sin signos de
irritación peritoneal. No se palpan masas ni
megalias.
 EEII: no signos de edemas ni de TVP. Buena
perfusión distal.
CASO CLÍNICO

20.  Determinan PRONÓSTICO
MEDIDAS 1ª HORA
HC O2
FLUIDOTERA
PIA
ANTIBIOTERAPIA

21. MEDIDAS 1ª HORA
HC
 SIEMPRE, independientemente
de Tª
 ANTES de antibioterapia
 2 HC (aerobios/anaerobios)
 Diferentes punciones y sin
intervalo
 > 93-94%
 VMNI
 FR > 30/min, musculatura
accesoria, satO2 < 90% con FiO2
100%, respiración paradójica,
O2

22. MEDIDAS 1ª HORA
 BASE tto hemodinámico
 Precoz, adecuada, escalonada
 Hipo TA
 Disfunción orgánica
 Elevación lactato
 Hipoxia/hipoperfusión
 > 2 mmol/L
 Respuesta al tto
 Importancia en supervivencia
FLUIDOTERAP
IA

23. MEDIDAS 1ª HORA
 CRISTALOIDES  SSF (suero
salino fisiológico al 0.9%) a 30
ml/kg/h
 Bolo inicial
 30 min: 500-1000ml/h
 1ª hora: 1500-2000 ml
 > 1 hora: 500-1000 ml
 OBJETIVOS
 PAM ≥65 mmHg / Lactato normal
 > 2 horas  Vasopresores
FLUIDOTERAP
IA

24. MEDIDAS 1ª HORA
 1ª HORA!!! NO DEMORAR
 Empírica
 Hª paciente
 Foco
 Resistencias
 Dosis de carga independiente
IR/IH
 Ajuste por antibiograma
 7-10 días
ANTIBIOTERA
PIA

25. ANTIBIOTERAPIA
 Sepsis sin shock origen comunitario:
Ceftriaxona 2g/24h iv o Cefotaxima 2g/8h o Piperacilina
– Tazobactam 4-0,5 g/6h
 Si recibió tto antibiótico previo: Valorar añadir
Amikacina: 20 mg/Kg peso
 Si alergia a B-lactámicos: aztreonam 2g/8h iv o
ciprofloxacino 400 mg/8h
 Si asocia shock o nosocomial:
Carbapenem 1-2g/8h iv
 Si sospecha en relación con cuidados sanitarios,
asociar Vancomicina 1g/12h iv o Linezolid 600
mg/12h iv)
 Si alergia a B-lactámicos: aztreonam 2g/8h iv o
ciprofloxacino 400 mg/8h iv + amikacina 20/kg iv +

26.  Pruebas de imagen
 Control foco infeccioso
 Interconsultas
 Desobstrucción, drenaje, desbridamiento…
 Control diuresis
 Aclaramiento lactato (disminución > 20%)
 Lactato inicial – lactato final/lactato inicial x100
 Manejo hemodinámico
VASOPRESORES
MEDIDAS 1-6 HORAS

27.  Vasopresores
 NORADRENALINA
 0.05-1 mcg/kg/min (máximo 2 mcg/kg/min)
MEDIDAS 1-6 HORAS
UCI

28.  Pruebas complementarias:
 Leucocitos 11900 con neutrofilia, plaquetas 150000
 Creat 3.79 mg/dL, BR total 5.3 mg/Dl
 PCR 32.8 mg/dL
 Alt PFH
 pH 7.32, HCO3 16.8
 Orina: leucos 3+, sangre 2+, urobilinógeno 1+, BR 1+,
leucos/campo 25-50, hematíes/campo 10-25
 Rx tórax: sin alteraciones.
 ECO abdominal: líquido libre en FID sin identificar
apéndice cecal.
 TC abdominal: engrosamiento paredes ciego y colon
ascendente. No colecciones.
CASO CLÍNICO

29.  Evolución:
 Inestabilidad hemodinámica, FRA y alteración
PFH con coagulopatía de consumo
 No respuesta a fluidoterapia
 Necesidad de noradrenalina
 SOFA 9
Ingresa en UCI
CASO CLÍNICO

30.  Inestabilidad hemodinámica:
 PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg, lactato sérico
> 2 mmol/L (o acidosis metabólica) tras volumen
 IRA con PaO2 y FiO2 < 300 y/o VMNI
 Alt. Nivel conciencia
 DO aislada – valoración individual
 Diuresis < 0.5 ml/kg/h pese a tto en 2 primeras
horas
 Shock séptico sin limitación del esfuerzo
terapéutico
CRITERIOS DE VALORACIÓN
UCI

31.  Evolución:
 Mejoría tras tto antibiótico, fluidoterapia y
vasopresores
 Pasa a planta de MI
 Plaquetopenia (piper-tazo + sepsis)
 Anasarca
 HC negativos
 ALTA
 Shock séptico de probable origen abdominal, FRA,
coagulopatía consumo, elevación MDM, trombopenia
CASO CLÍNICO

32.  Corticoides
 Bicarbonato
 Glucemia < 180 mg/dL
 Profilaxis úlceras  IBP
 Profilaxis tromboembólica  HBPM
 Terapia de reemplazo renal
 Transfusiones
 Hb < 7 g/dL
 Plaquetas
 < 10000/mm*3
 < 20000/mm*3 si riesgo sangrado
 < 50000/mm*3 si sangrado activo, cirugía, proc. invasivos
OTRAS MEDIDAS 24 HORAS

33.  La sepsis es una patología tiempo-
dependiente, por lo que su detección precoz
supone un importante descenso de la
morbimortalidad.
 El triaje es fundamental en su rápida
identificación: 2 de 3 parámetros de la escala
qSOFA tiene una validez pronóstica similar a
SOFA.
 La fluidoterapia, la antibioterapia empírica, la
oxigenoterapia y la extracción de hemocultivos
son las medidas de actuación fundamentales.
CONCLUSIONES

34.  García MA, Iglesias JCF, RotaeGuía para el manejo del paciente séptico en Urgencias. Código
Sepsis. Junta de Extremadura – Consejería de Sanidad y Políticas Sociales. Extremadura, 2019.
 Navarra GS. PROCESO ASISTENCIA INTEGRADO SEPSIS DEL ADULTO. CODIGO SEPSIS.
 Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA 2016;315(8).
 López SC, Millán LF. Sepsis: Actuación de enfermería en urgencias a propósito de un caso.
 González C, Vanina Kanoore E. Comentario acerca el tercer consenso internacional para la
definición de sepsis y shock séptico: SEPSIS-3. Unidad de terapia intensiva, Sanatorio Parque,
Buenos Aires. 2016.
 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W. Guía internacional para el manejo de la sepsis y el shock
séptico.
 E. Esteban Torné. Código Sepsis. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat,
Barcelona. Rev Esp Pediatr 2016; 72 (Supl. 1): 33-34.
 che AA, Sánchez MS. Bacteriemia, sepsis y shock séptico. Medicine - Programa de Formación
Médica Continuada Acreditado. Abril de 2018;12(52):3066-75.
 López DS, Pascual CR. BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO.
 Borges Sá M. Código sepsis, documento de consenso: recomendaciones. Madrid: IMC; 2014.
 Freund Y, et al. Sepsis y predicción de la mortalidad hospitalaria. Barcelona. Emergencias 2017;
29:79-80
 Julián-Jiménez A, Supino M, Tapia JDL, González CU, Téllez LEV, Chero LL, et al. Puntos clave
y controversias sobre la sepsis en los servicios de urgencias: propuestas de mejora para
Latinoamérica.
BIBLIOGRAFÍA