2. Declinación abrupta de la función renal.
Deficiencia reciente de las capacidades
depuradora, homeostática, y endocrina del
riñón que puede ó no presentar oliguria y ó
síndrome urémico.
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definición
3. Incremento de la creatinina sérica por 2 semanas
o menos de 0.5 mg/dl (44.2 µmol/L)
si la basal es menor de 2.5mg/dL (221µmol/L).
Incremento de la creatinina sérica de mas del
20% si la basal es de mas de 2.5mg/dL.
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definición
4. ******
******
INCREMENTO DE LA CREATININEMIA > AL 50% DEL
BASAL; O MAYOR DE 0.5 MG% (SI BASAL < 3MG%) A 1MG%
(SI BASAL > 3 MG%).
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definición
5. Oligurica: < 400 ml orina/día
No Oligurica
Anuria: Gasto urinario < 100m L orina/ día.
(lesiones vasculares, obstrucción total, necrosis
tubular aguda, glomerulonefritis)
JAMA 2003;289(6):747-751.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
6. 5% DE INGRESO A HOSPITALES
50% DE OCUPACION EN UCI.
200 CASOS POR MILLON EN MAYORES DE 50 AÑOS
17 CASOS POR MILLON EN MENORES DE 50 AÑOS.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Epidemiología
7. MORTALIDAD 45 A 50%
MORBIMORTALIDAD 70-80% EN PACIENTES DE UCI
FORMAS CLINICAS:
Necrosis tubular aguda: 45%
Azoemia prerrenal: 21%
Insuficiencia Renal Crónica Agudizada : 12.7%
Uropatia Obstructiva: 10%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Epidemiología
8. 60 % DE IRA OCURREN EN LA COMUNIDAD
40% NO OLIGURICA 60% OLIGURICA
36% REQUIRIERON TERAPIA DIALITICA
LA TERAPIA CON DIALISIS:
REDUCE LA MORTALIDAD DE 90 A 50%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Epidemiología
13. FALLA RENAL AGUDAFALLA RENAL AGUDA
Causas Prerrenales Causas Intrínsecas Causas posrrenales
Necrosis tubular Nefritis intersticial
10 % de los casos
Glomerulonefritis aguda
5% de los casos
Isquemia
50% de los
casos
Toxinas
35 % de los
casos
14. Reducción generalizada
ó localizada en el
flujo sanguíneo renal
FALLA RENAL AGUDA ISQUEMICAFALLA RENAL AGUDA ISQUEMICA
DEPLECION DE VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPOTENSIONDEPLECION DE VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPOTENSION
DECREMENTO DE VOLUMEN
INTRAVASCULAR EFECTIVO
DECREMENTO DE VOLUMEN
INTRAVASCULAR EFECTIVO
ENFERMEDAD VASCULAR
RENAL DE GRANDES VASOS
ENFERMEDAD VASCULAR
RENAL DE GRANDES VASOS
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL
DE VASOS PEQUEÑOS
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL
DE VASOS PEQUEÑOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
SINDROME HEPATORRENALSINDROME HEPATORRENAL SEPSISSEPSIS
17. NTA patogenia
Anfotericina
Aminoglucósidos
Iodo
Foscarnet
Cisplatino
Pentamidina
Paracetamol
Otros
Injuria celular
tubular directa
Células tubulares: viables o no
Pigmentos: hemo y mioglobina
bilirrubina
Cristales: oxalato y fosfato de calcio,
ácido úrico, sulfas, MTX,
indinavir, aciclovir y otros
Proteína: cadenas livianas
Precipitación
tubular
Injuria isquémica
Redistribución
molecular:
ATPasaNa/K
Integrinas
>Ca++ celular
Depleción de ATP
Apoptosis
Expresión menor:
Disfunción tubular
Expresión mayor:
Muerte celular y
despegamiento
<FG (retroalimentación
túbuloglomerular)
•Virtual cese del FG
•Obstrucción tubular
•Retrodifusión de fluído
tubular
IRA
18.
19. Lumen
tubular
Epitelio
normal con
borde en
cepillo
Isquemia y
Reperfusio
n
Calcio, ERO,
deplecion
de purinas,
fodfolipasas
a
Perdida de
polaridad del
borde en cepillo
Apoptosis
Muerte
celular
Proliferación,
diferenciación y
reestablecimien
to de la
polaridad
Factores
crecimiento
Integrinas
Na-K
ATPasa
20. Bacteriemia y endotoxemia
Inducción de oxido nítrico sintetasa
Vasodilatación arterial mediada por ON.
Vasoconstricción renal con retencion de Na y H2O
Incremento de SRAA
Incremento del tono simpático
Incremento de Arginina
Vasopresina
Activación de barorreceptores Centro cardioregular del SNC
21. Bacteriemia por Gram negativos
Lipopolisacaridos
Citocinas
Sintetasa de ON inducible
Peroxinitratos
Aumento de ERO Incremento de ON
Barredores de
radicales libres
Daño tubular Vasodilatación sistémica,
Decremento de la sintetasa
de ON renal
Microtrombos
glomerulares
Falla renal
Aguda
22. Hiperazoemia prerrenal
Sed
Hipotensión ortostática
Taquicardia
Reducción de la presión
venosa yugular
Disminución de la turgencia
cutánea
Reducción de la diuresis
Estigmas de hepatopatía,
hipertensión portal,
insuficiencia cardiaca
avanzada, sepsis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
23. Hiperazoemia renal intrínseca
ISQUEMIA
Shock séptico o hipovolémico
NEFROTOXICA
Exposición reciente a medicamentos, medios de
contraste nefrotóxicos, toxinas endógenas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
24. Hiperazoemia renal intrínseca
TROMBOSIS DE LA ARTERIA RENAL
Antecedentes de FA o IAM, dolor en el flanco o abdomen
HIPERTENSION MALIGNA
Hipertensión intensa, insuficiencia VI, retinopatía
hipertensiva y edema de papila
SINDROME NEFRITICO
Edema, hipertensión hematuria
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cuadro clínico
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
26. Hiperazoemia posrenal
Dolor suprapúbico o en flanco
Antecedentes de nicturia,
polaquiuria y micción
intermitente
Próstata aumentada en tamaño
o indurada
Vejiga neurogénica
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cuadro clínico
N Engl J Med 2004;351:159-69.
27. Exámenes de laboratorio
BUN
Creatinina
BUN/creatinina
Examen microscópico de orina
Na0, FeNa
BH
Na+, K+, Ca2+, fósforo, Mg
Acido úrico
Gasometría arterial
Proteínas
Pruebas inmunológicas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico
N Engl J Med 2004;351:159-69.
BJU international 2004; (94): 1202-1206
CHEST 2005; 128:2847–2863
28. Creatinina sérica >0.6mg/dl por encima de la basal
de la creatinina sérica del 50% sobre la basal
del aclaramiento calculado de la creatinina al menos del
50%
Disfunción renal grave que exige el empleo del algún tipo de
terapéutica con soporte renal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Criterios diagnósticos
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
29. Período de inicio
Duración: horas-días
Período de uremia
Oliguria
Duración: 10-20 días
Manifestaciones clínicas y las alteraciones analíticas
Ocurre la mayor tasa de mortalidad
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Evolución
Farreras. Medicina Interna; 2005
30. Recuperación
Se inicia cuando la diuresis se incrementa lo suficiente
para evitar elevación de urea y creatinina
Uresis hasta de 4-5 L/día
Trastornos hidroelectrolíticos
La función renal no se ha recuperado y el filtración
glomerular continúa disminuido semanas-meses
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Evolución
Farreras. Medicina Interna 2005
31. EXAMEN DE
LABORATORIO
INSUFICIENCIA
PRERRENAL
NECROSIS TUBULAR
AGUDA
Densidad orina 1.018 1.012
Osmolaridad urinaria >500 mosm/kgH20 <500 mosm/kgH20
Na urinario <20 >40
BUN/creatinina >20 mg/100ml <10-15 mg/100ml
Creatinina/urinaria
plasmática
>40 mg/100ml <20 mg/100ml
FeNa <1% >1%
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Índices químicos urinarios
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
33. Gasto urinario Diferencial de la IRA
Anúrica
<100ml
Obstrucción de vías urinarias, obstrucción de
la arterial renal, GMN rápidamente progresiva,
necrosis renal cortical difusa
Oligúrica
<400 ml
Insuficiencia prerrenal
Síndrome hepatorrenal
No oligúrica
>400ml
Nefritis intersticial aguda, GMN, nefropatía
obstructiva parcial, NTA nefrotóxica e
isquemica, medios de contraste, rabdomiolisis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Farreras Medicina Interna 2005
34. Radiografía de tórax
Descartar causas
infecciosas
Sobrecarga de líquidos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
35. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico
Radiografías simple de abdomen
Morfología renal
La radiografía identifica el bloqueo renal en el 85-90%
TAC de abdomen
La TAC identifica los litos >2mm
Determinar la causa de la obstrucción
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
36. Ultrasonido renal
Tamaño renal
Relación corteza médula
Datos de proceso obstructivo
Sensibilidad 90% para
hidronefrosis
DOPPLER
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
38. Biopsia renal percutánea
Modifica el diagnóstico y
tratamiento en el 40% de
los casos
INDICACIONES
Prolongación de la IRA
Patología parenquimatosa
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico
Lancet 2005; (365):417-430
39. Gammagrafía con radionúclidos
90% de sensibilidad
para detectar obstrucción
IRM
100% de sensibilidad
para detectar obstrucción
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Diagnóstico
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
40. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Secuencia diagnóstica
1. Historia clínica y examen físico
2. Investigar etiología postrenal
Sondeo vesical y USG renal
3. Investigar etiología prerrenal
Valoración hemodinámica
Gasto urinario
Química sanguínea, urinaria e índices químicos en orina
4. Investigar etiología renal
EGO
Estudios reumatológicos
Biopsia renal
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
41. Hiperazoemia prerrenal
No existe
Revierte tras la corrección de la anomalía hemodinámica
primaria
Hiperazoemia isquémica o por nefrotóxicos
No existe
Eliminación de la toxina o la anomalía hemodinámica
causal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
42. Hiperazoemia renal
Glucocorticoides
Agentes alquilantes
Plasmaféresis
Hiperazoemia posrenal
Colocación de sonda transuretral o suprapúbica
Cateterismo percutáneo de la pelvis renal
Identificación y tratamiento definitivo
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Farreras Medicina Interna 2005
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
43. Pacientes con hipovolemia
Reanimación inmediata y
adecuada de soluciones
Varía dependiendo la uresis del
paciente
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Lancet 2005; (365):417-430
44. Sobrecarga de volumen intravascular
Restricción de sal (1-2 g/día) y agua (<1L/día)
Diuréticos
Furosemide 0.5 a 1 mg/kg/día (hasta 200-400 mg IV)
Bumetanida (hasta 10 mg IV)
Dopamina 1-5mcg/kg/min
Ultrafiltración o diálisis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
CHEST 2005; 128:2847–2863
45. Acidosis metabólica
Restricción de las proteínas de la dieta (0.6 g/kg/día)
Bicarbonato sódico
Diálisis de urgencia
Hiperuricemia
Tratamiento urgente cuando es >15mg/dL
Infusión de bicarbonato y manitol
Protege de la mioglobinúria
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento de soporte
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
NEJM 2006; 336 (18):1303-1309
46. DHE TRATAMIENTO
Hipermagnesemia Suspender antiácidos que contengan Mg+
Hiperfosfatemia
Restricción dietética (-800 mg/día)
Carbonato cálcico, ALOH
Hipocalcemia Carbonato de calcio
Gluconato de calcio
Hiponatremia
Restricción de la ingesta de agua libre (<1L/día)
Evitar soluciones intravenosas hipotónicas
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Farreras Medicina Interna 2005
47. Hiperkaliemia
Tratamiento Dosis Inicio
acción
Duración
de efecto
Disminuye
K+
(mmol)
Antagonistas de
membrana
- Gluconato de calcio
- Bicarbonato de Na+
- Cloruro sódico 3%
10-20 ml IV
1mEq/kg IV
50-100 mEq IV
3 min
3 min
5-10 min
20-40 min
2 horas
2 horas
-
-
-
Redistribución
- Soluciones
polarizantes
- Salbutamol
Insulina regular 10
UI + SG50% 50 ml
10-20 mg NUS
30 min
30 min
4 horas
2 horas
0.65-1
0.87-1.4
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
Lancet 2005; (365):417-430
48. Hiperkaliemia
Tratamiento Dosis Inicio
acción
Duración
de efecto
Disminuye
K+
(mmol)
Favorecedores de
la excreción
-Furosemide
- Kayecsalate
- Diálisis
- Hemodiálisis
1 mg/Kg
25g en 25ml de
sorbitol 70% VO.
50g en 50 ml de
sorbitol al 70% por
enema de retención
-
-
Variable
1-2 horas
Minutos
Variable
4-6 horas
Mientras se
mantenga
Variable
0.5-1 mEq
5-10mEq/h
30-40mEq/h
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
Lancet 2005; (365):417-430
49. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Fenoldopan
Agonista selectivo dopa 1
Factor de crecimiento
Lesión a células renales y vasos renales
Antioxidantes y quelante de radicales libres
Generación de radicales libres
CHEST 2005; 128:2847–2863
50. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Peptido natriurético atrial
creatinina sérica y requerimiento de dialisis
Pentoxifilina
Inhibidor no específico de la fosfodiesterasa
CHEST 2005; 128:2847–2863
51. Nutrición
Enteral o parenteral
25-35 kcal/kg/día (hasta 50)
Proteínas de la dieta 0.6g/kg/día
Dialisis 1.4g p/día
Hemodialisis 1-1.2g p/día
Carbohidratos (100g/día)
Lípidos 1 g/kg/día
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
CHEST 2005;128;4:2847-2863
52. Indicaciones para diálisis en agudo
CLINICOS
Absolutos
Sobrecarga de volumen circulatorio
Alteración del SNC sin otra explicación
Relativos
Diátesis hemorrágica atribuible a uremia
Síntomas gastrointestinales atribuibles a uremia
LABORATORIO
K sérico >6 posterior a tratamiento
HC03 sérico <10 mEq
pH <7.2
BUN >100 mg/100ml
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
53. Diálisis peritoneal
El peritoneo actúa como membrana de diálisis
El agua y los solutos difunden desde los capilares
peritoneales a través de esta membrana para equilibrarse
con el líquido de diálisis en la cavidad peritoneal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
BJU international 2004; (94): 1202-1206
54. Diálisis peritoneal
1/8 de eficiente que la hemodiálisis
¼ en términos de remosión de líquidos
Dura hasta 24 horas por día, permaneciendo en
cavidad 4-8 horas
De elección en el paciente inestable
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
Lancet 2005; 365:415-430
55. Diálisis peritoneal
Ventajas: falta de heparinización,
de cirugía vascular y ritmo de
depuración más lento
Complicaciones: peritonitis,
infección del túnel, pérdida
proteica, hernias
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Lancet 2005; (365):417-430
56. Hemodiálisis
Difusión a través de una
membrana semipermeable
de sustancias no deseadas
que se retiran de la sangre
mientras se añaden los
componentes deseables
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Rosen. Medicina de Urgencias 2005
57. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Hemodiálisis
Elimina los solutos por difusión
Ideal en pacientes con IRA sin
otra patología
Es más eficaz para disminuir el
K y el agua corporal
Hasta 4 horas por día
Farreras. Medicina Interna 2005
58. Ultrafiltación
Método alternativo
Elimina los solutos por
convección
Uso en periodos
prolongados
En 24 horas se puede
eliminar 16 litros y 12 g de
urea
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Marino. El libro de la UCI. 2° edición
59. Ventajas Ultrafiltación
Remueve mejor el BUN
No hay hipotensión ni
taquicardia
La recuperación renal es
más rápida
Reduce la precarga
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento
Mantenimiento del volumen
sanguíneo
Modulación del eje renina
angiotensina
Depuración de citocinas,
sustancia depresora del
miocardio, mediadores de
inflamación
Evita cambios bruscos de
osmolaridad
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004
60. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Pronóstico
Varía de acuerdo a la etiología
Mortalidad del 50% en series generales y 70-80% UCIA
Mal pronóstico
Ventilación mecánica
HAS
Ictericia, insuficiencia hepática
Coma
Oliguria
Requerimiento de terapia dialítica
Hemorragia
CID
Fernando Reyes. Cuidados intensivos
en el paciente con IRA 2004