2. κυτταρομεγαλοϊός
Double-stranded DNA ερπητοϊός
Μεταδίδεται: αίμα, σίελο, ούρα, σεξουαλική επαφή
Η λοίμωξη στους ενήλικες: συνήθως ασυμπτωματική
περιστασιακά: συνδρομή λοιμώδους μονοπυρήνωσης με
λευκοκυττάρωση, διαταραχή ηπατικών ενζύμων, πυρετό,
κακουχία
3. Τρόποι μετάδοσης στο έμβρυο & το νεογνό ….
• ενδομήτρια, μέσω του πλακούντα
• κατά τον τοκετό, μέσω του γεννητικού συστήματος της μητέρας
• μετά τη γέννηση, μέσω μητρικού γάλακτος
(κύρια πηγή για 1ο χρόνο ζωής)
μεταγγίσεις
4. Μετάδοση στο έμβρυο μέσω του πλακούντα
μητέρα ιαιμία μόλυνση του πλακούντα
Μόλυνση εμβρυϊκών
ενδοθηλιακών κυττάρων
Αντιγραφή του ιού
Εμβρυϊκή ιουρία
Ιός στο
αμνιακό υγρό
Μόλυνση του φάρυγγα
Εμβρυϊκή ιαιμία
μπορεί να γίνει σε οποιοδήποτε στάδιο κύησης
5. το συχνότερο αίτιο συγγενούς λοίμωξης (0.2-2.2%)
το συχνότερο μη-γενετικό αίτιο νευροαισθητήριας βαρηκοΐας
(SNHL)
Η συγγενής λοίμωξη…
6.
7. Εμβρυϊκός θάνατος
Πρόωρος τοκετός
Ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη
Επιμένουσα νεογνική λοίμωξη
Απώτερες συνέπειες
ο κίνδυνος μετάδοσης στο έμβρυο είναι μεγαλύτερος στο 3ο 3μηνο
αλλά
η πιθανότητα εμβρυϊκής βλάβης είναι μεγαλύτερη στο 1ο τρίμηνο
8. • Η επίπτωση ενδομήτριας λοίμωξης σχετίζεται με το
ποσοστό των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας που είναι
οροθετικές
¨ρεζερβουάρ¨ του ιού
• Αυξημένο ποσοστό γυναικών οροθετικών ….αυξημένη
πιθανότητα για:
- επαναδραστηριοποίηση του ιού
- επαναλοίμωξη από άλλο στέλεχος
- πρωτοπαθή λοίμωξη οροαρνητικών γυναικών
Επιδημιολογία
Manicklal et al. Clin Microbiol Rev 2013; 26: 86-102
9. Επιδημιολογία
H λοίμωξη είναι συνήθως αποτέλεσμα συχνής και
παρατεταμένης επαφής με μικρά παιδιά (ηλικίας 1-3 ετών)
Υπολογίζεται οτι η ετήσια επίπτωση είναι:
μόλις 2% σε γυναίκες που δεν εκτίθενται σε μικρά παιδιά
είναι μέχρι και 25 φορές μεγαλύτερη σε γυναίκες με νήπια
στο περιβάλλον τους
Dollard, et al Rev Med Virol 2007
Adler & Nigro. CID 2013
Nigro. NEJM 2005
Marshall. Am J Obstet Gynecol 2009
10. οροθετικές για CMV γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία
…συγγενής λοίμωξη
Στις αναπτυγμένες χώρες …..50% οροθετικές
Στις αναπτυσσόμενες χώρες …..οροθετικές …90%
11.
12.
13. • ψευδώς θετικά (επανέλεγχος.. διασταυρούμενη ανοσιακή
απάντηση)
• IgM abs ….. συνήθως …..πρωτοπαθή λοίμωξη.
• Υψηλοί τίτλοι ΙgM ανιχνεύονται 1-3 μήνες μετά την
έναρξη της λοίμωξης και στη συνέχεια αρχίζουν να
ελαττώνονται.
Αξιολόγηση των IgM αντισωμάτων
Revello & Gerna. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 680-715
14. Αξιολόγηση των IgG αντισωμάτων
Θετικά IgG abs δείχνουν ότι ένα άτομο κάποια στιγμή
στην ζωή του έχει νοσήσει, χωρίς να μπορούν να
καθορίσουν το χρόνο
Ενεργή λοίμωξη έχουμε εάν….
ο τίτλος των IgG αντισωμάτων με διαφορά 4
εβδομάδων τετραπλασιάζεται
έχουμε IgM abs θετικά
ο ιός απομονώνεται από τα ούρα ή από το σάλιο
15. η IgG avidity δείχνει τη συγγένεια αντιγόνου αντισώματος
16. Ανίχνευση DNA του ιού…..
Μια αξιόπιστη διάγνωση συγγενούς λοίμωξης από CMV
πρέπει να βασίζεται στην PCR από αμνιακού υγρού
Η καλύτερη ευαισθησία και 100% ειδικότητα με την PCR
από αμνιακό υγρό επιτυγχάνεται μετά την 21 εβδομάδα
Στο αμνιακό υγρό ή το έμβρυο….
λοίμωξη εμβρύου αλλά όχι απαραίτητα συμπτωματική
17. Ιϊκό φορτίο στο αμνιακό υγρό
> 1000 αντίγραφα του ιού …..100% λοίμωξη εμβρύου
> 100.000 αντίγραφα του ιού …100% συμπτωματική
λοίμωξη εμβρύου
18.
19.
20. Results: The majority of the symptomatic congenital CMV infections (54%) were due
to maternal non-primary infection, 27% due to maternal primary infection in the first
trimester or near conception, and 19% during the second or third trimester. Long-
term sequelae occurred in 59% of patients: in 6/7 after primary infection in the first
trimester, in 0/5 after primary infection in the second or third trimester, and in 9/14
after non primary infection.
Conclusions: In this register-based cohort, non-primary infections caused the
majority of symptomatic congenital CMV infections, and resulted in significant
morbidity
0.2%
21. It was estimated that, for all population seroprevalences, nonprimary maternal
infections are responsible for the majority of congenital CMV infections
Our meta-analysis (six reports) showed that the risk of hearing loss after nonprimary
infection was 11% (28/253 children, 95% CI 7–15%) versus 13% (50/385 children,
95% CI 10–16%) after primary infection.
Our data underline the worldwide contribution of nonprimary infections in causing
CMV-related hearing loss.
These results imply that prevention research such as vaccine and hygiene studies
should not only be directed at seronegative but also seropositive pregnant women
22. Ανίχνευση CMV-DNA
……τις πρώτες 2 εβδομάδες ζωής
Μετά τη 2η-4η εβδομάδα ζωής
είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί
η συγγενής από την περιγεννητική λοίμωξη
εκτός εάν υπάρχουν κλινικά ευρήματα
όπως
χοριοαμφιβληστροειδίτιδα
ή
ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις
23. Κλινική εικόνα νεογνού με συγγενή
λοίμωξη
Boppana S et al. PIDJ 1992,
Dollard S. et al Rev Med Virol 2007
Boppana S CID 2013, Fowler CID 2013
Τα περισσότερα νεογνά είναι ασυμπτωματικά στη γέννηση
24.
25. Διαγνωστική προσέγγιση νεογνού με πιθανή
συγγενή λοίμωξη
Ανίχνευση CMV-DNA τεκμηριώνει τη διάγνωση
Εργαστηριακός έλεγχος:
γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος
US εγκεφάλου (αποτιτανώσεις, μικρογυρία, κύστεις), MRI?
οφθαλμολογικός έλεγχος
ωτοακουστικές εκπομπές
Kadambari et al Early Hum Dev 2011
Manara et al Pediatr Radiol 2011
26. Αποβολή του CMV στο μητρικό γάλα
• 20% είναι θετικά για CMV μέσα στην 1η εβδομάδα από τον τοκετό
• 94% είναι θετικά 2 εβδομάδες μετά τον τοκετό
• Το φορτίο του ιού αυξάνεται μέχρι την 4η-6η εβδομάδες
• Μετά την 6η εβδομάδα το φορτίο ελαττώνεται
24 γυναίκες με CMV IgG (+)
που γέννησαν πρόωρα
21 (87,5%) απέκκριναν
τον ιό στο μητρικό γάλα
Yasuda et al. Pediatrics 2003; 111: 1333
27.
28. • Νεογνά με συμπτωματική συγγενή λοίμωξη από CMV
με ή χωρίς συμμετοχή του ΚΝΣ ……valganciclovir για 6 μήνες
• Νεογνά με ασυμπτωματική νόσο δεν θεραπεύονται
Θεραπεία συγγενούς λοίμωξης
29. Θεραπεία περιγεννητικής επίκτητης λοίμωξης
Δεν έχει μελετηθεί επαρκώς η χορήγηση αντι-ϊικής θεραπείας
στην περιγεννητική επίκτητη CMV λοίμωξη σε πρόωρα νεογνά
Εξατομίκευση ….
Εάν δώσουμε γκανσυκλοβίρη παρεντερικά
στις 2 εβδομάδες επανεκτίμηση και εάν τα συμπτώματα του νεογνού
δεν έχουν υποχωρήσει συνέχιση για 1-2 εβδομάδες ακόμα
30. Εάν η μητέρα έχει IgG-CMV (+) θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν
τόσο τα μεγάλα οφέλη του μητρικού γάλακτος όσο και η πιθανότητα
εμφάνισης λοίμωξης στο νεογνό
Παστερίωση στους 62,5oC για 30 λεπτά ή στους 72oC για 5 λεπτά
φαίνεται ότι αδρανοποιεί τον ιό
Κατάψυξη στους -20oC για 24-72 ώρες ελαττώνει τους τίτλους του
ιού αλλά δεν αδρανοποιεί τον ιό πλήρως
31. η αξία της ρουτίνας χορήγησης φρέσκου μητρικού γάλακτος
από μητέρες οροθετικές (IgG +) για CMV
στα πρόωρα νεογνά
υπερτερεί των κινδύνων για νόσηση
κυρίως γιατί δεν αναφέρονται κίνδυνοι που αφορούν
την νευροαναπτυξιακή εξέλιξη των παιδιών αυτών
κατευθυντήριες οδηγίες για την χορήγηση μητρικού
γάλακτος σε πρόωρα
32. Παρακολούθηση νεογνών με συγγενή λοίμωξη
Ακουολογικός έλεγχος
ανα 6μηνο μέχρι την ηλικία των 2-3 ετών και μετά
κάθε χρόνο μέχρι την ηλικία 5-6 ετών
Νευροαναπτυξιολογικός έλεγχος
Νευρολογική εκτίμηση
Παρέμβαση με εργοθεραπεία, λογοθεραπεία
33. Πρόληψη
Πρωτοπαθής Λοίμωξη της γυναίκας αναπαραγωγικής
ηλικίας ή οροαρνητικής εγκύου
Εμβολιασμοί – ατομική υγιεινή – αποφυγή λοίμωξης
Δευτεροπαθής (σε ύποπτη επαφή ή λοίμωξη εγκύου)
Διάγνωση – αντιμετώπιση νόσου στη μητέρα
Τριτοπαθής (μετά τη γέννηση)
Διάγνωση – αντιμετώπιση στο νεογνό
34. Summary: We suggest that- on the basis of current
data- the criteria necessary to recommend
universal screening for CMV are not yet met, but
this position is likely to change if trials currently
underway confirm that CMV HIG and/or antivirals
are effective in reducing the burden of congenital
CMV disease.
35.
36.
37.
38. We evaluated the efficacy of oral valacyclovir, 8 g daily, for pregnant women carrying a
symptomatic cytomegalovirus-infected fetus,targeting a high-risk group for developing
both neurosensory and neurological impairment.
CONCLUSION: Our results indicate that high-dosage valacyclovir given in pregnancy
is effective for improving the outcome of moderately symptomatic infected fetuses.
Although this study is not a randomized controlled trial, this is the first study reporting
the efficacy of an antiviral drug to treat cytomegalovirus-infected fetuses. Moreover, this
first study will allow new trials to be conducted, using valacyclovir as a baseline safe
and effective treatment in pregnancy, to be compared to the new emerging and more
potent anticytomegalovirus drugs that have not currently been tested in pregnancy.
39. Ανασκόπηση 37 μελετών από το PUBMED
1 στα 3 συμπτωματικά παιδιά και 1 στα 10 ασυμπτωματικά
θα εμφανίσουν απώλεια ακοής
Χαρακτηριστικά
απώλειας ακοής
Συμπτωματική
λοίμωξη
Ασυμπτωματική
λοίμωξη
Αμφοτερόπλευρη 71.2 43.1
Σοβαρή 76.8 77.7
Όψιμη 18.1 9
Προοδευτική 17.7 20.3
Με διακυμάνσεις 21.5 24
found an overall prevalence of cCMV infection of 0.58% inindustrialized countries
In developing nations ranges between 1% and 6%
40. 28 νεογνά με συγγενή λοίμωξη από CMV λόγω πρωτοπαθούς λοίμωξης
της μητέρας.
Εμφάνισαν SNHL ανάλογα με το τρίμηνο κύησης που νόσησε η μητέρα:
1ο τρίμηνο 4 στα 5 (80%)
2ο τρίμηνο 1 στα 12 (8%)
3ο τρίμηνο κανένα νεογνό
CONCLUSIONS. Hearing loss seemed more common in infants with congenital
cytomegalovirus infection who were born to women who experienced a primary
cytomegalovirus infection in the first trimester of pregnancy than when infection took
place later in pregnancy
41. 4594 ΕΧΒΓ νεογνά που γεννήθηκαν από το 1993 έως το 2008 Alabama
18 είχαν συγγενή λοίμωξη (0.39%)
Τα νεογνά με συγγενή λοίμωξη είχαν
• μεγαλύτερο ποσοστό απώλειας ακοής τόσο στον αρχικό έλεγχο όσο και
αργότερα (67% και 83% έναντι 9% και 2,1%, p<0.0001)
• συχνότερα παθολογική απεικόνιση εγκεφάλου (72% έναντι 25%, p<.0001)
• χειρότερη ψυχοκινητική εξέλιξη (43% έναντι 9%, p=0.02)
CONCLUSIONS: Congenital CMV in VLBW infants is associated with high
rates of neurologic injury and hearing loss but not death.
