2. L’ostéoporose
1-Fragilité osseuse acquise…. le plus souvent après 50 ans, évolutive
avec l’âge qui avance
2- Responsable de Fractures Particulières
par leurs circonstances de survenue : spontanées ou simple chute
de sa hauteur
par leur localisation : ESF, Vertèbres, Bassin, Humérus proximal,
Tibia proximal, Poignet
par leur évolution : consolidation dans les délais mais risque élevé de
récidive fracturaire à court terme et de décès
3.
4. Le risque de fracture augmente avec
L’âge : + 50% tous les 10 ans entre 50 et 90 ans
Ex Mme D, 55 ans : 10% 65 ans :15% 75 ans : 22,5%
Tout antécédent de fracture non traumatique après 50 ans
Le sexe féminin : 3 fois plus de fractures
La ménopause précoce : 55 ans 45 ans, risque X 2
Le tabagisme et/ou l’alcoolisme
La corticothérapie +++ ou les psychotropes +++
La maigreur IMC < 20 (facteur de risque réel mais devenu rare)
5. Le risque de fracture augmente avec
Les maladies inflammatoires chroniques : PR, SP, Crohn…
Les maladies digestives chroniques avec malabsorption
Les maladies neurologiques avec chutes
La BPCO ou l’Insuffisance Respiratoire Chronique
Les cancers : sein, prostate, rein, digestif
Les TT anti estrogènes ou anti androgènes
Le Profil chuteur récidivant +++++
6. Trois exemples classiques
Femme jeune, 58 ans….
mais ménopause précoce et corticothérapie ou
maladie inflammatoire ou neurologique
Femme âgée, 78 ans….
en bonne santé, sans aucun facteur de risque
Homme de 65 ans
Maigre, avec nombreuses comorbidités en
particulier alcool et tabac
7. L’état des lieux
Les fractures en France en 2013
Données nationales de l’Assurance maladie
8. Les fractures en France en 2013
Données nationales de l’Assurance maladie
177.000 hospitalisations pour fracture après 50
ans
54.563 fractures de l’ESF
3 femmes pour un homme
2 patients /3 ont plus de 70 ans
9. Evolution des hospitalisations pur fracture entre
2011- 2013
Elle est très rapide
+ 5% chaque année
10 % de séjours supplémentaires sur 2 ans
Toutes les fractures sont concernées
par cette augmentation
10. Les fractures en France en 2013
Evolution à 12 mois
Mortalité : 7% (6325 patients)
Nouvelle fracture : 12%
Nouvelle hospitalisation : 40%
Deux fois plus de décès chez les hommes
11. Facteurs de risque
Comparaison Fracturés/ Témoins (1 pour 4)
Avec appariement sur le sexe et l’âge
Les fracturés utilisaient avant la fracture
Corticoïdes + 60%
Antidépresseurs + 50 %
Antiépileptiques + 20%
Neuroleptiques + 40%
Anti hormones : pas de différence (car prévention)
12. Un an après une hospitalisation pour fracture
Densitométrie
moins de 10% des patients!
Traitement de fond l’ostéoporose
moins de 20% des patients!
13. Ce qu’il faut retenir
200.000 fractures par an en France après 50 ans
Plus de 54000 fractures de l’ESF
Mortalité , nouvelles fractures, nouvelles hospitalisations
50 % des patients
Rôle évident des psychotropes et des corticoïdes
Pas de traitement pour 80% des patients fracturés
14. Conduite à tenir
Il est essentiel de proposer un traitement de fond aux
patients qui ont déjà présenter une première fracture
ostéoporotique typique
F de l’ESF ou du bassin (cadre obturateur, sacrum)
F vertébrale (même « minime » grade 1)
F tiers supérieur de l’Humérus ou du tibia
Plusieurs F costales
Certaines F du poignet avec une densité basse
Fracture de la cheville avec une densité basse
15. Conduite à tenir
Les patients sont faciles à
identifier, souvent volontaires
Le traitement est toujours utile
le risque de nouvelle fracture est
très élevé
le bénéfice évident : au minimum
50% de fractures en moins dans
les 5 années qui suivent
16. Il faut proposer un dépistage de l’ostéoporose
aux patients dont le risque clinique est évident
car il existe un ou plusieurs facteurs de risque
17. En plus des indications classiques
Maladies chroniques +++++ : cancer, maladie digestive avec dénutrition,
maladie inflammatoire, BPCO, Maladie neurologique, séquelles
neurologiques, chutes multiples, plus de 1 psychotrope
Cancer du sein sous anti aromatase (letrozole, anastrozole, exemestane)
Le risque de fracture concerne une femme sur 4
Les bisphosphonates
réduisent de 20% le risque de rechute du cancer du sein
réduisent de 50% le risque de fracture
Cancer prostate sous anti androgènes
19. Qui traiter?
Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)
Tous les patients qui ont un facteur de risque clinique
et un T-score < -3
20. Qui traiter?
Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)
Tous les patients qui ont un facteur de risque clinique
et un T-score < -3
Mais que faire si femme de 65 ans, pas de fracture,
ATCD maternel, tabagisme, IMC 20, T-score = -2
Quel est le risque absolu de fracture sur les 10 ans
qui viennent?
21. Qui traiter?
Comment calculer ce risque absolu de fracture?
Il faut utiliser l’outil FRAX
Il calcule le risque de fracture en intégrant âge, sexe, poids, taille,
ATCD de fracture, corticoïdes, tabac, alcool, PR, OP secondaire
Accès au FRAX libre : un PC, un accès internet et 30 secondes!
Il est classique de proposer un traitement si le risque absolu de
fracture dépasse 10%
26. La sevrage de la corticothérapie
Organisé et volontariste
Progressif, pour des doses de 10 mg/j 1 mg de moins
chaque mois
Aidé par un traitement de fond : méthotrexate,
biothérapie anti TNF alpha (Enbrel, Humira…)
La rechute apparente des douleurs (sans CRP élevée) est
souvent liée à un syndrome de sevrage : hydrocortisone 20
mg par jour
27. Le sevrage des psychotropes
Organisé et volontariste
Progressif, mois par mois
En fractionnant les doses
Souvent sur 6 à 12 mois
Molécule par molécule
Un arrêt complet est rarement possible
Mais souvent la consommation diminue de moitié et le
risque de chute aussi!
28. La marche à pied
Objectif : 30 à 60 mn par jour soit 3 à 6 heures par semaine
Réduction du risque de chute et de fracture
Réduction des autres risques : CV et cancer et dépression
Peut être remplacée par les autres activités sportives : danse,
gymnastique etc
En adaptant les conseils en fonction de l’âge et des autres pathologies
Pour les sédentaires, ritualiser 10 mn de marche vers 14H
Augmenter la dose de 5 mn par semaine pour atteindre 30mn
La forte conviction du médecin et la répétition du message modifie le
comportement des patients
29. Les apports calciques
Pas de perte osseuse décrite dès que la ration calcique atteint 500 mg,
chez un individu avec une vitamine D normale
Donc 700 à 800 mg par jour sont suffisants
Inutile de prescrire du calcium +++
Le calcium médicamenteux est cher
Il est abandonné par 75% des patients avant 1 an
3 produits laitiers par jour sont suffisants
Ou 2 PL + une eau minérale riche en calcium
On prescrira, par exception, 500 mg de calcium par jour chez les
patients dénutris, incapable de prendre des PL ou intolérants aux PL
30. La vitamine D
Elle réduit le risque de chute et de fracture +++
Avec des résultats concordants entre études observationnelles et
études randomisées +++
Au moins 800 UI de Vitamine D par jour
Une concentration sérique > 75 nmol/l (> 30 ng/ml)
Cette efficacité n’étant décrite
que chez des individus carencés au départ!
31. Il existe des arguments scientifiques incomplets (pas d’essai
randomisé) mais de bonne qualité (grandes cohortes) pour dire
que la carence en vitamine D est associée avec
Un risque accru de cancer colique et peut être de cancer du sein
Une évolution défavorable du cancer colique et du cancer du sein et du
mélanome traités
Exemple : cancer du sein : deux fois moins de rechute si Vitamine
D > 75 nmol/l ou > 30 ng/ml
Une évolution défavorable de certaines maladies inflammatoires en
particulier le Lupus
Un excès d’accidents cardiovasculaires
Une diminution de l’espérance de vie
32. Quand prescrire de la vitamine D?
1- Pendant la croissance entre 0 et 20 ans +++
2- Pas chez l’adulte jeune en bonne santé entre 20 et 50 ans
donner le message que les activités physiques régulières pratiquées à
l’extérieur ont un impact positif +++ sur la santé du moment et du futur
3- Entre 50 et 75 ans, les indications sont plus larges
Maladies inflammatoires, neurologiques, digestives
Ostéoporose : prévention chez la femme ménopausée ou en curatif
Après cancer du sein, cancer colique, mélanome
4- A partir de 75 ans, tous les patients
33. La vitamine D, en pratique
chez des individus capables de comprendre un calendrier +++
Le dosage initial, facultatif, permet de quantifier la carence
La dose de charge : 300.000 à 400.000 UI réparties sur 2 à 4 mois
Ex 100000 UI par mois pendant 3 mois
La dose d’entretien, sans jamais arrêter, dépend surtout de l’IMC
IMC < 25 100.000 UI tous les 3 mois
IMC entre 25 et 30 100.000 UI tous les 2 mois
IMC > 30 100.000 UI tous les mois
34. La vitamine D, en pratique
Le second dosage, 9 mois plus tard, en phase d’entretien est utile
Il est réalisé juste avant de prendre la dose (concentration résiduelle)
Objectif entre 75 et 125 nmol/l ou entre 30 et 50 ng/ml
Il renseigne sur l’observance du traitement +++
Il renseigne sur la périodicité utile +++
Exemple Madame Dupont (75 kg, 155 cm)
prescription initiale : 100.000 UI tous les 3 mois
Concentration à 9 mois : 50 nmol/l rapprocher tous les 2 mois
Ensuite poursuivre tous les 2 mois au long cours
Sans refaire de dosage
35. La vitamine D, en pratique
Ce qu’il ne faut pas faire
Prescrire une dose de charge puis arrêter retour de la carence, 6
mois plus tard
Prescrire une dose, faire un dosage normal, se rassurer puis stopper
Enchaîner supplément, dosage, arrêt, dosage, supplément…
Prescrire des ampoules tous les 2 ou trois mois à un patient qui ne
comprends pas la périodicité ou oublie les prises
préférer une dose quotidienne
Exiger une prise à jeun : la vitamine D liposoluble est mieux absorbée
avec des aliments gras!
36. Attention!
La combinaison apports calciques+ Vitamine D + marche à pied
este utile car elle réduit le risque de fracture d’environ 20%
Mais le traitement de fond de l’ostéoporose
Réduit la résorption osseuse
Améliore la densité osseuse
Réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 60 %
Réduit le risque de fracture non vertébrale de 30 à 40%
Réduit le risque de décès après fracture de l’ESF de 30%
37. Le raloxifène
C’est un SERM, proche du tamoxifène, qui réduit
le risque de fracture vertébrale de 50%
le risque de cancer du sein de 60% ++++
Les effets secondaires bouffées de chaleur transitoires
une augmentation du risque de phlébite
Précautions d’emploi
Pas après 70 ans, car pas de réduction du risque de Fr de l’ESF
Ne pas prescrire si ATCD de phlébite ou EP
Suspendre si alitement prolongé ou chirurgie
Un comprimé par jour, sans horaire particulier
Pour une durée de 4 à 10 ans; absence d’effet rémanent
Relai possible par un bisphophonate
38. Les bisphosphonates
Alendronate, risédronate, acide zolédronique diminuent
Le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%
Le risque de fracture de l’ESF de 30 à 50%
Efficacité anti tumorale (sein)
Les effets secondaires
Syndrome pseudo-grippal après injection : 1 patient / 5
Ostéonécrose de la mâchoire : 1 patient / 50.000
Fracture atypique de la diaphyse fémorale : 1 patient sur 10.000
I Rénale aigue : 1 patient sur 10000 (acide zolédronique)
Uvéite : 1 patient sur 10000
39. Les bisphosphonates
Précautions d’emploi
Fonction rénale normale, CL > 35 ml/m, sinon avis spécialisé
Prise a jeun obligatoire, 30 mn avant le petit déjeuner
Si voie IV, hydrater +++ : 5 à 6 verres par jour + paracétamol
Mauvais état dentaire cliniquement évident : soins dentaires préalables
Suspendre le traitement après 4 à 5 ans en raison de l’effet
rémanent et pour éviter les effets indésirables (fort rares)
Une deuxième séquence est possible, 2 ans plus tard
40. Le denosumab (Prolia)
Ac monoclonal bloquant la résorption osseuse qui diminue
le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%
le risque de fracture de l’ESF de 30 à 50%
une injection SC tous les 6 mois
Les effets secondaires
ostéonécrose de la mâchoire : 1 patient / 50000
fracture atypique de la diaphyse fémorale : 1 patient sur 10000
Précautions d’emploi
Médicament de 2ème intention après échec/ intolérance aux BP
Effet rebond lors de l’arrêt donc continuer ensuite un BP
Fonction rénale correcte, CL > 30 ml/m, sinon avis spécialisé
Mauvais état dentaire : soins dentaires préalables
41. Le tériparatide (Forsteo)
C’est le fragment 1-34 de la PTH humaine
Il réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%
Il réduit le risque de fracture périphérique de 40%
Seul médicament qui stimule +++ la formation osseuse
Les effets secondaires
hypercalcémie : 1 patient / 100
Précautions d’emploi
Une injection SC quotidienne
Médicament cher, réservé aux OP sévères avec 2 fractures vertébrales
Fonction rénale correcte, CL > 35 ml/m, sinon avis spécialisé
Respecter les CI : cancer, radiothérapie, MGUS, hémopathie
TT pendant 18 mois puis relai par BP pendant 3 ans
43. Avant de traiter, bilan initial conseillé
1-Radiographies du rachis pour rechercher des fractures vertébrales
2-Densitométrie osseuse : rachis lombaire et fémur
3-Biologie
Calcémie, phosphatémie
Créatininémie
Enzymes hépatiques : transaminases, Ph Alcalines, GGT
Electrophorèse des protéines, hémogramme, CRP
Vitamine D
Testostéronémie chez l’homme de moins de 75 ans
TSH si signes cliniques d’hyperthyroïdie (rare)
44. Quand demander un avis spécialisé?
Situations cliniquement atypiques
Tous les patients de moins de 50 ans
OP chez un homme de moins de 70 ans
AEG ou fièvre ou signes neurologiques (inexistant dans l’ostéoporose)
CRP élevée ou hémogramme pathologique
Pic monoclonal ou hypercalcémie
Fractures en cascade (3 fractures sur moins d’un an)
45. T-score Fracture majeure
ESF, Bassin,
vertèbre,
humérus, tibia
-1
Densité normale
Avis spécialisé
Entre -1 et -2
Densité intermédiaire
Traitement
Entre -2 et -3
Densité basse
Traitement
< -3
Densité très basse
Traitement
Quand demander un avis spécialisé?
46. T-score Fracture majeure
ESF, Bassin,
vertèbre,
humérus, tibia
Fracture mineure
Cheville, poignet
-1
Densité normale
Avis spécialisé Pas de traitement
de fond
Entre -1 et -2
Densité intermédiaire
Traitement Avis spécialisé
Entre -2 et -3
Densité basse
Traitement Traitement
< -3
Densité très basse
Traitement Traitement
Quand demander un avis spécialisé?
47. T-score Fracture majeure
ESF, Bassin,
vertèbre,
humérus, tibia
Fracture mineure
Cheville, poignet
Facteurs de
risque mais sans
fracture
-1
Densité normale
Avis spécialisé Pas de traitement
de fond
Pas de traitement
De fond
Entre -1 et -2
Densité intermédiaire
Traitement Avis spécialisé
Pas de traitement
mais évaluation
2 ans plus tard
Entre -2 et -3
Densité basse
Traitement Traitement Avis spécialisé
< -3
Densité très basse
Traitement Traitement Traitement
Quand demander un avis spécialisé?
48. Quand demander un avis spécialisé?
Après 4 ou 5 ans de traitement, bilan complet
Pour une nouvelle évaluation clinique : fractures, observance…
Pour une nouvelle densitométrie
Pour de nouvelles radiographie du rachis
Pour décider de traiter plus longtemps
Pour décider de faire une pause thérapeutique
Pour décider un changement de traitement
49. Pour diminuer le risque de chute
1-L’inspection visuelle du domicile +++ et du chaussage
2-La diminution puis l’arrêt, médicalement contrôlé, de certaines
thérapeutiques
- Corticothérapie
- Psychotropes, Opiacés, Hypotenseurs
3- Traiter les troubles visuels ++++
4- Musculation des quadriceps rééducation de la marche puis reprise
d’activités physiques marche à pied +++++
5- Normalisation de la concentration sérique de vitamine D
50. Pour diminuer le risque de chute
1-L’inspection visuelle du domicile +++ et du chaussage
2-La diminution puis l’arrêt, médicalement contrôlé, de certaines
thérapeutiques
- Corticothérapie
- Psychotropes, Opiacés, Hypotenseurs
3- Traiter les troubles visuels ++++
4- Musculation des quadriceps rééducation de la marche puis reprise
d’activités physiques marche à pied +++++
5- Normalisation de la concentration sérique de vitamine D
51. Contre indications aux traitements de fond
ATCD d’Oesophagite sévère : CI pour les Bisphosphonates par voie orale
Etat dentaire déplorable : CI temporaire pour les BP et le dénosumab
ATCD de phlébite ou EP : CI pour le raloxifène
Erysipèle ou Ulcère de jambe : CI (relative ) pour le dénosumab; par
ailleurs non indiqué en première intention
I Rénale (CL< 35 ml/mn) : CI pour les bisphosphonates et le teriparatide;
ATCD de cancer ou hémopathie ou radiothérapie : CI pour le tériparatide
52. Choisir la première séquence
en fonction du contexte clinique
Ostéoporose « modérée »
0 ou 1 fracture vertébrale, pas de FESF
Raloxifène entre 55 et 70 ans (effet anti cancer du sein)
Bisphosphonates au-delà de 70 ans car le risque de phlébite et de FESF
augmente rapidement
53. Choisir la première séquence
en fonction du contexte clinique
OP sévère avec 2 FV : Teriparatide (ou zoledronate)
OP avec FESF : Zolédronate IV (ou tériparatide)
OP avec troubles des fonctions sup : Zoledronate IV
OP avec maladie digestive : Zoledronate IV
OP avec cancer connu : Zolédronate IV
54. Gestion de la première séquence
Durée
- 18 mois pour le tériparatide (légal)
- 3 ans pour les BP injectés (puissant, rémanent)
- 4 à 5 ans pour les autres BP et le raloxifène
Consultation clinique annuelle avec mesure de la taille, de l’observance,
des effets secondaires, information répétée
Biologie entre 9 et 12 mois pour vérifier la normalisation de la vitamine D +
fonction rénale
55. Gestion de la première séquence
A la fin de la séquence, refaire le bilan complet de l’ostéoporose
Densitométrie
Biologie
Radiographies
plus précoces si douleur rachis +++
ou perte de taille > 2 cm ++
Avis spécialisé utile pour savoir décider d’une suspension du traitement
ou d’une rotation vers une deuxième thérapeutique
56. Les Traitements ne sont pas concurrents mais
complémentaires au fil du temps
Ménopause précoce Cancer du sein Fractures multiples
40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 90 ans
THM ---------------
Raloxifène-----------------------
Bisphosphonates--------------
ou Dénosumab ------------
en fonction de la gravité ------------ Tériparatide---------