1. FMC Le Bailleul – 12 juin 2012
La Chirurgie Cardiaque Percutanée
et Nouvelles Techniques
Dr Frédéric PINAUD
Services de Chirurgie Cardiaque
Centre Hospitalier Universitaire Angers

2. Les Implantations de Valves Aortique
par voie Transcathéter (TAVI)

9. Historique
• Concept inventé par le Pr Cribier (Cardiologue) à
Rouen
• 1985: 1ère dilatation de valve aortique par
ballon.
• 1987: conception de la valve stentée.
• 1999: 1ère valve en polyuréthane puis valve
bovine : prototype de la valve aortique.
• 2000: 1ère implantation sur un mouton.
• Avril 2002: 1ère implantation chez l’humain .

10. Définition
• Il s’agit d’une implantation par voie
transcathéter d’une valve aortique
biologique (TAVI), pour le traitement du
rétrécissement aortique dégénératif, chez
les patients récusés de la chirurgie
conventionnelle ou à haut risque
chirurgical.

11. TAVI
Pour
quels
pa0ents
?

12. Quels
pa0ents
?
• Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort)
• Rao sévère (Vmax > 4m/sec, grad moyen > 40 mmHg et
SVA inf. à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2)
• FEVG « conservée » DC sous aortique normal
• Symptomatiques (OAP, symptômes d effort)
• Rao sévère (Grad moyen <30 mmhg, SVA inf. à 1 cm²)
• Dysfonction VG,FEVG <40%. DC sous aortique diminué
Situation clinique peu fréquente moins de 5 % des RAO.
Médiane de survie inférieure à un an
Asymptomatiques Vmax > 5m/sec et/ou EE anormale

13. Critères
d'inclusion
Sa2sfaire
à
l'ensemble
des
critères
suivants:
1-­‐
Logis0c
EuroScore
>
20%
et/ou
STS
Risk
Calculator
>10.
2-­‐
Sténose
aor0que
sénile
dégénéra0ve
avec
un
gradient
moyen
>
40
mmHg
et/ou
une
vélocité
>
4
m/sec
ou
une
surface
valvulaire
ini0ale
<
0.8
cm²
(index
<
0.6
²).
Ou
condi)ons
suivantes:
1-­‐
Aorte
porcelaine
ou
tout
autre
condi0on
empêchant
les
canula0ons
pour
la
circula0on
extra-­‐corporelle,
le
clampage
aor0que,
ou
l'accès
chirurgical
du
médias0n
2-­‐
Aorte
ascendante
calcifiée
non
abordable
pour
la
chirurgie
3-­‐
Antécédents
d'irradia0on
medias0nale
contre-­‐indiquant
l'ouverture
du
thorax
4-­‐
Déforma0on
thoracique
ou
médias0nite
contre-­‐indiquant
l'ouverture
du
thorax
5-­‐
Autres
(ex.:
antécédents
de
pontage
coronaire)

14. EuroSCORE

17. CONTRE-­‐INDICATIONS
(marquage
CE)
• Trouble
ventriculaire
avec
frac2on
d’éjec2on
<
20
%
• Sténose
aor2que
non
valvulaire
• Sténose
aor2que
congénitale,
unicuspide
ou
bicuspide
• Sténose
aor2que
acquise
non
calcifiée
• Présence
d’une
masse
intracardiaque,
thrombus
ou
végéta2on
• Coronaropathie
significa2ve
non
traitée
cliniquement
et
nécessitant
une
revascularisa0on
• Infarctus
du
myocarde
récent
(au
cours
du
mois
écoulé)
• Grave
déforma2on
thoracique
• Graves
problèmes
de
coagula2on
• Endocardite
bactérienne
évolu2ve
ou
autres
infec2ons
évolu2ves
• Embolie
pulmonaire
récente
• Accident
vasculaire
cérébral
(AVC)
récent
(au
cours
des
6
derniers
mois)
• Cardiomyopathie
hypertrophique
avec
ou
sans
obstruc0on
(HOCM)
• Incapacité
à
tolérer
une
an2coagulothérapie

18. Autres
contre-­‐indica2ons
pour
la
voie
transfémorale
•
Angor
instable
lors
de
l’hospitalisa0on
•
Athérome
important
des
vaisseaux
fémoraux
et
iliaques
•
Importante
sinuosité
des
vaisseaux
fémoro-­‐iliaques
•
Vaisseaux
fémoro-­‐iliaques
de
diamètre
<
7mm
•
Pontage
ilio-­‐fémoral
bilatéral
Autre
contre-­‐indica2on
pour
la
voie
transapicale
• Présence
d’une
bioprothèse
mitrale
?
• BPCO
sévère

19. Il existe actuellement deux types de prothèses.

20. Edwards
SAPIEN
XT
23
mm
26
mm
29
mm

21. Medtronic
CoreValve

22. One
valve
2
Delivery
Systems
Transfemoral
&
Transapical
Approach
RetroFlex™
Access
to
the
aor0c
valve
Ascendra™
2007
CE
Mark

23. Les voies d’abord
Abord
chirurgical
de
l’artère
fémorale
commune.
Inser0on
du
matériel
endovasculaire
dans
l’artère
iliaque,
puis
l’aorte
jusqu’à
la
valve
aor0que,
à
contre-­‐
courant
du
flux
sanguin
artériel.

24. Les voies d’abord - TF
• La voie fémorale rétrograde:
• Abord percutané (système de fermeture
PROSTAR).

25. PROSTAR
™
XL
Percutaneous
Vascular
Surgery
x
2
à
par2r
de
16fr
jusqu’à
25fr

26. Les voies d’abord - TA
• La voie antérograde transapicale :
• Cette voie est surtout utilisée lorsque les
voies d’abords vasculaires périphériques
sont trop sinueuses, calcifiées , de calibre
trop petit, une aorte porcelaine…

27. Les voies d’abord
Abord
effectué
par
minithoracotomie
antérolatérale
G,
entre
la
5ème
et
la
6ème
côte,
suivie
d’une
péricardotomie,
repérage
de
l’apex,
puis
une
ponc0on
du
ventricule
gauche
au
travers
de
bourses
préalablement
confec0onnées.

29. Les voies d’abord – SC
• La voie rétrograde
sous-clavière
• Abord de l’artère axillaire dans
le sillon delto-pectoral G

30. Les voies d’abord - DA
• La voie Direct
Aortique :
• Abord par manubriotomie.
Valve introduite directement
dans l’aorte ascendante

39. Un(e) patient(e) parait éligible pour une TAVI
Quel
bilan
va
être
réalisé?

40. BILAN
et
EXPLORATIONS
du
PATIENT
EXPLORATION
CARDIAQUE
– Echocardiographie
-­‐
diamètre
de
l’anneau
en
ETT
et
ETO
(ø
anneau
de
18
à
27
mm)
-­‐
évalua0on
des
calcifica0ons,
surface
valvulaire,
gradient
moyen
-­‐
FEVG,
bicuspidie
-­‐ Angiographe
sus-­‐sigmoïdienn
-­‐
évalua0on
des
calcifica0ons
de
la
valve
-­‐ angula0on
de
l’arche
aor0que
-­‐ posi0on
des
os0um
coronaires
-­‐ angle
de
vue
idéale
pour
le
placement
–
Coronarographie
– recherche
de
coronaropathies
– calcifica0ons
aor0ques

41. EXPLORATION
VASCULAIRE
• Scanner
avec
reconstruc2on
-­‐ aortes
thoracique
&
abdominale
-­‐ axes
ilio-­‐fémoraux
(diamètre,
calcifica0ons,
angula0ons)
• Angiographies
– aortes
thoracique
&
abdominale
– axes
ilio-­‐fémoraux

48. PATIENTS ANGERS

49. Complications
• MULTIPLES:
• Pose de pacemaker (trouble de conduction).
• Fuite paraprothétique.
• Embolisation (AVC).
• Epanchement péricardique (drainage, sternotomie).
• Migration de la valve (aorte ou VG)
• Obstruction des ostias coronaires.
• Rupture vasculaire, dissection, sténoses artérielles.
• Rupture de l’anneau aortique.
• Décès.

50. Registre France 2 (au 06/04/2012)
Total
:
4780

51. Registre France 2 (au 06/04/2012)

52. Registre France 2 (au 06/04/2012)

53. Valves Aortiques Transcathéter (TAVI)
Contacts à ANGERS
Dr Stéphane DELEPINE, investigateur France2
- cardiologue interventionnel
- ligne directe : 06 65 80 66 96
- secrétariat : 02 41 35 33 84
- email : stdelepine@chu-angers.fr
Dr Frédéric PINAUD, investigateur France2
- chirurgien cardiaque
- ligne directe : 06 65 80 73 84
- secrétariat : 02 41 35 45 73
- email : frpinaud@chu-angers.fr
Dr Frédéric ROULEAU
- cardiologue échocardiographiste
- ligne directe : 06 65 80 67 06
- secrétariat : 02 41 35 34 13
- email : frrouleau@chu-angers.fr
______________________
CHU, 4 rue Larrey
Pôle Cardiovasculaire
Cardiologie et Chirurgie Cardiaque
49933 Angers cedex 09

55. Chirurgie Mitrale
Mini Invasive Vidéoassistée

56. Technique
1996: Stanford University
1997: Europe
Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)
CEC: fémorale par cannules spécifiques
Clampage et Protection myocardique: endoclamp

57. Technique PORT ACCESS
1997 Chitwood: modification technique
- clamp trans-thoracique de nouvelle génération
- cardioplégie par climo (DLP)
Objectifs:
- simplification procédure
- réduction complications endoclamp

58. Technique - Installation
Anesthésie générale
Intubation sélective
Swan-Ganz
KTC
Art. Radiale
Sonde vésicale
Scope
- position DD avec élévation 30° hémithorax dt
- plaques DEF externe

59. Technique Voie d abord
Mini-thoraco antérieure dt
(5-6 cm – working port)
3ème ou 4ème e.i.c.
Abord
vaisseaux
fem:
percutané
ou
chirurgical

62. Technique - Vidéoassistance
- fondamentale pour cette technique
- écran face à l'opérateur
- zoom haute définition
- gestes plus précis

64. Technique
CEC et Clampage aortique
1 - Cannulation veineuse
2 – Cannulation artérielle
3 – Clampage aortique

65. Technique - Cannulation veineuse
- 2 cannules : VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug.
positionnées sous ETO et raccordées en Y
- 1 cannule multiperforée par la v. fem
- Pression négative pour optimiser le retour veineux
(aspiration)

66. Technique – Cannulation artérielle
Périphérique: art. fémorale
Centrale: aorte ascendante
Endodirect
Système Heart Port: cannules spéciales en Y

67. Technique - Clampage aortique
A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)
- endoclampage aortique par un ballon
- cardioplégie
- aspiration
- monitorage P dans la racine aortique

68. Technique - Clampage aortique
B - Clamps Transthoraciques
a. Chitwood
b. Portaclamp
c. CyGnet clamp

69. Technique
Échographie Trans Esophagienne
Indispensable pour:
1 – Évaluation préop. du patient
2 – Cannulation, Clampage Aortique
et Protection Myocardique
3 – Purges, déclampage et Postop.

70. Technique
Les instruments « mini-invasifs »

71. Technique - Accès à la valve mitrale
- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique
- suspension péricarde
- atriotomie G
– rétraction vers le haut du plafond de l OG
Plastie ou Remplacement

72. Technique
Plastie ou Remplacement

73. Technique
Gestes associés possibles
- Chirurgie de la valve tricuspide
- Fermeture CIA
- Résection de tumeurs cardiaques
- Traitement FA

74. Technique - Purges
pose des électrodes épicardiques:
- réduire drainage veineux
- aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo)
- Trendelenburg
- Rotation 45° G
- expansion pulmonaire
- compression/massage VG
- ETO
Déclampage

75. Technique - Fermeture
2 drains (péricardique et pleural)
Attention à la ré-expansion pulmonaire dte
pour éviter atélectasies en postop immédiat.
Résultat final:

76. Technique - Avantages
• Accès mitral « direct »
• Précision des gestes
• ↓ douleur post-opératoire
• Récupération, reprise de l autonomie
• ↓ risque infectieux
• ESTHETIQUE
• ↓ durée de séjour

77. Technique - Inconvénients
• Surcoût du matériel, appareillage lourd
• RVM ou plastie de réparation « simple »
• ↑ Durée de CEC
• Courbe d apprentissage
• Complications

78. Technique - Contre-indications
• Absolues :
– ATCD de thoracotomie D
- Retour veineux systémique anormal
• Relatives :
– Réparation complexe
– Gestes associées complexes (pontages, autre
valve, …)
– AOMI
– Urgence

79. Chirurgie Mitrale Mini Invasive
assistée par vidéothoracoscopie
Conclusions
• Alternative à la sternotomie
• Intérêt esthétique, récupération rapide
• Réparations complexes accessibles avec
- expérience croissante des équipes
- amélioration des matériels
• Technique de référence en chirurgie mitrale?

80. …et l avenir…?

81. Chirurgie Mitrale Robotique
 Réservée à quelques équipes
 Avantages :
 VISION 3D
 Amplitude des mouvements
 Inconvénients :
 COUT
 Courbe d apprentissage longue
►EVOLUTION ULTIME DE LA
CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE

82. Les Syndromes Aortiques Aigus

83. Traitement
radical
à
quel
prix
?
Passer
un
cap
pour
combien
de
temps
?

85. • Dissec0on
de
type
A
• Dissec0on
de
type
B
• Ulcère
et
Hématome
• Rupture
d’anévrysme
• Rupture
de
l’isthme

93. Dissec2on
de
Type
A

105. T
David:
La
valve
est
préservée

107. Type
A
Endoprothèse

108. Type
A
Endoprothèse

109. Type
A
Hybride

112. Dissec2on
de
Type
B
Compliquée
Endoprothèse
ou
Fenestra0on
?
STATIQUE
DYNAMIQUE

113. Medtronic
Cook
Jotec
Gore

115. Case
of
aor2c
fenestra2on.
77
yo
female,
prior
surgery
of
type
A
dissec2on
(Bentall
procedure).
Re-­‐dissec2on
at
2
months,
with
rapid
onset
of
anuria.
The
CT
scann
shows
mul2ple
entry
tears
at
the
level
of
the
aor2c
arch
.
Both
renal
arteries
are
compromised
:
the
right
one
by
dynamic
mechanism,
the
lec
one
by
sta2c
mechanism.

116. Because
of
the
mul2ple
entry
tears
in
the
aor2c
arch,
closure
by
a
stent-­‐grac
is
precluded.
Angiography
of
the
true
lumen
[L]
shows
patency
of
diges2ve
arteries
and
right
renal
artery,
but
no
opacifica2on
of
the
true
lumen
itself,
due
to
its
compression
by
the
false
channel.
Angiography
of
the
false
channel
[R]
shows
obstruc2on
of
the
lec
renal
artery
(sta2c).

117. A
rigid
guide
wire
is
placed
in
each
channel
,
and
the
introducer
is
gently
pushed
up
to
the
level
of
infra
renal
aorta.
The
final
angiogram
shows
normal
enhancement
of
all
the
visceral
branches
of
the
abdominal
aorta.

118. The
discharge
CT
scann
demonstrates
the
tear
of
the
in2mal
flap
in
the
aor2c
lumen
(synechium).

119. Fenestra2on
chirurgicale
Schepens
M,
et
al.
In
Rouseau
H,
Verhoye
J-­‐Ph
and
Heautot
J-­‐F
(Eds).
Thoracic
aor=c
diseases.
New-­‐York
Berlin,
Springer-­‐Verlag,
2006:
175-­‐180.

120. La
chirurgie
de
l’extreme

124. Verhoye
Jph,
Miller
Dc,
Sze
D,
Dake
Md,
Mitchell
S
Acute
complicated
type
B
dissec2on:
mid
and
long
term
results
JTCS
2008
in
press

128. ini2al
La
comorbidité
du
pa2ent
influe
directement
sur
le
degrès
d invasivité
de
la
stratégie
thérapeu2que

129. sans
injec0on
avec
injec0on
Un
hématome
de
type
B
est
une
dissec2on
de
type
B
avortée
mais
poten2ellement
évolu2ve

131. ini2al
4mois
12
mois

151. M. B 47 ans
→
Toux sèche à
1 mois
d'unAVP
poids lourds
Anévrisme aorte →
thoracique (62 mm) post-
isthmique