Documentación Clínica

Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014
Documentación clínica:
aspectos legales y fuentes de información
que aportan a un mejor servicio
Por Milca V. Martínez Vázquez
8va Convención de Facturación de Servicios de Salud
Jueves, 13 de noviembre de 2014
11:00 am – 12:30 pm

Introducción
• La conferencia sobre Documentación clínica: aspectos legales
y fuentes de información que aportan a un mejor servicio es
necesaria para todo profesional de cuidado de salud, proveedores,
facturadores, auditores, organizaciones, clínicos, estudiantes y
administradores. La información incluye los aspectos legales
generales básicos para todo el profesional de salud, espero que
luego de su participación pueda establecer cambios preventivos,
modificaciones siguiendo los estatutos estatales y federales y de
esta manera minimizar o erradicar las litigaciones innecesarias.

Documentación clínica: aspectos legales y fuentes
de información que aportan a un mejor servicio
• Durante décadas se ha hablado sobre lo inadecuado de la
documentación clínica, que en gran medida no ha enfrentado
cambios desde la época de Sir William Osler (1849-1919); a
excepción de un poco de mayor estructura introducida por Larry
Weed en la década del 70, el cual fue creado para la facturación,
sin contemplar el aspecto legal.
• En ocasiones, es difícil entender el historial de cada paciente, sus
notas de progreso están complementadas con “Copy and Paste”,
sin exactitud y redundancias. Muchas veces, entre notas
documentadas por estudiantes de medicina, enfermería, residentes,
especialistas, asistentes, terapistas, entre otros hay inconsistencia.

• ¿Qué es documentación clínica?
• La documentación clínica es el instrumento que garantiza la
calidad del servicio de salud brindado al paciente. Por otro
lado, esta el aspecto legal que involucra directamente la
documentación que exige ser estrictos en el uso de esta; la
cual debe ser concisa, precisa y completa.

• ¿Qué es documentación clínica?
• Los datos recopilados son necesarios para la determinación
del diagnóstico médico, el proceso de codificación y la
utilización del códigos ICD-9-CM / ICD-10, cuya importancia
es ser precisos y cónsonos con lo documentado.
• Cabe señalar que la utilización de diagnósticos en la
codificación conlleva el cumplimiento con los estatutos
estatales y federales.

Documentación
Clínica
Documentación
Clínica en el
Expediente
Médico
Completo
Legible
ConcisoLimpio
Concordar

• “Por qué documentar tanto...”
• La documentación clínica sirve como documento legal.
• Impacto en codificación, facturación y reembolsos.
• Valida el servicios de cuidado de salud provisto al paciente.
• Es importante para la seguridad del paciente y pública, revisiones de
calidad de servicios de salud y continuidad y es critica en el cuidado del PT.
• La buena documentación clínica reduce el procesar reclamaciones para
ajuste, pendiente de pago o re someter, ayudando a la economía.
• Cumplir con las exigencias de Center of Medicare and Medicaid
Services (CMS), Tricare y otras regulaciones y guías de las aseguradoras.
• Ayuda en la investigación clínica y analiza los resultados.

• “Por qué documentar tanto...
¿y la calidad de servicios a mis pacientes?”
• Es requerida la documentación clínica primeramente por
salvaguardar la calidad de los servicios a nuestros pacientes.
• Sin embargo, el aspecto legal es fundamental y se debe
tomar en cuenta en la educación para todos los profesionales
de servicios de salud. Por ende, debe mediar una formidable
documentación de todos los incidentes de la intervención
envueltos en el cuidado del paciente. Cada día son más las
exigencias hacia los profesionales de la salud para el
cumplimiento de los estatutos y los procesos de auditorias.

• Durante años los profesionales de la salud se preguntan;
¿Qué hacer para adaptarme al proceso e implementar con
éxito una mejor clasificación y sistematización de la
documentación? Pues la clave, es documentar, educarse y
realizar una lista de cotejo proactivamente, para evitar dejar
detalles claves de la intervención. La documentación es
requerida y debe recordarse por los proveedores,
organizaciones y sistemas, porque envuelve aspectos
legales, que se requieren en la práctica clínica, y provee
información auto-protectora y evita confusión administrativa.

• AHIMA establece guías para los estándares de documentación
legal en el mantenimiento de los expedientes médicos.
• En la actualidad en los entornos de cuidado de salud se
recolectan los datos en varios formatos: papel, electrónico y
computarizados.
• Los estándares de documentación legal se dirige al expediente
médico en papel; sin embargo puede aplicar a la
documentación del expediente médico electrónico (EHR).

• El incremento en la especificidad de la codificación de
diagnósticos requiere de una detallada documentación clínica
para codificar el nivel más alto de complejidad.
• En ocasiones limitadas existen códigos, “Unspecified” en el
ICD-9-CM / ICD-10 para intervenciones en las que la
documentación no sustenta un código más específico.
• Es importante conocer, las ventajas de uso del ICD-10 y a su
vez minimizar el uso de códigos inespecíficos que disminuyen
la calidad y el recobro por servicios de salud brindados.

• La documentación clínica para el ICD-10 necesita
realizarse con cuidado, y propiedad para asegurar que los
proveedores están documentando al más alto nivel de
complejidad, por lo que se puede seleccionar el código ICD-10
más específico, disminuyendo las posibilidades de hallazgos
negativos en un proceso de auditoría.

realizarse con cuidado, y apropiada también permite la
transferencia de información entre las partes para ser más
fácil con menos errores. Facturar los ICD-10 más usados
por el proveedor y orientarlo sobre como debe documentar,
se recomienda el uso de notas de progreso, “superbill”
detallados, y uso de plantillas para futuras auditorías.

realizarse con cuidado, es esencial para asegurar el
cumplimiento y disminuir el riesgo de los hallazgos de auditoría
negativas. El mejorar la documentación es primordial para la
selección del ICD-10. Se debe comunicar a los proveedores, la
importancia de mejorar la documentación para alcanzar un
mejor recobro en la facturación de servicios de salud, cuyo
origen fue este. La documentación es la conexión con la
transición de la codificación ICD-10.

Impacto de la documentación clínica:
Paciente Especialista Facilidad
Calidad del cuidado Demostrar redición de
cuentas “accountability”
Codificación y facturación
Cuidado continuo Desempeño administrativo Contar con documentación de
los tratamientos y servicios
Servicios no cubiertos
por la aseguradora
Reduce/deniega pagos Recobro apropiado

CMS requiere que toda condición médica evaluada y
tratamiento como el historial de salud del paciente y quejas
presentes sean documentadas en el expediente médico, ya
bien sea en papel o de forma electrónica.

Un programa estable de documentación clínica ayuda:
• Mejorar comunicación entre proveedores
• Aumento en los reembolsos
• Minimiza la denegación de cuentas
• En general, se profundiza en la documentación clínica

• Descubra las exigencias y cómo afecta directamente el
desconocimiento de éstas y otras consideraciones legales.
1. Documentación y el ambiente legal - “Malpractice”
2. Métodos y administración, documentación clínica (errores)
3. Expediente Médico como documento médico-legal y negocios
4. Consentimiento de información, examen terapéutico e intervención
5. Calidad y riesgo de la administración de actividades de documentación
6. Aspectos contemporáneos en la documentación del cuidado de salud

• Mejorando la documentación siguiendo los pasos básicos:
• Evaluar el desempeño del especialista de salud en la documentación.
• Implementar un programa de desarrollo profesional a corto y largo
plazo para todos los profesionales de servicios de salud.
• Participar activamente de seminarios, charlas, adiestramientos,
conversatorios, ya bien sea presencial, o a distancia y otros.
• Preparar a los proveedores, facturadores, codificadores para una
adecuada codificación de diagnósticos y procedimientos.

• Rol de los especialistas de documentación clínica
• Monitorear la documentación clínica que coincida y demuestre la
intensidad del servicio y nivel de cuidado provisto al paciente.
• Revisar toda admisión luego de 24 horas de documentación las
razones de la admisión, el TX al paciente y otros indicadores.
• Revisar los expedientes médicos para concordancia y cumplimiento.
• Clarificar documentación concordante a la severidad de la queja.
• Proveer educación continua sobre documentación clínica para el
equipo multidisciplinario.

• Equipo multidisciplinario de la documentación clínica
• Médicos
• Codificadores
• Especialistas en documentación clínica
• Manejadores de casos
• Calidad de cuidado de salud
• Proveedores de cuidado aliado

• Conceptos básicos para la documentación clínica:
• Ejemplos para la selección de la codificación especifica:
• Diabetes Mellitus: tipo, sistema del cuerpo afectada,
complicación o manifestación, con o sin uso de insulina
• Fracturas: lugar, lateralidad, tipo, localización
• Lesiones: causa externa, lugar de ocurrencia, código, estatus
externo
CMS. 2012.: “Good documentation will also help reduce the need to follow-up
on submitted claims—saving you time and money.”

• Ejemplos para la selección de la codificación especifica:
• Trimestre: embarazos
• Lugares anatómicos: cirugías
• Complicación o condiciones comorbidas
• Descripción de la severidad: agudo o crónico u otros
• Lateralidad: Ej: Lugar del cuerpo afectado (derecho, izquierdo,
bilateral)

• Ejemplos de criterios a considerar:
• Formatos de documentación
• Abreviaturas y definiciones de la terminología medica
• Alertas / Alergias
• Otros

En la documentación se debe considerar por ejemplo; las notas
de progreso, el formato acrónimo (SOAP), narrativo o plantilla.
Ejemplo de documentación clínica:
Insuficiente: Anthony Mayor caso denegado
• El señor Mayor es un masculino, 72 años de edad, con Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) quien luego de pasadas semanas
ha tenido más Shortness of Breath (SOB). Su estado causa inhabilidad
para caminar en el día de hoy por estar cansado. Por lo que necesita un
equipo de asistencia.

Suficiente: Anthony Mayor caso aprobado
• El señor Mayor es un masculino, 72 años de edad, con COPD, empeorando
gradualmente a lo largo del pasado año a pesar del uso de medicamentos,
nebulizadores e inhaladores. Un PFT demuestra la disminución de la
función pulmonar en los últimos 12 meses. Ahora, con el uso constante de
2-3L NC O2 en el hogar durante el último mes, todavía no puede caminar
hasta el baño, a unos 10 pies de su cama sin SOB significativa y el malestar
general. La cocina está más lejos de su cama. Él dice que sus camas /
puertas de baño y pasillos son lo suficientemente anchos para una Scooter
que lo llevará a su inodoro, lavabo y cocina, todos los cuales están en el
mismo piso. VS 138/84, tasa Ht 88 RR 16 en reposo en 3L NC

• Pt masculino de 37 años de edad arribo a ER luego de accidentarse al cortarse la
mano derecha con un cuchillo al intentar contar en trozos un pollo congelado en la
cocina de su casa.
• El DX reportado en ER por el especialista médico fue:
Insuficiente: caso denegado
• “Laceration of ulnar artery at forearm level…” (Incompleto)
Suficiente: caso aprobado
• “Laceration of ulnar artery at forearm Lvl, R arm, initial encounter” (Completo)
CMS. 2014. Documentation Matters. Recuperado en: http://www.cms.gov/Medicare-Medicaid-
Coordination/Fraud-Prevention/Medicaid-Integrity-Education/Downloads/docmatters-casestudy-guide.pdf

• ¿Cuáles son esas leyes que impactan directamente su práctica
médica y qué controles o fuentes de información puedo utilizar
que me “cubran” al ofrecer servicios de salud a los pacientes?
Ley HIPAA y HITECH
Ley EMTALA y COBRA
Ley The Deficit Reduction Act (DRA)
Ley Medicare Modernization Act (MMA)

Health Insurance Portability and Accountabilty Act (Ley HIPAA)
• Firmada el 21 de agosto de 1996, por el Congreso de los Estados Unidos.
Ley Pública 104-191. Para modificar el Código de Rentas Internas (IRS) 1986
para mejorar la portabilidad y la continuidad de la cobertura de seguro de
salud del grupo y los mercados individuales, para luchar contra el despilfarro,
el fraude y el abuso en el seguro de salud y de atención de salud, para
promover el uso de las cuentas de ahorro médico, a mejorar el acceso a los
cuidados de larga duración y la cobertura de servicios, para simplificar la
administración de seguro de salud, y para otros fines.
• Simplificación Administrativa. El propósito… para mejorar el programa de
Medicare bajo el título XVIII de la Ley de Seguridad Social, el programa de
Medicaid bajo el título XIX de esa Ley, y la eficiencia y la eficacia del sistema
de atención sanitaria, favoreciendo el desarrollo de una información de salud
sistema mediante el establecimiento de normas y requisitos para la
transmisión electrónica de información relacionados con la salud.
Ley HIPAA y HITECH
Lexjuris. 2014. http://www.lexjuris.com/lexmate/salud/lexleyhippaespanol.htm

HITECH - “American Recovery and Reinvestment Act” (ARRA) del
17 de febrero de 2009
• La Ley de Reinversión y Recuperación de Estados Unidos conocida como the
Stimulus o The Recovery Act medida de Obama, cuyo objeto es proporcionar un
estimulo para la crisis de hipotecas suprime y la consiguiente carestía de crédito.
• Incluye recortes de impuestos federales, ampliación de las prestaciones de
desempleo y otras disposiciones de bienestar social, y el gasto nacional en
educación, salud, e infraestructura, incluyendo el sector de la energía. La nueva
Ley 1071 también incluye artículos no-económicos relacionados con la recuperación
de elementos que fueron parte de planes a más largo plazo
• (Ej. un estudio de la eficacia de los tratamientos médicos)…
• Incluyó el “Health Information Technology and Clinical Health Act” (HITECH),
promete remuneraciones económicas para aquellos médicos e instituciones de
salud que usen significativamente nuevos sistemas de historia clínica digital (EHR).
Ley HIPAA y HITECH
Lexjuris. 2014. http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2012/lexl2012040.htm

Ley EMTALA
(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act)
• Aprobada por el congreso como parte del Consolidated Omnibus Budget
Reconcilation Act (COBRA) 1985, efectiva el 1 de agosto de 1986. Su
propósito es prohibir la práctica utilizada por los hospitales de no brindar
servicios a los pacientes sin recursos económicos, ni aseguradora y negar
el tratamiento en ER o trasladarlos a otros centros de tratamiento.
Ley EMTALA

• Establece un nuevo Programa de Integridad de Medicaid similar al
Programa de Integridad de Medicare. Fundamenta el nuevo
Programa de Detección de Fraude y Abuso.
• El programa revisa si la organización realiza un proceso de
comunicación adecuado de los detalles del False Claims Act (FCA),
que incluye las políticas que provee a los empleados, asociados,
agentes y contratistas, detallando información sobre el acta y leyes
civiles y criminales para intentar prevenir y detectar el fraude,
desperdicio y abuso de los programas de cuidado de salud federales.
Ley The Deficit Reduction Act (DRA) 2005

• Asegura que los planes de prescripción de medicamentos de
Medicare provistos para tratamientos sean medicamente
necesarios sin discriminar en ningún tipo de beneficiarios en
particular y al menor costo posible.
• El acta exige que las aseguradoras de Parte D deben tener un
programa de control de fraude, desperdicio y abuso a partir de
2009, según CMS. Este incluye que toda organización debe
tener políticas, adiestramientos para intentar prevenir y detectar
el fraude, desperdicio y abuso.
Ley Medicare Modernization Act (MMA)

American Hospital Association (AHA)
American Health Information Management (AHIMA)
National Center of Health Statistics (NCHS)
Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS)

Otras leyes estatales

Ley Num. 194 del año 2000
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
• Para establecer la "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente";
disponer los derechos y responsabilidades de los pacientes y usuarios de
servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico, así como de los
proveedores de tales servicios y sus aseguradores; definir términos; fijar
procedimientos de solución de querellas; imponer penalidades; y para
otros fines relacionados.
Lexjuris. 2014. http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2000/lex2000194.htm

Ley Num. 309 del año 2002
Enmienda Ley Num. 194 de 2000: Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente
• Para enmendar el inciso (e) del Artículo 11 de la Ley Núm. 194 de 25 de
agosto de 2000, según enmendada, conocida como "Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente", a los fines de que una vez finalizada la
relación médico-paciente, el médico le entregue al paciente el expediente
médico de éste; y a los fines de disponer que el paciente tiene derecho a
recibir copia de su récord médico en un período que no excederá de cinco
(5) días laborables, mediante el pago de un costo razonable el cual no
excederá de setenta y cinco (.75) centavos por página hasta un máximo
de veinticinco (25) dólares por récord médico.
Lexjuris. 2014. http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2002/lexl2002309.htm

Ley para la Administración e Intercambio Electrónico de
Información de Salud de Puerto Rico, Ley Num. 40 de 2 de
febrero de 2012
• Para crear la “Ley para la Administración e Intercambio Electrónico de
Información de Salud de Puerto Rico”; crear la Corporación de
Intercambio Electrónico de Información de Salud de Puerto Rico; crear la
posición de “Coordinador de Informática Médica de Puerto Rico”, a fin de
cumplir con la política pública de salud del “HITECH Act” y con los
requerimientos de la Oficina del Coordinador Nacional de Informática
Médica en el Departamento de Salud Federal; y para otros fines.

Definición de Términos relacionados a los aspectos legales:
• “Malpractice” se define como negligencia, conducta intencional
causando limitaciones en el cuidado de salud. Es decir, un
proveedor de salud fracaso en tratar condición adecuadamente
resultando en lesión o gravedad del paciente.
• Negligencia envuelve el servicio al paciente bajo los estándares
esperado en las practicas de la profesión en iguales acciones a
otros en las mismas circunstancias; aplica a estándares
inferiores o superiores. Es decir, cuando el proveedor de salud
no hace lo que debíó hacer y como resultado se desarrolla
complicación o la muerte.

Casos relacionados:
• Ejemplo de Negligencia
• Caso Novey v. Kishawakee Community Health Services
• Ejemplo de Malpractica
• Caso Greater Southeast Community Hospital Foundation v. Walker
• Ejemplo de Inferencia y Presunción de Negligencia
• Caso Res Ipsa Loquitur

E-documentación
• Sistemas digitales para documentación clínica, donde puedes
buscar pacientes por nombre y documentar las intervenciones.
• Ventaja:
• Disminución de papel, rapidez, minimizar errores en la facturación,
conocer la codificación ICD-10 aprobados por la Organización Mundial
de la Salud (WHO); la cual permite que los profesionales de salud
puedan entenderse en un contexto internacional, mejora la calidad y
las finanzas de la organización siguiendo las métricas de calidad
requeridas según la gravedad documentada.

E- Documentación
Clínica
E-Documentación
Clínica
Ahorra
tiempo
Accesible
rápido
Mejor
calidad
Regulación
estatal y
federal
Menor
errores

Referencias
• Acevedo, M. 2010. Aspectos Legales en Enfermeria. Recuperado en:
http://www.suagm.edu/umet/biblioteca/Reserva_Profesores/maritza_acevedo_nurs_104_105/Aspectos_legales_revisado%202010.pdf
• AHIMA Recuperado en: http://library.ahima.org/xpedio/groups/public/documents/ahima/bok2_001234.hcsp?dDocName=bok2_001234 ,
http://www.ahima.org/topics/cdi
• CDI Journal. Clinical Documentation. (2010). What is clinical documentation? Recuperado en: http://www.cdijournal.com/?p=1
• CMS. 2012. ICD-10. It’s closer than it seems. How to Prepare for Documentation Changes and Improvements with ICD-10. Recuperado
en: http://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/Downloads/PrepareforICD10DocumentationChanges.pdf
• CMS. 2012. ICD-10. It’s closer than it seems. Simple Steps to Improve Clinical Documentation.. Recuperado en:
http://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/Downloads/SimpleStepstoImproveClinicalDocumentation.pdf
• CMS. 2014. Documentation Matters. Recuperado en: http://www.cms.gov/Medicare-Medicaid-Coordination/Fraud-Prevention/Medicaid-
Integrity-Education/Downloads/docmatters-casestudy-guide.pdf
• Halamka, J. 2014. Wikipedia and Facebook for clinical documentation. HealthcareITNews. Recuperado en:
http://m.healthcareitnews.com/news/wikipedia-facebook-clinical-documentation
• HealthITOutcomes. 2014. Accurate Clinical Documentation Ensures Appropriate Reimbursement, Drives Better Outcomes Recuperado
en: http://www.healthitoutcomes.com/doc/accurate-clinical-documentation-ensures-appropriate-reimbursement-drive-better-outcomes-
0001?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_content=Oktopost-twitter-profile&utm_campaign=Oktopost-AHIMA+14
• ICD-10 and CDI – Getting it Right for All the Right Reasons. 2014. Recuperado en: http://mail.audio-
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• InmediataEduca. Recuperado en: http://inmediataeduca.com/blog/Hablemos_de_la_documentacion_clinica_para_ICD-10.php
• Inmediata. 2014. Recuperado en: http://inmediataeduca.com/blog/preparacion_del_ICD10_en_servicios_quirurgicos.php
• Natale, C. 2012. Why clinical documentation improvement is so important to hospitals. Recuperado en:
http://www.healthcareitnews.com/blog/why-clinical-documentation-improvement-so-important-hospitals
• Scott, R.W. 2006. Legal Aspects of Documenting Patient Care for Rehabilitation Professionals, 3th ed. Jones and Barlett Publishers, Inc.

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