Anamnesis y exploración psiquiátrica en Atención Primaria, con nociones de comunicación y de entrevista clínica.

1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Rafael Casquero Ruiz
Médico de A.P y Psiquiatra
Centro de Salud: Las Cortes (Madrid)

2. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
MÉDICO-BIOLÓGICO
COGNITIVO-CONDUCTUAL
4 ENFOQUES
PSICODINÁMICÓ
SOCIO-COMUNITARIO

3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ATENCIÓN A SALUD MENTAL EN A.P.
Accesibilidad
Enfoque bio-psico-social
Variabilidad en la consulta (E.M.U.)
Incertidumbre diagnóstica
Variabilidad terapéutica
Continuidad temporal

4. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL
MENTE
ORGANISMO ENTORNO
FAMILIA Y SOCIEDAD

5. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL
PSICOTERAPIA
MENTE
ORGANISMO ENTORNO
FAMILIA Y SOCIEDAD
FARMACOTERAPIA SOCIOTERAPIA

6. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL
Tics
PROCESO
ESTRUCTURA COSMOVISIÓN
Disfunción Tics = Inteligencia
familiar Conflicto = Fracaso

7. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL
Prescripción de comportamiento
PROCESO
ESTRUCTURA COSMOVISIÓN
Reestructuración Reeducación
familiar

8. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ASPECTOS A VALORAR DEL MÉDICO Y USUARIO
TRANSFERENCIA
CONTRATRANSFERENCIA

9. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
COMUNICACIÓN: MENSAJES VERBALES
COMUNICACIÓN VERBAL
4 niveles de registro
VISUALES: “lo veo muy negro” “tengo que aclararme”
AUDITIVOS: “hay tanto ruido” “nadie me habla”
CINESTÉSICOS: “estoy bloqueado” “a ver si arranco”
ABSTRACTOS: “estoy desmotivado” “me faltan proyectos”

10. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
COMUNICACIÓN: MENSAJES NO VERBALES
PROXÉMICA: percepción y uso del espacio social y personal
POSICIÓN CORPORAL: abierta o cerrada
EXPRESIONES FACIALES
MIRADAS
GESTOS
COMUNICACIÓN NO VERBAL

11. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN
IN
TER
FE
REN
CIAS
Y
RUI
DOS
RUIDOS DEL ENTORNO
INTERFERENCIAS COGNITIVAS
INTERFERENCIAS EMOCIONALES
CANALES DE COMUNICACIÓN
INTERFERENCIAS SOCIOCULT.
CANSANCIO Y HABITUACIÓN
RECEPTOR EMISOR

12. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN
Reticencias a contar el problema
No conciencia de enfermedad
Dificultades expresar síntomas psiq.
Prejuicio ante enfermo psiquiátrico
Falta de tiempo
Barreras idiomáticas, transculturales

13. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ESTADIOS DE LA COMUNICACIÓN
• ESCENARIO Y AGENTES
Imagen del médico (habilidades)
Imagen del paciente
Imagen del medio (luz, comodidad…)
•RECEPCIÓN
•ENTREVISTA
•DESPEDIDA

14. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
POSICIÓN DEL PROFESIONAL
METÓDICO
ASERTIVO
RESPETUOSO
EMPÁTICO
FLEXIBLE
AUTORITARIO
PASOTA
PATERNALISTA
HIPERSENSIBLE
+
A
U
T
O
R
I
D
A
D
_
_ A F E C T I V I D A D +

15. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
IMAGEN DEL PACIENTE
APARIENCIA (vestidos, adornos,
pertenencia a grupo, minoría, religión)
MODALES (cordialidad, asertividad,
comunicación, persuasión)
MODELOS RELACIONALES
(paternalista, técnico, camaradería, distante)
PACTOS PREVIOS (marcan estereotipo de
interpretación

16. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
COMO REALIZAR PREGUNTAS
PARTICULARIZACIÓN
De preguntas generales a otras
concretas
PROGRESIÓN
De preguntas generales a otras
más íntimas
INTERPOLACIÓN
De preguntas fundamentales
entre otras rutinarias
ORIENTACIÓN Pregunta de
respuesta obvia no admitida por
el paciente
APLAZAMIENTO: Si supone
excesiva carga emocional

17. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
• Primer contacto:
Sala de consulta (demanda 3-10´)
Domicilio
Otros lugares ( urgencia)
• Entrevista
programada
en consulta

18. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
TIPOS DE ENTREVISTA CLÍNICA
Según los objetivos: operativa, de escucha…
Según el emisor: dual, múltiple, a terceros…
Según el método: libre, dirigida, semiestructurada
Según canal de comunicación: cara a cara, tfno…
PSICODINÁMICA: introspección.interpretativa. Explica
DESCRIPTIVA: clasifica síntomas. Categorías de trastornos

19. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
3 MÉTODOS PARA VALORAR EL ESTADO MENTAL
Apariencia
Conciencia
Comportamiento psicomotor
OBSERVACIÓN
Atención y concentración
Lenguaje y pensamiento, orientación
Memoria CONVERSACIÓN Afecto
Estado de ánimo, nivel de energía, percepción,
Contenido del pensamiento, somatización, conversión,
disociación, crisis, introspección, juicio, capacidad ejecutiva
EXPLORACIÓN

20. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
3 TÉCNICAS PARA EL MÉDICO DE A.P.
TÉCNICA
DEL BORRADOR
TÉCNICA DEL CONTEXTO BIOGRÁFICO
PATOBIOGRAFÍA
TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN MINUCIOSA Y
EXHAUSTIVA

21. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
TÉCNICA DEL BORRADOR
ANAMNESIS DE 5 MINUTOS
TÉCNICA
DEL BORRADOR
¿Qué problema tiene, a qué lo atribuye, con qué lo relaciona,
cómo está de ánimo, sería bueno que yo supiera algo más, qué
opina usted de su problema, problemas en casa, en el trabajo,
con la pareja, los hijos… cambios importantes en su vida, en la
familia, en el trabajo, económicos, legales…le exigen mucho los
demás, más de lo que usted da de sí, está pasando una mala
temporada, cómo va de ánimo, tiene ideas molestas o que le
preocupen, cómo se define usted?

22. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
PATOBIOGRAFÍA
• Nacimiento (deseado, distocia)
• infancia (lactancia, hermanos, control de
esfínteres, terrores, hiperkinesia, fobias,
mentiras, automutilación, tics, balanceo,
rabietas, onicofagia, enuresis)
• Emigración
• Colegio, estudios, trabajos
• Boda, hijos, pareja
• Enfermedades y su impacto bio-psico-social
• Sexualidad: desarrollo, identidad, disfunciones
• Cronología del cambio de carácter y/o humor

23. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
No directiva: enfoque dinámico, más confianza,
detecta conflictos, más centrada en el
paciente, se pueden perder datos relevantes
Directiva: enfoque médico, recoge síntomas, puede
inhibir al paciente, más centrada en el médico
Mixta
Duración: 30 a 60 minutos

24. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
TIPOS DE PACIENTES QUE MODIFICAN
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
Mutista
Retraído
Confuso
Maniaco
Delirante
Idea suicida
Agitado o agresivo

25. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO
DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA Y RETROALIM CONTRAT TER.
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO

26. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
1ª FASE: ABORDAJE DEL PROBLEMA
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA
DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
.
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO
Tono relajado y
cómodo, interés por el
bienestar
Preguntas de
síntomas principales
Apariencia, actividad
psicomotora, discurso
y afecto
Opciones
diagnósticas,
funciones mentales
alteradas

27. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
2ª FASE: IMPRESIONES PRELIMINARES
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA
DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
.
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO
Reforzar comprensión
y comenzar confianza
Preguntas hacia el
diagnóstico. Defensas
Contenido y velocidad
del pensamiento.
Asociaciones e
introspección
Diagnósticos
multiaxiales

28. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
3ª FASE: HISTORIA PSIQUIÁTRICA
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA
DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
.
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO
Paciente conoce lo que
se le va a preguntar.
Resistencias
Interrogatorio afinado
Buscar introspección
Distorsiones realidad
Memoria remota
Responsabilidad
social
Duración y curso de
problemas.
Diagnósticos médicos
y psiquiátricos previos

29. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
• Datos de filiación
• Motivo de consulta
inicio
• Enfermedad actual
fact desencadenantes
físicos
• Antecedentes personales
psíquicos
consum. Tóxicos
personal. premórbida
• Antecedentes familiares

30. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (Cont)
prenatal y perinatal
infancia
• Anamnesis pubertad y adolescencia
(historia personal) edad adulta
situación actual
física
• Exploración psicopatológica
explor. Complementarias
• Orientación diagnóstica
• Pronóstico
• Plan terapéutico
• Evolución y comentarios

31. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
HISTORIA CLÍNICA : ANAMNESIS
OBJETIVOS DE LA ANAMNESIS:
• Establecer diagnóstico etiológico
• Detección de actitudes y sentimientos
propios del paciente ante su enfermedad
• Valorar fase evolutiva, gravedad y pronóstico
• Establecer un plan terapéutico conjunto

32. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
PRIMERA ENTREVISTA CLÍNICA: 5 FASES
• Establecimiento del marco terapéutico
Qué desea el paciente, que quiere lograr
• Empatizar: inducir una relación confiable
Escucha activa, apoyos verbales, lenguaje afín
• Definir la demanda, estudio global del paciente
Motivo de consulta, preocupaciones, expectativas, soluciones
• Feed back comprensivo
• Intervención terapéutica

33. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA CLÍNICA: LA TRIPLE POSICIÓN Y LA NOVELA
El tratamiento psiquiátrico es como una novela que escriben a
medias el profesional y el paciente y tiene un final satisfactorio

34. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS: TIPOS DE PREGUNTAS
• PREGUNTAS ABIERTAS
¿Dígame usted, qué le pasa?
• PREGUNTAS CERRADAS
¿Cuándo empezó el insomnio?
• PREGUNTAS DIRIGIDAS
¿Se siente usted agotada al día siguiente?

35. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS
• PRIMERAS PREGUNTAS: 2 TRIADAS
¿Qué le pasa?
¿Desde cuando?
¿A qué lo atribuye?
¿Alergias a fármacos?
¿Qué enfermedades tiene?
¿Qué fármacos toma?

36. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
• Impresión general (apariencia, conducta, gestos y
actitud)
• Esfera cognoscitiva (percepción, cognición, memoria,
pensamiento, lenguaje, delirios)
• Esfera afectiva (estabilidad del ánimo, tono de humor,
congruencia)
• Esfera psicomotriz (conducta motora, movimientos
anormales, alimentación, sueño, sexualidad)
• Esfera social (adaptación y rendimiento familiar, laboral
y social)
ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

37. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre, edad, etnia, lugar de nacimiento,
domicilio, estado civil, profesión, situación
laboral, religión, creencias, hospitalizaciones
MOTIVO DE CONSULTA
Verbalización del motivo consciente.
Acompañado: ¿dependencia, no conciencia
de enfermedad, trastorno psicótico?

38. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Curso evolutivo, presentación e intensidad de
síntomas, tratamientos y respuestas,
desencadenantes, posibles ganancias.
Curso crónico: trast psicosocial, de personalidad.
Curso intermitente: endógeno.
Procesos reactivos y predisposición del enfermo.

39. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES FÍSICOS
Época perinatal (hasta 3 a.), infancia segunda (4
a 11 a.), infancia tardía, pubertad, adolescencia,
y edad adulta. Desarrollo psicoevolutivo.
Ámbitos (trabajo, pareja, educación, religión,
vida social, sexualidad, vida familiar).
Enfermedades, traumatismos, tratamientos,
cirugía, hospitalización, relación directa o
indirecta entre enf. físicas y trast. mentales.

40. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS
Primer episodio o enfermedad crónica
con exacerbaciones, o distintas enfermedades.
Cuadro agudo o crónico.
Comienzo precoz (TOC. Esquizofrenia),
tardío (melancolía)
CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS
Patología dual frecuente

41. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Genograma, distribución de enfermedades
físicas y psiquiátricas familiares. Causas de
muerte en familiares. Relaciones afectivas
Endógeno: esquizofrenia, TOC, trast. Bipolar
No endógeno: distimia, ansiedad, adicciones

42. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
PROBLEMAS PSICO-SOCIALES Y AMBIENTALES
Muertes, pérdidas, enfermedad, duelo,
Maltrato, abuso sexual,
Conflicto, agresión,
ruina
ENTORNO DOMÉSTICO
Y FAMILIAR
ENTORNO LABORAL
ENTORNO ECONÓMICO
Y SOCIAL

43. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES
Cambios traumáticos
problemas legales
o con la justicia
DESADAPTACIÓN AL MEDIO
ENTORNO DOMÉSTICO
Y FAMILIAR
Falta de sentido de la vida
crisis de valores
ENTORNO LABORAL
estrés

44. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
HISTORIA FAMILIAR
Información de los miembros de primer grado (edad,
enfermedades, carácter y relación con el paciente)
Valoración del ambiente familiar afectivo, económico,
relaciones familiares y sociales
ENTORNO DOMÉSTICO
Y FAMILIAR
PACIENTE
La familia solicita y aporta información,
y forma parte del proceso terapéutico

45. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ENTREVISTA FAMILIAR
Facilitar la exposición de creencias y expectativas de sus integrantes.
Hay que mantenerse neutral, priorizar problemas y buscar el
consenso familiar
El comportamiento familiar puede ir
desde la colaboración con corresponsabilidad terapéutica, la
pasividad voluntaria o involuntaria, hasta la participación intrusiva
(negativa) y la influencia de familiares enfermos

46. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA FAMILIAR
Técnica del puente: intercambio
de opiniones del paciente y familiar
Técnica de la involucración:
vence la pasividad del familiar
Vaciaje de interferencia:
interrogatorio de descarga de
contenidos ansiógenos en
el familiar intrusivo
Señalamiento: facilita la
consciencia de emociones
en el familiar enfermo

47. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
FÍSICA
EXPLORACIÓN EXPLORACIONES
PSICOPATOLÓGICA COMPLEMENTARIAS

48. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Exp física rutinaria
Exploración neurológica
Para establecer diagnóstico diferencial,
detección de patología orgánica de base
y para estudiar patologías asociadas.

49. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN FÍSICA SELECTIVA
• PESO trast. Afectivos, efectos secundarios a psicofármacos
• TENSIÓN ARTERIAL Sind. Abstinencia
• CAMPOS VISUALES Esclerosis múltiple, neoplasia
• NISTAGMO Intoxicaciones
• TAMAÑO Y REACCIÓN PUPILAR Consumo opiáceos
• PARES CRANEALES Déficit vit, tumor, lesión vascular
• PALPACIÓN TIROIDES litio, diag dif con depresión
• PALPACIÓN HÍGADO Alcoholismo
• EXPLORACIÓN GENITAL Disfunción sexual
• TONO MUSCULAR, REFLEJOS Neurolépticos
• COORDINACIÓN MOTORA Y MARCHA Intox, psicofármacos
• EDEMAS Disforia premenstrual, litio

50. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA
• Estado mental
Nivel de conciencia, orientación, afectividad, lenguaje
• Pares craneales
I Olfatorio, II óptico, III, IV, VI oculomotores, V trigémino,VII facial,
VIII auditivo, IX y X glosofaringeo y vago, XII espinal, XII hipogloso
• Carótidas
• Sistema motor
Fuerza, tono muscular, trofismo, movimientos anormales
• Reflejos osteotendinosos
Bicipital, cutáneo-abdominal, rotular, aquileo, plantar de Babinski
• Sistema sensitivo
Tactil superficial, dolorosa, térmica, vibratoria y posicional
• Coordinación motora y marcha
Dedo-nariz, talón-rodilla, estilo marcha, estabilidad pies juntos Romberg

51. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Descripción general, nivel de conciencia o vigilia,
orientación temporo-espacial, lenguaje y habla,
memoria, atención y concentración, conducta
(sexual, alimentaria), aspecto, pensamiento (curso y
contenido), percepción, sueño, psicomotricidad, estado
de ánimo, inteligencia, comprensión, introspección
(insight).

52. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CONCIENCIA Hipervigilia, consciente,
somnoliento, obnubilado, estado confusional,
estupor, coma, estado crepuscular (epilepsia,
alcoholismo, histeria, traumatismo)
• ORIENTACIÓN: Autopsíquica (personal) y
alopsíquica: temporo-espacial
• SUEÑO
Insomnio, hipersomnia, narcolepsia
parasomnia= disfunción sueño: sonambulismo,
terrores nocturnos, pesadillas, enuresis nocturna,
bruxismo

53. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• LENGUAJE Afasia (lesión cerebral), bradifasia
(depresión), tartamudez (neurótico con factor
hereditario), estereotipia verbal, mutismo (esquizof,
lesión orgánica cerebral, depresión), presión del
lenguaje o taquifasia, con flujo rápido (maniaco),
incoherente (esquizof, tóxicos, infec, metab) neologismos
(palabras nuevas), interceptación = parada brusca (esquiz),
Alogia (verbalización errónea), Verbigeración (repetición):
ecolalia y palilalia (última palabra), parafasia (respuesta
aproximada), pararrespuesta (errónea: esquiz, histeria,
déficit orgánico, simulacion)

54. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
•MEMORIA
Amnesia Anterógrada (alcoholismo, demencia,
Korsakoff, tóxicos. Amnesia Retrógrada
(postraumática) Confabulación. Hipermnesia,
Paramnesia (dejá vu)
Falso reconocimiento (delirio, trast org cerebral)
• ATENCIÓN Indiferencia atencional, hipervigilancia,
distraibilidad, hiperprosexia= concentración
focal(obsesivo)

55. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CONDUCTA
Agitación psicomotora (neurótica, psicótica: esquiz,y
manía, y trast org. cerebrales)
Inhibición psicomotora: Desde la bradicinesia
(depresión) hasta estupor y catalepsia(esquiz catatónica)
Descontrol primario (epilepsia, oligofrenia, esquiz)
Comportamiento impulsivo: acting-out(psicópata)
Compulsión impulso obsesivo a actuar (TOC)
Obediencia automática (esquiz)
C. desinhibida (trast. histriónico, maniaco)
C. desconfiada (esquiz paranoide, delirio, demencia)
C. desorganizada (esquiz. alter. nivel conciencia)

56. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CONDUCTA
Otros trastornos del movimiento:
Manierismo (posturas inverosímiles voluntarias:esquiz),
estereotipias (movimientos muy repetidos : esquiz,
demencia), tics, ecopraxia (repetir movimientos ajenos),
Parkinsonismo, acatisia (necesidad imperiosa de mover
las piernas por antipsicóticos), distonía (contracción
tónica involuntaria localizada: enf neurológica,
antipsicóticos),Corea (movimiento involuntario distal
rápido), atetosis (movimientos lentos sinuosos de
extremidades), mioclonía (contracciones musculares
breves), temblor.

57. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CONDUCTA Y NIVEL DE ENERGÍA
Deprimido: no planifica, ni actúa
Obsesivo: indecisión y continuas comprobaciones
Maniaco: inicia acciones que no acaba
Pers. Antisocial: busca el placer no lo productivo
Esquizofrenia: puede estar siempre inactivo
Fóbico: restringido por las evitaciones

58. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CONDUCTA SEXUAL
Trast. Identidad sexual: transexualismo
Disfunciones psicosexuales: disfunción eréctil,
dispareunia, vaginismo, anorgasmia
Parafilias: sadismo,masoquismo,voyeurismo,
exhibicionismo, coprolalia, urofilia,
fetichismo, necrofilia
• CONDUCTA ALIMENTARIA
Anorexia, bulimia, potomanía, pica,
mericismo o rumiación

59. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CURSO DEL PENSAMIENTO
Inhibido o Enlentecido (depresión), acelerado
(maniaco), disgregado (esquiz), bloqueado (ansiedad,
esquiz), circunstancial prolijidad tediosa (TOC,
epilepsia), tangencial: con pararrespuestas que se
desvían. Fuga de ideas (manía), perseveración
• IDEAS DEL PENSAMIENTO
Obsesivas, depresivas, fóbicas, preocupaciones
Idea fija o sobrevalorada. Interpretación (delirio)
Delirio de referencia, persecución, megalomanía,
de celos, de culpa, de ruina
Robo del pensamiento, difusión del pensamiento

60. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• PERCEPCIÓN
ILUSIONES: Interpretación errónea de estímulo
externo real (ansiedad, escasa atención, tóxicos)
ALUCINACIONES: engaño sensorial: percepción sin
objeto: auditivas (imperativas: peligrosas) esquiz,
alucinógenos), visuales (delirium tremens), tactiles
(orgánico, intoxicaciones), olfativas y gustativas
(epilepsia)
PSEUDOALUCINACIONES dentro de la cabeza,
son discursivas. ALUCINOSIS criticables, auditivas
(enolismo) ONIRISMO: ensoñaciones patológicas

61. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable
de sentimientos. Puede ser subjetivo y objetivo.
Tristeza: vital (depresión endógena), reactiva.
Bradipsiquia
Euforia: alegría patológica y excesiva (psicosis) e
hiperactividad (manía)
Irritabilidad: enfado frecuentes y grandes (demencia,
tóxicos, trast. personalidad)
Labilidad afectiva: cambios rápidos y frecuentes de
estado de ánimo y sentimientos con pérdida de
control (T.bipolar, histriónico, demencia)

62. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable
de sentimientos. Puede ser subjetivo y objetivo.
Aplanamiento afectivo: Baja capacidad de sentir y
expresar emociones (esquiz. Trast. org. con apatía). Distinto
de tristeza y bradipsiquia depresiva, ansiedad y angustia:
Síntomas físicos variados y numerosos, nerviosismo
(ansiedad, tóxicos, enf. orgánicas), anhedonia (depresión)
Paratimia: Emociones inadecuadas a la situación (esquiz)
Ambivalencia afectiva (conflictos neuróticos)
Disforia (ansiedad + malhumor + irritabilidad)
I

63. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• INTROSPECCIÓN
EGODISTÓNICO: el paciente reconoce sus síntomas
como anormales
EGOSINTÓNICO: introspección parcial o nula, el
paciente no reconoce sus síntomas como anormales.
Preguntas adecuadas:
¿Qué le ocurre? ¿desde cuando?
¿Por qué le pasa esto? ¿Con qué lo relaciona?

64. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
NO OLVIDAR EXPLORAR
Tendencias suicidas y
homicidas peligrosas
Trastornos orgánicos que
Induzcan trastornos
cognoscitivos
Cambios de
personalidad:
violencia, confusión,
euforia, melancolía
Alterac. conducta:
Aislamiento,
indisciplina, dif.
aprendizaje
Síntomas médicos:
ansiedad, sínt. somáticos
inexplicados, fatiga
Consumo de alcohol y
otros tóxicos
Psicosis: alucinaciones, delirios
DATOS DE ALERTA

65. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
OTRAS PREGUNTAS IMPORTANTES
Recuerdos concretos de su infancia
Imagen de sus padres y hermanos
Deseos
Temores
Cómo se podría mejorar su situación
Qué desea que haga el médico

66. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
TESTS PARA DETECTAR DÉFICIT COGNITIVO
MMSE (Minimental State Examination) y MEC
Test del Reloj
Cuestionario del observador
TESTS CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL
AUDIT y CAGE

67. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
TEST DE EFICIENCIA
Tests de inteligencia de Wechsler (WAIS), de
aptitudes específicas, de rendimiento y ejecución.
TEST DE PERSONALIDAD
TAT Test de apercepción temática
Rorschach, EPI, MMPI
HTTP Test de la figura humana
TEST DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL
SCL-90 muy completa, GHQ-12 y GHQ-60
BPRS Escala breve evaluación psiquiátrica,
HDRS Hamilton (ansiedad, depresión),
BDI Beck para la depresión, SADS esquizofrenia,
PSS Inventario estado psiquiátrico PSS

68. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN ANALÍTICA
• SANGRE:
Hemograma: leucocitos, fórmula, recuento
hematíes, hematocrito, hemoglobina, índices
eritrocíticos, rec. plaquetas, VSG
Bioquímica: Na, K, Ca, P, Glucosa, proteinas
totales, creatinina sérica, BUN, trasaminasas,
fosfatasa alcalina.
TSH, T4, B12, Ac. Fólico, hierro, ferritina,
tiempos de protrombina y de tromboplastina
parcial
OTRAS: Cl, Mg, bicarbonato, bilirrubina, NH3,
Mioglobina, ceruloplasmina, Cu,

69. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANALÍTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENF. PSIQUIÁTR PRUEBA ENF. MÉDICA
Esquizofrenia Cobre s/o E. Wilson
y delirios Ceruloplasmina Colagenosis
Anticuerpos antinucleares Lupus, vasculitis
Cortisol plasmático, ACTH Cushing
Tóxicos en orina Cannabis, alucin
estimulantes
Ionograma E. paratoriodea
Depresión TSH basal Hipotiroidismo
Cortisol basal E. Addison
Glucemia DM, hipoglucemia
Hemograma Anemia
TC, RM Demencia

70. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
ANALÍTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENF. PSIQUIÁTRICA PRUEBA ENF. MÉDICA
Episodio maniaco TSH basal Hipertiroidismo
Serología luética Sífilis
Cortisol plasmát. Enf. Cushing
Tóxicos en orina Intoxic pór tóxicos
Trastornos de angustia THS basal Hipertiroidismo
Cortisol basal Hiperplasia suprarre.
ECG y Holter Taq. Parox. Suprav.
T.A.catecolaminas
en sangre y orina Feocromocitoma
EEG Epilepsia temporal
Porfirina, uroporfirina Porifira

71. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Electoencefalograma (EEG) (clínica comicial).
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
Estructura: Tomografía computarizada TC
Resonancia magnética nuclear RMN
Función: TC por emisión de fotón único SPECT
TC por emisión de positrones PET

72. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
INDICACIONES DE TC O RM
Deterioro cognitivo
Demencia causa desconocida
1º episodio psicótico causa desconocida
1º episodio manía o depresión > 50 años
Estado confusional
Cambio de personalidad > 50 años
Traumatismo craneal reciente
Anorexia nerviosa severa

73. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
PASOS DIAGNÓSTICOS
5 FASES CLAVES CRITERIOS HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO

74. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
DIAGNÓSTICO 1ª FASE: CLAVES DIAGNÓSTICAS
5 FASES CLAVES CRITERIOS HISTORIA DIAGNÓSTICO CO
DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO
MALESTAR: descripción global poco concreta
SÍNTOMA PRINCIPAL: esencial, asociado,
conflicto, inadaptación
SIGNOS: conducta en la entrevista (recelo en
psicótico, seducción en histriónico)
EXPANSIÓN: preguntas de campo amplio
FOCALIZACIÓN: centrarse en el problema

75. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
DIAGNÓSTICO 3ª FASE: HISTORIA PSIQUIÁTRICA
5 FASES CLAVES RIOS HISTORIA
DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA
PERSONALIDAD
PREMÓRBIDA
4 COMPONENTES
CURSO: COMIENZO,
DURACIÓN Y
GRAVEDAD
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
TRAT. FARM. PREVIOS
DIAGNÓSTICO
HISTORIA
SOCIAL
HISTORIA
MÉDICA EJE III
HISTORIA
FAMILIAR

76. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
PASOS DIAGNÓSTICOS: SINDROMES PSIQUIÁTRICOS
• Síndrome neurótico (Sufre. Conflictos internos y biográficos.
Conserva juicio de realidad. Ansiedad, histeria, hipocondría,TOC, fóbias)
•Síndrome psicótico (Enajenado. Ruptura con la realidad.
Esquizofrenia, trast. Bipolar, depresión psicótica)
•Síndrome orgánico-cerebral (Deterioro cognitivo, por
déficit: oligofrenia, demencia, o por confusión: enfad médica y tóxicos)
•Síndrome psicopático o caracterial: (inadaptación y
conflicto interpersonal. Inmadurez e intolerancia a frustración. Sufre y hace
sufrir)

77. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
MODELO MULTIAXIAL (D.S.M.-IV)
EJE I
SINDROMES
CLINICOS
EJE II
TRASTORNOS
PERSONALID
EJE III
ENFERMEDA
MÉDICAS
GENERALES
EJE IV
PROBLEMAS
PSICOLÓGIC
SOCIALES Y
AMBIENTAL
EJE V
ESCALA
EVALUACIÓN
ACTIVIDAD
GLOBAL
ANSIEDAD
TRAS. AFECTIV
ESQUIZOFREN.
ABUSO SUBST.
TRAST ALIME.
TRAST. SEXO
TRAST. SUEÑO
TRAST. SOMAT.
OTROS
ESQUIZOIDE
POR EVITACIÓ
DEPRESIVO
DEPENDIENTE
HISTRIONICO
NARCISISTA
ANTISOCIAL
SADICO
OTROS
DIABETES
EPOC
CANCER
ENF TIROIDES
INFECCIONES
OTRAS
FAMILIA
EDUCACIÓN
LABORALES
DOMÉSTICAS
ECONÓMICAS
LEGALES
NIVEL
GENERAL
DE ACTIVIDAD
PSICOLÓGICA,
SOCIAL
Y LABORAL

78. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
MODELO MULTIAXIAL (CIE-10)
EJE I EJE II EJE III
DIAGNÓSTICOS
CLINICOS INCAPACIDADES SITUACIÓN
TRAST. MENTALES PSICOSOCIAL
Y FÍSICOS
´DEPRESIÓN CUIDADO PERSONAL CONFLICTOS PSICOSOC
ESQUIZOFRENIA RENDIMIENTO LABORAL PROBL. AMBIENTALES
HIPERTENSION RENDIMIENTO SOCIAL INCIDENTES
DIABETES FAMILIAR, INTER SOCIAL

79. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Demencia multiinfarto, Alzheimer
Hidrocefalia normotensiva
Tumores
VIH
Epilepsia temporal
Anemia perniciosa
Enf. Endocrinas (tiroides…)
Infecciones SNC (Sífilis…)
Yatrogenia (digital, corticoides, diuréticos,
anticonvulsivantes, etc…)

80. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
BIBLIOGRAFÍA
• APySAM atención primaria y salud mental vol 2, nº 3 O. Fernández
pág 135-138
• Vazquez-Barquero, Jose Luis (1998): Psiquiatría en Atención
Primaria. Págs 96-147. Grupo Aula Médica. Madrid.
• Othmer Ekkehard et al (1996): DSM-IV La entrevista clínica. Tomo I
Págs. 8–95 y sig. Masson S. A. Barcelona.
• Vallejo, Julio (2005): Psiquiatría en Atención Primaria. Págs 9-34 Ars
Médica. Psiquiatría editores S.L. Barcelona.
• Solla, Jose Manuel et al (1996): Habilidades en salud mental para
médicos generales Págs 81-118. SEMG. Ene publicidad. Madrid.
• Hidalgo, Mª Isabel et al (1998): Psiquiatría clínica. Aspectos clínicos
y terapéuticos de los trastornos mentales. Págs. 15-25 Grupo Aula
Médica. Madrid

81. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
BIBLIOGRAFÍA
• Grupo de trabajo de salud mental semFYC PAPPS (2001): Guía de
Salud Mental en Atención Primaria Págs 69-74. semFYC Barcelona.
• Fernández, Luis Jesús (1999): Aspectos básicos de Salud Mental en
Atención Primaria. Págs 45-49. Editorial Trotta S.A. Madrid.
• Rojo, Jose Emilio (1997): Interconsulta psiquiátrica. Págs 24-57.
Masson S.A. Barcelona.