2. Défini&on
de
l’HTA
pas
si
simple
…
Varia&ons
importantes
de
l’HTA
au
cours
du
nychtémère
selon
les
condi&ons
et
les
modes
de
mesure
La
pression
artérielle
augmente
avec
l’âge
HTA
:
facteur
de
risque
de
complica&ons
cardiovasculaires
plus
que
maladie
Absence
de
valeur
seuil
3. Physiologie
de
la
PA
quelques
rappels
…
PA
=
Q
x
R
Q
=
VES
x
FC
PA
=
VES
x
FC
x
R
Q
:
débit
cardiaque
R
:
résistances
artérielles
VES
:
volume
d’éjec&on
systolique
FC
:
fréquence
cardiaque
4. Quelques
rappels
(suite)
Toute
varia&on
de
la
fréquence
cardiaque
ou
des
résistances
artérielles
est
responsable
d'une
varia&on
instantannée
de
la
PA
Les
varia&ons
du
volume
d'éjec&on
(volémie)
ont
un
effet
plus
retardé
sur
la
PA
Ces
varia&ons
de
la
PA
s'observent
que
le
sujet
soit
normotendu
ou
hypertendu
5. Variabilité
de
la
PA
Niveau
d'ac7vité
physique
:
varia7on
de
la
FC
effort
:
augmenta&on
de
la
PA
repos
:
diminu&on
de
la
PA
Alternance
veille-‐sommeil
sommeil
:
diminu&on
de
la
PA
eveil
:
augmenta&on
de
la
PA
Température
extérieure
et
corporelle
froid
:
augmenta&on
de
la
PA
par
vasoconstric&on
chaud:
diminu&on
de
la
PA
par
vasodilata&on
Stress,
émo7ons,
anxiété
:
augmenta&on
de
la
PA
6. Variabilité
tensionnelle
Augmente
avec
l'âge
hypotension
orthosta&que
fréquente
à
rechercher
systéma&quement
en
consulta&on
intérêt
de
la
MAPA
Augmente
en
présence
du
médecin
:
HTA
blouse
blanche
20
à
25
%
des
pa&ents
intérêt
de
l'AMT
7. Complica&ons
associées
à
l'HTA
Accidents
vasculaires
cérébraux
ischémiques
:
athérosclérose
des
TSA
hémorragiques
:
hémorragies
parenchymateuses
Insuffisance
cardiaque
Infarctus
du
myocarde
Insuffisance
rénale
chronique
Artériopathie
oblitérante
des
membres
inférieurs
8. Objec&f
du
traitement
de
l'HTA
pas
si
simple
non
plus
…
Diminu7on
du
risque
de
survenue
des
complica7ons
Difficultés
pas
de
seuil
:
risque
propor&onnel
au
niveau
tensionnel
autres
facteurs
de
risque
:
diabète,
tabac,
cholestérol,
obésité
il
faut
dis&nguer
le
seuil
de
traitement
et
l'objec&f
tensionnel
9. Seuil
et
objec&f
tensionnel
Toutes
les
études
prouvent
que
traiter
l'HTA
réduit
le
risque
de
survenue
des
complica&ons
Le
seuil
de
traitement
est
désormais
le
même
pour
tous
les
pa&ents,
y
compris
les
pa&ents
diabé&ques
ou
avec
maladie
rénale
<
80
ans
:
seuil
=
TA
>
140/90
mm
Hg
>
80
ans
:
seuil
=
TA
>
150/90
mm
Hg
Ques&on
non
résolue
:
objec&f
tensionnel
sous
traitement
10. Etude
SPRINT
Publiée
en
2015
9000
pa&ents
de
plus
de
50
ans
HTA
traitée
HTA
avec
maladie
CV
ou
rénale
exclusion
:
diabète
et
AVC
2
groupes
randomisés
objec&f
TAS
entre
130
et
140
mm
Hg
objec&f
TAS
<
120
mm
Hg
11. Etude
SPRINT
Résultats
:
groupe
objec&f
TAS
<
120
mm
Hg
réduc&on
de
la
mortalité
globale
et
des
complica&ons
cardiovasculaire
pas
d'effet
sur
le
risque
d'AVC
plus
d'effets
indésirables
et
notamment
d'HTO
Limites
de
l'étude
diabète
et
AVC
non
inclus
PA
mesurée
au
cabinet
médical
12. Objec&f
tensionnel
sous
traitement
Pas
de
cible
unique,
valable
pour
tous
les
hypertendus
Il
faut
tenir
compte
de
l'aeeinte
des
organes
cibles
de
l'âge
du
pa&ent
des
effets
indésirables
des
traitements
de
l’origine
ethnique
du
pa&ent
:
chez
le
pa&ent
noir,
HTA
plus
élevée
et
plus
résistante
au
traitement
13. Mesure
de
la
pression
artérielle
Pendant
très
longtemps,
l'HTA
a
été
définie
par
une
PA
>
160/90
puis
140/90
mm
Hg,
mesurée
au
cabinet
médical
2
mesures
au
cours
d'une
même
consulta&on
3
consulta&ons
sur
une
période
de
3
à
6
mois
Ceee
approche
de
l'HTA
ne
tenait
pas
compte
de
la
grande
variabilité
de
la
PA
de
l'éléva&on
fréquente
de
la
PA
en
présence
du
médecin
:
HTA
blouse
blanche
14. Mesure
de
la
PA
:
AMT
Appareil
:
tensiomètre
automa&que
électronique
avec
brassard
huméral
Grand
nombre
de
mesures
nécessaire
Condi&ons
de
mesure
comparables
:
au
repos,
à
domicile,
en
dehors
de
la
présence
du
médecin
Recommanda&ons
:
– ma&n
et
soir,
au
repos
– 3
mesures,
3
jours
de
suite
chaque
mois
– calcul
de
la
moyenne
15. Mesure
de
la
PA
:
MAPA
Mesures
de
la
PA
pendant
24
heures
Prises
de
TA
automa&ques
toutes
les
15,
20
ou
30
minutes
Demander
au
pa&ent
de
tenir
un
journal
d'ac7vités
Intérêts
:
PA
nocturne
hypotension
orthosta&que
corrélée
au
journal
Limites
:
stress
induit
interpréta&on
parfois
difficile
pa&ent
non
acteur
16. Valeurs
normales
de
la
PA
Au
cabinet
médical
PAS
<
140
mm
Hg
PAD
<
90
mm
Hg
AMT
et
MAPA
diurne
PAS
<
135
mm
Hg
PAD
<
85
mm
Hg
MAPA
nocturne
PAS
<
120
mm
Hg
PAD
<
70
mm
Hg
17. Première
consulta&on
Prise
de
la
PA
avec
un
tensiomètre
automa7que
Prise
aux
2
bras,
en
posi7on
assise
Evalua&on
des
autres
facteurs
de
risque
CV
Prise
de
toxique
(alcool)
ou
d’autres
médicaments
élevant
la
PA
Bilan
biologique
:
créa&nine
et
débit
de
filtra&on
glomérulaire
ionogramme
:
Na,
K
glycémie
à
jeun
bilan
lipidique
protéinurie
sur
bandeleee
ECG
Informa7on
du
pa7ent
18. Informa&on
du
pa&ent
HTA
=
facteur
de
risque
plus
que
maladie
Nécessité
d'une
prise
en
charge
globale
de
tous
les
facteurs
de
risque
Diagnos&c
d'HTA
difficile
:
variabilité
effet
blouse
blanche
Pas
d'urgence
à
traiter
U&lité
de
l'AMT
pendant
3
mois
pour
le
diagnos&c
avant
de
débuter
le
traitement
Mise
en
place
des
mesures
hygiéno-‐diété&ques
19. Mesures
hygiéno-‐diété&ques
• Réduire
une
consomma&on
excessive
de
sel
• Pra&quer
une
ac&vité
physique
régulière
• Réduire
le
poids
en
cas
de
surcharge
pondérale
• Réduire
une
consomma&on
excessive
d’alcool
• Privilégier
la
consomma&on
de
fruits
et
légumes
• Arrêt
du
tabac
20. Réduire
la
consomma&on
excessive
de
sel
Objec7f
:
6
à
8
grammes
de
sel
par
jour
1
gramme
de
sodium
=
2.5
grammes
de
sel
Origine
alimentaire
:
80
%
:
aliments
préparés
20
%
:
salière
Méthode
de
référence
:
natriurèse
sur
les
urines
de
24h
6
g
de
sel
par
jour
équivaut
à
une
natriurèse
de
100
mmol/24h
Habitudes
alimentaires
:
pain,
fromage,
charcuterie,
pizza,
chips,
plats
cuisinés
industriels
Test
ExSel
:
www.comitehta.org
21. Deuxième
consulta&on
à
3
mois
Vérifica&on
de
l'AMT
:
HTA
confirmée
ou
pas
Résultats
biologiques
et
ECG
suspicion
d'HTA
secondaire
:
avis
cardio
ECG
anormal
:
avis
cardio
Compréhension
du
pa&ent
Prescrip7on
du
traitement
médicamenteux
:
monothérapie
au
choix
22. Traitement
médicamenteux
Cinq
classes
ont
démontré
une
diminu&on
des
complica&ons
cardiovasculaires
Par
ordre
d'ancienneté
:
diuré&ques
thiazidiques
bêtabloquants
(olol)
inhibiteurs
calciques
(dipine)
IEC
(pril)
ARA
2
(sartan)
23. Monothérapie
en
pra&que
Choix
libre
:
1
classe
parmi
les
5
Bêtabloquants
:
moins
efficaces
pour
la
préven&on
des
AVC
Privilégier
une
prise
par
jour
Génériques
:
efficacité
comparable;
même
marque
IEC
et
ARA
2
:
efficacité
comparable
HTA
+
diabète
:
IEC
ou
ARA
2
IEC
et
ARA
2
:
créat
et
kaliémie
à
2
semaines
24. Objec&f
du
traitement
Contrôle
de
la
PA
au
cours
des
6
premiers
mois
cabinet
médical
<
140/90;
PAS
entre
130
et
140
AMT
<
135/85
>
80
ans
:
TA
<
150/90;
PAS
entre
130
et
150
Même
objec7f
pour
tous
les
pa7ents
y
compris
pa&ents
diabé&ques
ou
avec
maladie
rénale
Contrôle
nécessaire
par
AMT
25. HTA
chez
le
sujet
âgé
La
pression
artérielle
et
l'HTA
augmentent
avec
l'âge
La
variabilité
de
la
pression
artérielle
augmente
avec
l'âge
effet
blouse
blanche
HTA
+
hypotension
orthosta&que
:
risque
de
chute
Facteur
de
risque
de
démence
Traitement
an&hypertenseur
:
diminue
le
risque
de
démence
Seuil
de
traitement
:
PAS
=
150
mm
Hg
après
80
ans
Privilégier
:
inhibiteur
calcique
et
diuré&que
thiazidique
Hypotension
orthosta&que
:
an&
HTA
et
autres
médicaments
Aeen&on
:
fièvre,
infec&ons,
déshydrata&on
26. Evalua&on
après
3
mois
de
traitement
Contrôle
par
AMT
Objec7f
a[eint
:
même
traitement
Recherche
des
effets
indésirables
:
calciques
:
oedèmes
bêtabloquants
:
asthénie,
libido
IEC
:
toux
IEC
et
ARA
2
:
insuffisance
rénale
hypotension
orthosta&que
:
interrogatoire,
mesure,
MAPA
Objec7f
non
a[eint
:
bithérapie
fixe
éviter
:
IEC
+
ARA
2
(risque
d'IR
et
d'hyperkaliémie)
27. Evalua&on
après
6
mois
de
traitement
Contrôle
par
AMT
Objec&f
aeeint
:
même
traitement
Recherche
des
effets
indésirables
Objec7f
non
a[eint
:
majora&on
de
la
posologie
de
la
bithérapie
changement
de
bithérapie
trithérapie
:
IEC/ARA
2
+
calcique
+
thiazidique
28. Et
après
…
Con7nuer
les
contrôles
mensuels
par
AMT
Objec&f
aeeint
:
même
traitement
Recherche
des
effets
indésirables
Objec7f
non
a[eint
malgré
la
trithérapie
:
avis
cardiologique
29. La
poussée
tensionnelle
mythe
ou
réalité
…
Symptômes
souvent
associés
à
la
poussée
tensionnelle
:
céphalées
sensa&ons
ver&gineuses
(«
alourdi5ons
»),
déséqulibres
acouphènes,
phosphènes
épistaxis
Symptômes
non
spécifiques
et
nombreuses
poussées
TA
asymptoma7ques
Subjec&vité
et
convic&on
du
pa&ent
et/ou
du
médecin
Piège:
augmenter
le
traitement
à
chaque
poussée
TA
30. Urgences
hypertensives
risque
vital
Eléva7on
tensionnelle
aiguë
et
complica7on
viscérale
hypertension
connue
ou
non,
traitée
ou
non
chiffres
tensionnels
très
élevés
Encéphalopathie
hypertensive
confusion,
céphalées,
convulsions
FO
:
oedème
papillaire,
exsudats
IRM
:
leucoencéphalopathie
postérieure
Dissec7on
aor7que
OAP
HTA
maligne
Toxémie
gravidique
et
éclampsie
31. HTA
maligne
Evolu&on
subaiguë
sur
plusieurs
jours
Céphalées,
asthénie,
amaigrissement,
soif,
troubles
visuels
FO
:
œdème
papillaire,
exsudats
Insuffisance
rénale
rapidement
progressive
Protéinurie
>
1
g/24h
Hémolyse
aiguë
(microangiopathie
thrombo&que)
Physiopathologie
:
emballement
du
SRAA
Traitement
:
pas
de
diuré&que
inhibiteur
calcique
IVPSE
puis
IEC
ou
ARA
2
32. Quand
adresser
le
pa&ent
au
cardiologue
Suspicion
d'HTA
secondaire
HTA
associée
à
un
reten&ssement
viscéral
:
hypertrophie
ventriculaire
gauche
insuffisance
cardiaque
coronaropathie
insuffisance
rénale
:
néphrologue
HTA
résistante
au
traitement
33. Hypertrophie
ventriculaire
gauche
Orienta&on
diagnos&que
par
l'ECG
lors
du
bilan
ini&al
:
augmenta&on
du
voltage
des
QRS
:
critères
de
Sokolov
et
troubles
de
la
repolarisa&on
Confirma&on
par
l'échodoppler
cardiaque
34. HTA
secondaires
Quand
évoquer
une
HTA
secondaire
:
<
30
ans
HTA
d'emblée
sévère
hypokaliémie
insuffisance
rénale,
protéinurie,
hématurie
souffle
abdominal
latéralisé
insuffisance
rénale
aiguë
sous
IEC/ARA
2
OAP
flash
à
répé&&on
36. HTA
rénovasculaire
Prévalence
variable
:
0,5
à
3
%
de
l'ensemble
des
hypertendus
mais
20
%
des
hypertendus
athéromateux
Deux
formes
histologiques
sténose
athéromateuse
:
90
%
• pa&ent
athéromateux
• résultat
du
traitement
incertain
dysplasie
fibromusculaire
:
10
%
• sujet
jeune,
non
athéromateux
• angioplas&e
efficace
et
guérit
l'HTA
37. HTA
rénovasculaire
Circonstances
révélatrices
:
HTA
d'emblée
sévère
chez
un
pa&ent
jeune
HTA
résistante
au
traitement
OAP
flash
à
répé&&on
souffle
abdominal
latéralisé
insuffisance
rénale
aiguë
sous
IEC/ARA
2
Diagnos7c
:
1°
inten&on
:
échodoppler
des
artères
rénales
confirma&on
:
angioscanner
ou
angioRM
scin&graphie
:
faible
performance
diagnos&que
38. HTA
rénovasculaire
Traitement
1°
inten&on
:
angioplas&e/stent
échec
ou
formes
anatomiques
complexes
:
chirurgie
Meilleures
indica7ons
dysplasie
fibromusculaire
OAP
flash
à
répé&&on
39. Hyperaldostéronisme
primaire
Syndrome
de
Conn
(1956)
:
2
formes
anatomiques
adénome
de
Conn
:
30
à
50
%
hyperplasie
uni
ou
bilatérale
des
surrénales
:
50
à
70
%
des
cas
Prévalence
:
5
à
10
%
des
hypertendus
Suspicion
:
hypokaliémie
chez
un
pa&ent
non
traité
Difficultés
:
kaliémie
normale
dans
25
à
50
%
des
cas
pa&ent
traité
par
diuré&que
:
redoser
la
kaliémie
après
arrêt
du
traitement
et
avec
une
alimenta&on
normo
sodée
40. Diagnos&c
et
traitement
1°
étape
:
dosages
biologiques
ac&vté
rénine
plasma&que
(ARP)
+
aldostérone
plasma&que
(AP)
+
rapport
AP/ARP
dosages
le
ma&n
avant
le
1°
lever
puis
après
1
heure
d'orthosta&sme
critères
diagnos&ques
• ARP
basse
et
AP
élevée
en
decubitus
et
non
influencés
par
l'orthosta&sme
• et
rapport
AP/ARP
élevé
>
23
2°
étape
:
imagerie
par
scanner
ou
IRM
Traitement
:
adénome
:
chirurgie
hyperplasie
:
spironolactone
41. Phéchromocytome
Tumeur
rare
:
0,1
%
des
hypertendus
Localisa7on
:
médullosurrénale
:
90
%
extrasurrénalienne
:
10
%
Secré7on
adrénaline,
noradrénaline,
dopamine
Histologie
:
bénigne
:
90
%
maligne
:
10
%,
métastases
possibles
Isolée
ou
intégrée
à
des
maladies
géné7ques
:
néoplasies
endocriniennes
mul&ples
(NEM)
neurofibromatoses
maladie
de
Von
Hippel
Lindau
42. Diagnos&c
et
traitement
Suspicion:
crises
paroxys&ques
associant
HTA,
palpita&ons,
sueurs
et
céphalées
tableau
évocateur
mais
non
spécifique
Confirma7on
:
dosage
urinaire
des
dérivés
des
catécholamines
(métanéphrine
et
normétanéphrine)
Localisa7on
:
scanner,
IRM,
scin&graphie
MIBG
Traitement
chirurgical
44. Syndrome
d'apnées
du
sommeil
Pathologie
fréquente
SAOS
=
pathologie
et
facteur
de
risque
CV
ischémie
myocardique
et
infarctus
AVC
troubles
du
rythme
insuffisance
cardiaque
HTA
et
hypertrophie
ventriculaire
gauche
Origine
de
l'HTA
au
cours
du
SAOS
hypoxie
et
hypercapnie
nocturne
responsables
d'une
hyperac&vité
sympathique
Traitement
du
SAOS
:
diminue
le
risque
CV
45. Cas
n°1
Homme
–
58
ans
–
suspicion
d’HTA
Pas
d’autre
antécédent
ni
fdr
Examen
normal,
ECG
normal,
biologie
normale
Pas
de
traitement
1°
consulta&on
mai
2016
:
TA
bras
gauche
=
170/100
TA
bras
droit
=
166/99
2°
consulta&on
novembre
2016
:
examen
normal,
pas
de
traitement
TA
bras
gauche
=
178/110
46. Cas
n°
1
(suite)
AMT
mensuelle
de
mai
à
octobre
mesures
au
repos
et
à
domicile,
au
bras
gauche
3
mesures
ma&n
et
soir,
3
jours
de
suite,
chaque
mois
nombre
de
mesures
6
par
jour
18
par
mois
108
sur
6
mois
Résultats
de
l’AMT
:
moyennes
des
mesures
ma&n
:
143/97
soir
:
140/94
Diagno&c
:
HTA
modérée
(diastolique)
Monothérapie
47. Cas
n°
2
Homme
56
ans
Suspicion
HTA
:
médecin
traitant
et
du
travail
Pas
d’autre
antécédent
ni
fdr
Examen
clinique,
ECG
et
bilan
biologique
normaux
1°
consulta&on
:
TA
=
158/90
mm
Hg
AMT
pendant
3
mois
:
135/78
mm
Hg
Pas
de
traitement
48. Cas
n°3
Femme
86
ans
HTA
ancienne,
traitée
pendant
plusieurs
années
Arrêt
du
traitement
depuis
1
an
car
va
bien
Pas
d’autre
antécédent
ni
facteur
de
risque
1°
consulta&on
en
août
2015
TA
=
190/95;
examen
clinique
normal
bilan
biologique
normal
ECG
:
tachycardie
sinusale
et
HVG
Traitement
par
Bisoprolol/Hydrochlorothiazide
AMT
mensuelle
49. Cas
n°
3
(suite)
2°
consulta&on
en
décembre
2015
(4
mois)
AMT
:
TA
toujours
élevée
ETT
:
HVG
Bisoprolol/HCTZ
+
Enalapril/Lercanidipine
3°
consulta&on
prévue
en
mars
2016
:
la
pa&ente
ne
vient
pas
3°
consulta&on
en
décembre
2016
:
va
bien,
examen
normal
AMT
régulièrement
faite
tous
les
mois
Diminu&on
progressive
de
la
PA
de
janvier
à
juillet
2016
TA
stable
et
normale
depuis
août
2016
:
146/84
mm
Hg
