1. Association Raymond Teyrouz
Dr Adrien Ernoul, psychiatre CSE Pierre Daguet
Le 14 octobre 2014 à Sablé-sur-Sarthe
2. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Classification des syndromes psychotiques
Pharmacopée
Indications, contre-indications, E2 et surveillance
Indications des molécules en fonction des situations
Coordination entre généraliste et psychiatre
CAT devant un état d’agitation chez un psychotique
3.
4. UN PEU D’HISTOIRE…
Découverte de la chlorpromazine, années
1950
Rhône-Poulenc, LABORIT
« hibernation artificielle » « cocktail lytique »
DELAY, DENIKER
Application aux patients psychotiques de
Sainte-Anne
Psychopharmacologie
5. UN PEU D’HISTOIRE…
Transformation de l’ambiance des
hôpitaux psychiatriques
Camisole physique, bromure,
barbituriques
Camisole chimique…
… Dialogue soignants-soignés
6. UN PEU D’HISTOIRE…
Développement des neuroleptiques classiques – années
1950 1970
1957
DELAY et DENIKER : définition opérante des neuroleptiques
Indifférence psychomotrice spéciale
Neutralité émotionnelle, action angolytique
Réduction de l’excitation
Action antimaniaque, agressolytique
Action antipsychotique
Action antiproductive, désinhibitrice (anti-autistique)
Syndromes extrapyramidaux et neurovégétatifs
Effets sous-corticaux dominants
Action antidopaminergique sur les récepteurs du système
limbique
Découverte de l’haldol
7. UN PEU D’HISTOIRE…
Développement des neuroleptiques classiques –
années 1950 1970
1962 : effets antagonistes sur les récepteurs
dopaminergique (CARLSSON)
8. UN PEU D’HISTOIRE…
Développement des neuroleptiques classiques –
années 1950 1970
Années 1960 : « clozapine story »
Dyskinesie – retrait de la clozapine (agranulocytose) –
« chlorpromazine équivalence »
KANE : ttt des schizophrénies résistantes
9. UN PEU D’HISTOIRE…
NAP, années 1970
EY : « C’est tout naturellement l’introduction des
neuroleptiques d’action prolongée qui a rendu à la cause
de la thérapeutique extrahospitalière ou ambulatoire les
plus grands services »
10. UN PEU D’HISTOIRE…
A partir des années 1980 : APA
Meilleure tolérance neurologique (d’où atypique)
Moins de CI
+/- meilleure efficacité sur les symptômes négatifs et
affectifs
Xeroquel
Abilify
Zyprexa
Risperdal
Solian
Leponex
11. DEFINITION
« Qui prend le nerf »
5 critères (Delay et Deniker)
Neuron = nerf / Leptos = qui
affaiblit
Indifférence psychomotrice spéciale
Neutralité émotionnelle, action
angolytique
Réduction de l’excitation
Action antimaniaque, agressolytique
Action antipsychotique
Action antiproductive, désinhibitrice
(anti-autistique)
Syndromes extrapyramidaux et
neurovégétatifs
Effets sous-corticaux dominants
Action antidopaminergique sur les
récepteurs du système limbique
13. CLASSIFICATION
Selon l’effet clinique
Utilisation
en
urgence
(Per -os ou
IM)
Largactil
Tercian
Loxapac
Clopixol
Nozinan
Haldol
Tiapridal
Sédatif, complément appréciable (largactil, tercian, loxapac,
clopixol, nozinan)
Application intéressante pour l’urgence, pour avoir un effet
sédatif et anxiolytique en association à un APA.
Incisif (haldol)
Application intéressante pour symptômes productifs marqués
ou délire très fixé (type paranoiaque)
Anti-autistique (tementil, solian, abilify)
Application intéressante pour symptômes négatifs
Thymorégulateurs (zyprexa, xeroquel, abilify)
Application intéressante en cas de composante thymique
14. CLASSIFICATION
Selon la structure chimique
Neuroleptiques classiques
Les phénothiazines (les « azines »)
Aliphatiques : chlorpromazine-largactil, levomepromazine-nozinan,
cyamémazine-tercian
Pipérazinées : modécate
Pipéridinées : piportil, neuleptil
Sédatifs, effet anticholinergique
Les butyrophénones
Haldol
Les thioxanthènes
Fluanxol, clopixol
Les benzamides
Solian, dogmatil, tiapridal
Les dibenzo-oxazépines
Loxapac
15. CLASSIFICATION
Selon la structure chimique
APA
Les dibenzodiazépines
(Clozapine-leponex), olanzapine-zyprexa, quétiapine-xeroquel
Incisifs, effets antihistaminiques
Les benzisoxazoles
Risperidone-risperdal, aripripazole-abilify
16. CLASSIFICATION
Classification des neuroleptiques
Formes retards
Neuroleptiques
Haldol decanoas
Clopixol AP
APA
Risperdal consta
Xeplion
Zypadhera
17.
18. TROUBLES
PSYCHOTIQUES
Psychoses chroniques de
l’adulte
Caelius Aurelianus (V siècle
avant JC)
« Celui-ci se croit Dieu, un autre
se prend pour un grand orateur
ou pour un acteur tragique ; tel
autre enfin, tenant à la main
une badine, se figure qu’il porte
un spectre royal »
19. Schizophrénie Paranoïa PHC Paraphrénie
1 %
Début chez le jeune
adulte
H > 40, OH
Traits de personnalité
paranoïaque ou
sensitive
F >50, H > 40
Isolement
social
Psychoses chroniques de l’adulte
Rare
Début avant 40 ans
Délire non systématisé
Hallucination
Délire systématisé
(rigide,
interprétatif,
mégalomanie)
Processus
hallucinatoire
automatisme
mental
Délire riche
relativement
systématisé
(fabulation,
imagination)
Discordance
Symptômes déficitaire
(émoussement affectif,
anhédonie, alogie,
avolition, retrait social)
Relative bonne adaptation sociale, peu de troubles cognitifs
Scz simple
Scz paranoïde
Scz hébéphrénique
Scz catatonique
Scz pseudo-névrotique
Scz dysthymique (TSA)
Délire
d’interprétation
systématisé (réseau)
Délire passionnel
(érotomanie, jalousie,
de revendication)
Délire de relation des
sensitifs
Forme confabulante
Forme fantastique
20.
21. TROUBLES PSYCHOTIQUES
Autres syndromes délirants
Sd d’Ekbom
Délire d’illusion des sosies de Capgras
Sd de Fregoli
Folie à deux
29. CONTRE-INDICATIONS
Absolues
Hypersensibilité
SMN
CI classe ou famille
+/- CI tout NL +/- instauration NL + Parlodel
GAF, troubles urétro-prostatiques
Phénothiazines
Thioxanthènes
Zyprexa
Neutropénies et hémopathie toxique
Leponex
Tumeurs prolactino-dépendante (cancer du sein, adenome
hypophysaire à prl)
Solian
Hypokaliémie non corrigée
36. EFFETS SECONDAIRES
E2 végétatifs
Sd malin des neuroleptiques
Rare mais grave (20 % de mortalité, /2 si ttt)
Sujet jeune, début de ttt, molécule incisive ou
administration d’une molécule LP en première intention
Hyperthermie massive, sueurs profuses, pâleur,
déshydratation, polypnée, confusion
T° 40, hypotension, tachycardie
↑ CPK, LDH, ASAT, ALAT, leuco
Toute hyperthermie inexpliquée = arrêt
ttt
SMN = transfert réa
CI NL de la même famille (+/- parlodel)
38. EFFETS SECONDAIRES
E2 endocriniens
Prise de poids
Problématique avec zyprexa, leponex
Dyslipidémie, diabète
Baisse de la libido
Aménorrhée
Gynécomastie, galactorrhée
Hyperprolactinémie
RHD ++
+
39. Hyperprolactinémie
Prévalence = 33,1 % des patients (NL classiques, risperdal,
solian)
< 150 ng/ml > 150 ng/ml
Surveillance
Si persistance de + de 3 mois et/ou
Signes cliniques
Gynécomastie
Galactorrhée
Troubles sexuels
↓ Densité osseuse
< 50 ng/ml > 50 ng/ml
Diminution
posologie
Switch
IRM hypophysaire
40. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE ET
MODALITES DE SURVEILLANCE
Clinique
Antécédents
PA, FC, IMC
ECG
M1, M2, M3
Puis tous les trois mois
(Si > 40 ou FDR cardiaques)
Para-clinique
+/- tous les ans (fonction du QTc)
NFS plaquettes
Na+, K+, créatinémie, ASAT-ALAT
Glycémie à jeun, EAL
Beta-HCG
Glycémie à jeun à M3
Surveillance annuelle
42. MODALITES DE PRESCRITION
Choix du NL dépend de multiples variables
APA en général en première intention
Privilégier monothérapie
+ faible posologie possible
↑ progressive
Si switch = changement progressif
Croisement sur plusieurs semaines
Plateaux si instauration abilify
Si nécessité ou possibilité d’arrêt = arrêt progressif si
possible
46. … QUELQUES QUESTIONS
Du psy au MT Du MT au psy
ECG
Surveillance clinique et
paraclinique du ttt : qui
surveille quoi ?
Implications des maladies
somatiques et ttt associés
CI ou précautions d’emploi
Conséquences somatiques
des E2
Rupture dans le suivi
Diagnostic
Questions relatives au ttt
E2 des ttt
Avis (E2)
47.
48. QUELQUES REPERES
Définition
Trouble du comportement psychomoteur avec hyperactivité
motrice
Perte de contrôle des actes, de la parole et de la pensée
= Urgence absolue
Risque auto-agressif, hétéro-agressif et de mise en danger
Epidémiologie
Fréquent
1 % des motifs d’admission au SAU
Partout
65 % de causes toxiques ou organiques
Confusion, brutalité du début, intoxication ou arrêt d’un ttt,
absence d’antécédents psy
49. Règles de l’entretien avec le patient agité
Garder son calme
Ne pas se mettre en danger
Laisser un espace de sortie
Se placer à une longueur de
bras, se mettre à hauteur du
patient
Se présenter, expliquer, parler
clairement et doucement
Tenter de désamorcer la crise
Evaluation immédiate
Patient armé
Appel de la police
Agitation incompréhensive,
incontrôlable
Risque auto ou hétéro-agressif
majeur
Agitation
compréhensible,
contrôlable, sensible
au dialogue
TTT per os
(NL de l’urgence +/-
benzo)
Contention mécanique (si
matériel et personnel dispo) ou
appel du 15
TTT IM
SAU, recherche étiologie et ttt
Examen clinique
Constantes, Sat O2, glycémie capillaire
Ethylotest
Autres ECP en fonction des antécédents et de
l’examen clinique