Este documento discute el potencial de fusionar las teorías de salutogénesis de Aaron Antonovsky con el modelo de "patrimonio para el desarrollo" de John Mc Knight para desarrollar políticas salutogénicas. Se argumenta que la perspectiva actual de promoción de la salud se ha centrado demasiado en identificar problemas en lugar de recursos. Integrar estas teorías podría ayudar a empoderar a las poblaciones reconociendo y aprovechando sus activos de salud. Sin embargo, se necesita más investigación desde una perspectiva

1. RevJEspJSaludJPúblicaJ2011;J85:J131-135J N.ºJ2J-JMarzo-AbrilJ2011
EDITORIAL
PATRIMONIO DE SALUD
¿SON POSIBLES LAS POLÍTICAS SALUTOGÉNICAS?
Carlos Álvarez-Dardet ( 1,2) y Maria Teresa Ruiz Cantero (1,2)
(1) Grupo de Investigación en Salud Pública. Universidad de Alicante.
(2) Centro de Investigación Biomédica en red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)
No hay nada mas práctico que una buena Teoría se suele hablar de activos como traducción de
assets. Nosotros mismos hemos usado antes
Llevamos 25 años desde la reunión de la esa traducción, pero assetss puede traducirse
Organización Mundial de la Salud (OMS) en también por patrimonio que nos parece más
Ottawa haciendo promoción de la salud sin adecuado para Mc Knight. Durante la elabo-
una verdadera teoría detrás, lo que ha deter- ración de este texto decidimos empezar a
minado un vacío notable de conocimiento hablar de patrimonio que da también la idea
científico, mucha retórica prescriptiva, de legado cultural, de posesión comunitaria
acciones muy dispares, en su mayoría de real. Los activos quizás por la crisis financie-
carácter coercitivo y basadas en factores de ra y la perversión de las palabras contables
riesgo, “estilodevidismo”, y con un conflicto tiene otra connotación mucho mas relaciona-
ético notable de culpabilización de las victi- da con el dinero. Así que cuando hablemos de
mas y de legitimidad para actuar aún no patrimonio de salud nos estamos refiriendo a
resuelto1. Con razón, a la promoción de la los “assets”.
salud le han llovido muchas críticas. Su falta
de evidencia científica tiene como principal Paradójicamente a lo que destila el con-
consecuencia la falta de verdaderas políticas cepto de promoción de la salud, este se ha
de promoción de la salud. Esta situación des- basado en la identificación de problemas y
crita podría empezar a solucionarse quizás necesidades de las poblaciones, lo que siendo
con un uso más extensivo de las ideas de preciso para determinar los recursos y servi-
Aaron Antonovsky, planteando hipótesis cios profesionales sanitarios y sociales
relevantes para la salud pública, como propo- requeridos define a los individuos y a las
nen Rivera de los Santos y cols en este núme- comunidades en términos negativos. Esta
ro de la Revista Española de Salud Pública2 , línea de pensamiento es la que mayoritaria-
quienes, siguiendo a Morgan y Ziglio, perci- mente ha generado evidencia. Por lo tanto es
ben la utilidad de fusionar las ideas de la la que además de conducir las prácticas pro-
Salutogénesis con el modelo de “Patrimonio fesionales lidera las políticas. Sin embargo,
para el desarrollo” de John Mc Knight3. La su perspectiva puede hacer perder empodera-
teoría original de Mc Knight usa en ingles la miento a las poblaciones que supuestamente
palabra assets para definir los recursos salu- pretenden beneficiar. La gran idea de Anto-
togénicos en las comunidades. En castellano novsky fue poner en evidencia esta forma
Correspondencia:
Maria Teresa Ruiz Cantero
Universidad de Alicante
Apdo. 99
03080-Alicante
cantero@ua.es

2. Carlos Álvarez-Dardet et al.
clásica que tenían los profesionales de mirar sión de las teorías del coping o afrontamien-
la salud de los individuos y las comunidades, to. Pero el sentido de la coherencia, aún pro-
es decir, a partir de un modelo de déficit. Y curando una gran funcionalidad para ayudar
plantear que esta mirada podía revertirse con a tomar las medidas apropiadas en situacio-
el fin de apreciar los recursos con los que nes e individuos específicos, no es un estilo
cuentan los individuos. especial de afrontamiento.
Como refieren Rivera y cols2, lo impor- La idea se conceptualizó mediante la elec-
tante para Antonovsky es que las personas ción de la comprensibilidad, manejabilidad
sean conscientes y tengan la capacidad de y significancia como conceptos explicativos
utilizar los recursos generales de resistencia claves, y ha sido reconocida como correcta.
(dinero, conocimiento, experiencia, autoes- Pero, y aquí una de las críticas, no todos los
tima, hábitos saludables, compromiso, apo- autores están de acuerdo en que la escala del
yo social, capital cultural, inteligencia, tra- SOC materialice correctamente la idea de
diciones y la visión de la vida). Con estos coherencia y, por lo tanto, es poco probable
recursos las personas tienen más oportunida- que mida correctamente el sentido de la
des de hacer frente a los retos y desafíos vita- coherencia4.
les y de construir experiencias coherentes en
sus vidas. Este es el concepto que Anto- Inicialmente, Antonovsky consideró que
novsky denominó el sentido de la coherencia el concepto de SOC era aplicable solamente
(SOC), que es a la vez un sentimiento y una a los individuos. De hecho, la mayoría de las
visión del mundo en la que se asume que publicaciones son a este nivel5 . Mas tarde
tenemos la suficiente comprensión de los propuso que el SOC podría aplicarse a gru-
acontecimientos que ocurren a nuestro alre- pos y en el ámbito social6 y, aunque apenas
dedor, en función de lo cual somos capaces existe producción científica de este nivel,
de influir en ellos mediante recursos internos contamos con algunos artículos de base indi-
y externos. vidual con personas sanas que muestran
datos interesantes de carácter contextual.
Si bien es verdad que la teoría de Anto- Veamos a continuación.
novsky siempre ha gozado de predicamento
en los círculos de promoción de la salud, Partiendo de la aceptación de que los
siendo la gran esperanza, también es cierto patrones dietéticos individuales están influi-
que la investigación empírica basada en su dos por las tradiciones (además de por la dis-
teoría ha sido más bien escasa, de base indi- ponibilidad), se ha evidenciado que la elec-
vidual y bastante circunscrita a la aplicación ción saludable de alimentos que hacen las
del cuestionario del sentido de coherencia. personas adultas siguiendo los mensajes
Es decir, una visión restrictiva, básicamente actuales de estilos de vida saludable se rela-
desde la psicología, como si la de Anto- ciona con su sentido de la coherencia: a mas
novsky fuera solo una de las muchas teorías alto SOC elecciones de alimentos mas salu-
de afrontamiento existentes. Precisamente, dables, mientras que un bajo SOC se asocia
una de las razones por la que se le ha ignora- con un patrón de alimentación menos salu-
do es que cuando el hizo su trabajo durante dable, lo cual se relaciona con altos riesgos
los años sesenta del pasado siglo, la investi- de enfermedades crónicas7. Los autores pro-
gación en salud pública era prácticamente ponen que el conocimiento de la influencia
investigación en prevención de enfermeda- del SOC en los deseos y habilidad para cam-
des y, sobre todo, en enfermedades infeccio- biar de dieta puede ser útil en el diseño de
sas. No se le entendió y, como se ha comen- programas de prevención. Pero como men-
tado, solo pudo ser comprendido por la psi- cionan los autores, esta investigación cuenta
cología que entonces estaba en plena eclo- con limitaciones comunes a otros estudios
132 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 2

3. PATRIMONIO DE SALUD ¿SON POSIBLES LAS POLÍTICAS SALUTOGÉNICAS?
sobre el SOC, como que las preferencias y la les de estrés, pero mas aún la existencia de
selección de alimentos se asocian a la clase una serie de recursos sociales que contribu-
socioeconómica y no se puede asumir causa- yen a la resiliencia, como el sentimiento de
lidad al ser un estudio transversal. apoyo, cuidado, actitud y ejemplo de los
padres así como de la comunidad y de los
En otro estudio se compara el SOC del amigos. Padres y comunidad pueden tener
grupo de padres de niños con problemas cró- funciones diferentes e intercambiables
nicos con el del grupo de padres de niños según las circunstancias individuales. Los
sanos8 . El punto de partida es que la estruc- resultados son interesantes en la medida que,
tura, funcionamiento y desarrollo del siste- como dicen sus autores, los recursos sociales
ma familiar completo se puede ver afectado para la resiliencia son de mayor interés que
por el hecho de tener hijos con enfermedades el patrimonio personal por que la comunidad
crónicas. Efectivamente, el grupo de padres puede hacer más para cambiarla10.
con niños con enfermedades crónicas tenían
un SOC menor en las dimensiones de signi- Lo cierto es que se ha trabajado muy poco
ficancia y comprensibilidad que el grupo de desde una perspectiva de salud pública, con
padres de niños sanos. Ambos grupos no comunidades y su medioambiente, físico y
difieren en la dimensión de manejabilidad, social como unidad de observación y análi-
quizás por la adaptación a la situación de los sis. Bengt Lindström y Mónica Erikson son
padres de niños con problemas crónicos. de los pocos profesionales que han intentado
Adicionalmente, en un estudio realizado con dar una dimensión de salud pública de mane-
madres de niños sordos partiendo de escue- ra sistemática al trabajo de Antonovsky,
las específicas para ellos9, detectaron que el habiendo desarrollado una página web
SOC es una medida de apoyo social en rela- (http://www.salutogenesis.fi/) con excelente
ción con la experiencia subjetiva de estrés de información sobre Salutogénesis. También
las madres, en la medida que la atribución de son relevantes sus trabajos sobre el impacto
funciones y responsabilidades es un proceso positivo del SOC en la calidad de vida5, y
de socialización en la familia. Estos estu- más importante aún es la revisión sistemáti-
dios tienen las mismas limitaciones antes ca de los mismos autores sobre la relación
expuestas. Esto es, ser transversales. Tam- entre el SOC y la salud auto-percibida11.
bién la asociación de sus resultados con el
nivel socioeconómico, lo que en términos Tiene sentido que Rivera de los Santos y
prácticos significa que si los recursos mate- cols llamen la atención sobre las 2 experien-
riales no están disponibles será un mero par- cias realizadas en España2: una de ellas es en
che la intervención pedagógica para el apo- adolescentes, etapa en la que según Anto-
yo al sentido de la coherencia. novsky tiene lugar la evolución del SOC,
junto con la infancia. Durante ambos
Un proyecto que tiene su atención puesta momentos vitales las experiencias y los
en la salud de los aborígenes de Canadá des- muchos recursos disponibles (los recursos
de 1995, viene midiendo el patrimonio per- generales de resistencia) tanto internos (fac-
sonal mediante consultas comunitarias. Sus tores físicos, inteligencia,..) como sociales y
objetivos se han centrado en la prevención culturales (apoyo social, las opciones finan-
en jóvenes del suicidio, del riesgo de HIV y cieras, y la estabilidad cultural,..) dan la
de la violencia doméstica mediante el desa- oportunidad de desarrollar un fuerte SOC.
rrollo de uno de los recursos generales de Antonovsky plantea que a partir de los 30
resistencia: la resiliencia. Interesante es la años el SOC se estabiliza, pero la validez de
relación detectada entre la resiliencia de los la hipótesis de estabilidad está puesta en
jóvenes y el orgullo de sus tradiciones, la cuestión, en la medida que no es un patrimo-
autoestima y auto-eficacia, y los bajos nive- nio fijo que se mantiene una vez ganado, si
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 2 133

4. Carlos Álvarez-Dardet et al.
no que debe ser recreado a lo largo de la Hemos de reconocer sin embargo que
vida. La otra experiencia es con población tanto las ideas de salutogénesis como las
anciana, coincidiendo en objetivos con del patrimonio de salud se encuentran bien
muchas de las investigaciones realizadas en la periferia del mainstream sanitario.
sobre el SOC. Curiosamente provienen de Un paseo por internet nos permite ver
los países nórdicos y de Japón en donde sus como la idea de salutogénesis esta siendo
ciudadanos tienen una esperanza de vida usada por las medicinas alternativas con
posicionada entre las más largas del mundo. frecuencia. Además, la propuesta de susti-
tución de los servicios públicos por patri-
Erio Ziglio y Antony Morgan definen el monio social puede ser utilizada como una
patrimonio de salud como cualquier factor coartada técnica en el desmantelamiento
o recurso que promueve en individuos, del estado del bienestar que sin duda está
comunidades y poblaciones la capacidad de en la agenda política oculta o abierta de
mantener y promover su salud y bienestar. ciertas ideologías en Europa. La idea del
Al menos en teoría ellos también ven la líder de los tories ingleses, Cameron, sobre
posibilidad de que existan espacios y comu- la necesidad de una gran sociedad (big
nidades salutogénicos. El patrimonio de society), que con su dinamismo supliera a
salud que delinean estos autores serían los servicios públicos enlaza muy bien con
espacios salutogénicos externos al indivi- el modelo propuesto por Mc Knight. Es
duo. Es el camino para sacar a Antonovsky más, en una excelente publicación de la
del cubículo en donde ha permanecido asociación de Gobiernos Municipales del
todos estos años. De producirse informa- Reino Unido sobre la aplicación de las ide-
ción en esta línea se abriría una nueva as de Mc Knight a la salud pública local, su
manera de entender el trabajo en salud prólogo escrito por un político desliza: “…
pública como un aprovechamiento cada vez el enfoque de assetts es uno de los que pue-
más sofisticado del patrimonio de salud que de ser mas efectivo, a menudo es costo-
ya tienen nuestras sociedades, y no como en efectivo, ya que supone un espacio para los
la actualidad, entendida como un creci- ciudadanos, las asociaciones caritativas y
miento exponencial de servicios. el empresariado social para complementar
el trabajo de los proveedores de servicios
España tiene una tasa muy inferior a la de locales. Dadas las presiones financieras
los países del norte de Europa de enferme- que soportan los gobiernos, estos benefi-
dades cardiovasculares. Sin duda la dieta cios son importantes”14.
mediterránea como parte de nuestro patri-
monio de salud tiene mucho que ver con Hay que recuperar a Antonovsky para la
este espacio salutogénico12 . Probablemen- salud pública. Obtener evidencia empírica
te, el hecho de que las desigualdades en sobre Salutogénesis es quizás la primera
salud sean menores en los países mediterrá- prioridad ahora mismo de la investigación
neos que en los países del norte con estados en salud pública. Resulta urgente recuperar
del bienestar mas desarrollados13 , tenga las ideas relacionadas con el patrimonio
que ver con otros determinantes de la salud, social útil para la salud pública y pasar de
como el apoyo social y familiar, que están la visión individual del SOC a plantearnos
más redistribuidos que la economía moneti- preguntas sociales y ambientales ¿Existen
zada en estos países. Estos pueden tener un o pueden existir comunidades o grupos de
efecto de sostén social. La dieta y la familia personas, relaciones sociales o modifica-
mediterránea pueden estar comportándose ciones medioambientales salutogénicas?
como elementos salutogénicos muy poten- ¿Puede aplicarse el concepto mas allá de
tes de nuestro patrimonio de salud. los individuos y de la psicología? La ver-
dad es que al ser el cuestionario SOC de
134 Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 2

5. PATRIMONIO DE SALUD ¿SON POSIBLES LAS POLÍTICAS SALUTOGÉNICAS?
uso individual y no desarrollar Anto- parental sense of coherence associated with child
novsky antes de su muerte ninguna herra- health? Eur J Public Health. 2003; 13: 195-201
mienta genuinamente de salud publica, el 9. Hintermair M. Sense of coherence: A relevant resour-
conocimiento producido hasta ahora se ve ce in coping process of mothers of deaf and hard-of-
sesgado hacia lo individual. Incluso pode- hearing children. J Deaf studies Deaf Education. 2004;
mos hacernos la pregunta futurista reali- 9: 1.
zada al principio del editorial: ¿Será posi-
10. Andersson N, Ledogar R. The CIET aboriginal
ble hacer políticas salutogénicas? Si la youth resilience studies: 14 years of capacity building
relación de las políticas con la salud empe- and methods development in Canada. Pimatisiwin.
zó por el concepto de “Políticas públicas 2008; 6: 65-88
saludables”, y siguió por el de “Salud en
todas las políticas” ¿seremos capaces de 11. Eriksson M. Lindström B. Antonovsky’s sense of
coherence scale and the relation with health: a systema-
construir una base de conocimiento que tic review. J Epidemiol Community Health. 2006; 60:
permita realmente el desarrollo de “Políti- 376-81.
cas salutogénicas”? Según John McKnight
y los autores que están intentando adaptar 12. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano
su modelo de patrimonio social a la salud D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of
mediterranean diet on metabolic syndrome and its com-
pública, la respuesta es un sí rotundo. ponents a meta-analysis of 50 studies and 534,906 indi-
viduals. J Am Coll Cardiol. 2011; 57:1299-313.
BIBLIOGRAFÍA
13. Mackenbach J, Stirbu I, Roskam AJ, Schaap MM,
1. Castiel LD, Álvarez-Dardet C. La salud persecutoria: Menvielle G, Leinsalu M, Kunst AE for the European
los límites de la responsabilidad. Buenos Aires: Edito- Union Working Group on Socioeconomic Inequalities
rial:Lugar; 2010. in Health. Socioeconomic Inequalities in Health in 22
European Countries. New Engl J Med. 2008; 358:
2. Rivera de los Santos F, Ramos Valverde P, Moreno 2468-81.
Rodríguez C, Hernán García M. Análisis del modelo
salutogénico en España aplicación en Salud Pública e 14. Rogers D. Foreword a glass half full: how an asset
implicaciones para el modelo de activos en salud Rev approach can improve community health and well-
Esp Salud Pública. 2011; 85:137-47. being”. London: Local Government association,
IDeA;2010.p.1.
3. Morgan A, Ziglio E. Revitalising the evidence base
for public health; an assetss model. Promot Educ.
2007;14:17-22.
4. Flensborg-Madsen T, Ventegodt S, Merrick J. Why is
Antonovsky's sense of coherence not correlated to
physical health? Analysing Antonovsky's 29-item Sen-
se of Coherence Scale (SOC-29). Sci World J. 2005; 5:
767-76.
5. Lindstrom B, Eriksson M. Antonovsky's Sense of
Coherence Scale and It's Relation With Quality of Life -
A Systematic Review. J Epidemiol Community Health.
2007; 61: 938-44.
6. Antonovsky A. Unrevealing the mystery of health:
how people manage stress and stay well. San Francisco:
Jossey-Bass; 1987.
7. Lindmark U, Stegmayr B, Nilsson B, Lindahl B,
Johansson I. Food selection associated with sense of
coherence in adults. Nutr J. 2005; 4: 9.
8. Groholt EK, Stigum H, Nordhagen R, Köhler L. Is
Rev Esp Salud Pública 2011, Vol. 85, N.º 2 135