Tuberculosis en la Universidad de Morón

UNIVERSIDAD DE MORON
Tuberculosis
Morón- Argentina
2016

TUBERCULOSIS
• Enfermedad infectocontagiosa, de curso subagudo o
crónica, causada por el complejo de Mycobacterium
tuberculosis y puede afectar cualquier parte del cuerpo,
predominantemente los pulmones.

EPIDEMIOLOGÍA
• Adultos
- Se estima que cada anõ hay 8 mlliones de casos nuevos em todo el
mundo, donde 3 millones fallacen.
• Niños
- En los paises subdesarrollados ocurren 1, 3 millones de casos
nuevos de la enfermedad en niños menores de 15 años, y 450.000 niños
fallecen cada año por tuberculosis.
- La mayoria de los niños con infeccion adquieren M. tuberculosis
desde un adulto contagioso.

TRANSMISIÓN
• La transmisión se produce de persona a persona,
usualmente mediante gotitas respiratorias
transportadas por el aire, cuando el individuo enfermo
tose, estornuda, se ríe, suspira o respira.

FATORES DE RIEGO
• desnutrición
• el hacinamiento,
• malas condiciones higiénicas
• la infección por el VIH, Los pacientes con VIH que se
infectan desarrollan tuberculosis activa en un 50%.
• algunas enfermedades debilitantes y anergizantes,
• los inmunosupresores
• diabetes, el estrés, la silicosis, el alcoholismo, la drogadicción
y la indigencia.
• Déficit de vitamina D (VDR) : importante en la maduración de
las células dendríticas y funcionalidad de células inmunes

PATOGENIA
• El período de incubación puede variar de semanas a
meses, incluso años; sin embargo, se considera como
interbalo de 19 a 56 días desde el momento de la
inoculación del bacilo
• El contacto de un paciente con el bacilo, se le denomina
primoinfección y cuando ésta no involuciona a la
curación, produce enfermedad

PATOGENIA
• La primoinfección tiene tres períodos:
• 1) Prealérgico: A este período se le considera el transcurso
de la incubación y dura de 4 a 12 semanas.
• 2) Alérgico: Se le considera el período de contagio y dura
de 6 a 24 meses, en este momento se puede presentar a
nivel pulmonar el Complejo de Ranke (Neumonitis, linfangitis
y linfadenitis), o bien puede evolucionar a:
• 3) Curación (Nódulo de Ghon).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1- Tuberculosis latente- es la fase assintomática de la infeccion por
M. tuberculosis.
-PCT (+), pero la radiografía do tórax sigue siendo normal y
no hay signos ni síntomas de la enfermedad.
2-Enfermedad tuberculosa- ocurre cuando aparecen signos y
síntomas clínicos o anómalas en la radiografía de tórax.
El intervalo entre la tuberculosis latente y el comienzo de la
enfermedad puede ser de varias semanas o de muchas décadas en
los adultos. En niños pequeños , la tuberculosis se suele desarrollar
como una complicación inmediata de la infección primara, y la
distención entre infección y enfermedad puede ser menos obvia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES:
• fiebre
• fatiga
• Anorexia
• Perdida de peso
• Diaforesis
• Palidez
• Vomito

SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS
• TOS progresiva, productiva.
• Disnea de intensidad variable
• Cuadros de IR RTA no adecuada a ANTIBIOTICOS
• Roncus.
• Estertores
• Sibilancias
• Matidez
• Soplo tubarico
• Ocacionalmente hay compromiso pleural, cavernas, hemoptisis.

NIÑO SINTOMATICO RESPIRATORIO: ES LA PRESENCIA DE
TOS CON EXPECTORACIÓN MUCOIDE O MUCOPURULENTA
POR MÁS DE 15 DÍAS.

FORMAS EXTRAPULMONARES
MENINGE
A
alta FR y
mortalidad
ORIGEN: linfohematogeno
PRESENTACION: vasculitis
MANIFESTACIONES: trastornos de conducta,
compromiso de pares craneanos, y de
conciencia, convulsiones y coma.
LCR: aumento de proteínas, disminución de la
glucosa, Incremento de cell (linfocitos).

MILLIAR • Frecuente y grave en < de 1 año de edad
• Por diseminación: linfohematogena.
• Tubérculos múltiples < 2mm , en el
pulmón como “millium”
• Clínica: variable fiebre cianosis ,
taquipnea, hepatoesplenomegalia y
linfadenopatia.
• RX: imágenes micronodulares simétricas
y bilaterales.
• Compromiso meníngeo.

OSTEOARTI. Se manifiesta como artritis u osteítis,
enfermedad de Pott.
GANGLIONAR • Cervicales, mediastinales, abdominales,
axilares o inguinales. MC: localización y tamaño
de los ganglios.
• A nivel mediastinal: dificultad respiratoria por
compresión VA
ABDOMINAL Adenomegalias, lesión esplénica o hepática.
PERICARDIO Rara, alta mortalidad .
LARINGE Disfonía o estridor
GENITO-
URINARIA
No es frecuente en los niños
OTROS
ORGANOS
Insuficiencia adrenal, otitis media crónica,
oftalmia, mastoiditis, absceso rectal, lesiones
cutáneas como granulomas

DIAGNÓSTICO
• Diagnostico certero cultivo de M. tuberculosis
• Exudado traqueal, jugo gástrico, liquido pleural, peritoneal o
cefalorraquídeo, orina, medula ósea y una biopsia de tejido
• Generalmente es difícil en nuestro medio, por lo que se acuden
a otras pruebas diagnósticas:
Cultivo de Lowenstein-Jensen
Tiempo 6 a 8 semanas
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16 a Edición

• Pruebas microbiológicas (Baciloscopia BAAR)
• Consiste en un exámen de esputo seriado de tres muestras de
preferencia matutinas, estas permiten su rápida visualización
(baciloscopia) mediante el uso de diferentes técnicas de tinción
(Ziehl–Neelsen)
DIAGNÓSTICO

• Prueba de la tuberculina o Mantoux
• Emplea PPD: derivados proteicos purificados
• Esta prueba es útil principalmente en los niños, en donde es
difícil obtener muestras para exámen bacterioscópico y cultivo
• En 0.1ml pueden inyectarse 2TU, generalmente se usan de 2 a
5TU, en inyección intradérmica (técnica de Mantoux)
• La lectura debe hacerse a las 48 y 72 horas
DIAGNÓSTICO

• La American Thoracic Society (ATS), el Control Disease Center
(CDC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) consideran:
• 1) Induración mayor a 5mm. Es positiva en contactos con
casos de infecciosos, aquellos con radiografía anormal,
pacientes con VIH, otros inmunodeprimidos y niños menores de
5 años sin BCG
DIAGNÓSTICO

• 2) Induración mayor a 10mm. Es positiva en aquellos
residentes de países con alta incidencia de TB, en residentes
en áreas de hacinamiento, en población de bajos ingresos, en
drogadictos, en aquellos con factores médicos de riesgo, en
trabajadores de salud.
• 3) Induración mayor a 15mm. Positiva en aquellos sin ningún
factor de riesgo.
DIAGNÓSTICO
TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA
Dr. Carlos Nesbitt Falomir. Jefe del Servicio de Infectología Pediátrica.
Hospital Infantil del Estado de Chihuahua

• Prueba de la tuberculina
• Reacciones falsas positivas.
• Errores en la aplicación
• Errores en la lectura
• Infección por micobacterias no tuberculosas
• Vacunación con BCG, aunque en este sentido, algunos autores
mencionan que se puede considerar hasta 10mm como positiva
a vacunación y después de dicha cifra, por contacto con TB.
DIAGNÓSTICO

Reacciones falsas negativas.
• Infecciones (virales, bacterianas)
• Vacunación con virus vivos (sarampión, varicela, etc)
• Factores nutricionales (deficiencia grave de proteínas)
• Enfermedades que afectan órganos linfoides
• Fármacos (corticosteroides)
• Edad (extremos de la vida)
• Estrés (quemaduras, cirugías, etc)
• Factores relacionados con la tuberculina, factores relacionados
con el método de aplicación
DIAGNÓSTICO

• Prueba de la tuberculina
• Ni la falta de reacción a la tuberculina ni el tamaño pequeño de
la induración excluyen por si mismos el diagnóstico de TB
• En general, cuanto mayor sea el tamaño de la induración, más
grande es la posibilidad de que la reacción represente una
infección verdadera por M. tuberculosis
DIAGNÓSTICO

• La imagen de derrame pleural o pericárdico existe cuando hay
infección de las serosas.
• El neumotórax con o sin derrame también se observa en
algunos casos.
• Es importante señalar que la tuberculosis no tiene una imagen
radiológica específica.
• En la Tuberculosis miliar hay nódulos pequeños como ”granos
de mijo”, distribuidos uniformemente en ambos campos
pulmonares.
DIAGNÓSTICO

• Radiografía de tórax condensación en lóbulo superior izquierdo y una
cavitación de 2-3 cm en lóbulo inferior izquierdo con nivel hidroaéreo (Fig. 1).
TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO

• La TC de tórax demuestra una condensación del LSI y língula y aparente
amputación del bronquio superior izquierdo y língula. En el LII existe una
condensación parenquimatosa y una cavidad de paredes ligeramente
gruesas, con un nivel hidroaéreo en su interior (Fig. 2)
DIAGNÓSTICO

• Laringoscopia y Broncoscopia:
• Se debe practicar en los casos que se sospecha de laringitis o
tuberculosis bronquial y en casos de estenosis por compresión
de los ganglios inflamatorios. Sirve también para tomar
muestras para cultivo
DIAGNÓSTICO

CRITERIOS PARA DX DE TB INFANTIL
(KAPLAN - STEGEN - JONES)
Aislamiento de BAAR
PPD mayor de 10mm
Granuloma específico
Contacto con bacilífero
PPD entre 5 y 9mm
Viraje reciente
Cuadro clínico sugestivo
Radiografía de tórax sugestiva
Contacto con tuberculosis
Imagen radiológica sugestiva
Granuloma inespecífico
Menor de 2 años de edad
3 puntos
3 puntos
3 puntos
2 puntos
2 puntos
2 puntos
2 puntos
2 puntos
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
La calificación se realiza de la siguiente manera:
De 1 a 2 puntos: no es tuberculosis
De 3 a 5 puntos: es posible y debe investigarse más
De 5 a 6 puntos: es factible y amerita prueba terapéutica
De 7 en adelante: el diagnóstico es de certeza
NOTA: Al total se resta un punto si el niño fue vacunado con BCG de un año a la fecha
TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA Dr. Carlos Nesbitt Falomir. Jefe del Servicio de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil del Estado de Chihuahua

CRITERIOS DX DE TB INFANTIL (KATZ Y
TOLEDO)
Aislamiento de BAAR
Granuloma específico
PPD mayor de 10mm
Antecedente epidemiológico de
tuberculosis
Radiografía de tórax sugestiva
Cuadro clínico sugestivo
7 punto
4 puntos
3 puntos
2 puntos
2 puntos
2 puntos
La calificación se realiza de la siguiente manera:
Hasta 2 puntos: no es tuberculosis
De 3 a 4 puntos: es posible y deberá investigarse más a fondo
De 5 a 6 puntos: el diagnóstico es factible y amerita prueba terapéutica
De 7 en adelante: el diagnóstico es de certeza

CLASIFICACIÓN
• Según lineamientos recomendados por el Comité para la
Revisión de los Estándares de Diagnóstico de la Sociedad
Torácica Americana y los Centros de Control de Enfermedades
de los Estados Unidos, la tuberculosis la clasifican de la
siguiente manera:
• Categoría 0. Sin exposición ni infección tuberculosa. Combe
negativo. La reacción al PPD es negativo. Obviamente el
paciente se encuentra asintomático
• Categoría I. Exposición a la tuberculosis. Combe positivo El
PPD es negativo y el paciente se encuentra asintomático

• Categoría II. Existe infección sin enfermedad. El PPD es
positivo. No existe evidencia clínica ni radiográfica de la
enfermedad. El estudio bacteriológico es negativo. En este
momento se puede iniciar tratamiento profiláctico
• Categoría III. Existe infección con enfermedad activa. PPD
positivo, con datos clínicos y radiográficos de enfermedad
activa. En este momento los cultivos pueden ser positivos
CLASIFICACIÓN

• Categoría IV. Tuberculosis sin enfermedad activa. El PPD es
positivo. Los estudios bacteriológicos son negativos. Existe
evidencia radiográfica de un proceso estable. Existen
antecedentes de tuberculosis previa, sin evidencia clínica de
enfermedad actual
• Categoría V. Sospecha de tuberculosis. Pacientes con estudios
aún pendientes. Diagnóstico provisional por un máximo de 3
meses y después deberá clasificarse en alguno de las otras
categorías
CLASIFICACIÓN

TRATAMIENTO
• Los diversos fármacos antituberculosos difieren en sus
acciones y localizaciones primarias de actividad
• Isoniacida y la Rifampicina son bactericidas frente a todas las
poblaciones de mycobacterias
• Estreptomicina es más activa en cavidades abiertas
• Pirazinamida contribuye a la aniquilación de los organismos en
el interior de los macrófagos
• Etambutol, previenen la replicación de las bacterias

• La NOM-006-SSA2-1993 establece el tratamiento antifímico
bajo las siguientes indicaciones:
• El tratamiento deberá ser administrado por personal de salud.
• El tratamiento primario deberá ser supervisado y
excepcionalmente autoadministrado.
• Los medicamentos a utilizar son: Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol
• El tratamiento se dividirá en fase de intensiva y fase de sostén.
TRATAMIENTO

• En formas no graves: Tres antifímicos durante los 2 meses de
la fase intensiva (Isoniacida, Rifampicina y pirazinamida) y dos
antifímicos durante los 7 meses de la fase de sostén
(Isoniacida y Rifampicina).
• En formas graves: Cuatro antifímicos durante el primer mes de
la fase intensiva (Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida y
estreptomicina), tres antifímicos durante el segundo mes de la
fase intensiva (Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida) y dos
antifímicos durante los siguientes 7 ó 10 meses de la fase de
sostén (Isoniacida y Rifampicina)
TRATAMIENTO

• TAES, Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS PRESENTACIÓN
DOSIS DIARIA
INTERMITENTE REACCIONES ADVERSAS
Niños
mg/kg peso
Adultos
mg/kg peso
Dosis
máxima/dí
a
(a)
Isoniacida Comp. 100mg 5 a 10 5 - 10 mg 300mg 600-800mg Neuropatía Periférica
Hepatitis
Rifampicina Cap. 300mg
Jarabe 100mg/5ml
10 a 20 10 mg 600mg 600mg Hepatitis
Hipersensibilidad
Pirazinamida
(b)
Comp. 500mg 20 a 30 20 - 30 mg 1.5 a 2g 2.5g Gota
Hepatitis
Estreptomicina
(c)
(d)
Fco. Amp 1g 15 a 20 15 mg 1g 1g Vértigo
Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol (e) Comp. 200-400mg ------ 15 - 25 mg 1200mg 2400mg Alteración visual
(a) 2 a 3 veces por semana según la tabla de referencia
(b) Enfermos de menos de 50Kg de peso, 1.5gr por día
(c) Enfermos mayores de 50 años, la mitad de la dosis
(d) No utilizarlo durante el embarazo
(e) Preferentemente no usarlo en niños

COMPLICACIONES TEMPRANAS
• Derrame pleural 5 -8%
• Principalmente en escolares y adolescentes
• Por extensión directa de la lesión parenquimatosa
• De inicio variable, fiebre elevada, dolor torácico tipo pleurítico y
en ocasiones dolor abdominal
• Examen físico síndrome de derrame pleural
• Toracocentesis, terapéutica y diagnóstica
• El pronostico es bueno la mayoría de los casos
• Decorticación considerarse en grandes problemas restrictivos
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16 Edición cap. 15

• Tuberculosis miliar
• Frecuentes y graves, principalmente en lactantes
• Se sospecha en casos de TB 1ria con agravamiento súbito
• Acompañado de fiebre elevada
• Sintomatología respiratoria
• Hepatoesplenomegalias
• Ataque al estado general
• Dx, radiografía de tórax, prueba de tuberculina positiva en 65%
• Se asocia con meningoencefalitis en 25% de los casos
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16ª Edición cap. 15

• Meningitis tuberculosa
• Complicación mas grave de la TB 1ria
• Primera causa de muerte por TB en niños
• Mas frecuente a los 4 años su letalidad oscila entre 20% y 40%
• Llega por vía linfohematógena
• Por extensión directa de espondilitis u otitis TB
• Teoría de Rich y McCordock
• Se observan las cisterna de LCR llenas de exudado gelatinoso,
grisáceo y las meninges turbias e inflamadas
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16 Edción cap. 15

• Hay inflamación de plexos coroideos
• Dilatación ventricular
• Lesión en nervios craneales
• De inicio insidioso, con aumento gradual de la sintomatología
pero en niños menores de 2 años puede ser de inicio brusco
• Se describen tres estadios
• Dx. Cultivo de LCR se logra en el 80%, color opalino, aumento
de proteínas, hipoglucorraquia, pleocitosis de 20 a 500 células
de predominio linfocitos
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16ª edición cap. 15

MENINGEA
• Prueba de tuberculina positiva en 75%
• En el 80% hay anomalías pulmonares en Rx.
• Establecer diagnostico diferencial, principalmente basado en las
características del LCR y cuadro clínico
Enfermedad Aspecto Glucosa
mg%
Proteínas
mg%
Células
mm3
Tipo
celular
M. Purulenta Turbio ≤20 200-500 ≥1000 PMN
M. Tuberculosa Normal
xantocró
mico
15-30 ≥500 ≤1000 Linfocitos
M. Viral normal normal ≤200 ≤500 Linfocitos
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16ª Ediciñon cap. 15

TUBERCULOSIS MENINGEA
• El tratamiento igual solo se agrega
prednisona a razón de 1 a 2 mg-kg-
día durante 45 a 60 días
• Diuréticos como manitol o
furosemida
• Pronostico dependerá
• Edad del paciente
• Estado evolutivo al momento de
inicio de tratamiento
• La severidad de la hipertensión
endocraneana

• Puede dejar secuelas tempranas: aracnoiditis basal obstructiva,
Lesión de nervios craneales, sensitivas, motoras y daños
focales
• Secuelas tardías, retraso mental, déficit intelectual y trastornos
de la conducta
Se trata de una TAC (Tomografía Axial
Computadorizada) craneal tras administración de
contraste en un paciente con meningitis
tuberculosa, mostrando un aumento marcado de la
captación por parte de cisterna basal y meninges,
además de dilatación de los ventrículos
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16ª Ediciñon cap. 15
TUBERCULOSIS MENINGEA

PREVENCIÓN
• La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y Guérin a partir
de una cepa de M. bovis, que fue subcultivada cada tres
semanas durante 13 años con un total de 231 pases, hasta que
perdió su virulencia.
• La primera vacuna viva atenuada fue utilizada por vía oral en
París en 1921.
• En México se produce la vacuna liofilizada de la subcepa
Copenhague 1 331, que tiene la ventaja sobre la líquida de una
mayor estabilidad, ya que se puede mantener a 30°C durante
casi un mes y en refrigeración (4°C) durante un año

PREVENCION VACUNA BCG
• INDICACIONES
1. En todos los niños menores de 15 años.
2. En personas mayores con riesgo para desarrollar
tuberculosis
La vacuna debe administrarse recién nacido; se aplica por vía
intradérmica a la altura de la inserción inferior del músculo
deltoides. La dosis es de 0.1 ml.
3. Actualmente se recomienda una segunda dosis a los seis
años
MANUAL DE INFECTOLOGIA CLINICA J. Kumate 16ª Edición cap. 15

• CONTRAINDICACIONES
1. Pacientes con HIV o SIDA.
2. Recién nacidos con peso menor de 2 kg.
3. Pacientes inmunocomprometidos.
4. Durante la fase aguda de enfermedades anergizantes.
5. Afección cutánea grave.
PREVENCION VACUNA BCG

• TB congénita, es rara pero la adquisición perinatal de TB es un
riesgo definitivo
• A un RN de madre tuberculosa activa, se le administra
isoniazida durante 2 o 3 meses, pero dependerá de
manifestaciones clínicas y otros elementos diagnósticos
• Y aplicar la vacunación con BCG
TUBERCULOSIS PREVENCIÓN

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