Ponencia de José R. Repullo (Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III ) en la Jornada sobre Gestión Clínica y Atención Primaria desarrollada en Asturas el 16 de diciembre 2008

1. Gestión Clínica e
integración asistencial:
retos para la atención primaria y la
sostenibilidad del sistema sanitario
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. Introducción
1. El porqué de la gestión clínica
2. Evolución de patrones hacia la gestión clínica
3. Componentes estructurales de la gestión
clínica
4. Gestión clínica y atención primaria
5. Integración asistencial y atención primaria
6. Profesionalismo como factor común
7. Retos y dilemas

3. El porqué
1 de la
gestión
clínica

4. Punto de partida para analizar el
porqué de la gestión clínica
• Es lógico que el financiador busque un “Quid
pro quod” (qué me das a cambio de lo que te doy)
– Explicitación sencilla y razonable de “transacciones
ocultas”
– Medición sensata de indicadores de cantidad y
trazadores de calidad
• Objetivo:
– Entornos complejos: alinear intereses
– que las conductas y decisiones que más contribuyan
a la salud y el buen servicio sanitario se vean más
recompensadas (o siquiera menos penalizadas)

5. Las claves de la gestión
• Gestionar es COORDINAR Y MOTIVAR
• Comprensión de algunos términos
– Coordinación
– Motivación
– Incentivación
• Intereses contrapuestos
– Alinear intereses de agentes

6. Gestión
• Coordinar
– Contexto técnico y de ordenación de la
producción
• Ajuste mutuo (proximidad, ajuste espacio-tiempo)
• Supervisión (delegación)
• Estandarización (automatización y delegación)
• Valores y visiones:
– liderazgo ejemplificador y cultura organizativa
• Motivar

7. Motivación
• Autoritas:
– Legitimidad: “entitlements” – crédito de
cualquier tipo que otorga fuerza moral
– Ética principialista: medios condicionan el fin
• Potestas:
– capacidad de hacer que otro haga lo que uno
quiera, sin que el otro esté de acuerdo
– Ética consecuencialista: el fin condiciona los
medios

8. Motivación e incentivación
• De incentivos a “Estructura de Incentivos”
– ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de
juego y contexto?
– Conducta media: siempre habrá colas en la campana
de Gauss
• En general es más fácil remar río abajo
• Motivadores
– Extrínsecos (recompensan la acción los que se
benefician de ella)
• los más próximos a los “incentivos”
– Intrínsecos (de la propia acción: techné)
– Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)

9. Incentivación-Motivación
• Comparar con uno mismo a lo largo
del tiempo
– Enfatizar esfuerzo de mejora
– Problema de efecto Rachet
• Comparar con otros similares
– Enfatizar consecución y resultados
– Problemas de los ajustes
• Modelos híbridos:
– ESFUERZO + RESULTADOS
• Ajuste contextual: valores, cultura,
credibilidad, confianza, honestidad,
etc.

10. POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS
ASEGURADOR
CONOCIMIENTO
€
TECNOLOGÍA
€ RECURSOS
PACIENTE MEDICO €
€
€
VALORES SOCIALES

11. Evolución de
2
patrones
hacia la
gestión
clínica

12. Se desarrollan diversos patrones de
respuesta desde finales de los 70 en
la mayoría de países desarrollados:
• Contención de costes
• Racionalismo planificador
• Gerencialismo
• Introducción de elementos de mercado,
• Gestión clínica

13. Gestión Clínica...
• Patrón emergente desde finales de los 90
– Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y
National Institute for Clinical Excelence
– De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema
se juega en el escenario de las decisiones clínicas y
de las organizaciones profesionales (unidades y
servicios)
• La gestión clínica tiene dos componentes:
– Hacer más clínica la gestión
– Hacer más gestora la clínica

14. Para hacer más clínica la gestión, el
reto se centra en tres ámbitos:
• Gestionar lo esencial: es decir la función de
producción, reforzando el papel y dinamismo de las
Direcciones Asistenciales, y los objetivos e
información de efectividad y calidad.
• La gestión del conocimiento, para aportar desde la
red sanitaria una política científica y unos
instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a
la excelencia.
• La gestión de las Interdependencias de red, para
abordar los problemas de cronicidad y de
respuestas integrales a patologías, desde una
infraestructura y una logística de red.

15. Para hacer más gestora la clínica...
• Buscar formas de organizar los centros, servicios y
unidades, para que domine la cooperación, la
horizontalidad y el trabajo por procesos.
• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que
personifique los retos y defienda los proyectos de
cambio organizativo en su entorno profesional.
• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas,
buscando mejorar las dimensiones de efectividad,
eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes

16. NECESARIA PERO DIFÍCIL
EVOLUCIÓN...
• De eficacia a eficiencia social...
– Medicina basada en la eficacia (evidencia se
refiere a eficacia)
– Medicina basada en la efectividad (implica
CONOCIMIENTO + ORGANIZACIÓN +
MOTIVACIÓN)
– Medicina basada en la eficiencia (implica
opciones sociales de prioridad en el empleo
de recursos)

17. Componentes
3
estructurales
de la
gestión
clínica

18. Componentes estructurales de la
gestión clínica
• Rediseño consensuado de esquemas
organizativos
• Gestión contractual
• Autonomía de gestión de unidades
• Mitigar conflictos de interés
• Fortalecer liderazgos motivadores
• Instrumentos de incentivación emuladora
(blanda)
• Rediseño de la arquitectura estatutaria para
abrir un espacio a la vinculación pública
adaptable y emprendedora

19. Temas a destacar
1. Complejidad
2. Costes
3. Intereses en conflicto
4. Problemas de coordinación

20. 1 Complejidad
• No es por la existencia
de muchos elementos:
es por su interacción
• ¿Enfermedades o
enfermos?
• Delimitar ámbitos
mecánicos y otros de
complejidad

21. ¿Pago por “producto”?
• Modelos …
– Pago por pieza (destajo) o producto sólo cuando
revela bien el esfuerzo y la calidad es observable…
¿precio x esfuerzo medio?
– Si falla la información, pago por productos
intermedios (estancias, análisis, pruebas, consultas)
… ¿añaden valor?
– Con fallo mayor de información, pago por inputs:
salarios, medios de producción…
• PROBLEMA: supply induced demand: ¿puede
el proveedor inducir demanda?

22. 2 Costes
• No era importante la gestión clínica
cuando
– los costes inducidos por las decisiones
médicas eran menores,
– y la práctica era menos conjunta-acoplada.
• Vieja medicina humanista muy compleja
pero barata
– Hoy sigue siendo compleja pero
insoportablemente cara

25. Situando el contexto internacional

27. Crisis de efectividad
¿cómo moverse en la parte plana de la
curva?
a) Moverse aguas arriba, hacia los
determinantes de salud
b) Aprovechar las brechas entre eficacia y
efectividad
c) Organización y gestión

28. 3 Alinear intereses
• Médicos y pacientes: siempre en tensión
• Divorcio revolución francesa: del paciente
a la enfermedad
• Fascinación tecnológica:
– high tech o high touch
• Encarnizamiento terapéutico
– Omnipotencia, arrogancia o estupidez
• Franquiciamiento por agentes externos

29. 4 Coordinar
• Tendencia natural a la hiperespecialización
• El paciente repartido y escindido
• Fallos esenciales de coordinación
– Problema principal es el que se adapta mejor a
nuestro conocimiento o tecnología
– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro
servicio (se centra al lado, no atrás)
– El otro servicio lo trata como problema principal
– Se le prescribe una medicación para siempre
– Se le cita para el año que viene, haga o no haga falta
– Se ignora al médico de atención primaria

30. Objetivos de la reorganización
clínica
• Que los procesos más frecuentes estén
encajados en la matriz organizativa
• Que se ajuste por proximidad y funcionalidad la
estructuración de unidades e institutos
clínicos… y se mantenga la flexibilidad
• Que se trabaje horizontalmente dentro y entre
las unidades por dichos procesos
• Que el paciente no sea el vehículo de
coordinación, sino el receptor final de procesos
coordinados

31. Gestión
4
clínica y
atención
primaria

32. Las razones (actuales) de ser de
la atención primaria
• Vinculadas a la equidad
– Accesibilidad de la población
– Incremento oportunidades de salud y atención sanitaria
• induce mayor utilización de la atención especializada y de servicios
diagnósticos y terapéuticos a quienes no irían o no los obtendrían
• Vinculadas a la calidad
– Longitudinalidad (bio-patografía)
– Papel de agente del paciente ante el sistema
• Vinculadas a la eficiencia
– Eficiencia preventiva y de promoción de la salud: Hipótesis de
Fries: retraso de mortalidad y contracción de morbilidad
– Eficiencia clínica: la utilidad de especialistas en gente
habitualmente sana / la especialización en comorbilidades

33. Pero hay problemas …
• Ser generalista es cada día más difícil
– Apoyo en compilar y difundir conocimiento
• Red Sanitaria: gestión del conocimiento
– Apoyo de especialistas, pero de acuerdo a la lógica
marcada por el generalista
• Problema de poder y de organización
• Trabajar con otros ahora y siempre ha sido difícil
– Necesidad de gestionar los recursos materiales y
humanos
– Problema de diseño: la acefalia del centro de salud;
todos encantados de que la culpa fluya hasta la
cabeza última de la organización

34. Algunas configuraciones
organizativas
• Británica
– “Practices” de General Practitioners (GP)
• Modelo tradicional: autónomos con contrato singular, trabajo en grupo
(bufete) y contratación de local y empleados
• Jerarquía poco desarrollada; socios seniors asumían rol de
coordinación (ajuste mutuo)
– Experiencias de los años 90; Fundholders
• Reforzado su rol ante el hospital; asignación de fondos para pruebas,
primeras consultas y operaciones programadas
• Fusión de centros y creación de unidades cooperativas de gestión que
contrataban servicios
• Los rendimientos no se incorporaban al sueldo sino a mejoras del
centros y a contratación de prof. Auxiliares
– Desde 1998 Primary Healthcare Trust;
• 100.000 habitantes y modelo más amplio (socio-sanitario) aunque con
más planificación (3 años y Plan de Salud local) y menos competencia
(diferencias Escocia, Inglaterra)
• Nuevo contrato médico con sistema de incentivos por puntos

35. • Portugal
– Modelo clásico de grandes centros de salud urbano
• Externalización de analítica y rayos a sector comercial
(raramente hospital)
• Modelo administrativo y de carreras muy compacto
– Unidades de Salud Familiar (desde hace 6 años)
• Tipo A: un grupo de médicos se autonomiza, puede decidir
en el personal no médico que se incorpora, y recibe un
centro con mejoras de instalaciones y capacidad de auto-
organización
• Tipo B (aún no puestas en marcha): hay incentivación en
función de resultados asistenciales y de consumo de
recursos (farmacia, derivaciones, pruebas)

36. • España
– Gestión Clínica sin cambios estructurales
• Modelos tipo INSALUD de contratos programa y contratos de
gestión
• Estructuras de gestión de área de formato gerencial pero con
esquemas administrativos
– EBAS (entidades de base asociativa) en Cataluña
• Modelo de “spin off” de un grupo de médicos que se
constituyen como autónomos y contratan los servicios que
antes desempeñaban como empleados
• Incentivo de retención de rendimientos en ahorros de
consumos
• Difícil generalización: presupone espíritu emprendedor y
desalojar del territorio el que no quiera estar en ese modelo
– Nuevas EBAS públicas: proyecto actual de la
Consellería de Salut

37. Integración
5
asistencial y
atención
primaria

38. Integración
• ¿Nuevo patrón evolutivo?
• El debate Kaiser Permanente
NHS
• Experiencias de disease
management y case
management
• Las posibilidades de las TICs
• Los modelos de OSIs
– Organizaciones sanitarias
integradas

41. Integración
• No es sólo modelos
uni-gerenciales
• Implica una
configuración
diferente de
organización,
incentivos e
información
• OSIs
• Liderazgo y valores

42. Profesionalismo
6
como factor
común

43. Paradigmas
• Mercado
– Fallos de mercado
– Transacción entre agentes
• Costes de transacción
• Estado
– Fallos del estado
– Aplicable a organización: jerarquía
• Costes de organización
• ¿Hay modelos híbridos?

44. Redes - profesionalismo
• Complejidad de
interacciones entre
individuos y agentes
• ¿Competición o
colaboración?
• La necesidad de un buen
amigo y un buen adversario:
co-evolución
• Perspectiva de largo plazo

45. ¿La atención primaria en el puesto
de mando?
• Primary Care in the
Driver's Seat?;
Richard Saltman, Ana
Rico
• http://www.euro.who.int/
observatory/Publication
s/20060117_1

46. Alianzas
• Si costes de transacción son muy altos es mejor
modelos relacionales
– Activos específicos
– Información imperfecta
– Incertidumbre (complejidad)
• Oportunismo ex ante
• Oportunismo ex post
• Redes y alianzas: Implica
– Relajar pulsión de control
– Confiar a la auto-organización y auto-control
– Activar dirección por valores, resultados intangibles
(prestigio – reputación), incentivos blandos, espíritu
de grupo (corps), y modelos de gestión
ejemplificadores

47. Profesionalismo
• Ética médica
– Juramento hipocrático
– Extensión social de la ética médica
– Rechazo al falso corporativismo
• Ética pública
– Honestidad en el ejercicio de cargos y puestos
– Respeto al dinero-recursos público
• Ojo con la tibieza ante el uso de recursos no monetarios
– Asumir liderazgo en equipos funcionales
• Ética científica
– Curiosidad y honestidad intelectual
– Beneficio colectivo y principio de precaución
– Prudencia y si es posible modestia

48. Profesionalismo
como nuevo
modelo para
asumir la
iniciativa en la
gestión de la
medicina pública,
y aceptar la
responsabilidad
cuando no van
bien las cosas

49. Retos y
7
dilemas

50. Cuatro ámbitos
1 Sistémico
– Crisis de la medicina
– Un SNS que al menos funcione como una
federación bien organizada con servicios
comunes
– CA: responsabilidad real y nuevo contrato
social

51. 2 Gestor
– Estructura: buen gobierno:
• órganos colegiados,
• profesionalización de los gestores
• y gestión contractual
– Funcionamiento:
• Profesionalismo emprendedor público: unidades clínicas, auto-
organización y contratos de gestión clínica
– Calidad técnica en la gestión de innovaciones:
• libros blancos, experimentación, pilotaje y evaluación de
ensayos

52. 3 Técnico
– Revitalizar la atención primaria
– Repensar la atención especializada de
proximidad
– Reorganizar la alta especialización
– Rediseñar los circuitos no programados de
atención
– Extender inter-sectorialmente los circuitos de
salud mental
– Conectar con lo socio-sanitario

53. 4 Estratégico
– Inhibir-retrasar la innovación no
suficientemente eficiente
– Contrato social con el paciente y el ciudadano
• Medicalización del malestar, voluntariado,
obligaciones, …
– Contrato social con los profesionales
• Exige de ambas partes una nueva visión ética y
de valores