Cirugía de Control de Daños

1. CIRUGÍA DE
CONTROL DE
DAÑOS
DR. OTHONIEL A. BURGOS CHÁVEZ.
CIRUJANO GENERAL
HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD
“VIRGEN DE LA PUERTA”

2. “The modern operation is safe for
the patient. The modern surgeon
must make the patient safe for the
modern operation”
Lord Moynihan

3. TRAUMAS

4. Consideraciones generales
TRAUMATISMOS
 Principal causa de muerte en las primeras 4
décadas de la vida.
 Tercera causa de muerte en general
 Originan más de 148 millones de
incapacitados anualmente.

5.  EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE
INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA
NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:
 “LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE
ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA
INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”

6. Concepto
 Se trata de medidas temporales, aplicadas
como parte de un criterio escalonado ante un
problema complejo.
 No es un concepto nuevo, la terminología y
aplicación de este método son un
redescubrimiento novedoso, subsecuentes
a los progresos tecnológicos nuevos en los
últimos 30 años.

7. BREVE RESEÑA
HISTÓRICA
 En el papiro de Edwin Smith, escrito hace mas de 8000
años, se describen técnicas temporales (férulas,
torniquetes, taponamientos, etc.).
 Pringle en 1908 es el primero en enunciar los principios
de la compresión y el packing hepático para el control
del sangrado venoso portal.
 Halsted en 1913 introduce la utilización de láminas de
goma entre el hígado y los packings, para proteger el
primero.

8. El desarrollo tecnológico en Anestesiología,
técnicas quirúrgicas, UCI, etc, hace que el
cirujano se sienta seguro al aplicar
procedimientos operatorios iniciales cada vez
mas complejos.

9. Durante décadas se le ha
solicitado al cirujano arte y
destreza, cirugía enérgica y
extensa en pacientes
politraumatizados graves con
acidosis, coagulopatías e
hipotermia.
Logrando en ocasiones
reparar o reconstruir lesiones
traumáticas complejas.
“Solo para que el paciente
expire poco después del acto
operatorio”

10. ”La Cirugía de Control de Daño”
Surge como una doctrina quirúrgica
valiosa en extremo para el
cirujano que enfrenta problemas
complejos.

11. Este método es considerado como la manera
eficaz en el tratamiento de heridos graves y muy
especialmente en unidades quirúrgicas de
recursos humanos y materiales limitados,
controlando la hemorragia y deteniendo las
fugas intestinales sostenidas con
operaciones secundarias y terciarias
programadas para el segundo y tercer nivel
de asistencia.

12. TRIADA LETAL
ACIDOSIS
MUERTE
HIPOTERMIA CUAGULOPATÍA

13. Hipoperfusión tisular
Acidosis láctica
Relación directamente proporcional con la
mortalidad
Acidosis Metabólica

14. Hipotermia
(temperatura menor de 35,1 ºC durante 4 horas)
Causas:
 Perdida de calor en el campo
 Maniobras de reanimación
 Trastornos de la termogénesis
 Suministro de líquidos fríos
 Perdida de calor por conducción
 Evaporación de las superficies serosas
expuestas

15. Efectos adversos:
 Arritmias cardiacas
 Reducción del gasto cardiaco
 Aumento de la Resistencia Vascular Periférica
 Desviación a la izquierda de la curva de saturación de
la Hb x O2

16. Coagulopatias:
 Acidosis metabólica
 Hipotermia
 Hemodilución

17. SECUENCIA DEL CONTROL DE
DAÑO
Parte I : Quirófano
 Control de la hemorragia
 Control de la contaminación
 Taponamiento intra-abdominal
 Cierre temporal
ER→OR→ICU→OR→ICU

18. Indicaciones generales.
 Necesidad de terminar con prontitud la laparotomía
en un paciente que se desangra y esta punto de morir
en el quirófano.
 Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la
hemostasia directa.
 Incapacidad para cerrar de manera formal sin tensión
el abdomen a causa del edema visceral masivo en
pared abdominal poco elástica.

20. MÉTODOS MÁS
UTLIZADOS
1. TAPONAMIENTO CON COMPRESAS O GASAS.
2. TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS CON
GLOBOS:
 SONDA FOLEY GRANDE EN TRAYECTOS
SANGRANTES DE LA PELVIS POR H.A.F.
 SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE EN
PENETRACIONES PROFUNDAS DE LADO A
LADO EN LÓBULO DERECHO DEL HIGADO.

25.  DESGARROS VENOSOS PUEDEN SER CONTROLADOS
POR TAPONAMIENTO.
 LESIONES ARTERIALES MAYORES REQUIEREN
REPARACIÓN.
 REALIZACION DE CORTOS CIRCUITOS VASCULARES
TEMPORALES.
 EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA.

27. CONTROL DE FUGAS
CONTAMINANTES
 PERFORACIÓN SIMPLE INTESTINAL. SE REALIZA
SUTURA CONTÍNUA EN UN PLANO.
 SI TIENE INDICACIÓN DE RESECCIÓN
INTESTINAL: LIGADURA DEL SEGMENTO EN
AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU.
 EN CASO DE COLON PERFORADO SE SUGIERE:
LIGADURA DE AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU.
(LA COLOSTOMÍA PUEDE RETRAERSE POR EL
EDEMA Y DISTENCIÓN DE LA PARED
ABDOMINAL)

29.  TRAUMATISMOS BILIO-PANCREÁTICOS: USO DE
SONDAS PARA CONTROLAR LAS FUGAS.
 EN LA DESTRUCCIÓN DEL COMPLEJO BILIO-DUODENO-
PANCREÁTICO CON SANGRAMIENTO IMPORTANTE:
REALIZAR LA DIVERTICULIZACIÓN.
 LAS LESIONES TRAUMÁTICAS RENALES QUE NO DEN
POR RESULTADO HEMORRAGIAS MAYORES
PERSISTENTES, SON CANDIDATAS DE CONTROL DE
DAÑO.
 LAS LESIONES URETERALES SE TRATAN CON SONDAS-
FÉRULAS EXTERIORIZABLES.
 LAS LESIONES DE VEJIGA Y URETRA: CISTOSTOMÍA
SUPRAPÚBICA O TRANSURETRAL DE FOLEY.

32. EMPAQUETAMIENTO
SUPRAHEPÁTICO

34. Cierre Temporal

35. CIERRE ABDOMINAL
SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE
LA PIEL CON SUTURA
MONOFILAMENTOSA GRUESA,
PRESERVANDO LA
APONEUROSIS PARA EL CIERRE
DEFINITIVO.

36. BOLSA DE BOGOTÁ

37. CIERRE ABDOMINAL CON
PINZAS

39. Negative Pressure Therapy
System, eg. VAC

40. Terapia de presión negativa
 Evacuación de líquido
abdominal
 Minimiza riesgo de
hipertensión intra-abdominal
 Baja tasa de fístulas
 Buena tasa de cierre
temprano

41. Parte II : Unidad de cuidados intensivos
 Recalentamiento central
 Corregir la coagulopatía
 Volver máxima la hemodinámica
 Apoyo ventilatorio
 Identificación de otras lesiones

42. Parte III : Quirófanos
 Retiro de los taponamientos (BAJO AGUA)
 Reparaciones definitivas

43. Factores claves en la selección de los
pacientes para:
CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS

44. Trastornos:
 Traumatismo cerrado de alta energía del tronco
 Penetraciones múltiples del tronco
 Inestabilidad hemodinámica
 Coagulopatias, hipotermia o ambas

45. Complejos
 Lesión vascular abdominal mayor con
lesiones viscerales múltiples
 Desangramiento multifocal o multicavitario
con lesiones viscerales concomitantes
 Lesión multiregional con prioridad
competitiva

46. Factores críticos
 Acidosis metabólica grave ( pH menor de
7,35)
 Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC)
 Reanimación y tiempo operatorio mayor de
90 minutos
 Coagulapatías (aparición de hemorragia no
mecánica)
 Transfusión masiva (mas de 10 unidades de
eritrocitos concentrados)

47. Ejemplos de lesiones traumáticas
que indican la necesidad de control
de daños
 Traumatismos hepáticos graves
 Traumatismos graves del complejo bilio-duodeno-
pancreático
 Hematomas pélvicos rotos
 Fracturas pélvicas abiertas.

48. Dos viejos aforismos en la jerga quirúrgica
continúan vigentes hoy en día:
“El duodeno es pequeño, pero letal" y
“·El páncreas no es un amigo".

49. CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLE
REINTERVENCIÓN: ESTRATEGIAS
 EXTRACCIÓN DE APÓSITOS ( BAJO AGUA )
 REEXAMINAR TRAUMATISMOS
 CONTROL DE LA HEMORRAGIA
 DEBRIDAMIENTOS
 CONSIDERAR SONDAS DE ALIMENTACIÓN
 REESTABLECIMIENTO DE LA
CONTINUIDAD INTESTINAL
 CIERRE DE PARED ABDOMINAL
 APOYO DE OTRAS ESPECIALIDADES

50. CIRUGIA DE CONTROL DE
DAÑOS
COMPLICACIONES
 LESIONES OLVIDADAS
 HEMORRAGIAS
 SEPSIS
 SINDROME COMPARTIMENTAL
 INFARTO VISCERAL

51. CONCLUSIONES
 RECOMENDAMOS AL CIRUJANO QUE ENFRENTA
ESTOS PROBLEMAS QUIRÚRGICOS COMPLEJOS
CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS
COMO UN ARMA TERAPÉUTICA VALIOSA, DONDE
LOS RESULTADOS DEPENDEN DE LA FISIOLOGÍA
Y NO DE LA INTEGRIDAD ANATÓMICA DEL
PACIENTE, INCREMENTANDOSE LA MORBILIDAD
PARA LOGRAR MAYOR SUPERVIVENCIA. ESTO
PERMITE LA ACEPTACIÓN DE INTERVENCIONES
INCOMPLETAS, EVOLUCIONES COMPLICADAS
EN LA U.C.I. Y PROCEDIMIENTOS
OPERTORIOS MÚLTIPLES.

52. “Es necesario atenerse a la
evidencia y no a la
autoridad médica"
Descartes

53. GRACIAS