1. Manejo de medicamentos en el
perioperatorio
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
31 DE AGOSTO DE 2012

2. OBJETIVOS
• Revisar los conceptos básicos del manejo
perioperatorio de los medicamentos.
• Discutir las opciones de manejo de los
medicamentos más utilizados.
 La evidencia puede ser conflictiva para varios
medicamentos, así que las recomendaciones se
basan en consensos y opiniones de expertos.

3. FISIOPATOLOGIA Y FARMACOLOGIA
Se debe considerar:
• Farmacocinética del medicamento
• Efecto en la enfermedad primaria con la suspensión
del medicamento
• Efecto del medicamento en el riesgo perioperatorio,
incluído el potencial de interacción con los agentes
anestésicos

4. Principios de manejo
• Muchos medicamentos pueden ser continuados
con seguridad
• Ciertos medicamentos son esenciales:
• Cardiaco, pulmonar, esteroides
• Algunos medicamentos requieren ser
suspendidos o la dosis ajustada
• Hipoglicemiantes, anticoagulantes,
antiplaquetarios
• Otros medicamentos pueden necesitar ser
iniciados profilacticamente

5. Diuréticos
Opciones:
1. Suspender
• Bienestar del paciente despierto
• Si el paciente tiene hipotensión o hipovolemia
• Si el efecto antihipertensivo persiste varios
dias después de suspender el medicamento
2. Continuar en pacientes con ICC

6. IECA´s
1. Suspender en cirugía ambulatoria
• Más hipotensión y requerimientos de LEV o
vasopresores si se administra 10 horas antes
de cirugía
2. Continuar
• No hay evidencia de desenlace adverso
• Posible beneficio para ICC y EAC
• Prevención de posible hipertensión?
Rosenman et al. J Hosp Med 2008 Jul;3(4):319-25

7. Betabloqueadores
Recomendaciones
• Continuar si el paciente lo viene tomando (Clase I)
• Isquemia de rebote e HTA
• Iniciar si isquemia en prueba de estrés preop y riesgo
cardiaco alto, para cirugía vascular (Clase Iia)
• Otras indicaciones: evidencia poco clara
• Ensayo POISE
0
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242
Devereaux et al. Lancet 2008 May 31;371(9627):1839-47

8. Estatinas
Recomendaciones
• Continuar si el paciente lo viene tomando
• Evidencia de beneficio potencial
• El inserto del fabrincante recomienda suspender antes
de cirugía a pesar de no haber evidencia de efectos
adversos
• Iniciar de manera profiláctica en Cx vascular y alto
0
riesgo cardiaco?
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242
Kapoor et al. BMJ 2006 Dec 2;333 (7579):1149

9. Aspirina
• Depende de la indicación y tipo de cirugía
• Balance entre el riesgo de suspenderlo (IAM, ACV) vs
el riesgo de continuarlo (sangrado)
• Indicado para IAM y ACV (más si es reciente)
• Puede continuarse para cirugía vascular y
catarata (oftalmólogo?)
• En la ausencia de un evento coronario o stent, se
puede suspender
0
• Esperar 5-7 días
• Más de 2 semanas: hipercoagulabilidad de rebote

10. Antiplaquetarios y stent
• DES: continúe terapia dual por 12 meses
• BMS: continúe 4-6 semanas
• BA: continúe 2 semanas
• Guías previas
• Paclitaxel: 6 meses mínimo
• Sirolimus: 3 meses mínimo
0
RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT SI LOS
ANTIPLAQUETARIOS SE SUSPENDEN PREMATURAMENTE
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242
Grines CL et al. J AM Coll Cardiol 2007;49:734-739

11. Antiplaquetarios y DES
• Recomendaciones:
• Considere el riesgo para trombosis del stent
• Mayor en 3-6 meses después de PCI
• Considere el riesgo de sangrado perioperatorio
• Depende del procedimiento quirúrgico
• Si la terapia dual no puede ser continuada, trate de
continuar el ASA
0
• Puede descontinuar clopidogrel 5 días previo
• Reiniciar POP (hemostasia)

12. Warfarina
• Considere la necesidad de anticoagulación y el riesgo
de tromboembolismo
• Alto riesgo: embolismo venoso reciente, válvula
mitral, TEV estado hipercoagulable, FA y
embolismo previo, enf. Valvular, factores de
riesgo para ECV
• Riesgo moderado: válvula aórtica, FA y factores
de riesgo, TEV 3-6 meses antes
• 0Bajo riesgo: ant de TEV, FA con bajo puntaje
CHADS
• Considere riesgo de sangrado
Duoketis et al, CHEST 2008;133:299s-339s

13. Medicamentos pulmonares
• Continúe medicamentos pulmonares:
• Optimice EPOC/ASMA para minimizar las
complicaciones pulmonares POP
• Continuar esteroides
• 0Considerar dosis de esteroides para estres

14. Corticoesteroides
• Considere dosis y duración de los esteroides y
duración del estrés quirúrgico
• Si >20 mg prednisona por >3 semanas:
considere suplemento de esteroides
• Si <5 mg prednisona o <3 semanas o terapia
intermitente, no requiere esteroides
• 0Si dosis 5-20 mg prednisona, considere estrés
empírico o cosyntropin test

15. Corticoesteroides
• Cirugía de estrés bajo
• Continúe dosis usual
• Cirugía de estrés moderado
• Continúe dosis usual más 50 mg hidrocortisona
IV Preop, 25 mg IV c 8 horas por 24-48 horas
postop, luego dosis usual oral
• Cirugía de estrés alto
• Continúe dosis usual más 100 mg iv preop, luego
0
50 mg iv c 8 horas por 48-72 horas postop, luego
dosis usual
EVIDENCIA DÉBIL
Coursin et al, JAMA 2002;287:236-240

16. Insulina
• Acción intermedia (NPH)
• 1/2-2/3 dosis usual a.m. Día de cirugía
• Infusión IV insulina
• Insulina basal (glargina)
• Dosis usual
• Disminuir dosis
0
• Cuanto? No hay estudios ni guías

17. Hipoglicemiantes orales: Metformina
• Acidosis láctica
• Poco probable si hay función renal normal a no
ser que ocurra hipotensión perioperatoria
• Opciones:
• Suspender 48 horas antes de cirugía
(recomendación del fabricante)
• Suspender en la noche previa a la cirugía o en la
mañana de la cirugía si no es cirugía mayor
0
Duncan et al, Anesth Analg 2007;105:542
Salpeter et al, Cochrane Database Syst Rev 2006

18. Hipoglicemiantes orales
• Recomendaciones
• En general estos medicamentos deben ser
suspendidos en la mañana de la cirugía
• Clorpropamida tiene la mayor vida media y debe
ser suspendido 2-3 días antes de cirugía
• Monitorización perioperatoria de glucemia,
corrigiendo con dextrosa y dosis de insulina
0
acción corta si es necesario

19. Medicamentos herbales
• Recomendaciones:
• En teoría estos medicamentos deben ser
suspendidos entre 1 y 2 semanas antes de
cirugía por su asociación con sangrado, sedación,
hipoglucemia y otros efectos adversos
• En la práctica muchos pacientes llegan a cirugía
tomando estos medicamentos porque el médico
no obtiene una historia clínica completa
preoperatoria
0
Ang-Lee et al, JAMA 2001;286:208-216

20. En resumen…
• Obtener una historia clínica completa
• Continuar los medicamentos cardiopulmonares
• Es necesario modificar la medicación
hipoglicemiante, antiplaquetaria y anticoagulante
y otros que se relacionen con desenlaces
adversos
• Instrucciones claras y por escrito al paciente