Examen clinico del pie diabetico 2011

EU. René Castillo Flores

Examen Clínico Pie Diabético
Licenciado Universidad de Chile
Docente Universidad Santo Tomás Visítanos Cursos en Salud
Diplomado Salud Familiar de la UFRO
www.CapacitacionesOnline.com
Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile
Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC

Contenido

Anatomía y biomecánica del pie

Fisiopatología del pie diabético

Examen clínico del pie

Educación según riesgo

EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitación

Diabetes Mellitus tipo 2
Complicaciones
La hiperglicemia crónica define a la diabetes tipo 2

D
A Retinopatía

Ñ
O MICROANGIOPÁTICO Nefropatía

A Neuropatía Pie Diabético

Enfermedad isquémica
N del corazón

I
MACROANGIOPÁTICO Ataque cerebral
V
E Enfermedad vascular

L
periférica

Adaptado de Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Minsal, 2009.

Complicaciones

AGUDAS

Hipoglicemia Hiperglicemia

SINDROME
HIPERHOSMOLAR CETOACIDOSIS
HIPERGLICEMICO DIABETICA
NO CETOSICO
CRÓNICAS

Retinopatía Nefropatía Pie
Neuropatía
diabética diabética diabético


Tratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO FARMACOLOGICO

HGO
(Hipoglicemiantes
Orales)

Text
Alimentación

Insulinoterapia
Ejercicio

Text
Pesquisa
Complicaciones

Epidemiología

En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes.

Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como
consecuencias del exceso de azúcar en la sangre.

Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.

La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.

Extraído el 02 de marzo de 2011 desde Web OMS:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html


Generalidades

El pie es un órgano especializado cuya función,
originalmente, es mantener el contacto con el
suelo durante la marcha, mantenernos en
posición erecta durante la estática y, a través de
un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial
necesario para provocar el movimiento que nos
permite caminar.


Generalidades
Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del
cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los
sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos
y saltamos.

Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve
músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien
tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como
flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.

Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para
adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe
a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y
músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.


Generalidades

Los pies son una de las partes olvidadas
de nuestro cuerpo.

La naturaleza nos proveyó con pies
resistentes y fuertes.

La estructura de los pies es tan fuerte que
los podemos abusar por años antes de
sentir algún malestar.


ANATOMIA PIE
EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)

Maleolo Lateral
(fibular)

Tendón
Calcáneo
(de Aquiles)
Ortejo mayor
(Hallux)

Talón

Metatarsos

NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

ANATOMIA PIE
EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)

Maleolo Lateral
(Fibular)

Tendón
Calcáneo
(de Aquiles)

Ortejo mayor
(Hallux) Maleolo Medial Astrálago o
Metatarsos Talus
(Fibular)

NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.


ANATOMIA PIE

Retropié Mediopié Antepié

huesos
Astrágalo metatarsianos
cuboides

escafoides o
calcáneo ortejos
navicular

los tres
cuneiformes
del pie

Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003


ANATOMOFISIOLOGIA PIE




Flexores plantares: tríceps

Músculos Extensores o flexores dorsales:tibial anterior
extrínsecos
del pie. Inversores o supinadores:tibial anterior

Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.

Lumbricales

Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo
gordo

Músculos Flexor corto de los dedos
intrínsecos
del pie. Extensor corto de los dedos

Extensor corto del dedo gordo

Interóseos(dorsales plantares)


ARTERIAS
PIERNA V.
POSTERIOR



A.I. Kapandji - Fisiologia articular 5ª ed. Miembro Inferior II 2007


Biomecánica del pie

Consistencia Elasticidad Vigorosidad
estructuras articulaciones potentes
óseas y músculos y
componentes tendones.
fibroelásticos


Biomecánica del pie


PIE DIABETICO

Definición

El pie diabético corresponde al pie de personas
diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su
diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a
presentar riesgo de lesiones y amputaciones.

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006


PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos

El pie diabético es la complicación que mayor número de
hospitalizaciones motiva en la población diabética

La principal causa de hospitalización prolongada en la salas de
medicina y cirugía general.

Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una prevalencia entre
un 5,3% y un 10,5%.

La persona diabética presenta un riesgo acumulado de
ulceración de un 15% durante su vida.
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 2006


PIE DIABETICO
Aspectos epidemiológicos

Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos
hospitalizados por lesiones del pie

11%
1 Neuropático

2 Neuroisquémico

33% 3 Isquémico pura
56%


PIE DIABETICO

Existen 3 categorías de pie diabético:

Sin lesiones En riesgo Activo

• pero con • con lesiones pre- • lesión ulcerada.
alteraciones ulceración:
sensitivas al test hiperqueratosis,
del deformidades y
monofilamento. otros.



PIE DIABETICO

Tratado pie diabético. Capitulo III Etiopatogenia Pie Diabético 1999


NEUROPATÍA DIABÉTICA
HIPERGLICEMIA AFECTA A DIABÉTICOS
CRÓNICA TIPOS 1 Y 2

DAÑO SENSITIVAS
MORFOLÓGICO
Y FUNCIONAL
DE LAS FIBRAS MOTORAS
DEL SISTEMA
NERVIOSO
AUTONÓMICAS.
PERIFÉRICO


PIE DIABETICO
Polineuropatía

La úlcera neuropática o
mal perforante plantar

Altera la sensibilidad
protectora y la
biomecánica del pie
Deformidad en mazo

AMPUTACIÓN INVALIDEZ


PIE DIABETICO
Polineuropatía FISIOPATOLOGÍA

HIPERGLICEMIA GLICOSILACIÓN MIELINA
CRÓNICA DE LA MIELINA GLICOSILADA

ALDOSA FIBRAS RECEPTORES AGE
REDUCTASA MIELINIZADAS DE MACRÓFAGOS

PROTEÍNA-KINASA FIBRAS NO-
DESMIELINIZACIÓN
C MIELINIZADAS

GLICOSILACIÓN DE
PROTEÍNAS


PIE DIABETICO
Polineuropatía FISIOPATOLOGÍA


Tipos de neuropatía

Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.


Diferencias clínicas de las úlceras de pie
neuropáticas e isquémicas
Signos Úlcera Neuropática Úlceras isquémicas
clínicos

Dedos en garra, posible arco plantar elevado, Sin deformidades concretas. Posible
Deformidades posibles deformidades de Charcot ausencia de dedos o antepie por
del pie amputaciones previas
Temperatura y Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o
pulso del pie disminuidos

Enrojecimiento en declive; palidez al
Color de la piel Normal elevar

Estado de la Piel seca debido sudoración disminuida Fina, frágil y seca
piel

Localización de En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del Zona distal/yemas de los dedos, talón
la úlcera dedo o el pie o márgenes del pie
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.


Diferencias clínicas de las úlceras de pie
neuropáticas e isquémicas
Signos Úlcera Neuropática Úlceras isquémicas
clínicos

Presencia de Frecuentemente en las áreas que soportan No es habitual. Si los hay, escara
callos presión. Generalmente gruesos distal o necrosis

Características Normalmente indoloras, con aspecto de Dolorosas, especialmente con
“cráter”, rodeada de callo necrosis o esfacelos

Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración, Presente; a veces disminuida si existe
dolor y presión neuropatía asociada
Reflejos del Normalmente inexistentes Normalmente presentes
tobillo
Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y Ausente o marcadamente reducido
prominentes

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.


¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una
isquémica?



¿Qué tipo de ulcera es?


PIE DIABETICO
Polineuropatía

Naturaleza indolora de la
enfermedad del pie diabético


PIE DIABETICO
Polineuropatía

Lesiones nerviosas motrices


PIE DIABETICO
Polineuropatía

Hiperqueratosis localizadas


PIE DIABETICO
Polineuropatía AMPUTACIONES


PIE DIABETICO
Polineuropatía INVALIDEZ


TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

El mejor tratamiento es

PREVENCIÓN


Objetivos de la prevención del pie diabético

Reducir la incidencia de ulceraciones

Reducir las hospitalizaciones por pie diabético

Reducir el tiempo de cada hospitalización.

Reducir las amputaciones.

Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo



ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO

NIVEL PRIMARIO Detección y evaluación,
cuidados podiátricos

CONTROLES

<25 ptos. 25-49 ptos.
s/ulcera activa
>50 ptos. Úlcera activa

Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones

Pie neuropático Pie isquémico

Nivel 1ario Nivel 1ario

Reposo, Detección , prevención
Wagner 0,I y II curaciones,
antibioterapia. precozmente urgente

Mala respuesta y Wagner III, IV y V Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,
isquemia aguda

Nivel 2ario y 3ario Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, antibioterapia Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador

MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN

EXAMEN CLÍNICO DEL PIE

ANAMNESIS

IDENTIFICAR
FACTORES
DE RIESGO

MINISTERIO DE SALUD
NORMA CLINICA Manejo
Integral del Pie Diabético 5
Abril 2006


CRITERIOS DE MANEJO



FACTORES DE RIESGO
1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR
CLASIFICACIÓN DE WAGNER

Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V
• Pie alto • Ulcera • Ulcera • Ulcera con • Gangrena • Gangrena
riesgo, sin superficial profunda, compromiso localizada del pie
herida o compromiso óseo
ulcera de tendones

Adaptado de: MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006


Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético 2005
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fdaca24166f51ae
04001011f016991.pdf


FACTORES DE RIESGO
2.- AMPUTACIÓN PREVIA

 Antecedentes de una
amputación anterior y
cicatrizada en el mismo pie o
en el contralateral,
 cuya causa etiológica haya
sido su diabetes (se excluyen
amputaciones traumáticas
previas)


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo
problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de
los puntajes.
• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO



FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos



FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA
Táctil

b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento


FACTORES DE RIESGO
3.- NEUROPATÍA

Vibratoria

 Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de
los ortejos mayores o maléolos.
 La asimetría de percepción o ausencia de la misma
implica neuropatía (evaluación opcional, en general
reservada a protocolos de investigación).


VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL

SONDA MONOFILAMENTO DE 10g.
PARA PRUEBAS SENSORIALES



SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

Sacar el monofilamento de nylon.

Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento
para que compruebe que no produce ningún daño o molestia,
aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder,
durante la exploración.

Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y
permanezca con los ojos cerrados.

Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando
hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)

DOCUMENTO RESUMEN SOBRE LOS CUIDADOS DEL PIE EN PERSONAS CON DIABETES Y DE LA EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. 2006
http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Documentos%20de%20interes/Exploracion%20pie%20diabetico.pdf



Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión
para que el monofilamento de arquee. En ese momento la
presión será de 10g
Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando,
presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.

No hacerlo con movimientos rápidos

La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos

No dejar que el hilo se deslice

Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda
estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.

Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria


FACTORES DE RIESGO
4.- AUSENCIA DE PULSOS

a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el
pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.
b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos
permite inferir que la circulación es adecuada en la
mayoría de los casos.



PULSO FEMORAL

Se busca bajo el ligamento inguinal,
medial a la línea media.


PULSO POPLÍTEO

• Palpación estando el paciente en
decúbito dorsal y la rodilla ligeramente
flectada.
• El pulso se busca ejerciendo presión
con los pulpejos.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html


PULSO POPLÍTEO

Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono



PULSO PEDIO

• En el dorso de los pies.
• Habitualmente se palpa medial al
tendón extensor del ortejo mayor
• En algunos casos es necesario
abarcar un área un poco más
lateral.



PULSO TIBIAL POSTERIOR

ARTERIAS PIERNA
Detrás de los maléolos internos V. POSTERIOR
de cada tobillo.



REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS

Estas representaciones tienen
la ventaja que comparan la
intensidad de los pulsos en los
distintos sectores y de un lado
del cuerpo respecto a su
homólogo.

No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE
CHILE - ESCUELA DE MEDICINA
Apuntes de Semiología



FACTORES DE RIESGO
5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA

Paciente en diálisis

Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,

Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas

Microalbuminuria persistente repetida.



FACTORES DE RIESGO
6.- CEGUERA ESTABLECIDA

Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.

En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde
asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde
a un daño del mismo territorio.



FACTORES DE RIESGO
7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas

Acuden a a control esporádicamente

Niegan su enfermedad

Presentan adicción a substancias estimulantes o similares

Beber problema o alcoholismo, etc.


FACTORES DE RIESGO
8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR

Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico

Vive solo: autoexplicativo

Sexo masculino: autoexplicativo

Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.

Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la
amaurosis (ceguera)

Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.



EXAMEN CLÍNICO DEL PIE



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