Diagnóstico inicial, clasificación y manejo de pacientes con sindromes coronarios agudos.

1. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Evaluación inicial y nuevos conceptos de manejo Dr. JULIO DURAN PEREZ Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva Hospital Universidad del Norte Clinica de la Costa Clínica del Caribe

6. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST SCA SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

14. NEJM, 2000; 347:101-114

15. NEJM, 2000; 347:101-114 Activación y agregación plaquetaria

16. NEJM, 2000; 347:101-114

26. EKG con elevación del segmento ST en cara inferior DII DIII AVF

27. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His

29. Infradesnivel del segmento ST V1 V2 V3 V4 V5 V6

32. EKG sin cambios de isquemia

36. Recomendaciones evaluación inicial Circulation 2007; 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Se debe obtener un EKG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso, leído por un médico experto I-B I-C Repetir EKG en 30 minutos, luego cada 6 horas y antes del egreso del paciente I-B I-C Evaluar derivaciones adicionales en EKG no diagnósticos (V7, V8, V3R, V4R). IIa - B I- C

37. Recomendaciones evaluación inicial Circulation 2007; 116:803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Se prefiere la troponina como biomarcador de necrosis miocardica. I-B Se pedir determinación de Troponina T o Troponina I y se resultado debe estar listo en el transcurso de 60 minutos (1-C). I-C Se debe repetir despues de 6 a 12 horas sin el resultado inicial es negativo (1-A). !-B I-A

38. Recomendaciones evaluación inicial Circulation 2007; 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Se recomienda la realización de ecocardiograma para evaluar diagnósticos diferenciales. I-C En pacientes sin dolor torácico recurrente, EKG normal y troponinas negativas se recomienda la realización de una prueba de esfuerzo o estudio de perfusión miocárdica antes del egreso. I-A La evaluación inicial debe incluir la evaluación de causas no coronarias de dolor torácico. I-C

40. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Pautas de manejo

41. SCA sin elevación del segmento ST Depresión del segmento ST o inversión de la onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG Angina inestable IAM sin elevación del ST Elevación de CPK Troponina positiva No elevación de CPK Troponina negativa

43. Circulation 2005;112:89-110 Pacientes candidatos a estrategia invasiva Escala de riesgo de TIMI

44. Circulation 2007; 116:803-877 Escala de riesgo GRACE

49. Recomendaciones de manejo Circulation 2007; 116: 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Monitoreo continuo de EKG en el manejo inicial I-C Oxigeno suplementario en pacientes con SPO2 < 90%. I-B Oxigeno a todos los pacientes con SCA primeras 6 h. IIb - C NTG por 48 horas en pacientes con isquemia persistente, falla cardiaca o hipertensión (I-B / I-C). I-B I-C Betabloqueadores orales en las primeras 24 horas y en forma indefinida excepto en: signos de ICC, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogenico y contraindicaciones al uso de B bloqueadores. I-B I-B

50. Recomendaciones de manejo Circulation 2007; 116: 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Verapamilo y Diltiazen en pacientes con contraindicación de B bloqueadores y con angina vasoespastica y sin datos de falla cardiaca. I-B I-B IECA en primeras 24 horas y en forma indefinida en pacientes con congestión de volumen o FE < 40% en ausencia de hipotensión (I-A). I-A Uso de IECA en todos los pacientes. IIb-B Inhibidores de ARA II en pacientes intolerancia a IECA. I-A Evitar uso de AINES o inhibidores de COX – 2. I-C Uso de morfina en pacientes con dolor torácico a pesar de uso de NTG. Iib-C

51. Recomendaciones de manejo Tratamiento antiplaquetario : Circulation 2007; 116: 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC ASA al ingreso e indefinidamente (dosis de inicio: 160-325 mg, mantenimiento: 75 – 100 mg) I-A I-A Uso de clopídogrel 600 mg dosis de inicio (IIa-B) + ASA + Anticoagulación + Inhibidor de G IIb/IIIa en pacientes en los cuales se llevará a estrategia invasiva temprana. I-A I-A Uso de Clopidogrel 300 mg dosis de inicio + ASA + Anticoagulación en pacientes con terapia conservadora. Clopidogrel por 1 mes y hasta un año. I-B I-A

52. Recomendaciones de manejo Terapia anticoagulante: Circulation 2007; 116: 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Iniciar terapia anticoagulante + terapia antiplaquetaria en todo paciente desde su ingreso. I-A I-A Se recomienda uso de Heparina no fraccionada (por 48 horas) y Enoxaparina (hasta el alta hospitalaria – 8 dias) (I-A) y Fondaparinox (hasta el alta hospitalaria – 8 dias) y bivalirudin. I-A I-B Pacientes seleccionados para estrategia conservadora que tienen riesgo aumentado de sangrado se prefiere uso de Fondaparinox con mejor relación riesgo/beneficio . I-B I-A

53. Recomendaciones de manejo Estrategia invasiva Circulation 2007; 116: 803-877 Eur Heart J, 2007; 28:1598-1660 Recomendación AHA ESC Se recomienda estrategia invasiva inmediata en pacientes con angina refractaria, falla cardiaca, inestabilidad eléctrica o hemodinámica (I-B / I-C). I-B I-C Se recomienda estrategia invasiva temprana (primeras 72 horas) en pacientes con criterios de riesgo intermedio o alto (I-A / I-A). I-A I-A Angiografía coronaria en pacientes que en evaluación no invasiva con ecocardiograma se encuentre una FE < 49% (IIa-B). IIa- B

54. SCA sin elevación ST Estratificación de riesgo Bajo riesgo Angina inestable alto riesgo IAM sin elevación del ST Estrategia conservador inicial Ecocardiograma P de E Coronariografía Estrategia invasiva ¿angina persistente o inestabilidad hemodinámica o eléctrica? Cateterismo urgente Cateterismo temprano (72 horas) Egreso FE > 40% FE < 40% No Si (+) (-)

55. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Pautas de manejo

62. Recomendaciones de manejo Circulation 2004;110:588-636 Eur Heart J 2003;24:28-66 Estrategia de reperfusión : Recomendación AHA ESC Todos los pacientes con SCA con elevación del ST de menos de 12 horas de evolución deben ser evaluados para recibir una estrategia de reperfusión ya sea farmacológica o por medio de intervencionismo coronario (angioplastia primaria) I-A I-A Se prefiere la PTCA primaria si se puede realizar en la ventana de tiempo de los primeros 90 minutos I-A I-A PTCA primaria de primera elección en pacientes con shock o con contraindicaciones para trombolisis I-A I-A Se recomienda PTCA de rescate luego de fibrinólisis fallida en pacientes con IAM extensos

63. Recomendaciones de manejo Circulation 2004;110:588-636 Eur Heart J 2003;24:28-66 Estrategia de reperfusión : Recomendación AHA ESC Fibrinolisis en pacientes sin contraindicaciones y cuando no se cuenta con servicio de hemodinamia o la angioplastia va a tardar mas de 90 min I-A Administrar terapia fibrinolítica en pacientes con dolor torácico de 12 horas de evolución, EKG con supra del ST de 0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguas (I-A) o con bloqueo de rama derecha del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo I-A I-A Terapia fibrinolítica en pacientes con dolor torácico entre 12 y 24 horas de evolución que persistan sistomáticos, con elevación del ST mayor de 0.1 mV en dos o más derivaciones contiguas IIa-B En pacientes con presentación tardia se prefiere el uso de agentes fibrino-específicos como el tenecteplase o alteplase IIa-B

64. Recomendaciones de manejo Circulation 2004;110:588-636 Eur Heart J 2003;24:28-66 Manejo inicial general: : Recomendación AHA ESC O2 suplementario para pacientes con saturación de O2 menor de 90%. I-B Nitroglicerina intravenosa para pacientes con dolor torácico persistente, hipertensión o insuficiencia cardiaca I-C Uso de morfina (2 a 4 mg cada 5 a 15 minutos) para manejo de dolor en pacientes con SCA con elevación del ST I-C Aspirina masticada en pacientes que no recibían antes este medicamento (dosis inicial 162-325). Aspirina continuada indefinidamente en dosis de 75 a 162 mg. I-A I-A

65. Recomendaciones de manejo Circulation 2004;110:588-636 Eur Heart J 2003;24:28-66 Manejo inicial general: : Recomendación AHA ESC B bloqueadores orales en todos los pacientes sin contraindicaciones I-A I-A Betabloqueadores intravenosos en pacientes con taquiarritmia o hipertensión I-B Iib-A IECA en las primeras 24 horas en pacientes con IAM anterior, falla cardiaca, FE < 40% I-A I-A ARA II en pacientes que no toleren IECA I-C

66. Recomendaciones de manejo Circulation 2004;110:588-636 Eur Heart J 2003;24:28-66 Manejo inicial general: : Recomendación AHA ESC IECA en las primeras 24 horas en pacientes sin IAM extenso, falla cardiaca o FE < 40% IIa-B IIa-A Medicamentos ansiolíticos IIa-C Terapia antitrombótica con HBPM en pacientes con alto riesgo de embolismo sistémico (IAM anterior extenso, fibrilación atrial, embolismo previo, trombo conocido en VI o shock cardiogénico) I-C