Nutrizione e CRRT

1. G. Quintaliani
Direttivo SIN
Sara Battistoni
S.C. Nefrologia e Dialisi
Azienda Ospedaliera di Perugia

2. AKI - EPIDEMIOLOGIA
317 pmp
3995pmp

3. AKI - EPIDEMIOLOGIA
Clin J Am Soc Nephrol 2013

4. NATuRe RevIeWS | NEPHRoLoGy
volume 14 | OCTOBER 2018 | 607

5. Criteri RIFLE
Bellomo R, et al The II° ICC on the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 8: R204–R212, 2004
A tale scopo un panel di esperti, sotto il patrocinio dell’ Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) ha proposto una nuova
classificazione del danno renale acuto (AKI) denominata RIFLE.
Tale acronimo sta per:
• Risk
• Injury
• Failure
• Loss of function
• End stage kidney disease (ESKD)

6. Creatinina
…ma …basta solo usare la Creatininemia?
1 mg/dl
30 anni (140-30 anni) x 90 Kg
72
137 ml/min40 Kg 52 ml/min
Formula di Cockcroft -Gault= (140- Età) x Peso corporeo
72 x Creatininemia
nelle donne moltiplicare x 0.85
!!
Limiti della creatinina
66
-10
10
30
50
70
90
110
130
150
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2
mdrd
creatinina
MDRD

7. PEW - Patogenesi
Fouque D. Kidney Int 2008

8. Aspetti nutrizionali nella prevenzione e nel trattamento
di pazienti critici con AKI
• La malnutrizione calorico-proteica e` un importante fattore
predittivo indipendente di mortalita` ospedaliera nei pazienti
con AKI.
• La gestione nutrizionale dei pazienti con AKI deve tenere in
considerazione le alterazioni metaboliche e lo stato
proinfiammatorio associati alla sindrome stessa, la patologia
di base e le comorbilita`, cosi` come gli effetti della terapia
sostitutiva della funzione renale (RRT).
• Le raccomandazioni sono quindi basate in gran parte sul
parere degli esperti

9. Nei pazienti con AKI si suggerisce di raggiungere un apporto
energetico totale di 20-30 kcal/kg/die, indipendentemente dallo
stadio della sindrome. (2C)
• Il metabolismo dei carboidrati nell’AKI e` caratterizzato dalla presenza di
iperglicemia, secondaria ad insulino-resistenza periferica, e accelerata
gluconeogenesi epatica, derivante principalmente dalla conversione di
aminoacidi rilasciati durante il catabolismo proteico che non puo` essere
soppresso da infusioni esogene di glucosio.
• Le alterazioni del metabolismo energetico non sono di solito causate dall’AKI
in se, ma sono legate alle comorbilita` acute e alle complicanze.
• Il consumo energetico non e` incrementato dall’AKI. Anche in caso di
insufficienza multiorgano, il dispendio energetico dei pazienti critici
ammonta a non piu` del 130% del dispendio energetico a riposo.
• In uno studio randomizzato crossover in pazienti con AKI che confrontava
apporti energetici di 30 e 40 kcal/kg/die, l’apporto calorico maggiore non
determinava un bilancio azotato piu` positivo, mentre si osservava una
maggiore incidenza di iperglicemia ed ipertrigliceridemia, oltre ad un bilancio
dei fluidi piu` positivo

10. Si suggerisce di evitare la restrizione proteica con l'obiettivo di prevenire o ritardare
l'inizio della RRT.
• L’ipercatabolismo proteico determinato da infiammazione, stress e acidosi
e` un riscontro comune nei pazienti critici . La quantita` ottimale di
proteine da somministrare nei pazienti con AKI e` sconosciuta. I pazienti
con AKI sono ad alto rischio di malnutrizione.
• Dal momento che la malnutrizione nei pazienti critici e` associata ad
aumento della mortalità, la gestione nutrizionale dovrebbe mirare a
fornire un apporto proteico sufficiente per mantenere l'equilibrio
metabolico.
• Pertanto, l’apporto nutrizionale di proteine non dovrebbe essere soggetto
a limitazioni con l’obiettivo di attenuare l'incremento dell’azotemia
conseguente al declino del GFR.

11. Fiaccadori E. et al. Semin Dial 2011
PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO
NUTRIZIONALE E LORO LIMITAZIONI

12. Sabatino A. et al Nutrients 2017Per gentile concessione Prof. E. Fiaccadori

14. Blood Purif 2017;44:140-155

16. MISURE
STIME

18. • Techniques such as bioimpedance analysis and
relative blood volume monitoring may assist in
setting targets for total volume and rate of fluid
removal, although these techniques have not been
widely applied in the intensive care unit (ICU)

19. Fig 2. Bioimpdedance vector analysis results of each TBW/H2 group displayed graphically comparing
resistance/H (R/H) with reactance/H (Xc/H).
Male mean impedance/height vector from patients with acute kidney injury undergoing continuous veno-venous hemodiafiltration, plotted
on the reference RXc graph [18] with 75th and 95th tolerance ellipses of the male healthy population.
Use of Multifrequency Bioimpedance Analysis in Male Patients with Acute
Kidney Injury Who Are Undergoing Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration.
PLOS ONE 10(7): e0133199. Rhee H, Jang KS, Shin MJ, Lee JW, Kim IY, et al. (2015)
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0133199
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0133199
The phase angle showed a strong positive
correlation with Xc/H (r = 0.917, p<0.001)
and weak positive or negative correlations
with ICW/H2 (r = 0.227, p = 0.006) or SOFA
scores (r = -0.180, p = 0.040).
MF-BIA-defined excess TBW/H2 and
ICW/H2 are independently associated with
higher in-hospital mortality in male
patients with AKI undergoing CVVHDF.
Abbreviations: Q1, 1st quartile, Q2, 2nd quartile, Q3, 3rd quartile and Q4, 4th quartile.

20. - facile esecuzione
- agreement inter-operatore
- economico
- misurazione non influenzata
dai rapidi scambi di fluidi
durante RRT
Clinical Nutrition 2017Per gentile concessione Prof. E. Fiaccadori

21. In terapia conservativa
• Non si deve aver paura della componete
proteica
• Una azotemia alta non porta problemi
particolari , ma attenzione alla acidosi
• Supplementare le calorie è fondamentale per
ridurre quanto più possibile la neoglucogenesi
• Assicurare un bilancio idrico corretto
• Nel caso si può ricorrere alla dialisi anche per
brevi periodi

22. AKI
in DIALISI

23. La componente idrica
• Il problema volumi idrici e’ critico
• Abbiamo volumi alterati sia a livello di
componente intracellulare che extracellulare sia
intravasale che intravasale
• Le apparecchiature di dialisi e la
impedenziometria ci aiutano (oltre ovviamente a
pressione incuneata, gas respiratori, PA cruenta etc)

24. ECOGRAFIA DEL TORACE: tecnica d’esame
Linee B omogenee, diffuse
bilateralmente, senza aree di
risparmio tendenti alla coalescenza
(‘WHITE LUNG’)

25. DISPENDIO ENERGETICO IN PZ CRITICI CON AKI
Fiaccadori E. et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013

26. 26
Acidosi
Aumento azotemia

29. GUIDELINES AKI not on RRT
(Kcal/Kg)
AKI on RRT
(Kcal/kg)
GLICEMIC CONTROL
(recommendations)
ESPEN 2006/2009
Clin Nutr 2006;
Clin Nutr 2009
20-30 (non protein
calories)
20-30 (non protein
calories)
Not mentioned
ASPEN 2010
JPEN 2010
20-30 (non protein
calories)
20-30 (non protein
calories)
Not mentioned
KDIGO 2012
Kidney Int 2012
20-30 (total
calories)
20-30 (total
calories)
110-149 mg/dl
Canad . Soc. Nefrol. On
KDIGO 2012
AJKD 2013
Not mentioned Not mentioned Not mentioned
EBPG on KDIGO 2012
NDT 2012
20-30 (total
calories)
20-30 (total
calories)
110-180 mg/dl
TARGET NUTRIZIONALI IN PZ CRITICI CON AKI
Fabbisogno calorico

30. GUIDELINES AKI not on RRT (g/Kg) AKI on RRT (g/kg)
ESPEN 2006/2009
Clin Nutr 2006;
Clin Nutr 2009
0.8 - 1.0
EAA+NEAA
1.0 - 1.5
(up to 1.7 if CRRT)
EAA+NEAA
ASPEN 2010
JPEN 2010
NA 1.5 (up to 2.5 if CRRT)
KDIGO 2012
Kidney Int 2012
0.8-1.0 1.0-1.5 (up to 1.7 if CRRT)
Canad . Soc. Nefrol. On KDIGO
2012
AJKD 2013
Not mentioned Not mentioned
EBPG on KDIGO 2012
NDT 2012
KDIGO 2012
recommendations
for protein intake
not endorsed
KDIGO 2012
recommendations
for protein intake
not endorsed
TARGET NUTRIZIONALI IN PZ CRITICI CON AKI
Fabbisogno proteico

31. Il catabolismo della massa magra corporea derivato dai valori di protein
catabolic rate e’ di circa 1,4-1,8g/ kg/die in pazienti con AKI in RRT ed è
quindi ragionevole ipotizzare che siano necessari almeno 1,5 g di
proteine/Kg/die al fine di limitare la negatività. del bilancio azotato, e per
sopperire alle perdite di aminoacidi causate dalla RRT
G Ital Nefrol 2014; 31 (2) – ISSN 1724-5590 – ˝ 2014 Societ. Italiana di Nefrologia

32. IPOFOSFOREMIA E CRRT
Comune nei pts in ICU; incidenza 80% in CRRT,
specialmente se ad alta efficienza
Lieve: <0,81 mmol/l (<2,5 mg/dl)
Moderata: <0,61 mmol/l (<1,9 mg/dl)
Severa: <0,32 mmol/l: (<1 mg/dl)
App.respiratorio: riduzione forza mm. Respiratori,
difficoltà di svezzamento dal ventilatore
App. cardiovascolare: disfunzione miocardica, aritmie
SNC: encefalopatia
Supplementazione
PARENTERALE
(almeno 20-30
mmol/die)
Integrazione al
LIQUIDO di
REINFUSIONE/
DIALISI
Pistolesi V. et al. Blood Purif 2017

33. G Ital Nefrol 2014; 31 (2) – ISSN 1724-5590 – ˝ 2014 Societ. Italiana di Nefrologia

34. Con le metodiche continue il flusso ematico è di circa ml/200 ml/min
quello di dialisato è di di 10 ––30 ml/min.
In queste circostanze si può assumere che il In queste circostanze si può
assumere che il rapporto rapporto Cd out / Cd out / CbCbin in ~ 1~ 1quindi
K urea = QdQd
Con reinfusione post diluizionein
K urea = QufQufx S (S = 1 per l’’urea )
Calcolo della clearance diffusiva per
l’’urea

37. • PROTEINE: almeno 1.5 g/Kg/die (+ 0.2 g/kg/die, tendendo in considerazione
che circa il 10-15% degli AA integrati con PN vengono eliminati nel liquido di
dialisi) o perdita di 10 to 20 g/day, a seconda del volume di ultrafiltrazione.
• AMINOACIDI: EAA+NEAA (rapporto 1-2:1)
• CALORIE: circa 25 Kcal/Kg/die totali;
quota non proteica: 2/3 come glucosio (tra 5 e 7 g/Kg/die) and 1/3 come lipidi
(1-1.5 g/Kg/die, infusione di 18-24h)
• OLIGOELEMENTI (es.ferro, zinco, selenio, iodio, fluoro): non indicazioni sul
fabbisogno. Iniziare supplementazione dopo 2-3 settimane di PN nei pz con
AKI
•Vitamins- Supplement di Vitamine B, C, E, Ac Folico K?
Intake CALORICO in RRT
Aspetti QUALITATIVI e QUANTITATIVI
Am J Kidney Dis. 2016;68(4):645-657

38. ACCESSO
• gastrico (sondino naso-gastrico, PEG)
• post-pilorico (va confermata radiologicamente nella I o II parte duodeno)
Integrazione e.v. di AA in pts in RRT/CRRT
(Fiaccadori E. Kidney Int 2004)
FORMULAZIONI
• standard (isotoniche, 1 kcal/ml, carboidrati semplici/complessi, proteine
40g/1lt, acidi grassi lunga catena, vitamine, micronutrienti).
• concentrate
• predigerite
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Nutrizione Enterale
Non necessariamente formulazioni renali, ma che fittino con il quadro clinico

39. Supplementi calorici
• Sia che siano per via enterale che parenterale
le quantità di volume devono essere tenute
sotto controllo
• Nel paziente con IRC e AKI che sia in dialisi o
in conservativa è spesso questo il problema
più importante e che limita una corretta
alimentazione

40. CONCLUSIONI
• I pazienti critici con AKI sono ad elevato rischio di PEW, fattore indipendente di
mortalità in questa popolazione;
• Non ci sono ancora adeguati strumenti di valutazione e monitoraggio dello stato
nutrizionale; il peso corporeo rimane fondamentale anche se variabile nel pz critico con
AKI;
• L’impedenziometria puo’ aiutare nella gestione dei compartimenti idrici
• Corretta stima del fabbisogno calorico e proteico (evitare OVERFEEDING!):
• Usare modelli cinetici e formule per stime che, anche se non esatte, possono aiutare
• No RCTs riguardo gli effetti positivi della nutrizione artificiale nella prognosi di AKI
nel pz critico; il rischio di PEW impone di considerare la nutrizione artificiale, una
componente della strategia terapeutica in questo setting;
 necessità di più dati, e strumenti più precisi