Gestión del conocimiento salud pública

LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO
PARA LA SALUD PÚBLICA

LA RED COLOMBIANA DE INVESTIGACIÓN
EN POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD

Diciembre 2009

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud

Plan Estratégico de Antioquia-PLANEA-

Luís Alfredo Ramos Botero
Gobernador de Antioquia

María Isabel López Gaviria
Secretaria Ejecutiva
Plan Estratégico de Antioquia
PLANEA

Juan Guillermo Villada Arango
Asesor
Plan Estratégico de Antioquia
PLANEA

Coordinación General de Publicación y Verificación de Textos

Gloria Elena Arenas García
Coordinadora
Área de Comunicaciones y Relaciones Públicas del PLANEA

Natalia Alejandra Ospina Mejía
Comunicadora Social
Área de Comunicaciones y Relaciones Públicas

Isabel Cristina Carvajal Zapata
Comunicadora Social del
Área de Comunicaciones y Relaciones Públicas

Eliana Katherine Gómez Mejía
Auxiliar Administrativo

Editor y Corrección de Textos
Juan Diego Uribe Arroyave

Diseño y Diagramación
Alexander Londoño Ospina
Alternativas Gráficas Ltda

Publicación de la primera edición impresa Diciembre de 2009.
ISBN: 978-958-44-6053-0

Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o cualquier
propósito, sin la autorización escrita de los propietarios de los derechos.

Dirección: Calle 42 Nro. 52-259
Teléfono (574)381 91 27
Página web: www.planea-antioquia.org


Presentación

Para el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA y su Área de Pensamiento Estratégico y
Prospectiva, es motivo de orgullo continuar con la labor de promover y direccionar el
desarrollo social, científico, y tecnológico en el departamento, a través de la gestión de
políticas públicas basadas en el conocimiento disponible con el objetivo de proponer
lineamientos para los diversos sectores encargados de liderar y ejecutar los programas y
proyectos pensados para el bienestar de las comunidades.

Por este motivo el PLANEA, bajo la Coordinación del Grupo de Pensamiento de Salud,
consideró conveniente revisar y difundir los lineamientos formulados por la Red Colombiana
de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS–y decidió apoyar su revisión,
actualización y publicación.

En esta materia, y desde su creación en 2004, la Red ha promovido en el país una gestión
social del conocimiento que contribuye al mejoramiento de la salud pública y por ello en el
2005, consolidó para COLCIENCIAS, un informe que contemplaba lineamientos generales de
orden técnico y administrativo, dirigidos a facilitar el desarrollo científico y tecnológico en el
campo de la salud pública y las políticas que la afectan. El documento fue el producto de
varias reuniones de consenso adelantadas por los diferentes nodos que conformaban la
organización en el país. El trabajo iba dirigido a diferentes actores que participaban en la
gestión del conocimiento relacionada con la salud, entre ellos el Ministerio de la Protección
Social, los entes territoriales, los tomadores de decisión, las instituciones y grupos
dedicados a la investigación en salud, los investigadores y las instituciones formadoras del
recurso humano en el sector.

La revisión de los lineamientos y la elaboración del documento final fue realizado y
construido de manera colectiva. Esta metodología, aunque difícil, permitió a los
investigadores vinculados a los nodos, participar de manera activa logrando un muy
importante producto que tuvo en cuenta documentos de COLCIENCIAS, de la Red de
Investigaciones en Sistemas de Salud del Cono Sur, los lineamientos de la ONU, de la OPS,
las Metas del Milenio y el Informe 2005 del taller de expertos de COLCIENCIAS sobre
Prioridades de Investigación, entre otros. Las experiencias locales constituyeron también
una valiosa fuente de discusión.

El PLANEA valora la actividad realizada para el logro de este documento y propone con la
Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud y el Grupo de Pensamiento
de Salud, un material de consulta y de permanente revisión que facilite la organización de las
agencias, los grupos de interés, las comunidades alrededor de la investigación en Salud
Pública y fortalezca su capacidad para generar, valorar y utilizar el conocimiento de manera
que se promueva la salud, se prevengan las enfermedades y se desarrollen las prácticas
sociales con la máxima calidad y en concordancia con los lineamientos nacionales e
internacionales vigentes.

María Isabel López Gaviria
Secretaria Ejecutiva
Plan Estratégico de Antioquia-PLANEA-

III


Agradecimientos

Los autores agradecen y hacen público el reconocimiento a todas las personas y
organizaciones que han participado en este proceso y sin las cuales no habría sido posible
desarrollar los diferentes conceptos y aproximaciones al sentido de este valioso material,
“La Gestión del Conocimiento para la Salud Pública”.

Así mismo extienden sus agradecimientos a la Secretaria Ejecutiva del PLANEA, la doctora
María Isabel López Gaviria por su apoyo en este proyecto de difusión y muy especialmente al
doctor Juan Diego Uribe Arroyave del Grupo de Pensamiento de Atracción de Inversión por
su generosa colaboración en la revisión detallada y fina del material previo a su publicación y
a las estudiantes de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la
Universidad de Antioquia, Sandra Milena Agudelo Londoño y Lady Sussana Rueda Rueda por
su dedicación en este proceso.

Sin el apoyo decidido de las Cajas de Compensación COMFAMA, COMFENALCO ANTIOQUIA;
Tecnológico de Antioquia y Gobernación de Antioquia, no hubiese sido posible llevar a feliz
término la publicación de este aporte para la Salud Pública.

IV


Autores

En Orden Alfabético 2005

Adiela Marín Blandón
Nodo Caldas
Directora Departamento Salud Pública
Universidad de Caldas

Alba Lucía Vélez Arango
Nodo Caldas
Docente titular. Departamento de Salud Pública

Ana Orfilia Martínez Ruiz
Nodo Antioquia
Enfermera Magister en Salud Pública
Gobernación de Antioquia
Dirección Seccional de Salud de Antioquia

Andrés Alonso Agudelo Suárez
Nodo Antioquia
Odontólogo Especialista en Administración de Servicios de Salud
Docente de la Facultad de Odontología
Universidad de Antioquia

Aurora Cano López Nodo Antioquia
Enfermera Magister en Salud Familiar

Beatriz Perlaza
Nodo Sur Occidente

Berena Patricia Torres Marín
Nodo Antioquia
Antropóloga Magíster en Salud Colectiva
Docente Facultad de Enfermería

Carlos Arbeláez
Nodo Sur Occidente

Carolina Sánchez García
Nodo Caldas
Filósofa
Universidad Autónoma de Manizales

Cecilia Realpe Delgado
Coordinadora Nodo Caldas
Docente. Departamento Salud Pública

V


Cesar A Vásquez Lara
Nodo Caldas
Antropólogo profesor titular
Comunidad académica de ética y política

Consuelo Vélez Álvarez
Nodo Caldas
Enfermera docente área de la Salud
Universidad Autónoma
Especialista en epidemiología
Candidata a doctora en salud pública

Constanza Díaz Grajales
Coordinaora Nodo Sur Occidente
Enfermera CEDTES Escuela de Salud Pública
Universidad del Valle

Dora Cardona Rivas
Nodo Caldas
Docente Departamento de Salud Pública

Doris Bonilla Morales
Nodo Antioquia
Química farmacéutica Especialista en toxicología forense
Docente de la Facultad de Química Farmacéutica

Edgar Salguero
Nodo Caldas
Dirección Territorial de Salud de Caldas

Edwin Rolando González Marulanda
Nodo Antioquia
Médico y cirujano
Docente de la Facultad Nacional de Salud Pública

Eliana Martínez Herrera
Coordinadora Nodo Antioquia
Odontóloga Especialista en Gerencia de la Salud Pública y Epidemiología
Magíster en epidemiología

Emmanuel Nieto
Nodo Antioquia
Economista Magíster en Epidemiología
Docente Facultad Nacional de Salud Pública

VI


Eugenia Nieto M
Nodo Caldas
Docente Departamento Salud Pública

Esperanza Arenas Hernández
Nodo Antioquia
Bacterióloga Especialista en Alta Gerencia con énfasis en calidad
Docente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico

Fabio León Rodríguez Ospina
Nodo Antioquia
Gerente en sistemas de información
Magister en Salud Pública
Profesor Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia

Guillermo Albornoz
Nodo Sur Occidente

Herney Rengifo
Nodo Sur Occidente

Helmer Zapata
Nodo Sur Occidente

Janeth Mosquera
Nodo Sur Occidente

Jaime de Jesús García Loaiza
Nodo Caldas
Médico Gerente Clínica Villapilar
ESE Rita Arango Álvarez Del Pino

Jairo Franco Londoño
Nodo Caldas
Médico psiquiatra
Director ejecutivo de la Asociación de Hospitales y Centros de Salud de Caldas

Juan Leonel Giraldo Salazar
Nodo Antioquia
Educador Magister en educación: orientación y consejería
Docente de la Facultad de Educación de la Universidad de Antioquia

Jose Darío Hernández
Nodo Sur Occidente

VII


Lacidez Arrieta Neira
Nodo Antioquia
Médico epidemiólogo
Representante de la Asociación de Médicos Antioqueños Asmedas
Lina María Grisales Franco
Nodo Antioquia
Bacterióloga Magíster en Salud Pública Especialista en Gerencia de Laboratorios Clínico
Docente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico

Lucía Stella Tamayo Acevedo
Nodo Antioquia
Enfermera Magíster en epidemiología
Doctora en ciencias médicas
Profesora Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico Universidad de Antioquia

María Cecilia González
Nodo Caldas

María Cristina Lesmes
Nodo Sur Occidente

María Eugenia Pico Merchán
Nodo Caldas
Docente Universidad de Caldas

María Fernanda Tobar
Nodo Sur Occidente

María Mercedes Medina Hurtado
Nodo Antioquia
Química farmacéutica Docente de la Facultad de Química Farmacéutica
Universidad de AntioquiaMaría Victoria Benjumea
Nodo Caldas

Mariela Narváez Marín
Nodo Caldas
Psicóloga
Docente Universidad de Manizales
Candidata a doctor en Salud Pública

Martha Lucía Cujiño
Nodo Caldas
Universidad Católica de Manizales

Mónica Palacio Aguilera
Nodo Caldas

VIII


Ramón David Graciano
Nodo Antioquia
Médico Especialista en Salud Ocupacional
Representante de la Asociación de Médicos Antioquieños Asmedas
Paula Bermúdez
Nodo Sur Occidente

Rubén Darío Gómez Arias
Nodo Antioquia
Médico Magister en Salud Pública
Docente Facultad Nacional de Salud Pública
Candidato a doctor en Salud Pública por la Universidad de Alicante

Sulay Rocío Echeverry M
Nodo Caldas
Docente Universidad Católica de Manizales

William Velásquez Vélez
Nodo Antioquia
Psicólogo

IX


Facultad Nacional de Salud Pública
Secretario Ejecutivo

Coordinadora Nodo Antioquia

Coordinadora Nodo Suroccidente

Dora Cardona Rivas
Coordinadora Nodo Eje Cafetero

Nelson Alvis Guzmán
Dirección de Postgrados
Universidad de Cartagena
Coordinador Nodo Caribe

Luz Helena Sánchez
ASSALUD
Nodo Bogotá

Francisco Yepes Luján
Director ASSALUD
Nodo Bogotá

www.politicaspublicasysalud.org
contacto@politicaspublicasysalud.org

X


Revisores
Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEA

Álvaro Quintero Posada
Médico Magister en Gestión de la Tecnología
Empresa Social del Estado METROSALUD

Ana Orfilia Martínez Ruiz
Enfermera Magister en Salud Pública
Ex funcionaria de la Gobernación de Antioquia

Coordinadora Grupo de Pensamiento en Salud PLANEA

Gladys Ariza Sossa
Médica Magister en Salud Colectiva
Empresa Social del Estado METROSALUD

María Cristina Fernández
Trabajadora Social
Gobernación de Antioquia

Silvia Henao Henao
Abogada Magister en salud pública

Vilma Restrepo Restrepo
Médica Magister en salud pública

Comité Editorial

Secretario Ejecutivo

Coordinadora Nodo Suroccidente

Dora Cardona Rivas
Coordinadora Nodo Eje Cafetero

XI


La Red Colombiana de Investigación
en Políticas y Sistemas de Salud

La Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS– es un
proyecto interinstitucional adelantado por agencias estatales y privadas, dirigido a
desarrollar y fortalecer en el país una gestión social del conocimiento que optimice la toma
de decisiones en relación con la salud pública. El proyecto centra su intencionalidad en la
solución dos problemas específicos estrechamente relacionados: a) la brecha entre la
investigación y la toma de decisiones y b) la debilidad del sistema de investigación en salud
pública. Para enfrentar esta situación el proyecto persigue dos productos concretos: a)
promover el desarrollo y puesta en marcha de sistemas formales de gestión social del
conocimiento en salud pública, especialmente en los niveles locales y b) desarrollar una
masa crítica de académicos y tomadores de decisiones capaces de actuar en red para
generar y aprovechar el conocimiento requerido para la toma de decisiones. El proyecto fija
una duración de tres años, prorrogables según los resultados.

La Red Colombiana de Investigación en Políticas y sistemas de Salud fue creada en Bogotá el
18 de marzo de 2004 por iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud OPS, la Red
Andina y del Caribe de Investigación en Sistemas de Salud, la Asociación Colombiana de
Escuelas de Salud Pública ACOESP. Entre las instituciones fundadoras figuran el
Departamento de Salud Pública-Universidad de Caldas, la Universidad Javeriana, la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, la Facultad de Medicina Universidad del Rosario, la
Asociación Colombiana de la Salud, la Universidad de Cundinamarca, la Facultad de
Economía - Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional, la Facultad de Enfermería-
Universidad de Antioquia, la Universidad Industrial de Santander, la Facultad Nacional de
Salud Pública-Universidad de Antioquia, la Universidad Popular del Cesar y la Escuela de
Salud Pública de la Universidad del Valle.

Para la RCIPSS no es ajeno que la situación de salud pública en Colombia es especialmente
compleja y objeto de debate. El gasto social en salud ha aumentado notablemente en los
últimos años sin embargo los indicadores de morbilidad y mortalidad no se compadecen con
este esfuerzo. En principio, la gestión de las políticas públicas relacionadas con la salud y la
aplicación de los correspondientes recursos destinados a este fin deben responder a una
cuidadosa valoración de la situación sanitaria que identifique y caracterice los problemas,
grupos y acciones prioritarias, fundamentada en un conocimiento válido, confiable y
oportuno. Sin embargo la RCIPSS reconoce que esta condición no se da en Colombia donde
las políticas públicas relacionadas con la salud obedecen a un sistema de gestión abierto, con
un débil soporte técnico y científico. Esta brecha entre la gestión del conocimiento y la toma
de decisiones obedece en Colombia a múltiples condiciones que se encadenan entre sí, entre
ellas el contexto político en que se toman las decisiones, la debilidad de la autoridad sanitaria
para fundamentar sus decisiones en información válida y pertinente, la debilidad de la
academia para generar la información y tecnología que el país requiere y la precariedad del
sistema de información en salud.

La Red tiene como misión promover en el país una gestión del conocimiento en salud pública
que aproxime los investigadores y los tomadores de decisiones, contribuya a la apropiación
social del saber y facilite la utilización de los estudios para beneficio de la población. Para
cumplir con este mandato la Red adelanta actividades en las siguientes áreas:

XII


1. Contribuir a la comprensión de los sistemas de salud y las políticas que los afectan.
2. Promover el trabajo colaborativo y la articulación de las actividades y grupos que
realizan investigaciones en este campo, respetando su autonomía y aprovechando
sus experiencias para beneficio de los demás.
3. Cerrar la brecha entre los investigadores, los tomadores de decisiones y la gente.
4. Promover el compromiso de las instituciones con la investigación
5. Promover entre investigadores y tomadores de decisiones competencias para
desarrollar y aplicar la investigación a la solución de los problemas prioritarios en
salud
6. Promover el acceso de los miembros de la red a fuentes de información y literatura
relacionada con el tema.
7. Promover el uso compartido de información y recursos para la investigación.
8. Promover el desarrollo de observatorios en salud pública.
9. Posicionar la investigación en la agenda política.

La Red está dividida por nodos que operan de forma autónoma en las diferentes regiones y
tiene como sede el lugar de trabajo de sus coordinadores. Cada Nodo está integrado por
instituciones, grupos de investigación e investigadores independientes que comparten los
fines y principios del proyecto alrededor de la primera red temática de investigación en salud
pública para Colombia. Los nodos elaboran sus propias programaciones en respuesta a sus
condiciones y necesidades locales. En la actualidad operan: Nodo Sur Occidente, Nodo Eje
Cafetero, Nodo Antioquia y Nodo Caribe.

XIII


El Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEA

En un mundo globalizado donde persisten grandes inequidades, la gestión de la Salud
Pública es un campo especialmente complejo y controversial, mostrando un distanciamiento
cada vez más marcado con enfoques reduccionistas centrados en la atención médica de la
enfermedad, los principios que desde el siglo pasado rigen la gestión de la Salud Pública (SP)
y propenden por la aplicación de estrategias más integrales e intersectoriales que tienen
como eje la transformación de los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad, y
demandan la articulación de los diferentes agentes sociales bajo el liderazgo del Estado.
Cada vez es más claro que un mejoramiento significativo de la salud no se logra mediante
acciones sectoriales aisladas, sino actuando sobre el ambiente físico, los procesos
económicos, las organizaciones sociales y los patrones culturales. Dado que la capacidad
para intervenir en cada uno de estos campos suele encontrarse dispersa entre los diferentes
agentes sociales, quienes a su vez se guían por sus propios intereses, se requerirá una acción
firme y coherente por parte del Estado para facilitar, articular y armonizar estos esfuerzos
con el fin de que se logren los mejores resultados en la salud de la población. Es en este
campo donde los organismos internacionales han insistido en la necesidad de generar y
utilizar el conocimiento para formular políticas públicas que garanticen los derechos
ciudadanos y la mejor aplicación de los recursos disponibles. Específicamente, las directrices
internacionales han convocado a los gobiernos del mundo a desarrollar al máximo sus
potencialidades y a comprometer sus recursos con el control de la pobreza considerada el
mayor problema mundial de salud.

La gestión de la Salud pública tiene ante sí un reto particularmente difícil: promover el
fortalecimiento de un sistema social más justo y equitativo cuyas instituciones no solamente
garanticen los derechos ciudadanos, sino que sean capaces de liderar y articular los
esfuerzos de diferentes agentes y sectores hacia la prevención de los riesgos y la promoción
de la salud. Este reto exige la interacción activa de pensadores y tomadores de decisiones
comprometidos con la protección y promoción de la Salud Pública. Particularmente implica
desarrollar espacios de articulación y sinergia entre sociedades y grupos de científicos y
profesionales, para lograr agendas conjuntas con los poderes públicos.

Conscientes de que la salud no es sólo un derecho fundamental sino también un factor que
genera y condiciona el desarrollo local y regional, el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA-
decidió, en 2008, crear un Grupo de Pensamiento que analice, revise, genere y apoye la
formulación de políticas públicas, el establecimiento de líneas estratégicas, la identificación
de macro proyectos y la definición de líneas de investigación aplicada que permitan mejorar
las condiciones de equidad, en términos de ampliación de oportunidades para accesibilidad y
calidad de los servicios, y respuesta oportuna a las demandas del sector en cuanto a la
incorporación de tecnologías y la prestación de servicios.

XIV


Áreas de interés

En cumplimiento de su función social, el Plan Estratégico de Antioquia- PLANEA- ha
definido para la región las siguientes áreas de interés:

• La promoción de la salud y participación ciudadana.
- Respeto a la vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades.
- Participación, control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y
organizaciones sobre lo que afecta su salud.
- Afirmación y defensa de los derechos individuales y colectivos.
- Promoción de comportamientos y relaciones sociales saludables.
- La salud y la educación.
• Los parámetros ambientales como condicionantes y determinantes de la salud.
- Problemas sanitarios y su impacto en la salud.
- Factores de riesgo para la salud asociados a la calidad y cobertura de los servicios
públicos.
• Los factores sociales de la salud.
- Condicionantes de acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de
calidad.
• La seguridad social en salud.
- Organización integrada, eficiente y responsable del sistema.
- Infraestructura necesaria.
• La gestión de la salud pública.
- Gestión institucional de servicios en salud (calidad, cobertura, etc).
• La planificación y políticas públicas en salud.
- Modelos de desarrollo socioeconómico favorables a la salud.
- Desarrollo de ámbitos de vida saludables (familias, escuelas, comunidades,
lugares de trabajo, municipios).
- Balance deseado entre la inversión total en salud y la inversión en otros
sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar
(educación, empleo, vivienda, entre otros).
• Los sistemas de información y transferencia de tecnología.
- Fomento de información socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto
para los ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores de los
sistemas públicos.
- Generación de evidencia apropiada para la toma de decisiones y la
determinación de orientaciones en salud.
- Democratización del acceso y uso de la información en salud.
- Transferencia de información y tecnología.
• El monitoreo y vigilancia de la salud pública.
- Equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prácticas de salud.
- Producción y comercialización de bienes y servicios vinculados con la salud.

XV


Contenido

1 La gestión del conocimiento y la salud: definiendo el objeto de las investigaciones ...........1
1.1 La salud pública como objeto de estudio.............................................................2
1.1.1 La salud pública como práctica social.................................................................2
1.1.2 La salud pública como representación social.......................................................3
1.1.3 La salud pública como hecho público................................................................. 4

1.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio ............................................6
1.2.1 Macrotendencias y salud................................................................................ 7
1.2.2 Cambios económicos y sociales ....................................................................... 8
1.2.3 Pobreza y salud........................................................................................... 10
1.2.4 Patrones de comportamiento y salud...............................................................10
1.2.5 Medio ambiente y salud.................................................................................11

1.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actua r........................11
1.3.1 La salud y el desarrollo social: una interacción compleja que merece investigarse ....13
1.3.2 El Estado y la salud pública: muchas opiniones pocas evidencias...........................14
1.3.3 Las funciones esenciales de salud pública -FESP-: una responsabilidad indelegable . 14

1.4 Los sistemas de salud como objeto de investigación..............................................16
1.4.1 La noción de "sistema de servicios de salud": distinguir la salud de los servicios .......17
1.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud ............................................................17
1.4.2.1 Sistemas populares de atención..........................................................18
1.4.2.2 Sistemas de beneficencia...................................................................18
1.4.2.3 Sistemas de seguridad social..............................................................19
1.4.2.4 Sistemas estatales de salud................................................................20
1.4.2.5 Sistemas de atención privada o de libre mercado....................................21
1.4.2.6 Sistemas mixtos.............................................................................. 21
1.4.3 Los cambios al interior de los sistemas de salud................................................. 22
1.4.4 La investigación de los sistemas de servicios de salud......................................... 22

1.5 Las políticas públicas como objeto de investigación...............................................26
1.5.1 La noción de política pública...........................................................................26
1.5.2 Más allá de lo sectorial: las políticas públicas y la salud ....................................... 28
1.5.3 Las reformas en las políticas sanitarias.............................................................30
1.5.3.1 Reformas de primera generación ............................................................. 31
1.5.3.2 Reformas de segunda generación ............................................................. 31
1.5.3.3 El proceso de reforma sanitaria en Colombia ................................................31
1.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las políticas internacionales de salud.................34
1.5.4 La investigación de las políticas públicas...........................................................36

2 La gestión del conocimiento y la salud pública ...................................................45
2.1 Los retos de administrar un conocimiento que cambia............................................46
2.2 La ciencia y la tecnología: factores determinantes del desarrollo social......................47
2.3 La gestión del conocimiento (GC) y la gestión de la tecnología (GT).......................... 51
2.4 La investigación en salud pública: un proceso incipiente.........................................57
2.5 Iniciativas para promover la investigación en salud pública .................................... 61
2.6 Factores condicionantes de la investigación en salud pública y sus políticas ...............63

XVI


2.7 Investigación en salud pública: lineamientos internacionales .................................64
2.8 Lineamientos para el desarrollo científico y tecnológico en salud pública ...................65
2.9Los sistemas de información: un componente crítico de todo sistema de salud ............ 67
2.10 Metodologías de investigación en salud pública .................................................67
2.11 Gestión del conocimiento en salud pública ........................................................68
2.12 La gestión del conocimiento: función esencial en salud pública ............................ 69
2.13 Gestión del conocimiento en salud pública en Colombia...................................... 70
2.14 Líneas de investigación en el campo de la salud pública y las políticas
sanitarias en el país ..................................................................................... 71
2.14.1 Salud, desarrollo y sociedad .....................................................................71
2.14.2 Salud y políticas públicas ......................................................................... 71
2.14.3 Salud y escenarios ..................................................................................72
2.14.4 Salud y ambiente....................................................................................72
2.14.5 Sistemas y servicios de salud.....................................................................73
2.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pública ..............................................73
2.14.7 Innovación y desarrollo de recursos humanos para la salud ............................ 73
2.14.8 Investigación evaluativa en salud pública ....................................................73
2.14.9 Ejes transversales...................................................................................75
2.14.9.1 La Integridad de la salud pública................................................................ 75
2.14.9.2 Equidad................................................................................................. 75
2.14.9.3 Género.................................................................................................. 75
2.14.9.4 Participación ciudadana ........................................................................... 76
2.15 La investigación en salud como insumo para la definición de políticas.....................76
2.16 Modelos de investigación en salud pública, políticas y sistemas de salud.................77
2.17 La investigación y la toma de decisiones...........................................................78
2.18 Mejorando la utilización del conocimiento.........................................................79
2.19 Salud pública basada en la evidencia ...............................................................80
2.19.1 Técnicas sugeridas para la investigación en salud
pública basada en la evidencia .................................................................. 81
2.19.2 Lógica de la intervención basada en la evidencia............................................81
2.19.3 Los supuestos y la investigación.................................................................82
2.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos ......................................................... 82

3 Valoración del conocimiento.............................................................................. 87
3.1Los principios que rigen la gestión del conocimiento .............................................. 88
3.2La bioética: una propuesta sobre la bondad del conocimiento...................................88
3.3La bio-política impone su rumbo a la gestión del pensamiento.................................. 91
3.4Gestión empresarial del conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado............ 94
3.5Principios aplicables a la gestión del conocimiento en salud pública ...........................96
3.6Reflexiones finales...........................................................................................97

4 La gestión de los recursos para el desarrollo tecnológico y científico en el
campo de la salud pública y las políticas sanitarias................................................101
4.1El problema.................................................................................................. 102
4.2Formación del recurso humano en investigación.................................................. 107
4.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo.............................................107
4.2.2 Procesos educativos y pedagógicos...............................................................108
4.2.3 El recurso humano en salud y su relación con la investigación .............................109
4.2.4 Desarrollo de la competencia en gestión del conocimiento .................................111
4.2.5 Formación en metodologías de investigación .................................................. 111

XVII


4.3Estructuración de grupos de investigación, gestión de los grupos, conformación y gestión
de redes.......................................................................................................112
4.4Los recursos para la gestión del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe ...........114
4.5Ámbito colombiano........................................................................................114

5. Sistema nacional de gestión del conocimiento en salud pública: hacia un sistema de
gestión del conocimiento para la salud...............................................................119
5.1 Presentación........................................................................................... 120
5.2 Definición............................................................................................... 122
5.3 Finalidad del sistema.................................................................................124
5.4 Fundamentación jurídica y política...............................................................124
5.5 Principios del sistema................................................................................124
5.6 La problemática objeto del sistema..............................................................125
5.7 Objetivos del SNGCSP................................................................................130
5.8 Financiación............................................................................................134
5.8.1 Formulación de una agenda de investigación en salud pública........................... 135
5.8.2 Criterios de priorización para la investigación en Salud Pública..........................136
5.8.3 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública al nivel mundial.......136
5.8.4 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública de Colombia según
RCIPSS (2005).........................................................................................137
5.9 Objetos de interés ................................................................................... 144
5.9.1 Línea 1. La salud de la población como hecho público ......................................144
5.9.2 Línea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad ...............................144
5.9.3 Línea 3. La salud pública como práctica social (respuesta social)........................144
5.9.4 Línea 4. La salud pública como discurso ........................................................144
5.10 Gestión del recurso humano del conocimiento en salud pública..........................145

XVIII


La gestión del conocimiento y la salud:
definiendo el objeto de las investigaciones
Capítulo 1


Este capítulo presenta algunas consideraciones relacionadas con la naturaleza de la salud
pública como objeto de conocimiento. Se destaca el amplio espectro de situaciones que
convergen en la salud pública, cuya estructura y dinámica varían de una sociedad a otra. En
todo caso, la salud pública es expresión y condición para el desarrollo integral y el
crecimiento económico de cualquier sociedad. En tal sentido, se considera que la
investigación en salud pública puede ser una de las mejores inversiones de una sociedad,
cuando sus resultados contribuyen a identificar los factores críticos donde las intervenciones
pueden generar un mayor beneficio colectivo y las acciones que pudieran ser más útiles y
costo-efectivas.

1.1 La salud pública como objeto de 1.1.1 La salud pública como práctica
estudio social

La investigación en salud pública debe La noción de "salud pública", práctica social
esforzarse por delimitar su objeto de sistemática y como asunto de interés para
estudio. A semejanza de lo que ocurre en el Estado, es una concepción moderna y
otros campos del conocimiento, la noción tuvo su origen en Europa durante los siglos
de salud pública utilizada hoy en casi todos XVI y XVII, cuando el desarrollo de la
los países es el producto de procesos producción, especialmente fabril, trajo
sociales de construcción, históricamente consigo una mayor generación de riqueza a
determinados y en permanente cambio, expensas de la sobreexplotación de la
cuya naturaleza, como objeto de estudio, fuerza de trabajo, y niveles crecientes de
es aún materia de debate.(1,3) En la privación para extensos grupos
actualidad, el término "salud pública" se poblacionales particularmente de mujeres
aplica con tres significados diferentes, cada y niños.(1) En su afán por maximizar las
uno de los cuales puede ser objeto de utilidades, la ideología de los estados
investigación, y que se refieren a: (1) modernos europeos se vio obligada a
reconocer que la actividad económica y las
1) Una práctica social: las acciones de condiciones de vida material se reflejan en
salud pública o salud para el público.(4) el perfil de las enfermedades,
2) Un saber regulado: la disciplina de la incapacidades, defunciones e invalidez de
salud pública la población, y que los problemas de salud
3) Una situación social: la salud de la gente amenazan a su vez el crecimiento
como fenómeno público económico y la seguridad de los Estados.
En tal sentido, la salud de los trabajadores
Las tres nociones han sido utilizadas por y los soldados se convierte en un problema
técnicos y políticos en casi todo el mundo, de Estado, y surgen las acciones de "salud
en el marco de situaciones históricas pública" a cargo de un aparato estatal con
particulares;(5-9) y se han asimilado a la función de garantizar la reproducción de
modelos ideológicos de comprensión y la mano de obra y mantener el orden social
organización de la sociedad, donde requerido por el modelo económico.
coexisten y con frecuencia se refuerzan
mutuamente con otros discursos que En los Estados liberales del siglo XIX, como
orientan la gestión de los asuntos Estados Unidos e Inglaterra, la noción de
públicos.(1) salud pública se utilizó para referirse a la

2


responsabilidad estatal sobre la salud de pagarlos.(10)
las poblaciones. Esta concepción implicaba
establecer una clara diferencia entre la Estos principios no siempre generan los
salud de los individuos (que se consideraba cambios esperados, y la literatura ha
un problema privado), de la salud colectiva puesto en evidencia el impacto
que podía amenazar el orden social y que desfavorable de las políticas neoliberales
constituía la responsabilidad del Estado. sobre la salud, en diferentes
Inspiradas en este enfoque, las acciones de países.(11,13)
la salud pública se limitaron a la provisión
de servicios básicos de higiene, la La salud pública, como práctica social
protección de las mujeres y los niños y el dirigida a intervenir en las poblaciones el
control de las epidemias. A fines del siglo proceso salud –enfermedad y sus
XIX, las presiones de las luchas obreras y determinantes, se expresa en las políticas,
de los movimientos sociales en defensa de los programas y los sistemas de servicios
los derechos ciudadanos y los avances de que afectan la salud, dimensiones que
las ciencias sociales exigieron del Estado deben ser objeto de investigación y cuya
una acción más directa en materia de gestión debe fundarse apropiadamente en
salud. el mejor conocimiento disponible. En este
caso, las investigaciones no solamente
En los regímenes socialistas del siglo XX la deben caracterizar las intervenciones sino
gestión de la salud pública dio lugar a la también establecer sus ventajas y
creación de sistemas nacionales a cargo del limitaciones.
Estado, dirigidos a garantizar la salud como
derecho de las personas y como factor 1.1.2 L a s a l u d p ú b l i c a como
esencial para superar las desigualdades de representación social
clase. La salud pública estuvo también a
cargo del Estado en los países capitalistas Tal como ocurre en las demás ciencias y
que, durante la primera mitad del siglo XX, formas de conciencia social, el discurso de
aplicaron los principios keynesianos que los salubristas ha estado impregnado por
reconocían la necesidad de una las concepciones ideológicas de su época,
intervención estatal para garantizar el que se van imponiendo como reglas de
desarrollo de los mercados. pensamiento. El término “salud pública” se
refiere también a un campo del
Desde la década de los ochenta, la conocimiento que da cuenta de la forma
expansión del modelo neoliberal impuso a como cada sociedad comprende y valora la
los sistemas de salud la concepción ética salud colectiva(1). Aunque varias de sus
del utilitarismo y la racionalidad raíces pueden encontrase en la antigüedad,
economicista del mercado, profundizando este campo del conocimiento tuvo su
la separación entre la salud pública y la origen en el seno de la medicina europea
salud individual(10). La salud pública como del siglo XVI, y su interés ha estado ligado
aparato estatal se centró en el control de desde entonces a la categoría enfermedad
aquellas condiciones requeridas para orgánica, cuyos modelos suelen utilizarse
garantizar el orden económico, y la para enfrentar la salud tanto en el campo
atención de las personas se separó de la individual como colectivo.
salud para configurar un mercado de
servicios. Por esta vía “se naturaliza el El discurso generado desde la salud pública
mercado” y se justifica la existencia de ha estado profundamente ligado a la
Estados mínimos, en los cuales los práctica de la salud pública que se revisó en
derechos sociales, económicos y culturales el aparte anterior, y su análisis formal
se conciben como derechos programáticos, permite identificar tres tipos de
garantizables a quienes pueden contenidos: conocimientos científicos,

3


aplicaciones tecnológicas y lineamientos En suma, la salud pública configura un
técnico-políticos. Los conocimientos ámbito de conocimiento cuyas
g e n e ra d o s d e s d e l a m e t o d o l o g í a características pueden ser objeto de
científicaexplican el comportamiento del investigación, entre ellas, el lenguaje,
proceso salud enfermedad y de sus asuntos centrales, enfoques, métodos,
determinantes. Las aplicaciones coherencia como discurso, devenir
tecnológicas desarrolladas en el seno de la histórico, ético y político con otros saberes.
salud pública se fundamentan en los
conocimientos científicos y en el análisis de 1.1.3 La salud pública como hecho
experiencias, y se refieren a la gestión de público
los servicios y al control de los
determinantes. Finalmente, los El término "salud pública" se refiere
lineamientos técnico-políticos son el también a la "salud del público"; es decir, a
producto de las concepciones políticas e un hecho que ocurre en la gente, cuya
ideológicas que predominan en una noción es asumida también de manera
sociedad; dichos lineamientos pueden diferente por cada sociedad.(1) La
basarse también, en grado variable, en literatura ha documentado múltiples
conocimientos científicos, en el análisis de concepciones de lo que las sociedades han
experiencias y en el reconocimiento de entendido y valorado en términos de salud
necesidades prioritarias; sin embargo, esto pública. La forma como la gente entiende y
no siempre ocurre. En todos los casos, el atiende su salud está profundamente
conocimiento generado y aplicado en el relacionada con los procesos de producción
seno de la salud pública se integra y y reproducción de los vínculos, relaciones y
compite con los demás conocimientos, sistemas sociales, y con los recursos
tecnologías e intereses que predominan en conceptuales e ideológicos disponibles por
la sociedad en un momento dado, hecho el grupo social para valorar su situación. En
que explica parcialmente la diferencia de tal sentido, el análisis de las formas en que
contenidos conceptuales e ideológicos al una sociedad identifica, describe y
interior de la disciplina. denomina, percibe y maneja sus
problemas de salud debe hacerse desde
Desde mediados del siglo XX los enfoques una ciencia interpretativa, capaz de
multicausales han permitido la apertura del develar los significados de lo que los grupos
discurso de la salud pública a otros saberes humanos han construido históricamente
y áreas del conocimiento. Aunque ha sido como manifestaciones de su salud. (14)
un proceso complejo, con frecuencia
marcado por el mantenimiento o infracción La mayoría de los enfoques que dan cuenta
de los principios que rigen la medicina de la salud pública han estado ligados
occidental, se vienen imponiendo en el esencialmente a la perspectiva médica de
mundo concepciones más holísticas, que la enfermedad y la muerte. Por salud
consideran la salud como una construcción pública se entendió, durante mucho tiempo
social, íntimamente relacionada con las en Europa y América, lo que tiene que ver
condiciones de subsistencia, la valoración con las enfermedades y defunciones que
de la calidad de la vida y el modo de afectan de manera prioritaria al colectivo.
producción de la sociedad. Estas Sin embargo, a mediados del siglo XX, los
concepciones se reflejan en la definición de avances en el conocimiento de la historia
salud de la Organización Mundial de la natural y social de las enfermedades
Salud -OMS- y en los postulados de: la obligaron a los técnicos a superar el límite
Meta Salud Para Todos en el año 2000, la teórico de las dolencias y a impulsar
Declaración de Alma Ata, la Carta de cambios en la noción de salud,
Ottawa y las Conferencias Internacionales presentándola como una experiencia
de Promoción de la Salud. humana integral de satisfacción y disfrute

4


de la vida, que no se agota en la derechos fundamentales; sin embargo,
enfermedad, y que compromete, de forma este argumento no ha sido reconocido de la
indisoluble, las dimensiones orgánica, misma forma por los regímenes políticos.
psíquica, cultural, social y ambiental de las Desde fines del siglo XX varios autores y
personas y de las poblaciones. organismos internacionales vienen
Progresivamente se abrió paso una noción proponiendo una noción de salud pública
más holística de la salud como una reconceptualizada a partir de las
construcción social profundamente dimensiones, de lo público y de los
relacionada con múltiples condiciones derechos fundamentales. Según estos
ambientales, biológicas y sociales, que se planteamientos, la salud de los individuos y
articulan de forma dinámica en cada las colectividades es un derecho
periodo histórico y cuyo valor como bien de fundamental inherente al ser humano,
interés público varía también deseable por todas las personas y en esta
históricamente. En la medida en que los medida asunto de interés público. La
enfoques holísticos revelan la estrecha concepción de la salud como derecho
relación existente entre el proceso salud esencial se refiere al conjunto de
enfermedad, el desarrollo social y la prerrogativas inherentes al ser humano,
actividad económica, los límites prácticos y relacionadas con el disfrute de un bienestar
teóricos entre estas dimensiones se borran físico, psíquico, social y ambiental, básico
y los límites entre ellos se hacen más para la vida, la interacción, la producción y
difusos, lo que hace más complejo su el desarrollo social. En la actualidad, la
análisis. El hecho que las personas vivan salud es reconocida en varios países como
más, puedan trabajar y consumir, y estén un derecho esencial del ser humano cuya
exentas de enfermedades y dolencias que salvaguarda es una responsabilidad
perturben el orden social, se reconoce ineludible del Estado y cuyo ejercicio
progresivamente en los países occidentales implica a su vez deberes individuales y
como un requisito esencial para el colectivos dirigidos a su promoción,
crecimiento y el desarrollo protección, conservación, mejoramiento y
socioeconómico. recuperación.

El desarrollo del concepto no ha sido Al reconocer la salud de las personas como
homogéneo. Se admite sin dificultad que la un bien de interés público, se concluye que
buena salud de la población permite la protección de la salud pública prima
reducir las pérdidas de productividad que sobre los intereses individuales,
se derivan de los procesos mórbidos y las argumento especialmente controversial en
defunciones prematuras. Más difícil ha sido los países anglosajones donde la
aceptar que la salud no es sólo un factor de concepción de individualidad se ha
crecimiento económico, sino un derecho desarrollado con mucha fuerza como
esencial en las condiciones de vida y una componente del pensamiento liberal.
condición para la sostenibilidad de
cualquier ordenamiento social. Las corrientes que desarrollan la noción
holística de salud como construcción social
Otra de las fronteras de la noción de salud suelen apoyarse en los principios de la
como hecho público radica en el significado bioética y la jurisprudencia, en las ciencias
que cada sociedad asigna a lo público. Los sociales y en la evidencia científica
movimientos sociales y obreros del siglo creciente que resalta la estrecha relación
XIX lograron incorporar los derechos existente entre las condiciones económicas
individuales de primera generación a la y materiales en que viven los grupos
concepción de ciudadanía de los Estados humanos, y su calidad de vida expresada
europeos y se fue abriendo paso el en la cantidad y calidad de los años vividos
concepto de que la salud es uno de los y la carga que las enfermedades y

5


defunciones ejercen sobre las personas y inciden en la salud como de sus
sus entornos sociales. La salud se revela determinantes. Las carencias se
como un fenómeno social que integra la manifiestan en los riesgos, enfermedades,
dinámica de condiciones biológicas, desgastes, traumatismos, defunciones y
ambientales, sociales y económicas. Esta discapacidades. Las potencialidades se
relación de determinación entre las manifiestan en la calidad y cantidad de
condiciones de vida y el estado de salud es vida, en el aprovechamiento de las
mutua y bidireccional. Desde estas oportunidades, y en el grado de realización
perspectivas, la promoción, protección, de necesidades como la autonomía, la
conservación, mejoramiento y participación, la creatividad, la seguridad,
recuperación de la salud de las personas y el conocimiento, la producción, la
las colectividades se reconocen como un comunicación, el ocio y el afecto. La
requisito esencial e insalvable para investigación en salud pública debe
mantener la cohesión y garantizar el también ocuparse del estudio de las
desarrollo de toda organización social y condiciones de vida en su condición de
como tal en una finalidad fundamental e determinantes; ello implica dar cuenta no
ineludible del Estado, cuya materialización sólo de las características del ambiente
debe expresarse en el ejercicio de las (agua, aire, suelo, clima, hábitat), sino
funciones públicas, la garantía de los también de los procesos de producción y
servicios públicos y la inversión en el reproducción social (condiciones de
fomento y desarrollo económico y social. trabajo, relaciones de producción,
concentración y distribución de los
A partir de los enfoques holísticos, las recursos, sistema político, sistema
nociones tradicionales de salud y jurídico, sistema de servicios, educación,
enfermedad, formuladas desde la c u l t u r a , o r g a n i z a c i ó n s o c i a l ) y,
medicina, adquieren una nueva dimensión específicamente, de la manera como estos
mucho más compleja e integral, y obligan a eventos determinan la salud.
la sociedad a entender y atender la salud
pública no sólo como patologías, En tal sentido, las investigaciones que
traumatismos, defunciones y desgastes pretenden facilitar la comprensión e
intervenibles desde los servicios médico- intervención de la salud pública no pueden
asistenciales, sino como categorías más desconocer el conjunto de procesos
amplias que articulan el proceso vital a ambientales y sociales que determinan la
nuevas nociones como la calidad de la vida salud de las personas y los grupos
y el desarrollo social, cuyos determinantes humanos.
requieren acciones sociales y estatales
inspiradas desde la política, el derecho y la 1.2 Los determinantes de la salud
economía. como objeto de estudio

En su carácter de proceso social de interés Si los investigadores quieren hacer un
general, la salud pública se expresa en el aporte a la salud pública no pueden
conjunto de potencialidades y carencias desconocer el conjunto de procesos
relacionadas con la salud que caracterizan ambientales y sociales que determinan la
el desarrollo social de una población y en el salud de las personas y los grupos
sistema de condiciones de vida que humanos. La Comisión de Determinantes
determinan la dinámica de estas Sociales de la Salud –CDSS-, creada por la
necesidades. Dichos procesos configuran OMS en 2004, ha llamado la atención de la
un ámbito de investigación donde los necesidad de actuar sobre la dimensión
estudios pueden estar dirigidos a describir, social de la salud con la finalidad de
comprender y explicar la estructura, origen mejorar la situación global y combatir la
y dinámica, tanto de las necesidades que inequidad. En tal sentido ha invitado a los

6


gobiernos del mundo a realizar d e t e r m i n a c i ó n n o e s u n a n u e va
investigaciones que faciliten la denominación de la causalidad mecánica,
comprensión de la salud desde sus sino un reconocimiento de la
determinantes.(15) interdependencia que existe entre los
procesos sociales y modos de organización
La CDSS propone que existen dos tipos de social, cuya naturaleza y comportamiento
determinantes sociales que actúan sobre la varían de un momento a otro y de una
salud. En primer lugar están los sociedad a otra, y cuyos cambios se
“determinantes estructurales”, que imponen a las manifestaciones de los
incluyen: a) el contexto socioeconómico y demás procesos sociales, incluyendo el
político (gobernanza, políticas proceso salud enfermedad. En tal sentido,
macroeconómicas, posición social, el proceso salud enfermedad se revela
políticas públicas, cultura y valores como un fenómeno complejo y
sociales) y b) la posición socioeconómica multidimensional que cada sociedad va
del sujeto en la estructura social. En construyendo e interpretando a lo largo de
segundo lugar están los “determinantes su desarrollo histórico, y cuya comprensión
intermediarios” que vinculan los implica contextualizar las exposiciones y
determinantes estructurales con los los daños dentro de modos de vida
resultados en salud, y que están particulares, dando cuenta de la dialéctica
constituidos por circunstancias materiales entre lo individual y lo colectivo.(17, 18)
(como condiciones de vida y trabajo),
elementos conductuales y biológicos, 1.2.1 Macrotendencias y salud
factores psicosociales y el sistema de
salud.(16)
Las grandes macro tendencias que operan
En salud pública, el enfoque de los desde el entorno actúan como
determinantes constituye un cambio de determinantes de la salud y constituyen
paradigma que toca la esencia de los nuevos retos para la investigación, no sólo
modelos tradicionales. En tal sentido, referidas a problemas del proceso salud-
puede comprenderse por qué ha sido enfermedad, sino a la organización de los
objeto de amplios debates que van en servicios de salud, y a las estrategias para
direcciones opuestas. acercar estos servicios a la población que
los necesita.
De un lado está la perspectiva neo-
causalista, predominante en los países Entre las macro tendencias que mejor
anglosajones, la cual incorpora la pueden contribuir a la comprensión del
determinación como una forma particular proceso salud-enfermedad y que deben ser
de la causalidad epidemiológica tradicional, objeto prioritario de investigación en salud
y considera los determinantes como pública, figuran los procesos sociales de
factores de riesgo, con conexiones producción y reproducción. En especial: los
externas entre si (factores de riesgo procesos de trabajo, los procesos
expuestos a altas externalidades); según económicos de distribución y redistribución
esta perspectiva la salud puede mejorarse de la riqueza, los procesos de apropiación
actuando sobre los diferentes de los recursos de interés colectivo, el
determinantes de la misma manera como acceso equitativo a las oportunidades de
se actúa sobre los factores de riesgo, sin desarrollo personal y social, los conflictos
necesidad de modificar el orden social. (17) por el control de los recursos y por la
detección del poder, y el acceso y uso del
Varias corrientes latinoamericanas, entre conocimiento, entre otros. En la
ellas la epidemiología crítica, la medicina actualidad, estos cambios se reflejan a su
social y la salud colectiva, consideran que la vez en procesos específicos cuya

7


naturaleza puede contribuir a la de la Contraloría, de 66.2% según estudios
comprensión de la determinación: de la Universidad Nacional y de 66.1%
según el Departamento Administrativo
- Los cambios demográficos en la Nacional de Estadística –DANE-.(19) Sin
esperanza de vida, la natalidad y la embargo, hay desconocimiento de las
mortalidad. En Latinoamérica, se dimensiones de la pobreza y del
observa un envejecimiento de la subdesarrollo y su relación con los
población y la disminución de la problemas de salud. Por otra parte, la
población infantil que a corto y mediano violencia pasó a ser la primera causa de
plazo dará lugar a cambios en el perfil mortalidad a partir de los años 80; en el
de la enfermedad y en la demanda de 2001 la tasa de homicidios fue de 64 por
los servicios de salud. cada 100.000 habitantes, casi tres veces
- Los cambios epidemiológicos que por encima del promedio mundial; y como
reflejan el peso de las enfermedades resultado de esta situación de violencia, se
infecciosas en algunos grupos y los configura el desplazamiento forzado que
traumas y las enfermedades crónicas genera múltiples problemáticas dentro de
en otros, diferencias que en lugar de las cuales lo relacionado con la salud
constituir “transiciones epidemio- desempeña un papel importante. El
l ó g i c a s ” p u d i e ra n e x p r e s a r l a desempleo disminuyó pero a costa del
coexistencia de patrones diferentes de subempleo.
determinación caracterizados por
procesos de exclusión. La estructura de la mortalidad muestra que
- Los cambios tecnológicos en las las enfermedades crónicas no
ciencias de la salud que generan nuevos transmisibles representan el 59% de las
servicios y nuevas necesidades de muertes, son producidas en su mayoría por
investigación. enfermedades cardiovasculares, seguidas
- La globalización de las economías y las de las producidas por tumores y las
culturas que desplaza las condiciones enfermedades infecciosas transmisibles.
particulares de los grupos humanos e
impone en el mundo modelos únicos y La salud de los niños menores de cinco
pensamientos uniformes, algunos de años se ha afectado, lo cual se refleja en el
los cuales, especialmente los estado nutricional y las tasas de
relacionados con procesos productivos vacunación: 6.7% con desnutrición global,
y patrones de consumo, constituyen el 13.5% con desnutrición crónica y el
riesgos para la salud. 0.8% con desnutrición aguda. La IRA y la
- Los cambios en el medio ambiente, la EDA siguen siendo las primeras causas de
contaminación, la deforestación, la morbilidad en este grupo de edad.
desertización y la sobre explotación de
los recursos son causas de nuevas La salud de los adolescentes se deteriora
demandas y problemas que requieren cada día más por problemas que no han
respuestas de los sistemas de salud. sido lo suficientemente intervenidos con el
concurso de diferentes sectores y la falta
de un trabajo interdisciplinario. A manera
1.2.2 Cambios económicos y sociales
de ejemplo, el 69% de las muertes de los
jóvenes hombres entre 15 y 19 años se
Las cifras entregadas en recientes informes
deben a la violencia; el alcohol y la
sobre la pobreza y desarrollo humano en
marihuana siguen siendo las drogas más
Colombia son indicativas del deterioro de la
consumidas, el 15% de los consumidores
calidad de vida, por lo tanto, de la salud.
de alcohol y el 6.8% de consumidores de
cigarrillos son menores de 18 años; la
En el 2003 la población por debajo de la
incidencia de infecciones de transmisión
línea de pobreza fue de 64.2% según datos

8


sexual y VIH/ SIDA se incrementa; el deterioro de las relaciones familiares.(23)
embarazo en las adolescentes pasó del Dado que la violencia intrafamiliar origina
13% en 1990 al 17% en 1995 y 19% en suicidios y homicidios, la nueva categoría
2000 y el 25% de los abortos que se analítica denominada feminicidio permite
practica en Colombia corresponden a este resaltar los casos en que los homicidios de
grupo poblacional (con el incremento de mujeres y niñas son perpetrados por
este problema, se mantiene o empeora la razones de género.(24)
mortalidad materna, perinatal y neonatal).
Otros problemas sociales como la violencia La salud de los trabajadores se afecta
intrafamiliar sexual y de género, el maltrato permanentemente por la exposición a
infantil, el uso de sustancias psicoactivas, riesgos y la falta de condiciones laborales
la prostitución infantil, la prostitución de la adecuadas. El subregistro, la falta de
madre adolescente, están relacionados con programas, la superposición de
la salud sexual y reproductiva de la gente competencias, la ausencia de recurso
joven.(20) humano capacitado, dificultan el logro de
un mayor nivel de salud ocupacional.
En la población de 20 a 59 años, se
aumentó la carga de la enfermedad, Los procesos de reforma del sector de la
especialmente en hombres, lo que se salud, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993, Ley
atribuye al incremento de homicidios y del 100 de 1993, Ley 715 de 2001 y Ley 789 de
SIDA. Los principales problemas del adulto 2002, se han centrado en los cambios
mayor de 60 años, para ambos sexos, se estructurales, financieros, organización de
centran en las cardiopatías isquémicas, la los sistemas de salud y ajuste a la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, prestación de los servicios de salud. El
la diabetes mellitus y las neoplasias. propósito de estas reformas era reducir las
desigualdades en las condiciones sanitarias
Uno de los problemas que más afecta la y en el acceso a los servicios, mejorar la
salud familiar es la violencia al interior del protección social, el aumento en la
hogar. En el 2007 en Colombia, según las eficiencia y la calidad de las intervenciones.
cifras del Instituto Nacional de Medicina Sin embargo, hoy alrededor de 14 millones
Legal, se presentaron en total 77.745 casos de colombianos carecen de
de violencia intrafamiliar, con una tasa de aseguramiento; persisten dos planes
177 por 100.000 habitantes. 46.315 obligatorios de salud cuando la meta era
(59,6%) de los casos correspondieron a unificarlos gradualmente; la baja calidad
violencia en las relaciones de pareja, de los servicios es innegable; el gasto de
17.510 (22,5%) a violencia entre otros dinero de bolsillo de los colombianos para
familiares y 13.920 (17,9%) a maltrato a acceder a los servicios de salud aumenta
menores. Los costos anuales de la violencia día a día a pesar de que nunca antes había
intrafamiliar en Colombia fueron estimados crecido tanto el gasto total en salud. Éste
en 8.764 billones de pesos de 2003, lo cual en términos reales creció el 39% entre
equivale a 3,93% del PIB de ese año.(22) 1994 y 2000;(25) se originó la crisis de la
red hospitalaria que atiende
La violencia intrafamiliar influye de forma aproximadamente el 50% de la población,
negativa en el bienestar y el desarrollo las aseguradoras, EPS y ARS se
humano tanto en el nivel individual como beneficiaron a extensas de las condiciones
en el colectivo. Esta violencia ocasiona laborales de los trabajadores y de la
trastornos en la salud física y mental, como reducción de servicios a los usuarios; la
lesiones físicas, depresión, sufrimiento, salud pública en general sufrió un grave
dolor, miedo intenso, disminución de la retroceso.
participación social de las víctimas,
trastornos del desarrollo infantil y el

9


1.2.3 Pobreza y salud industrializados, a pesar de que hoy existen
los conocimientos y los medios como para
La Comisión sobre Macroeconomía y Salud revertirla o, por lo menos, para evitar sus
de la OMS(26) reconoce la necesidad de efectos más devastadores. La pobreza se
actuar sobre la pobreza para mejorar la ha estudiado desde dos dimensiones: la
salud pública: insuficiencia de ingresos y la insatisfacción
“Son muchas las razones del aumento de la de necesidades básicas en que aquella
carga de morbilidad entre los pobres. En redunda. Algunos agregan una tercera
primer lugar, este segmento de la dimensión: la marginalidad o exclusión
población es mucho más vulnerable a la social de los individuos o familias pobres.
enfermedad, debido a la falta de acceso a
agua salubre, al saneamiento, viviendas Los problemas vinculados a la pobreza son
seguras, a la atención médica, a la muy variados, y su estudio demanda
información sobre conductas preventivas y enfoques multidisciplinarios, que incluyan
a una alimentación suficiente. En segundo el aporte de ciencias sociales como
lugar, es mucho menos probable que los economía, antropología, sociología,
pobres soliciten atención médica, incluso epidemiología, psicología y ciencias
cuando la necesitan con urgencia, porque políticas. La investigación requiere
suelen encontrase más alejados de los profundizar en el conocimiento de la
servicios de salud, carecen del efectivo estructura y dinámica de la pobreza,
necesario para cubrir los gastos de salud y superando los enfoques tradicionales que
desconocen la mejor manera de reaccionar consideran a “los pobres” como una
ante un episodio de enfermedad. En tercer categoría homogénea y como el producto
lugar, los gastos en efectivo ocasionados de condiciones naturales, sin importar la
por las enfermedades graves pueden sociedad a la que pertenezcan ni las causas
condenarlos a una trampa de pobreza de la que generaron esta condición.
que no se recuperan, porque los obliga a
endeudarse, o bien a vender o hipotecar La representación política de las
sus bienes productivos (la tierra). Una poblaciones pobres y de su capacidad para
enfermedad grave puede sumir a una incidir en la voluntad de los tenedores de la
familia en un empobrecimiento prolongado propiedad privada y de los tomadores de
que se extienda incluso hasta la generación decisiones son asuntos cruciales en salud
siguiente, ya que los niños se ven obligados pública, pero especialmente contro-
a abandonar la escuela e incorporarse a la versiales porque ocurren en ambientes
fuerza de trabajo”. ideológicos donde predominan los
intereses de quienes detentan la propiedad
Sin embargo, también se reconoce que los de los recursos.
adelantos en salud impulsan el nivel de
ingresos del individuo, aumentan su
1.2.4 Patrones de comportamiento y
capacidad de estudiar y las posibilidades de
salud
producción de la familia, y mejoran
considerablemente el bienestar en
En la literatura médico epidemiológica
términos psicológicos tanto del individuo,
regional y mundial se observa un
como de la familia. Las estimaciones
incremento de los trabajos que buscan
indican que las inversiones en la salud
cuantificar y cualificar la relación individual
rinden a menudo las mayores tasas de
y colectiva, entre los patrones de
rentabilidad frente a otras inversiones
comportamiento y la ocurrencia de
públicas.
enfermedades. Esta relación ha se ha
ganado el respaldo de la comunidad
La pobreza es un problema en aumento en
científica y ha sensibilizado a diferentes
el mundo, especialmente en los países no
grupos y actores sociales cuyo interés se

10


vuelca al establecimiento de hábitos y El panorama anterior estimula la necesidad
conductas saludables en busca de mejores de mantener una línea activa de
niveles de calidad de vida. Los paradigmas investigación que estudie los patrones de
y enfoques que dan cuenta del comportamiento y sus manifestaciones, y
comportamiento son muy variados y en de cuenta de sus determinantes
ocasiones divergentes. En un extremo del individuales y sociales.
espectro se encuentran posiciones
determinísticas escépticas, que dudan de 1.2.5 Medio ambiente y salud
la capacidad de los sujetos. En el otro
extremo está el paradigma del consumidor Pocas personas discuten hoy que el
racional informado que concibe el desarrollo social debe estar basado en un
comportamiento como el resultado de la ambiente protegido. Este principio se
libre iniciativa de consumidores, bien expresa en el concepto de equidad
informados sobre las consecuencias de sus ambiental que significa, para todos y según
actos y motivados por su beneficio sus necesidades: agua biológica y
personal. Ambos esquemas suelen basarse químicamente limpia, aire no contaminado,
en estereotipos conceptuales más que en suelo con nutrientes y libre de metales
evidencias y podrían conducir la salud pesados y pesticidas, lugares de trabajo sin
pública a callejones sin salida. contaminación acústica, biológica ni
química y libres de estrés, y un
El comportamiento de los sujetos no macroambiente que permita el normal
depende de un sólo factor, por el contrario, desarrollo de las especies y de la cultura.
está determinado por la confluencia de la
estructura biológica, la historia personal y En el caso de América Latina, se destacan
la acción del entorno ambiental y social, en los siguientes problemas:
especial de los procesos económicos de
producción, consumo y reproducción 1. La urbanización: potencialmente
social. Los comportamientos asumidos por beneficiosa para facilitar el acceso de la
los sujetos son, al mismo tiempo, atributos población a variados recursos y
de las personas y efecto de la dinámica de servicios, pero las características con
construcción colectiva. Aquí se encuentran que se ha producido en el continente la
factores tales como migración, educación, convierten en fuente de contaminación,
nutrición, trabajo y empleo, vivienda, y su marginalidad, violencia y enferme-
componente más evidente: la pobreza. dades infecto-contagiosas.
Todos ellos significan un desafío para la 2. La contaminación del agua: La falta de
investigación en la medida que exigen un potabilidad del agua es la mayor
abordaje interdisciplinario y un complejo amenaza de la salud en el continente.
esfuerzo metodológico. 3. La contaminación atmosférica, la
contaminación del suelo, el uso
Adicionalmente, la literatura viene dando irracional de pesticidas, fungicidas y
cuenta de los cambios que a corto y herbicidas, el calentamiento del
mediano plazo ocurren en la salud planeta, los riesgos del ambiente
asociados con el proceso de laboral y la contaminación
modernización, como la polución intradomiciliaria.
ambiental, el consumo de drogas ilícitas y
la violencia urbana. Los estudios sobre el 1.3 Falta mucho por conocer... Pero
comportamiento y la salud llaman también hay suficiente evidencia para actuar
la atención sobre la necesidad de investigar
los mecanismos que forman opinión y que La importancia de investigar los
imponen modelos de comportamiento, determinantes del proceso salud
como la televisión y el Internet. enfermedad ha crecido en los últimos años,

11


apoyada en el supuesto de que la libres para elegir su comportamiento y
comprensión de las condiciones que que sus opciones no dependen sólo de
afectan la salud mejora también el la información disponible ni de la
conocimiento sobre las políticas y los voluntad personal de cambio.
servicios. La ciencia acumula cada vez más 4. Un interés consciente y progresivo por
evidencia que demuestra como la salud de relacionar el curso de la vida y las
la gente está influenciada tanto por las perspectivas vigentes acerca del
condiciones materiales en que se desarrolla desarrollo que brinde especial
la vida como por el comportamiento que atención a la caracterización y solución
asumen las personas y los grupos en cada de exclusiones, e inequidades que
momento histórico; hay suficiente afectan el disfrute de la salud.
evidencia acumulada en este campo como 5. La identificación y el estudio de la
para afirmar que no es posible propender interacción entre los mecanismos
por una buena salud pública si no se actúa biológicos que causan enfermedad y
de forma decidida sobre la pobreza, la deterioro y las estructuras
inequidad y la ignorancia. macrosociales.

Un análisis de seis reportes de Las nuevas evidencias sobre determinantes
renombrados institutos de investigación en sociales de la salud resaltan algunos
el ámbito mundial permite identificar cinco aspectos especialmente importantes, los
aspectos comunes y articulados entre si cuales deben ser atendidos a través de
que, en virtud de la información disponible, políticas públicas para mejorar las
deben ser asumidos por la ciencia y los condiciones de salud de la gente. Estos
investigadores al dar cuenta de la salud y incluyen :(28)
sus determinantes.
1. Extender la esperanza de vida de la
Estos requisitos son :(27) niñez temprana disminuyendo los
niveles de pobreza y exclusión social
1. Una perspectiva poblacional de los 2. Disminuir las circunstancias sociales y
riesgos, que supere los enfoques sicológicas que generan altos y
individuales y los enfoques sostenidos niveles de estrés
preventivistas centrados en las 3. Proporcionar soporte y protección
acciones aisladas realizadas sobre las para el desarrollo y la educación de las
personas. madres y de los niños en etapa
2. Un esfuerzo por comprender la temprana de su vida
compleja interacción entre múltiples 4. Disminuir la exclusión social evitando
condiciones que generan y mantienen la discriminación, la estigmatización y
condiciones incompatibles con una el desempleo para aliviar los niveles de
buena salud, como las características pobreza
del ecosistema, las relaciones 5. Disminuir el estrés en el lugar de
sociales, las condiciones trabajo
socioeconómicas y, en general, los 6. Prevenir el desempleo y la inseguridad
procesos de producción y laboral
reproducción social. 7. Promover y fortalecer las redes de
3. Un reconocimiento del contexto social soporte social
donde se vive, se trabaja, se aprende 8. Disminuir y controlar el consumo de
y se consume, como determinante de alcohol, drogas y tabaco afectando las
los comportamientos individuales y causas estructurales sociales e
colectivos que afectan la salud. Este individuales del consumo
principio implica reconocer que los 9. Facilitar el acceso y promover el
individuos no son completamente consumo de alimentos saludables

12


10. Desarrollar y promocionar medios de Pese a los avances conceptuales en salud
transporte más saludables pública, y a la evidencia empírica de que los
11. Garantizar mediante mecanismos mercados de salud presentan lo que los
jurídicos efectivos el derecho de la economistas denominan múltiples
población a acceder a los recursos imperfecciones, las reformas sectoriales
naturales indispensables para la vida impulsadas desde fines de los años 80,
como el agua, el aire y los nutrientes, especialmente en los países de América
sin restricciones ligadas a su Latina, han impuesto sistemas de
capacidad de pago, su procedencia aseguramiento y prestación de servicios de
étnica u otras diferencias de tipos salud orientados por mecanismos de
social y cultural. competencia regulada. Los resultados de
12. Garantizar mediante mecanismos estos modelos en materia de crecimiento y
jurídicos efectivos el acceso de la generación de empleo, acceso a los
población a un ambiente sano servicios y situación de salud de la
población son objeto de debate. El
Estos argumentos refuerzan el papel que desempleo, la pobreza y las desigualdades
las autoridades territoriales, la comunidad se mantienen en un ritmo creciente, lo
científica y la sociedad civil, en sus distintos propio habría que decir de los niveles de
niveles y de acuerdo con sus competencias, mortalidad infantil y la re-emergencia de
deberían desempeñar para construir y enfermedades propias de la pobreza y la
liderar referentes sólidos de trabajo sobre marginalidad. A estas condiciones se
los aspectos identificados como causas suman los altos índices de corrupción, la
estructurales de la situación y condición de insuficiencia en el gasto público social, la
salud de la población. dotación precaria de servicios públicos, la
explotación de los recursos naturales y la
hipertrofia del sector terciario (financiero).
1.3.1 La salud y el desarrollo social:
una interacción compleja que merece
El proceso de industrialización ha sido
investigarse
permitido política, económica e
ideológicamente bajo la concepción de que
Pocas argumentaciones desconocen hoy la
los recursos naturales existen para
importancia de la salud para reducir la
beneficio del hombre. Sin embargo, la
pobreza, así como tampoco la función clave
utilización indiscriminada de recursos
de los gobiernos en el logro de objetivos de
naturales ha producido efectos dañinos no
salubridad y bienestar de la población. Los
sólo al equilibrio y al funcionamiento del
cambios de las dos últimas décadas, sin
ecosistema, sino también sobre la salud de
embargo, muestran una tendencia de signo
los individuos. Los defensores del ambiente
contrario. Las acciones en materia de
documentado los efectos adversos de la
política sanitaria están actualmente
reducción de la capa de ozono, la muerte de
orientadas por una profunda racionalidad
miles de especies como consecuencia de
económica, que supone una inexcusable
las lluvias ácidas, el azote a grandes grupos
virtud de los mecanismos del mercado y la
poblacionales por enfermedades
reducción de los ámbitos de intervención
endémicas como la malaria, las
estatal. En efecto, al amparo de las
consecuencias de la migración rural por
políticas impulsadas por el Consenso de
efectos de la violencia a las grandes urbes y
Washington, las reformas sanitarias a nivel
la urbanización espontánea, rápida y
mundial, particularmente en los países del
caótica sin planificación.
tercer mundo, se articulan con las grandes
reformas estructurales en materia
Los proyectos de desarrollo económico
económica que han forzado intensos
sostenible, implantados por países y
procesos de privatización y la marginalidad
organismos financieros internacionales en
de las políticas sociales.

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