Manejo perioperatorio del paciente con dispositivo electrónico cardiáco implantable

MANEJO PERIOPERATORIO DEL
PACIENTE CON DISPOSITIVOS
ELECTRONICOS CARIACOS
IMPLANTABLES

SANTIAGO JARAMILLO JARAMILLO
Residente de Anestesia
Universidad CES

EPIDEMIOLOGÍA

• 3´000.000 personas
tienen Marcapasos.

• Mas de 300.000 CDI

The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia
Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

EPIDEMIOLOGÍA
USA UK
• 720.000 MC • 239.000 MC

• 500.000 CDI • 2.000 CDI

• 115.000 nuevos • 30.000 nuevos
dispositivos por año dispositivos cada año

Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

COMPOSICIÓN MARCAPASOS
• Generador de pulso
– Batería de Litio
– Chip silicona
– Circuito electrónico

• Sistema de derivadas
– Permite paso de
corriente desde el
generador hasta las
cavidades cardíacas

Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

POLARIDAD
 Unipolares
 Punta de electrodo actúa
como cátodo
 Superficie de generador
de pulso: ánodo

 Bipolares
 Ambos electrodos están
dentro del Corazón
 Ánodo 1-2 cms proximal
a cátodo
 Menor probabilidad de
interferencia


TIPOS
• Implantación
• Su implantación puede
ser:
– Temporal
– Permanente – Unicameral (aurícula
• Colocación: o ventrículo)
– Externa (por paletas) – Bicameral (aurícula y
– Transvenoso (por CVC) ventrículo)
– Permanente – Multicameral (en
Intracardiaco con estimulación
generador de pulsos biventricular)

INDICACIONES MARCAPASOS
AHA/ACC
• Alteraciones Nodo Sinusal

– Disfunción del Nodo
sinusal con bradicardia
sintomática

– Incompetencia
cronotrópica sintomática

– Bradicardia por
medicamentos cuando no
hay otra alternativa
efectiva (?)

AHA/ACC
• Bloqueo AV Adquirido

• Bloqueo AV de III grado asociado a:
– Bradicardia sintomática
– Bradicardia por medicamentos
– Asistolia ≥ 3 segundos
– Ritmo de escape de menos de 40 Ipm
– Enfermedades neuromusculares
– Bloqueos postoperatorios

• Bloqueo de II grado con bradicardia sintomática

AHA/ACC
• Bloqueo Bifascicular y Trifascicular

• Bloqueo AV completo intermitente

• Bloqueo AV II grado, Mobitz 2

• Síndrome Q-T largo

• Cardiomiopatía hipertrófica y dilatada.

INDICACIONES CDI
AHA/ACC
 Pacientes que han sobrevivido episodio de taquiarritmia
ventricular espontánea cuya causa no es reversible

 Cardiomiopatía con Fracción de Eyección < 35%

 Post-IAM con FE < 30% y QRS > 120 mseg

 FV sostenida espontánea

 Síndrome de Brugada.

 Terapia puente para trasplante cardiaco

MODOS DE ESTIMULACIÓN

• Cinco posiciones
universalmente aceptadas

• En la actualidad 3 primeras
mas comúnmente
encontradas

Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80

NOMENCLATURA

The revised NASPE ⁄ BPEG generic code for antibradycardia, adaptiverate, and multisite pacing. Pacing and Clinical
Electrophysiology 2002; 25: 260–4.

• Cámaras en la se encuentra colocado el cable
I

• Cámara en la cual se censa el impulso
II

• Respuesta al evento censado
III

• Tasa de modulación (respuesta a estímulos)
IV

• Presencia de más de un estimulador en una misma
V cámara

MODOS DE PROGRAMACIÓN (1998)
• VVI más utilizado (paciente con FA y respuesta
ventricular lenta)

• AAI: De elección en pacientes con disfunción
sinusal y nodo AV intacto

• VDD: Ideal en casos de nodo sinusal sano con
Bloqueo AV

• DDD: ideal
Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80

MODO ASINCRÓNICO
• AOO – VOO – DOO

– NO hay sensibilidad

– Respuesta es fija a frecuencia
deseada

– De elección en pacientes
sometidos a procedimientos
quirúrgicos


TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
CARDIACA

MARCAPASOS BICAMERALES
• Ventajas
– Aumentan GC y PAM

– Preservación flujo coronario

– Disminuye síntomas de Síndrome Marcapasos

– Menor incidencia de ICC y dilatación auricular

– Disminuyen aparición de Fibrilación Auricular (menos
remodelamiento)

MARCAPASOS BIVENTRICULARES
• SOLO en pacientes con Falla cardiaca
congestiva

1. Fracción de Eyección baja

2. QRS prolongado

3. No mejoría pese a manejo médico óptimo


RESPUESTA AL IMÁN
• Varía de acuerdo a marca de
dispositivo

• Unicamerales entran en pacing
asincrónico

• Bicamerales usualmente entran
en asincrónico DDO

• NUNCA se apaga Marcapasos

Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

CDI
(CARDIODESFIBRILADOR
IMPLANTABLE)

CDI
• 300 a 350 mil muertes/año por FV – TV en
EEUU
• S. de muerte subita  en px con:
– ICC
– Enf. Cardiaca isquemica
– Cardiopatia dilatada
• Detecta arritmias ventriculares y emite
descarga
• Finaliza 98% de las FV

CDI
• Generador
– Cubierta de Titanio
– Circuitos
– Microprocesador
– Baterías
– Capacitor

• Sistema de
Derivadas
– ATP


CDI

Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

CDI
Funcionamiento
• Programación para
suministrar energía
de acuerdo a ritmo
• Modos de pacing
similares a los
marcapasos
modernos


RESPUESTA AL IMÁN
• Se impide liberación de descarga a
pacientes

• Tiempo mínimo de 20 a 30
segundos

• Cambio de tono de timbres emitidos

• NO se altera la función de
marcapasos de estos dispositivos


INTERFERENCIA
• Aparatos que emiten ondas de radiofrecuencia entre 0 y 109
Hz

• Las ondas de alta frecuencia no generan interferencia

• Mecanismos de protección:
– Dispositivos bipolares
– Algoritmos de protección contra interferencia
electromagnética
– Filtros y escudos que aíslan el circuito y los componentes
de la carcaza metálica.

QUÉ NO DA INTERFERENCIA
• Radios de banda civil • Detectores de metales
• Taladros eléctricos • Hornos de microondas
• Mantas eléctricas • Transmisores de
• Afeitadoras eléctricas televisión
• Radios de aficionados • Controles remotos de
• Almohadillas eléctricas televisión
• Equipos de seguridad • Aparatos de rayos X
aeroportuaria


QUÉ SI DA INTERFERENCIA

• Grupos electrógenos • Máquinas de radioterapia
para el tratamiento del
• Equipos para soldar cáncer

• Algunos aparatos • Equipos pesados o
utilizados por los motores con imanes
dentistas potentes

• Máquinas de resonancia
magnética


INTERFERENCIA HOSPITALARIA
• Electrocauterio

• Monitoria

• Movimiento

• Potenciales de Acción
Muscular

• Medicamentos

• Estimulador de Nervio
periférico

INTERFERENCIA


EFECTOS DE INTERFERENCIA
• Respuestas Potenciales

– Inhibición

– Disparo

– “Reset” a modo de
fabricación

– Modo asincrónico

– Disparo innecesario de
choques

– Daño físico del dispositivo


EFECTOS DE INTERFERENCIA
• Consecuencias Clínicas:
• Aumento en la morbilidad o
– Bradicardia
mortalidad
– • Hipotensión
Asistolia
• Disritmias
– • Lesión del tejido miocárdico
Taquiarritmias
• Isquemia miocárdica
– Disminución de Gasto cardíaco
• Lesiones secundarias a otros órganos
– Daño endocárdico

CONSULTA PREANESTESICA
• Identificar pacientes con marcapasos/ICD

• Estimar magnitud de morbilidad cardiológica

• Determinar dependencia de Marcapasos

• Examen físico adecuado

• Marca y Modelo de Dispositivo
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications
British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

CONSULTA PREANESTESICA

• Electro fisiólogo tratante

• Indagar respuesta a Magneto

• Determinar si existe alta probabilidad de
Interferencia electromagnética

• Saber si se cuenta con equipo necesario para
situaciones emergentes


ANÁLISIS PREOPERATORIO
• Aparición de nuevos síntomas desde la
implantación del dispositivo

• EKG basal. Rx tórax no rutina.

• Ionograma, g. arteriales, etc  según el contexto

ANÁLISIS PREOPERATORIO
• Determinar la dependencia del dispositivo.

• Historia de bradiarritmia con sincope y otros
síntomas
• Ablación nodo AV
• No evidencia de actividad espontanea en VVI

CONDUCTA PREANESTESICA
• Reprogramar a modo Asincrónico

• Disminución de Sensibilidad

• Instauración de Frecuencias mayores que
actividad intrínseca

• Desactivar pacing sensible a frecuencia
(movimiento muscular, movimientos
respiratorios)

Disponer siempre de desfibrilador
externo antes, durante y después
del procedimiento

REMITIR A ELECTROFISIOLOGÍA CON…

CUÁLES PACIENTES REQUIEREN
REPROGRAMACIÓN?
• Pacientes dependientes  Asincrónico
(VOO, DOO)
• Desactivar función anti taquicardia de CDI.
• Los MCP con frecuencia auto regulable (con R)
• Si se detectan nuevos síntomas CV.
• Si bacteria próxima a agotarse.
• Si quedan dudas sobre el MP o CDI.

MANEJO INTRAOPERATORIO
• Placa de electrocauterio lo mas cerca de sitio operatorio y lo
mas lejos de MP/ICD

• Verificar ve algunahaga contacto pleno con piel de paciente
Si se que la placa alteración eléctrica que se
sospeche que sea causada por la
• Monitoría básica (Indicador de pulso) se debe pedir
interferencia electroestática,
al cirujano que suspenda
• Bisturí Frío, Bipolar o Armónico el uso del electro,
momentáneamente
hasta que se normalice
• Planes de contingencia disponibles


MANEJO INTRAOPERATORIO

• Evitar
acidosis, alcalosis, Hiperkalemia, Hipoxemia, is
quemia miocárdica, Hiperglicemia severa.

• Anti arrítmicos.

• NINGÚN agente anestésico genera
interferencia directa con estos dispositivos.

MANEJO POSTOPERTARIO

• Monitoria estricta

• Equipo de desfibrilación disponible

• Remitir a electrofisiología para verificar
persistencia de modo de programación
necesario


CUÁLES PACIENTES REQUIEREN
REPROGRAMACIÓN POP?

• Desactivó función anti taquicardia de CDI.

• Ptes de cardioversión y desfibrilación

• Cirugía cardiotorácica y vascular mayor

• Cirugía urgente

• Cirugías con altos niveles IEM (ablación
radiofrecuencia, litotricia, monopolar, TECAR, radioterapia)

• Dificultades sociales

PACIENTE URGENTE
• Identificar tipo dispositivo

• Determinar si dispositivo funciona

• Determinar si EMI genera inestabilidad hemodinámica

• Magneto

• Remisión en postoperatorio inmediato a
Electrofisiología

RIESGOS NO QUIRURGICOS
• Desfibrilación externa/RCP

• Resonancia Magnética

• Litotripsia

• Radioterapia


CONCLUSIONES
• El manejo peri operatorio de MP y CDI será
individualizado (pte, px, tipo de dispositivo).

• Es fundamental comunicación entre equipo
quirúrgico y anestesiólogo.

• No siempre se requiere valoración por
electrofisiología.

• No se recomienda el uso rutinario del imán.

CONCLUSIONES
• MP/ICD dispositivos de alta complejidad que requieren
manejo especializado

• NUNCA olvidar posibilidad de interferencia con equipos
de ambiente médico

• Realizar monitoria completa incluida toma de pulso
manual

• Tener equipos de rescate a la mano en caso de eventos
adversos

• Remitir a Electrofisiología una vez terminado
procedimiento

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