1. Kata Pengantar
Puji syukur atas kehadirat allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, berkah,
karunia, dan hidayah-Nya kepada penulis sehingga izin-Nya penulis dapat menyelesaikan
buku yang berjudul Konsep Dasar dan Teknik Pemfis.
Penyusunan dan pembahasan buku ini mengacu pada silabus matakuliah apapun dan
dapat digunakan pada program studi kesehatan terutama keperawatan.buku ini berisi materi-
materi khusus tentang pemeriksaan fisik pada manusia. Penulis berharap buku ini dapat
menambah wacana buku ilmu pengetahuan pada bidang kesehatan, khusunya keperawatan.
Selain itu, juga dapat membantu mahasiswa dan praktisi kesehatan agar mendapat
pengetahuan yang lebih baik.
Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih yang tak terhingga kepada
semua pihak yang telah banyak membantu, serta dukungan luar biasayang diberikan kepada
penulis sehingga buku ini dapat teerselesaikan.
Penulis menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis
sangat mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun dari pembaca dan semua
pihak sehingga buku ini kelak menjadi lebih sempurna dan bermanfaat.
Jambi , Desember 2012
Radna Vilusa
1

2. BAB I
KONSEP DASAR
I. Teori
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki
pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan
fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon
terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi
klien. ( Dewi Sartika, 2010).
Pemeriksaan fisik (Head to Toe) adalah pemeriksaan tubuh pasien secara
keseluruhan atau hanya beberapa bagian saja yang dianggap perlu oleh dokter
yang bersangkutan. Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah
proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda
klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis
dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan
perencanaan perawatan pasien.
Prinsip umum dari pemeriksaan fisik adalah dilakukan secara komprehensif.
Hal-hal yang harus dipertimbangkan yaitu:
 Penjagaan kesopanan
 Cara mengadakan hubungan dengan pasien
 Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
 Tahap pertumbuhan/perkembangan pasien
 Pencatatan data
 Pengambilan tindakan yang sesuai dgn masalah klien
 Pasien dalam posisi duduk/sesuai jenis pemeriksaan
2

3. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki.
Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung,
mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung,
genetalia, rectum, ektremitas.
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum,
tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem
reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem
tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.
3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi
kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola
tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola
latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
4. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan
cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan,
seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.
3

4. II. Teknik Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu
pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di
bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu
system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperto
optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997). Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan. Setelah inspeksi perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh
lainnya.
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan
warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata
kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari
adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya
tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
 Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
 Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
 Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
4

5. Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan
meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot
dan Mary Meyers, 1997)
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan
dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
Merupakan metode untuk „merasakan‟ dengan tangan saat pemeriksaan fisik. Dengan
pemeriksaan ini anda dapat menentukan:
 Tekstur (kasar/halus)
 Suhu (hangat / panas / dingin)
 Kelembaban (kering, basah atau lembab)
 Gerakan (diam atau tremor otot)
 Konsistensi jaringan (padat atau berair)
Sensitivitas Bagian Tangan
Bagian tangan yang Hal Yang Dapat Dirasakan
dipakai
Jari-jari (ujung jari) Adanya gerakan halus jaringan atau pulsasi
Permukaan tangan Getaran yang mungkin terjadi (i.e., thrills, fremitus)
Punggung tangan Suhu kulit
5

6. Palpasi
Jenis Tujuan Teknik
Palpasi Ringan Digunakan untuk ada tidaknya Tekan kulit ½ hingga ¾
abnomalitas permukaan (contoh, inci dengan ujung jari
tekstur, suhu, kelembaban,
elastisitas, pulsasi, organ-oran
superfisial, dll)
Palpasi Dalam Digunakan untuk meraba organ Tekan kulit sedalam 1½
dalam dan masa untuk melihat hingga 2 inci dengan
ukuran, bentuk, simetris atau tekanan yang mantap.
mobiltasnya
Mungkin diperlukan juga
tangan lainnya untuk
membantu penekanan
Palpasi Digunakan untuk mengkaji organ Gunakan dua tangan, satu
Bimanual dalam di rongga abdomen. tangan pada sisi masing-
masing bagian tubuh atau
(gunakan teknik organ yang diperiksa
ini dengan hati-
hati karena Tangan yang di bagian
mungkin akan atas digunakan untuk
merangsang memberikan tekanan
nyeri atau ketika tangan yang di
mengganggu bawah digunakan untuk
organ internal memeriksa jaringan yang
tubuh) dalam
Gunakan satu tangan
untuk menekan secara
dalam dinding perut
abdominal untuk
menggerakkan jaringan
dalam arah tangan yang
lainnya, dan gunakan
tangan tersebut untuk
merasakan jaringan yang
diperiksa
6

7. 3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas,
lokasi, dan posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan
menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan
konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010). Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk
menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
 Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru
pada pneumonia.
 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar.
 Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong,
misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
7

8. Untuk mengetuk bagian tubuh untuk memeriksa nyeri tekan atau suara yang
bervariasi sesuai dengan ketebalan atau isi jaringan di bawahnya. Dua jenis perkusi
yang digunakan tergantung pada tujuan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini biasanya
digunakan untuk memeriksa setelah area tersebut telah dipalpasi.
TEKNIK PERKUSI
JENIS PERKUSI TUJUAN TEKNIK
PEMERIKSAAN
Perkusi Secara Untuk memeriksa nyeri Secara langsung lakukan
Langsung tekan atau nyeri ketukan ke bagian tubuh
yang dicurigai dengan
satu atau dua jari secara
lembut
Perkusi Tidak Digunakan untuk Letakkan jari tengah di
Langsung memeriksa suara di dada bagian tubuh yang
atau abdomen; timpani, diperiksa
resonans, hiperresonan,
pekak, suara datar. Kemudian dengan
jaringan yang lain ketuk
jari yang menempel di
tubuh (gunakan tangan
yang dominan ini). Tekuk
pergelangan tangan.
Dengarkan suara yang
dihasilakan oleh ketukan
jari (dilakukan dengan
menggerakan
pergelangan tangan
secara cepat seperti saat
melakukan suntikan IM)
SUARA PERKUSI
Jenis Penyebab Suara Contoh
Timpani Udara di bawah Seperti Udara di pipi, atau udara
jaringan suara di saluran usus
gendang
Resonan Sebagian seperti Hollow Suara normal paru
campuran air dan
jaringan padat
Hiperresonan Bagian udara lebih Booming Paru yang mengalami
banyak emfisema
Dullness Jaringan padat Suara Hati, limpa, jantung
pekak
8

9. Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh
secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau
cairan atau udara di bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang
suara yang berjalan sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya.
Terdapat lima macam perkusi seperti yang tercantum di bawah ini:
Suara Nada/pitch Intensitas Durasi Kualitas Lokasi
Datar Tinggi Lembut Pendek Absolut Normal:
sternum,
Tidak jelas paha
Tidak tajam Medium Medium Moderat (dulliness) Abnormal:
(dull) Seperti suara paru-paru
pukulan/jatuh, atelektatik;
pendek Normal:
Moderat/panjang (muffled thud) hati; organ-
Resonan/gaung Rendah Keras Panjang organ lain;
Hiper-resonan Sangat Sangat Panjang kandung
Timpani rendah keras kencing
Tinggi Keras Kosong penuh
Berdebam Abnormal:
efusi
Seperti drum pleura,
asites
Normal:
paru-paru
Abnormal:
Emfisema
paru-paru
Normal:
gelembung
udara
lambung
Abnormal:
abdomen
distensi
udara
 Pitch (atau frekuensi) adalah jumlah vibrasi atau siklus per detik (cycles per
second/cps).
 Vibrasi cepat menghasilkan nada dengan pitch yang tinggi, sedangkan vibrasi lambat
 Menghasilkan nada pitch yang rendah.
 Amplitudo (atau intensitas) menentukan kerasnya suara. Makin besar amplitude,
makin keras suara.
 Durasi adalah panjangnya waktu di mana suara masih terdengar.
 Kualitas (atau timbre, harmonis, atau overtone) adalah konsep subyektif yang
digunakan.
9

10. 4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising
usus.(Dewi Sartika, 2010).
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising
usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada
klien pneumonia, TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema
paru.
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
 Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas
pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
10

11. Mendengar berbagai suara napas, jantung dan usus menggunakan stetoskop.
Stetoskop yang bagus setidaknya memiliki:
 „Ear plug‟ yang pas di telinga
 Panjang tidak lebih dari 15 inci dengan diameter internal tidak melebihi 1/8 inci
 Memiliki sisi diafragma dan bell
Sisi diafragma dan bell digunakan untuk mendeteksi berbagai suara secara secara
terpisah.
Penggunaan Sisi Diafragma dan Bell
Tujuan Teknik
Diafragma Untuk mendeteksi suara Tempelkan dan tekan
yang tinggi (seperti suara secara mantap di bagian
napas, jantung normal tubuh yang diperiksa
dan suara usus)
Bell Mendengarkan suara Letakkan bagian bell di
yang rendah (contoh atas bagian tubuh secara
suara abnormal jantung halus
dan „bruits‟)
Ketika melakukan auskultasi terhadap pasien, evaluasi frekuensi, intensitas, durasi,
jumlah dan kualitas suara.
11

12. III. Prinsip Dasar Pemeriksaan Fisik.
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di
perhatikan, yaitu sebagai berikut:
1. Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker,
dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
Tindakan Pencegahan Baku untuk pencegahan Infeksi
Cuci tangan dengan seksama sebelum memulai pemeriksaan dan setelah pemerikssaan
selesai.
Jika terdapat luka teriris, abrasi atau lesi lainnya, pakailah sarung tangan untuk
melindungi pasien.
Pakailah sarung tangan secara rutin jika terdapat kemungkinan kontak dengan cairan
tubuh selama:
 Pemeriksaan oral
 Pemeriksaan lesi kulit
 Mengumpulkan sample
 Ketika kontak dengan permukaan atau peralatan yang terkontaminasi
Gantilah sarung tangan ketika berganti kerja atau prosedur.
 Jika memakai sarung tangan, cucilah tangan segera setelah sarung tangan dilepas dari
pasien ke pasien yang lain.
 Pakai masker dan perlindungan mata/wajah dan baju lab untuk melindungi kulit,
membrane mukosa dan pakaian.
 Ikuti prosedur klinik atau lembaga untuk perawatan rutin
 Beri label yang jelas semua wadah peralatan agar dapat berhati-hati dan waspada terhadap
cairan tubuh.
2. Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi
pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga
privacy klien
1. Komunikasi (penjelasan prosedur)
2. Privacy dan kenyamanan klien
3. Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke abN)
4. Berada di sisi kanan klien
5. Efisiensi
6. Dokumentasi
12

13. 3. Menyiapkan tempat dan kondisi.
Ruang pemeriksaan yang terpisah atau daerah dengan tirai pembatas harus
disediakan untuk menjamin privacy dan kerahasiaan (confidentiality). Ruangan
tersebut harus cukup hangat. Pencahayaan yang baik dan lingkungan yang tenang
merupakan hal yang penting, walaupun kadang-kadang hal ini sulit diperoleh. Usaha
untuk memperoleh efek pencahayaan yang optimal dari sinar matahari atau sumber
cahaya artificial juga penting. Jika lampu berfluoresensi di atas kepala merupakan
sumber cahaya yang tersedia, maka pencahayaan tangensial atau samping juga harus
digunakan. Sinar fluoresens menghilangkan semua bayangan permukaan, hal yang
memang baik jika anda bekerja di meja tulis, tapi akan menghalangi kemampuan anda
memvisualisasi karakteristik permukaan tubuh. Dengan menggunakan sumber cahaya
tangensial akan dapat diperoleh pandangan anatomi tubuh yang lebih baik misalnya
untuk melihat adanya benjolan, pulsasi atau lesi kulit. Pena cahaya, lampu yang bisa
ditekuk tangkainya, atau senter merupakan alat-alat yang paling sering digunakan
untuk memvisualisasi tubuh.
IV. Keadaan Umum
Pemeriksaan ini untuk mengetahui keadaan umum kesehatan pasien. Jika
pasien dalam keadaan normal, maka akan ditemukan bahwa pasien kooperatif,
gerakannya terarah, dan hanya merasa sedikit tegang atau cemas.
Sebaliknya jika pasien kritis atau memburuk mungkin ditemukan kondisi yang tidak
kooperatif, bingung, gerakan tidak terarah, gemetar dan tmerasa sangat cemas atau
bahkan agitatif.
Pada saat pemeriksaan ini akan didapatkan kesan umum mengenai keadaan pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan ada perlu nya melakukan prosedur sebelum tindakan
berupa :
13

14. Prosedur Pemeriksaan
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang
handschoen bila di perlukan.
4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.
Posisi klien : duduk/berbaring
Cara : inspeksi
1. Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi
sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
2. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)
3. Jenis kelamin
4. Usia dan Gender
5. Tahapan perkembangan
6. TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
7. Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
8. Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
9. Postur dan cara berjalan
10. Bentuk dan ukuran tubuh.
11. Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup).
12. Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.
13. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.
14

15. V. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital akan memberikan informasi keadaan pasien apakah dalam
keadaan baik atau memburuk, bahkan dapat memberikan informasi seberapa parah
kondisinya. Sebagian besar hasi pemeriksaan akan menunjukkan status fungsi organ-
organ vital pada saat pemeriksaan.
A. Pernapasan
Paramedik dapat mengkaji pernapasan untuk melihat jumlah, irama, suara
serta adekuat tidaknya pernapasan. Pernapasan yang normal akan memiliki kriteria
seperti di bawah ini:
 Jumlah : 8 – 20 /min
 Irama: teratur
 Kedalaman : pergerakan dada seimbang kiri kanan dengan ukuran sekitar 1-2
inci
Keterangan
Normal 8 – 20 per menit dan teratur
Apneu Tidak ada pernapasan
Bradipneu < 8 / menit dan teratur
Tachypnea > 20 / menit dan teratur
Hiperventilasi Kecepatan dan kedalaman meningkat
Hipoventilasi Kecepatan dan kedalaman menurun
Cheyne- Adanya periode antara apneu and hiperventilasi
Stokes
Kussmaul Napas yang sangat dalam dengan ritme teratur
Pernpasan Apneu yang berselang seling dengan munculnya napas yang
Biot’s (ataxia) kedalamanya bervariasi (sebagian besar dangkal), serta tidak
teratur
15

16. Bising Napas
Suara Penyebab
Wheezing Konstriksi (penyempitan) pada bronkhioli di paru-paru
(‘mengi’)
Snoring Sumbatan sebagian saluran napas atas oleh lidah di dekat
(‘ngorok’) faring
Gurgling Adanya cairan di saluran napas atas
(‘kumur’)
Crowing or Adanya penyumpatan di saluran napas atas di dekat laring
Stridor
Partial obstruction of the upper airway at the level of the
(suaran kasar larynx
dan jelas)
B. Denyut Nadi
Denyut Nadi dapat dikaji dengan menggunakan palpasi di bagian radialis
(pergelangan tangan), femoralis (inguinal) atau karotid (leher). Denyut nadi normal
akan memiliki kriteria:
 Jumlah : 60 – 100 per menit
 Irama teratur
 Kekuatan denyut sama secara bilateral
Disarankan untuk memeriksa denyut nadi dalam waktu satu menit khususnya saat
ketidaknormalan ditemukan (contoh denyut ireguler)
C. Tekanan Darah
Tekanan darah dapat diperiksa melalui perkiraan kasar berdasarkan denyut
nadi yang teraba. Tetapi Pemeriksaan yang akurat hanya bisa didapat melalui
pemeriksaan dengan alat (spigmomanometer).
Perkiraan Kasar Berdasarkan Denyut Nadi Yang Teraba
Denyut Nadi Yang Perkiraan Tekanan Darah Minimum
Teraba
Radialis 60 mmHg
Femoralis 70 mmHg
Carotis 80 mmHg
16

17. Tekanan Darah Normal (dengan spigmomanometer)
Pasien Sistolik Diastolik
Dewasa (laki-laki) Umur + 100 (hingga 150 mmHg) 60 – 90 mmHg
Dewasa Umur + 90 (hingga 140 mmHg) 50 – 80 mmHg
(perempuan)
Bayi dan Anak- 90 + (2 X umur dlm tahun)  batas atas 2/3 sistolik
anak normal
70 + (2 X umur dlm tahun)  batas
bawah normal
D. Temperatur
Untuk pemeriksaan yang cepat, palpasi dengan punggung tangan dapat
dilakukan, tetapi untuk pemeriksaan yang akurat harus dengan termometer.
Temperatur Tubuh
Pemeriksaan Normal Deviasi
Oral 97 – 100 oF < 97 oF or >100 oF
(36-37.8 oC) (< 36 oC or > 38 oC)
Rectal 1 oF lebih tinggi dari oral
Axilar 1 oF lebih rendah dari oral Demam, kedinginan,
menggigil, gelisah
E. Tingkat Kesadaran
Untuk pemeriksaan yang cepat (di „primary survey‟) periksa tingkat kesadaran
dengan „AVPU‟. Tetapi untuk pemeriksaan detail, penggunaan GCS (Glasgow Coma
Scale) lebih berguna untuk mendapatkan data yang lebih akurat. Pemeriksaan GCS
sangat penting untuk memeriksa status neurologis khususnya di kasus trauma seperti
cedera kepala. Pemeriksaan ini dapat untuk menentukan tingkat keparahan cedera
otak yang terjadi.
Pemeriksaan ini menggunakan stimuli suara dan nyeri dan akan dinilai berdasarkan
respon pasien (pembukaan mata, pergerakan motorik dan respon suara).
17

18. Pemeriksaan Neurologis: AVPU
A Alert Pasien sadar penuh, membuka mata spontan, dapat
menggerakkan kaki / tangan sebagaimana
diperintahkan dan menjawab pertanyaan yang
sederhana secara benar
V Respond to Pasien hanya memberikan reaksi ketika dirangsang
Voice
dengan suara, pasien mungkin hanya bereaksi
dengan suara-suara yang tidak berarti, mengerang
atau hanya membuka mata
P Respond to Pain Pasien hanya memberikan reaksi ketika dirangsang
dengan sensasi nyeri (contoh pijitan di kuku jari),
pasien hanya bereaksi dengan menarik, fleksi atau
bahkan ekstensi
U Unresponsive Pasien tidak menunjukkan reaksi sama sekali
Pemeriksaan Neurologis: GCS
Komponen Respon Nilai Keterangan
Eye Spontaneous 4 Mata membuka secara spontan
Opening To Voice 3 Mata membuka saat direspon oleh
suara atau perintah
(Pembukaan To pain 2 Mata membuka dengan rangsang nyeri
Mata) None 1 Tidak ada respon
Verbal Oriented 5 Orientasi baik; contoh pasien dapat
Response menyebutkan nama, dan menyadari
situasi di sekitarnya
Confused 4 Pembicaraan membingungkan; tidak
dapat memberikan jawaban yang
informatif, memberikan jawaban yang
tidak berhubungan dengan pertanyaan
Innapropriate 3 Pasien berkata-kata tetapi kacau tidak
speech dalam susunan kalimat, dapat bersifat
makian atau teriakan
Incomprehensible 2 Suara yang tidak berarti (keluhan atau
speech erangan) tetapi bukan suatu kata
None 1 Tidak ada response
Motoric Obeys Command 6 Secara spontan menggerakkan
Response anggota badan sesuai perintah
Localizes Pain 5
18

19. F. Pemeriksaan umum
a. Pemeriksaan kulit dan kuku
Tujuan
a. Mengetahui kondisi kulit dan kuku
b. Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat,
dan hidrasi.
Persiapan
a) Posisi klien: duduk/ berbaring
b) Pencahayaan yang cukup/lampu
c) Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)
Prosedur Pelaksanaan
a. Pemeriksaan kulit
Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan
ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit,
dan edema.
Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.
Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku
Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
finger), tidak ikterik/sianosis.
Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
19

20. c. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut & leher
Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher
perawat berhadapan dengan klien
- Pemeriksaan kepala
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b) Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Persiapan alat
a) Lampu
b) Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak,
kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi
rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh.
Setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat.
- Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.
Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.
20

21. Setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
- Pemeriksaan mata
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi mata
b) Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Persiapan alat
a) Senter Kecil
b) Surat kabar atau majalah
c) Kartu Snellen
d) Penutup Mata
e) Sarung tangan
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.
Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink,
dan sclera berwarna putih.
Tes Ketajaman Penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam
penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour beda.
Visus tersebut dibagi dua yaitu:
1. Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis
dekat, visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat
benda benda yang letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan
akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
21

22. virus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat
benda benda dekat misalnya membaca, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini
mata harus akomodasi supaya bayangan benda tepat jatuh di retina. (EM.
Sutrisna, dkk, hal 21).
2. Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan
diperiksa dengan perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal
tempat suatu benda terhadap sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi
menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam klinis visus sentralis jauh
tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang dilihat pada
jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil pemeriksaan tersebut visusnya
e”20/20 maka tajam penglihatannya dikatakan normal dan jika Visus <20/20
maka tajam penglihatanya dikatakan kurang Penyebab penurunan tajam
peglihatan seseorang bermacam macam, salah satunya adalah refraksi
anomaly/kelainan pembiasan.
prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen yaitu:
Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.
Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta
mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup salah
satu mata dengan tangannya tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol
di kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari
barisan atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart
maka pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter
kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa membaca
hitungan/60.
22

23. Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta
untuk melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai
visus oculi dextranya 1/300).
Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka
pasien diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar
(Nilai visus oculi dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui
cahaya nilai visus oculi dextranya nol.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan
cara yang sama.
Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien
vos/vodnya “x/y” artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter,
sedangkan orang normal dapat melihat sejauh y meter.
- Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata
Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover
Test / Tes Tutup-Buka Mata
Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.
Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat
penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan
keseimbangan otot-otot bolamata yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini
berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling, namun tidak nyata
terlihat.
Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang
atau kuat untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan
untuk berfusi atau menyatu inilah menjadi faktor utama yang membuat otot -
otot tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada akhirnya menjadi beban bagi
otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang nyaman atau Asthenopia.
Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
23

24. d. Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan
fungsi pendengaran.
Persiapan Alat
a) Arloji berjarum detik
b) Garpu tala
c) Speculum telinga
d) Lampu kepala
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi
telinga, warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu
dengar.
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna
sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu
dengar.
Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus
Normal: tidak ada nyeri tekan.
Setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
 Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala
A. Pemeriksaan Rinne
1. Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku
jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan
getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga
klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar
klien.
24

25. 5. Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan
suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
B. Pemeriksaan Webber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari
yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien .
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga
atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut.
e. Pemeriksan hidung dan sinus
Tujuan
a) Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
Persiapan Alat
a) Spekulum hidung
b) Senter kecil
c) Lampu penerang
d) Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga,
hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi,
tanda2 infeksi.
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
25

26. Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum
deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
Setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
f. Pemeriksaan mulut dan bibir
Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Persiapan Alat
a) Senter kecil
b) Sudip lidah
c) Sarung tangan bersih
d) Kasa
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur ,
lesi, dan stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan
stomatitis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu,
perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan
langit2.
Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan
gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink,
langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.
Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah
di rahang atas dan 16 buah di rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai
tumbuh pada usia enam bulan. Gigi pertama tumbuh dinamakan gigi susu di
ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut gigi sulung. Akhirnya pada usia enam
tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai tanggal dan dig anti gigi
tetap.
26

27. Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan
berjumlah 7 buah(2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan
berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan
gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang bawah), usia 16-19
bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan pada
usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang bawah).
Setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
g. Pemeriksaan leher
Tujuan
a) Menentukan struktur integritas leher
b) Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c) Memeriksa system limfatik
Persiapan Alat
Stetoskop
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi
Normal: arteri karotis terdengar.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,
konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
27

28. Auskultasi : bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
h. Pemeriksaan dada( dada dan punggung)
Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring
Cara/prosedur:
1. System pernafasan
Tujuan :
a) Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada
b) Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
c) Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus
Persiapan alat
a) Stetoskop
b) Penggaris centimeter
c) Pensil penada
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna
kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.
Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua
telapak tangan pada punggung pasien.)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas.
28

29. Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan
satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi).
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----
hilang>>redup.
Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium
dan di atas trachea).
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
i. System kardiovaskuler
Tujuan
a) Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
b) Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
c) Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
d) Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat
a) Stetoskop
b) Senter kecil
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis
Palpasi: denyutan
Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke
tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)
Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid
sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
29

30. Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell
dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung. )
Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
j. Dada dan aksila
Tujuan
a) Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara
b) Mendeteksi awal adanya kanker payudara
Persiapan alat
a) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi payudara: Integritas kulit
Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran
vena.
Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe,
konsistensi.Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang
di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
k. Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Posisi klien: Berbaring
Tujuan
a) Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
b) Mendengarkan suara peristaltic usus
c) Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan
dalam perut.
30

31. Persiapan
a) Posisi klien: Berbaring
b) Stetoskop
c) Penggaris kecil
d) Pensil gambar
e) Bntal kecil
f) Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding
perut.
Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.
Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta,
a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan
arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah
jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
Perkusi hepar: Batas
Perkusi Limfa: ukuran dan batas
Perkusi ginjal: nyeri
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak
cairan = hipertimpani
Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan
cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu
Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan
Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
31

32. l. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Tujuan :
1. Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian
2. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-
bagian tertentu.
Alat :
Meteran
Posisi klien: Berdiri. Duduk
Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM,
kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Normal: reflek bisep dan trisep positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
m. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan
kaki dan telapak kaki).
Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit,
posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon patella dan archilles.
Normal: reflex patella dan archiles positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
32

33. n. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy
Tujuan:
1. Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.
2. Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema,
tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
3. Melakukan perawatan genetalia
4. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.
Alat :
1. Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
2. Sarung tangan
Pemeriksaan rectum
Tujuan :
1. Mengetahui kondisi anus dan rectum
2. Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rectal
3. Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
4. Memeriksa kangker rectal dll
Alat :
1. Sarung tangan sekali pakai
2. Zat pelumas
3. Penetangan untuk pemeriksaan
Prosedur Pelaksanaan
Wanita:
Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris,
edema, pengeluaran.
Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa.
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula
ani pengeluaran dan perdarahan.
33

34. Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda
infeksi dan pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi hasil
yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pria:
Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran
Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada
pengeluaran pus atau darah.
Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan
testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
Normal : integritas kulit baik, sistematika tidak ada penonjolan, tidak ada
nyeri tekan.
Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid,
fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-
tanda infeksi dan pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
34

35. KUMPULAN GAMBAR
35

36. 36