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- 1. FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KURSUS RISK BASED INSPECTION Nama : RAHMAT SUPARJO Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN,21 NOVEMBER 1982 Alamat Rumah : RT 03,RW 04.KECAMATAN:KUTOWINANGUN, KABUPATEN:KEBUMEN, PROVINSI JAWA TENGAH Telp / Fax Rumah : 082221002333/088806625031 Nama Perusahaan : PERORANGAN Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………… . Telp / Fax Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………… . Jabatan : ……………………………………………………………………………………………… . Pendidikan Terakhir : FISIKA Pengalaman Lapangan : ……………………………………………………………………………………………… . ................................................ Pejabat Yang Mengusulkan Pencalonan/ Calon Peserta Kursus Atasan Langsung ( ) ( RAHMAT SUPARJO ) KURSUS RBI Diselenggarakan oleh : Research Center for Materials Science University of Indonesia