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Linfoma de Hodgkin
en adultos
GuíadePrácticaClínica
2017

2
XXXXXXXXXXX
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Linfoma Hodgkin en adultos. Guía de
Práctica Clínica.Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 -------76 p: tabs:gra: 18 x 25cm
Xxxxxxxxx
1. Salud pública 5. Tratamiento
2. Cáncer 6. Pronóstico
3. Linfomas 7. Seguiento
4. Diagnóstico
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Teléfono: 593-2 381-4400
www.msp.gob.ec
Edición General: Dirección Nacional de Normatización – MSP
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las
instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia,
bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud
Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a
Profesionales de la salud y pacientes en la toma de decisiones acerca del diagnóstico
y tratamiento de esta patología.
Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de
conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia
científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica
deberá basarse además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia,
en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos
disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes.
El equipo involucrado en la adaptación de la presente guía ha declarado no tener
conflictos de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada, sin
embargo en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda
revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse
de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las
contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial
importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.
Publicado en XXXX del 2017
ISBN XXXXXXXXXXXX
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-
Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin
necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Cómo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pública. Linfoma Hodgkin en adultos: Guía Práctica Clínica
(GPC) Primera edición Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2017.
Disponible en: http://salud.gob.ec

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Autoridades del Ministerio de Salud Pública
Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública
Dra. Fernando Cornejo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.
Dr. Paul Proaño, Subsecretario de Provisión de Servicios de Salud
Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización
Equipo de redacción y autores:
Dra. Elena Buenaño, médico hematóloga, SOLCA-Quito
Dra. Amparo Rodríguez, médico hematóloga, SOLCA-Quito
Dr. Luis De los Reyes, médico radioterapeuta, SOLCA-Quito
Dra. Olga González, médico general, residente UCI, SOLCA-Quito
Dr. Galo Echeverría, médico general, residente hematología, SOLCA-Quito
Dr. David Morejón, médico postgradista, medicina interna, IESS-Quito
Dr. Alexander Imbacuán, médico general, residente hematología, SOLCA-Quito
Md. David Armas, médico general, analista DNN – MSP, Quito
Equipo de colaboradores
Dr. Maximiliano Ontaneda, médico oncólogo, SOLCA-Quito
Dra. Tania Soria, médico oncóloga, SOLCA-Quito
Dr. Wagner Romero, médico general, postgrado de cirugía general, MSP, Quito
Dr. Raúl Almeida C, médico general, residente imagenología Hospital José Carrasco
Arteaga, IESS-Cuenca
Bqf. Jessica Medina, Quito
Equipo de revisión y validación
Dra. María Trujillo, hematóloga, Hospital Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Dr. Teodoro Chisesi, hematólogo, SOLCA, Guayaquil.
Dra. Andrea Moreno, oncóloga, Hospital Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Dra. Paulina Vásconez, hematóloga, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito.
Dr. Diego Cantuña, hematólogo, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No.1,
Quito.
Dra. Oderay Larrea, oncóloga, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito.
Dra. Carmen Sánchez, oncóloga, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito.
Dr. Paul Vargas, oncólogo, Hospital Especialidades Eugenio Espejo, Quito.
Dra. María Isabel León, oncóloga, SOLCA, Cuenca.
Dr. Nicolás Jara, hematólogo oncólogo, Sociedad Ecuatoriana de Hematología, Quito.
Dr. Paulina Irigoyen, oncóloga, Hospital de Quito No. 1 Policía Nacional, Quito.
Dr. Fernando Camacho, anatomopatólogo, SOLCA, Guayaquil.
Dra. Katherine García, oncóloga, SOLCA, Guayaquil.
Dr. Hernán Lupera, oncólogo, Hospital Metropolitano, Quito.
Dr. Byron Álvarez, radioterapeuta, SOLCA, Cuenca.
Dra. Carmita Medina, internista, Hospital Fuerzas Armadas, Quito.
Dr. Héctor Montalvo, médico familiar, Hospital Vozandes, Quito
Dr. Carlos García, internista, Hospital de los Valles, Quito
Dr. Fernando Checa, oncólogo, Hospital de los Valles, Quito
Dr. Wilson Tixi, oncólogo, Hospital Abel Gilbert Pontón, Guayaquil.
Dra. Paulina Vásconez, hematóloga, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito.
Dra. Iralda Espinoza, hematóloga, SOLCA, Cuenca.
Dr. Ramiro Tixi, oncólogo, Hospital de Quito No. 1 Policía Nacional, Quito.
Dra. Elizabeth Vallejo, internista, Hospital de Quito No. 1 Policía Nacional, Quito.

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Bqf. Silvia Alvarez Freire, especialista, Dirección Nacional de Medicamentos y
Dispositivos Médicos, Quito.
Dra. Ximena Raza, magíster en salud pública, Coordinadora, Dirección Nacional de
Normatización.
Bqf. Patricia Rojas, especialista, Dirección Nacional de Medicamento y Dispositivos
Médicos, Quito
Q.f. Jacob Flores, analista, Dirección Nacional de Medicamento y Dispositivos
Médicos, Quito
Lcda. Ximena Pinto, especialista, Dirección Nacional de Medicamento y Dispositivos
Médicos, Quito.
Bq.Cl. Brenda Atti, analista, Dirección Nacional de Medicamento y Dispositivos
Médicos, Quito.

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Contenido
1. Descripción de esta Guía de Práctica Clínica (GPC) .............................................6
2. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 ............................................7
3. Preguntas que responde esta guía ........................................................................7
4. Introducción...........................................................................................................7
5. Justificación...........................................................................................................8
6. Objetivo general.....................................................................................................8
7. Objetivos específicos.............................................................................................8
8. Alcance..................................................................................................................9
9. Glosario de términos académico científicos...........................................................9
10. Aspectos metodológicos ..................................................................................11
11. Evidencias y grados de recomendación ...........................................................12
12. Historia natural de la enfermedad y pronóstico.................................................12
13. Clasificación de Linfoma de Hodgkin................................................................14
14. Evidencias y recomendaciones ........................................................................15
14.1 Sospecha diagnóstica .....................................................................................15
14.2 Confimación diagnóstica .................................................................................16
14.3 Tratamiento de linfoma de Hodgkin clásico...................................................17
14.3.1 Estadio limitado. ....................................................................................18
14.3.2 Estadio Intermedio. ..................................................................................18
14.3.3 Estadio avanzado. ....................................................................................19
14.3.4 Tratamiento de recaída de enfermedad. ...................................................19
14.4 Tratamiento de linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico ..........20
14.4.1 Estadio IA sin factores de riesgo...............................................................20
14.4.2 Otros Estadios. .........................................................................................21
14.4.3 Tratamiento de recaída de linfoma de Hodgkin nodular de predominio
linfocítico..............................................................................................................21
14.5 Evaluación de la respuesta de linfoma de Hodgkin (clásico y nodular de
predominio linfocítico). (Ver Anexo 5)......................................................................21
14.6 Seguimiento. .............................................................................................22
14.7 Situaciones especiales embarazo. ..................................................................23
15. Abreviaturas.....................................................................................................23
16. Símbolos y signos Usados en esta guía...........................................................24
17. Referencias ..................................................................................................24
Anexos .......................................................................................................................40

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1. Descripción de esta Guía de Práctica Clínica (GPC)
Título de la guía Linfoma de Hodgkin en adultos
Organización
desarrolladora
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Dirección Nacional de Normatización.
Sociedad de Lucha contra el Cáncer. SOLCA-Quito
Código-CIE 10 C81 Enfermedad de Hodgkin
Categoría de la guía Primer nivel de atención: tamizaje.
Segundo y tercer nivel de atención: diagnóstico, tratamiento,
pronóstico y seguimiento.
Profesionales a quien
va dirigida
Esta guía está dirigida a profesionales involucrados en la
atención de paciente con linfoma de Hodgkin en edad adulta,
tales como: hematólogos, oncólogos, radiooncólogos,
intensivistas, médicos generales, familiares, emergenciólogos,
internistas, patólogos, imagenólogos, cirujanos,
gastroenterólogos, genetistas, otros profesionales de la salud,
trabajador social.
Otros usuarios
potenciales
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el
planeamiento, gerencia y dirección de servicios de salud de
todos los niveles de atención, auditores médicos, educadores
sanitarios y profesionales de salud en formación.
Población blanco Adultos.
Intervenciones y
acciones consideradas
Tamizaje, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y seguimiento
Metodología Esta guía fue adaptada mediante la metodología ADAPTE
2.0(1) y AGREE II, a partir del siguiente documento:
- Hodgkin’s lymphoma: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2014
(2)
- NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Hodgkin
Lymphoma, 2015 (3)
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia
publicada en el periodo 2009-2016, con énfasis en el uso de
revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados
aleatorizados. El proceso de adaptación incluyó la revisión por
pares de la guía para su adaptación al contexto nacional y
reuniones de consenso y validación del manejo farmacológico.
Validación Validación del protocolo de búsqueda y guía a adaptarse.
Método de validación GPC: revisión por pares (peer- review)
Validación: Dirección de Normatización – Sistema Nacional de
Salud y departamentos afines.
Fuente de
financiamiento
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Dirección Nacional de Normatización.
Sociedad de Lucha contra el Cáncer SOLCA - Núcleo Quito
Conflictos de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado no
tener conflictos de interés en relación a la información, objetivos
y propósito de la presente GPC.
Actualización A partir de la fecha de edición cada 3 años, o según el avance
científico en el tema o el estado del arte en este tema.

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2. Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10
C81 Enfermedad de Hodgkin:
Incluye: los tipos morfológicos clasificables en M965–M966 con código de
comportamiento /3
C81.0 Enfermedad de Hodgkin con predominio linfocitico
Predominio linfocítico histiocítico
C81.1 Enfermedad de Hodgkin con esclerosis nodular
C81.2 Enfermedad de Hodgkin con celularidad mixta
C81.3 Enfermedad de Hodgkin con depleción linfocítica
C81.7 Otros tipos de enfermedad de Hodgkin
C81.9 Enfermedad de Hodgkin, no especificada
3. Preguntas que responde esta guía
1. ¿Cuáles son las características clínicas del linfoma de Hodgkin?
2. ¿Qué exámenes de laboratorio e imagen se requieren ante la sospecha de
linfoma de Hodgkin?
3. ¿Cuáles son los criterios de referencia para la atención de paciente con sospecha
de linfoma de Hodgkin?
4. ¿Cuál es el examen de elección para la confirmación del diagnóstico de linfoma
de Hodgkin?
5. ¿Cuál es la importancia del estudio histopatológico e inmunohistoquímica en el
linfoma de Hodgkin?
6. ¿Cómo determinar el estadio clínico del linfoma de Hodgkin?
7. ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio especiales ante la confirmación de
linfoma de Hodgkin?
8. ¿Cuáles son los estudios de imagen ante la confirmación de linfoma de Hodgkin?
9. ¿Cuál es el valor de realizar biopsia de médula ósea?
10. ¿Qué otros estudios se deben realizar antes de iniciar el tratamiento?
11. ¿Cuáles son los factores de riesgo de linfoma de Hodgkin?
12. ¿Cuándo y qué tipo de tratamiento de inducción se debe utilizar de acuerdo al
diagnóstico histopatológico y estadio clínico?
13. ¿Cuáles son los criterios para determinar la respuesta al tratamiento?
14. ¿Qué tratamiento se debe utilizar ante la recaída, refractariedad o progresión de
la enfermedad?
15. ¿Qué pacientes deben ser considerados para trasplante de progenitores
hematopoyéticos?
16. ¿Qué exámenes se debe solicitar para realizar controles de seguimiento?
17. ¿Cuáles son las consideraciones especiales que se debe tomar en la paciente
embarazada que presente linfoma de Hodgkin?
4. Introducción
Los Linfomas son neoplasias del sistema linfohematopoyético que comprenden los
ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, amígdalas, timo, placas de Peyer y linfa; sin
embargo puede afectar a cualquier órgano. Su clasificación es compleja pues toma en
cuenta características morfológicas, genéticas e inmunológicas, conjuntamente con
manifestaciones clínicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce dos
grupos, Linfoma Hodgkin (LH) y No Hodgkin (LNH). (4)

8
De acuerdo al Instituto Nacional de Cáncer (NCI por sus siglas en inglés) en Estados
Unidos, en el 2015 se calcularon 80.900 casos nuevos y 20.940 defunciones. De estos
casos 9.050 correspondieron a Linfoma Hodgkin (LH) y 71.850 correspondieron a
linfoma no Hodgkin (LNH); en cuanto a las defunciones el LH produjo 1.150 muertes y
LNH 19.790. (5)
Los linfomas en relación al mundo y los países de Latinoamérica ocupan el puesto
número 14 en hombres y el 12 en mujeres de acuerdo a la Agencia Internacional de
Registro de Cáncer (IARC por sus siglas en ingles), para el Ecuador la tasa de
mortalidad en el 2012 fue de 107,9 por 100.000 habitantes; de acuerdo a la OMS.(4)
Entre los factores de riesgo para el linfoma se encuentra la edad, sexo, infecciones
bacterianas y virales, trastornos de inmunodeficiencia, radiación, trastornos
autoinmunes, tratamiento previo con citotóxicos y trasplante de órganos.(6)(7)(8)(9)
5. Justificación
La realización de esta Guía de Práctica Clínica permitará al profesional de la salud
abordar el diagnóstico, los estudios de estadiaje y el tratamiento de pacientes adultos
con linfoma de Hodgkin promoviendo la utilización de recomendaciones basadas en
evidencia científica disponible, con el fin de tener una herramienta amigable en el
proceso de toma de decisiones clínicas y las intervenciones terapéuticas más
apropiadas en cada nivel de atención acorde a las condiciones de cada paciente.
6. Objetivo general
Brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor
evidencia científica disponible sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del
linfoma de Hodgkin del adulto en todos los niveles de atención.
7. Objetivos específicos
1. Reconocer de manera oportuna y eficiente los signos y síntomas relacionados
al linfoma de Hodgkin para lograr un diagnóstico preciso.
2. Establecer los criterios de referencia, para el paciente adulto con sospecha y
diagnóstico de linfoma de Hodgkin.
3. Identificar los grupos de riesgo de linfoma de Hodgkin para determinar el
tratamiento adecuado y oportuno.
4. Brindar manejo integral y el seguimiento a los pacientes adultos con linfoma de
Hodgkin.

9
8. Alcance
Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención
directa de salud de adultos en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional
de Salud (SNS).
9. Glosario de términos académico científicos
Linfoma: es un término general para varias enfermedades neoplásicas del tejido
linfoide.(12)
Linfoma de Hodgkin (LH): enfermedad maligna caracterizada por el crecimiento
progresivo de los ganglios linfáticos, y/o bazo o tejido linfoide general. En la variante
clásica, generalmente están presentes células grandes multinucleadas de Hodgkin y
las de Reed-Sternberg; en el nodular de predominio linfocitario se observan células
linfocitarias e histiocitos. (13)
Linfoma no Hodgkin (LNH): grupo de tumores malignos del tejido linfoide que difieren
del linfoma de Hodgkin, siendo más heterogénea con respecto al linaje de células
malignas, curso clínico, pronóstico y tratamiento. La única característica común entre
las diferentes variedades de linfoma no Hodgkin es la ausencia de células gigantes de
Reed - Sternberg, que es una característica del linfoma de Hodgkin.(14)
Quimioterapia: son sustancias químicas usadas como tratamiento para destruir
células cancerosas, que se difunden a la totalidad del organismo y atacan las
localizaciones visibles del cáncer y los focos no detectados; además resultan tóxicos
para los tejidos sanos en especial aquellos en los que las células se dividen
rápidamente, este daño causa los efectos secundarios de la quimioterapia. (15) (16)
Radioterapia: el uso de las radiaciones ionizantes para el tratamiento de las
neoplasias malignas y algunas condiciones benignas. (17)
Punción Aspiración Aguja Fina (PAAF)(Citología): el uso de aguja fina (calibre 22)
(0.8 mm) para extraer muestras de fluidos o tejidos del cuerpo vivo para su análisis en
el laboratorio de patología y para el diagnóstico de la enfermedad. (18)
Biopsia CORE: el uso de agujas por lo general mayores de calibre 14 (2.10 mm) para
extraer muestras de tejido lo suficientemente grandes como para conservar la
arquitectura celular para el examen de patología. (19)
Tomografía por Emisión de Positrones (PET SCAN): técnica de imágenes
utilizando compuestos marcados con radionucleidos emisores de positrones de corta
duración (tales como el carbono - 11, nitrógeno - 13, oxígeno - 15 y flúor - 18) para
medir el metabolismo celular. Ha sido útil en el estudio de los tejidos blandos, como el
sistema cardiovascular el cerebro y como examen complementario en el cáncer.(20)
Tomografía por emisión positrones combinado con tomografía computarizada
(PET – CT): técnica de imágenes en la cual se combina la tomografía computarizada y
el PET - SCAN con el fin de dar información más detallada acerca de la función y
ubicación anatómica de las células cancerígenas(21) (22)

10
Trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogo: transferencia de células
madre hematopoyéticas desde la médula ósea o sangre al mismo individuo. (23)
Trasplante de progenitores Hematopoyéticos alogénico: utilización de células
progenitoras hematopoyéticas recogidas de un pariente o donante no relacionado. (24)
Trasplante en Tándem: son los dos trasplantes autólogos de forma consecutiva
conocidos como trasplantes en tándem o autotrasplante doble. (25)
Anticuerpos monoclonales: tipo de proteína producida en el laboratorio que se
puede unir a receptores celulares específicos incluso a las células cancerosas. Existen
diferentes tipos, los mismos se pueden usar solos o para transportar medicamentos,
toxinas o materiales radiactivos. (26)
Biopsia: es un procedimiento empleado para poder llegar al diagnóstico de una
determinada lesión. Consiste en la extracción de un fragmento del tejido para su
estudio en el laboratorio de anatomía patológica.(27)(28)
Biopsia excisional: biopsia en la cual toda la masa sospechosa es extraída para su
estudio histopatológico. (26)
Biopsia insicional: biopsia en la cual sólo una parte de la masa sospechosa es
extraída para su examen histopatológico. (26)
Marcadores de diferenciación leucocitaria (CD): antígenos de diferenciación que
son parte de los leucocitos de los mamíferos. (CD“cluster of differentiation” por sus
siglas en ingles). (29)
Recaída temprana: es la reaparición de la enfermedad comprendida entre el periodo
de tiempo > 3 meses pero < a 12 meses, posterior a la finalización del tratamiento de
primera línea.(30)(31)
Recaída tardía: es la reaparición de la enfermedad que se presenta después de los
12 meses de finalizado el tratamiento. (30) (31)
Refractariedad de enfermedad: es la progresión de la enfermedad durante el
tratamiento de inducción o la presencia de respuesta parcial o transitoria < a 60
días.(32)
Radioterapia a campo involucrado: Involded–field radiation therapy (IFRT por
sus siglas en inglés): comprende la administración de radiación solo aquellas áreas del
cuerpo comprometidas por el linfoma. (33)
Radioterapia a sitio involucrado Involved site radiation therapy (ISRT por sus
siglas en inglés): comprende la administración de radiación al sitio comprometido
principalmente solo nódulos linfáticos afectados por la enfermedad de Hodgkin. (34)

11
10. Aspectos metodológicos
La presente guía está elaborada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones
disponibles para el manejo de los linfomas de Hodgkin en pacientes adultos
El equipo de redacción de la guía comprende un grupo interdisciplinario de
profesionales colaboradores de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer. SOLCA Quito
y la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública.
La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE 2.0 (1)
que permite promover el desarrollo y el uso de Guías de Práctica Clínica a través de la
adaptación de las directrices existentes. Se utilizaron 14 herramientas que facilitaron el
proceso de adaptación de la guía dentro de ellas, todos los miembros del equipo de
redacción de la guía declararon no tener conflictos de interés.
El tema de la guía a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de los criterios
del BAREMO(10) de acuerdo a su prioridad; la presente guía tiene prioridad media
para el Sistema Nacional de Salud.
Se formularon preguntas en base al formato PICO(11) (paciente, intervención,
comparación y resultado). Estas preguntas clínicas se ejecutaron para guiar la
información científica del proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las
recomendaciones por el equipo de redacción de la guía dirigidas al diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de linfoma de Hodgkin en pacientes adultos. Las cuales
fueron estructuradas y revaloradas por el equipo técnico del equipo de redacción de la
guía.
El equipo de redacción de la guía estableció una secuencia estandarizada para la
búsqueda de Guías de Práctica Clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines International Networks, National
Guideline Clearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. También realizó un proceso específico de
búsqueda en Medline-Pubmed, Trip database, Cochrane Library.
El equipo de redacción de la guía seleccionó como material de partida Guías de
Práctica Clínica con los siguientes criterios de inclusión:
1) Idioma inglés, español.
2) Metodología de medicina basada en evidencias (meta-análisis, revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos controlados).
3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.
4) Publicación y actualización reciente (2009-2016).
Se encontraron 1.466 documentos obtenidos a través de búsquedas en bases de
datos y 34 documentos identificados a través de otros recursos como sitios y
documentos de soporte para el proceso de adaptación (Google), en total 1.500
registros, de los cuales se excluyeron 6 duplicados, 1.466 textos incompletos 0 por la
calidad metodológica, el total de 5 guías de linfoma en adultos fueron calificadas con el
instrumento AGREE II y son la base para la construcción de la presente guía. (Ver
anexo 1)

12
11. Evidencias y grados de recomendación
En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad
de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.
Las mismas se encuentran sustentadas por evidencia calificada, para la evidencia y
recomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra del nivel de
evidencia y recomendación. (Ver anexo 2)
El símbolo “” representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo
de redacción de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que
se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
científica que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben
considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Símbolos empleados en esta GPC
12. Historia natural de la enfermedad y pronóstico
Previo al desarrollo de drogas de quimioterapia citotóxica, terapia biológica y técnicas
avanzadas de radioterapia, los linfomas eran enfermedades intratables e incurables
con pronóstico malo a corto y largo plazo.(35)
Los linfomas son enfermedades malignas extremadamente heterogéneas con
múltiples subtipos histológicos lo que condiciona la presentación clínica asi como el
tratamiento, pronóstico y expectativa de vida. (36)
El LH es una neoplasia poco común, presentándose en nuestro medio en el 8% de
todos los linfomas, con un doble pico de incidencia entre los 20 y 40 años y luego de
los 60 años; siendo más frecuente en hombres. (4)
Esta enfermedad se manifiesta con el crecimiento progresivo de adenopatías indoloras
por lo general en región cervical, axilar e inguinal, puede estar acompañada de fiebre,
sudoración nocturna y pérdida de peso, presentándose también en algunas ocasiones
tos, disnea, dolor torácico, astenia, prurito, también dolor abdominal y sensación de
plenitud gástrica.(37)(38)(39)
El diagnóstico se lo realiza en base a la sintomatología descrita en los estudios
complementarios y biopsia (principalmente estudio histopatológico e
inmunohistoquímico de uno de los ganglios u órganos afectados). Una vez establecido
el diagnóstico se realiza la estadificación de la enfermedad y se establece el
tratamiento en base a quimioterapia y radioterapia.(40)(41)
El pronóstico de los linfomas difiere según su tipo y se basa en diferentes escalas, por
ejemplo:
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica 

13
- En el Linfoma de Hodgkin el pronóstico depende del estadio clínico (tabla 1) y
de otros factores de riesgo como: enfermedad voluminosa (bulky),
determinación de albúmina, contaje de linfocitos, hemoglobina, edad, sexo,
síntomas B (fiebre, diaforesis, pérdida de peso), entre otros, por lo que se ha
diseñado escalas pronósticas tales como: Escala de pronóstico internacional
(IPS) (tabla 2), NCCN, NCIC/ECOG, GHSG y EORTC (tabla 3); (42) y
- En el linfoma no Hodgkin se toman en cuenta algunos factores tales como: la
edad, el estadio clínico, niveles de deshidrogenasa láctica (LDH), la escala de
ECOG, presencia de enfermedad extranodal, escala Ann Arbor, entre otros.
(43)
Actualmente son de importancia los factores genéticos y moleculares en el pronóstico
de los linfomas. (42)
Tabla 1.
Clasificación del Linfoma Hodgkin Ann Arbor con modificaciones de Costwold
Estadio
I
Afectación de una única región ganglionar o estructura linfoide (ej: bazo, timo, anillo
Waldeyer)
II Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma
III
Afectación de regiones linfáticas o estructuras linfáticas a ambos lados del diafragma.
III1: abdomen superior (esplénico, celíaco, portal)
III2: abdomen inferior (paraaórtico, mesentérico)
IV Afectación de sitios extranodales más allá de los indicados como E. Afectación visceral.
Características modificantes
A Sin síntomas B
B
Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los
seis meses previos sin causa aparente
X
Enfermedad voluminosa (bulky): ensanchamiento mediastínico >1/3 medido a nivel de
T5-6, o masa >10cm.
E
Afectación de un único sitio extranodal contiguo o próximo a la localización nodal
conocida
Tomado y modificado de: American Cancer Society;2014(44)/ Ministerio de Salud Gobierno de Chile;2010(45)/Johnson, Kumar,
Matasar, Schöder, Rademaker;2015(46)
Tabla 2.
Sistema internacional de Score pronóstico
Sistema internacional de puntaje pronóstico /IPS) 1 punto por factor
(enfermedad avanzada)
- Albúmina < 4 g/dl
- Hemoglobina < 10.5 g/dl
- Sexo masculino
- Edad ≥ 45 años
- Enfermedad en estadio IV
- Leucocitosis (conteo de glóbulos blancos de al menos 15 000/mm3
)
- Linfocitopenia (conteo de linfocitos inferior al 8% del conteo de glóbulos
blancos, o conteo de linfocitos inferior a 600/mm3
)
Valores de IPS
IPS(0 - 1): Buen pronóstico
IPS(2 - 3): Pronóstico moderado
IPS(4 - 7): Mal pronóstico
Tomado y traducido de: National Comprenhensive Cancer Network; 2015. / Hasenclever D Diehl Vl; 1998(3,42)

14
Tabla 3.
Criterios de riesgo en linfomas Hodgkin Estadios I y II de acuerdo a las
clasificaciones de los grupos cooperativos
Factores de
riesgo
GSHG EORTC NCIC / ECOG NCCN
Edad ≥ 50 ≥ 40
Histología
Celularidad
mixta o
depleción
linfocitaria
VSG (mm/h) o
síntomas B
≥50 sin
síntomas B
o
≥30 con
síntomas B
≥50 sin
síntomas B o
≥30 con
síntomas B
>50 o cualquier
síntoma B
>50 o
cualquier
síntoma B
Relación masa
mediastinal
>0.33
Relación torácico
mediastinal
>0.35
>0.33 o masa
>10 cm
>0.33
Número de áreas
ganglionares
afectados
>2 >3 >3 ≥3
Lesiones
extraganglionares
Cualquiera
Bulky >10 cm
GSHG (siglas en inglés): Grupo Alemán de estudio de linfoma.
EORTC (siglas en inglés): Organización Europea para la Investigación y
Tratamiento del Cáncer.
NCIC (siglas en inglés): Instituto Nacional de Cáncer Canadá
NCCN(siglas en inglés): National Comprehensive Cancer Network
Relación masa mediastinal: diámetro máximo de la masa/diámetro máximo
intratorácico
Relación torácico mediastinal: diámetro máximo de la masa mediastinal/diámetro
torácico en T5 – T6
Tomado y traducido de: National Comprehensive Cancer Network;2015/Geltalmo;2013(3,47)
13. Clasificación de Linfoma de Hodgkin
Clasificación REAL/OMS actualizada
Linfoma de Hodgkin (LH) (48)(49)
1.- LH nodular de predominio linfocítico.
2.- LH clásico.
a) LH clásico con esclerosis nodular.
b) LH clásico rico en linfocitos.
c) LH clásico de celularidad mixta.
d) LH clásico con depleción de linfocitos.

15
14. Evidencias y recomendaciones
14.1 Sospecha diagnóstica
Recomendaciones/Evidencias
Nivel
/Grado
Debe sospecharse de linfoma en todo paciente que presente adenopatías
indoloras persistentes (en cualquier sitio, progresivo >1cm, que no responde a
tratamiento con antiinflamatorios o antibióticos y persiste más de 30 días).
(45)(50)(51)
E-III
Se recomienda ante la sospecha de linfoma incluir la solicitud de los siguientes
exámenes, en los establecimientos de salud en donde se encuentren disponibles:
- Biometría hemática.
- Velocidad de eritrosedimentación.
- Pruebas de función renal (úrea, creatinina, ácido úrico, nitrógeno ureico
en sangre).
- Pruebas de función hepática (transaminasas, bilirrubinas, lactato
deshidrogenasa)
- Radiografía de tórax.
- Ultrasonido de cuello, abdomen y pelvis.
- Prueba del vrus de inmunodeficiencia humana (VIH) con consentimiento
informado. (45) (50)
R:C
Otros síntomas y signos que pueden sugerir linfoma son(45) (51)(52):
- Síntomas B:
- Sudoración nocturna
- Fiebre persistente (sin causa infecciosa)
- Pérdida de peso sin causa aparente (más del 10% de la masa corporal
en 6 meses).
- Prurito que no cede a tratamiento con antihistamínicos
- Sensación o presencia de masa abdominal
- Asociación de visceromegalias + pérdida de peso + sudoración nocturna
E- III
No se recomienda realizar referencia sin descartar patologías infecciosas
bacterianas, virales, micóticas, parasitarias, alérgicas o historial de vacunación.
(45) Si estas patologías son descartadas se recomienda la referencia de manera
urgente (no más de 2 semanas) para la realización de biopsia ganglionar. (53)
R:C
No se recomienda la administración de corticoesteroides previo a la toma de
biopsia ganglionar, debido a que puede existir alteración en el resultado e
inclusive retraso en el diagnóstico, sin embargo, se podría exceptuar la
administración de los mismos en pacientes con compromiso vital (síndrome de
vena cava superior, obstrucción de la vía aérea, taponamiento cardíaco,
insuficiencia respiratoria grave) y referir inmediatamente al hospital de
especialidades. (54)(55)
R:C

16
14.2 Confimación diagnóstica
Nivel
/Grado
Se recomienda realizar biopsia excisional del ganglio o tejido del órgano afectado
con estudios de inmunohistoquímica. (3)(45) (52)(56)
R:B
Se recomienda biopsia core exclusivamente en casos que requieran tratamiento
de urgencia o en los cuales la biopsia excisional no sea posible. (45)(52)(57)(58)
R:B
Posterior a la biopsia excisional o Core y en las muestras donde se encuentran
células de Red-Stemberg rodeas por un medio inflamatorio se recomienda
realizar un panel de pruebas inmunohistoquímicas(IHQ) (59)(60)(61):
Obligatorios:
IHQ LH Clásico NLPHL
CD20 Negativo en la mayoría
de casos, en algunos
casos positivo cuando
se usa la tinción de un
conjunto de células de
Red- Stemberg
Positivo
CD3 Positivo en muy pocos
casos
Negativo
CD15 Aproximadamente el
85% positivo
Negativo
CD30 Positivo Usualmente negativo,
ocasionalmente positivo,
se pueden observar
células no cancerígenas
también q también son
positivas
LCA Negativo Positivo
EMA Positivo en raras
ocasiones
Algunos positivos
Opcionales:
IHQ LH Clásico NLPHL
CD79a Débil -/+ Positivo
CD45 Negativo Positivo
CD246 (ALK1) Negativo Negativo
EBV-LMP1/ EBER (ISH) Débil -/+ Negativo
OCT2 Negativo Positivo
BOB1 Negativo Positivo
J chain Negativo Positivo
MUM1/IRF4 Positivo Negativo
PAX5 Positivo Positivo
CD10 Negativo Negativo
BCL6 Negativo Positivo
CD75 Negativo Positivo/Negativo
CD57 Negativo Negativo
R:C
La punción aspiración por aguja fina (PAAF) es una prueba altamente sensible,
útil para el tamizaje de masas por sospecha de linfomas, sin embargo NO SE
RECOMIENDA como prueba para el diagnóstico de la enfermedad. (3)(58)(62)
R:B
Con la confirmación diagnóstica se procede a realizar estadificación de la
enfermedad únicamente en centros especializados (2° y 3° nivel). (45)
E:III
Para la estadificación se debe realizar los siguientes exámenes:
- Tomografía computarizada simple y contrastada (TC) de cuello, tórax,
abdomen y pelvis. (2)
PET – CT: recomendado solo en donde esté disponible. (2)(45)(52)(59)(63)
E:III

17
En caso de que el PET – CT no se encuentre disponible NO se debe retrasar el
inicio del tratamiento

La realización de biopsia de medula ósea (BMO), se sugiere en los siguientes
casos: estadio clínicos avanzados y estadio II con factores de riesgo
desfavorables y que no cuenten con PET – CT alteración en la biometría
hemática (citopenias), pacientes con VIH, compromiso óseo y en recaída de
enfermedad. (64)
R:D
Para la determinación de los criterios de riesgo y el pronóstico se debe valorar lo
siguiente(3)(45):
Exámenes de laboratorio:
- Biometría hemática con contaje absoluto de leucocitos y linfocitos
- Velocidad de eritrosedimentación
- Determinación de albúmina
- Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
- Pruebas de función pulmonar
Exámenes de imagen:
- Tomografía computarizada (TC) simple y contrastada de cuello, tórax,
abdomen y pelvis o
- PET – CT (solo cuando esté disponible).
R:C
En caso de compromiso óseo se solicitará lo siguiente (65) (66):
 Gammagrafía ósea o resonancia magnética (RM) simple y contrastada.
 Biopsia de médula ósea(BMO)
E:III
Se recomienda realizar determinación de fracción de eyección de ventrículo
izquierdo en todos los pacientes en los cuales vayan a recibir antraciclinas(3) (2)
R:D
No se recomienda exéresis de la totalidad de los conglomerados adenomegálicos
o vísceras comprometidas en sospecha o confirmación diagnóstica de linfoma.

Previo al inicio del tratamiento y tomando en cuenta que tanto la quimioterapia
como la radioterapia pueden potencialmente afectar la fertilidad se recomienda
que se ofrezca consejería y en donde se encuentre disponible criopreservación
(67)
R:C
14.3 Tratamiento de linfoma de Hodgkin clásico
Para iniciar el tratamiento del Linfoma de Hodgkin se debe tomar en cuenta el estadio
clínico de la enfermedad (Ver tabla 1) y la definición de los grupos de riesgos,
determinado de acuerdo a los diferentes grupos cooperativos. (Ver tabla 4).
Tabla 4.
Definición de grupos de riesgo de linfoma de Hodgkin.
Grupo de
tratamiento
EORTC/LYSA GHSG
Estadios
limitados
Estadio clínico I – II sin factores
de riesgo (supra diafragmático).
Estadio clínico inicial I y II sin
factores de riesgo.
Estadios
intermedios
Estadio clínico I – II con 1 o más
factores de riesgo (supra
diafragmático).
Estadio clínico I, estadio clínico
IIA con 1 o más factores de
riesgo; estadio clínico IIB con
factor de riesgo C/D, pero no
A/B.
Estadios
avanzados
Estadio clínico III – IV. Estadio clínico IIB con factores
de riesgo A/B, estadio clínico
III/IV.
Factores de
riesgo
a) Gran masa mediastinal más
de un tercio del diámetro
máximo del tórax
b) Edad ≥ 50 años.
c) Velocidad de
eritrosedimentación
A) Gran masa mediastinal más de
un tercio del diámetro máximo
del tórax.
B) Enfermedad extranodal.
C) Velocidad de
eritrosedimentación aumentada

18
aumentada > 50mm/h sin
síntomas B, > 30mm/h con
síntomas B.
d) ≥ 4 áreas nodales. (ver
anexo 3)
> 50mm/h sin síntomas B, >
30mm/h con síntomas B.
D) ≥ 3 áreas nodales. (ver anexo
3)
GSHG (siglas en inglés): Grupo Alemán de Estudio de Linfoma.
EORTC (siglas en inglés): Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del
Cáncer.
LYSA (siglas en inglés): Asociación de Estudio de Linfomas.
Tomado y traducido de: Eichenauer et al;2014 (2)
14.3.1 Estadio limitado.
Nivel
/Grado
Se recomienda como primera opción terapéutica el uso de terapia combinada
quimioterapia más radioterapia en lugar de radioterapia sola debido a su eficacia.
(47)(68)(69)(70)(71)(72)
R:A
Se recomienda como quimioterapia el esquema ABVD (Doxorrubicina,
Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina) por 2 a 3 ciclos seguido de radioterapia a
campo involucrado (IFRT) dosis 20 Gy. (47)(73)(74)
R:A
En pacientes que no pueden recibir radioterapia, se recomienda quimioterapia
sola de 4 a 6 ciclos con esquema ABVD con base a la respuesta clínica y de
imagen. (47)
R:C
La realización de PET – CT intermedia (antes de la radioterapia) en este estadio
se encuentra en debate su utilidad es válida siempre y cuando haya un PET – CT
inicial (41)(2)(75)(76)(77), pero las guías de la NCCN la recomiendan. (3) (78)
E:III
14.3.2 Estadio Intermedio.
Nivel
/Grado
Se recomienda terapia combinada con esquema ABVD por 4 ciclos seguidos de
IFRT 30Gy. (2) (69) (79)
R:A
En pacientes seleccionados que presenten las siguientes características: IPS: 3-
7, edad < 60 años, Karnofsky > 70%, virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
negativo y sin comorbilidades, se recomienda el tratamiento con quimioterapia
esquema BEACOPP escalado (Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina,
Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona) por 2 ciclos, seguido de 2
ciclos con esquema ABVD e IFRT dosis 30Gy. (2)(3)(47)(80) (81)(82)
R:B
La realización de PET – CT intermedia (antes de la radioterapia) en este estadio
se encuentra en estudio, su utilidad es válida siempre y cuando haya un PET –
CT inicial, sin embargo, debido a la variabilidad en la lectura de los resultados del
examen, solo está recomendado su uso para la realización de ensayos clínicos.
(2)(47)(83)(84)
E:IIb

19
14.3.3 Estadio avanzado.
Nivel
/Grado
En este estadio clínico se recomienda como tratamiento el uso único de
quimioterapia; en el paciente que presente enfermedad residual después de
finalizar la quimioterapia deberá recibir radioterapia adicional como consolidación.
(2)(85)
E:III
En pacientes de 60 años o menores se recomienda la administración de
quimioterapia ABVD de 6 a 8 ciclos, de acuerdo a su respuesta clínica.
En caso de que el paciente presente un nódulo residual activo confirmado (clínica
o biopsia) mayor a 1.5 cm se indicara radioterapia (ver anexo 8) (2) (86) (87)(88).
R:A
Estudios clínicos han demostrado un incremento en la tasa de mortalidad
relacionada al tratamiento en pacientes mayores de 60 años que reciben
BEACOPP por lo que no se recomienda su uso. Por esta razón se indica como
terapia estándar el esquema ABVD en este grupo etario. (89) (90)
E:Ib
Se recomienda la administración de quimioterapia BEACOPP escalado 6 ciclos
en los pacientes menores de 60 años(91)
R:A
En los pacientes mayores de 60 años se recomienda el esquema ABVD como
terapia estándar. (89) (90)
R:A
Una de las maneras para predecir la falla del tratamiento con esquema ABVD es
mediante la realización del PET –CT intermedio, mas su uso como estándar es
controversial puesto que se requiere de más evidencia al momento. (92) (93)
(94)(95)(96)(97)
E:IIb
14.3.4 Tratamiento de recaída de enfermedad.
Nivel
/Grado
En la mayoría de pacientes con enfermedad refractaria o recaída se recomienda
el uso de quimioterapia de altas dosis seguido de trasplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos. (98)(99)(98)(100)(101)
R:A
En los pacientes que presenten recaída posterior a los 12 meses o más del
tratamiento primario se recomienda repetir la biopsia con el fin de excluir
cualquier diagnostico alternativo(30)
R:C
En pacientes que presentan recaída antes de los 12 meses se sugiere realizar
biopsia de acuerdo a la localización y considerando el riesgo del
procedimiento(30)
R:C
En los pacientes con enfermedad refractaria con pronóstico malo que no tengan
respuesta a la quimioterapia a dosis elevadas o la respuesta sea de tipo parcial,
se recomienda que se realice el trasplante autólogo de progenitores
hematopoyéticos tipo tándem. (102)(100)(103)
R:C
Se recomienda el uso de regímenes de quimioterapia de rescate tales como:
DHAP (dexametasona, citarabina y cisplatino) (1) (2)
IGEV (ifosfamida, gemcitabina y vinorelbine*)(4) (5)
ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido) (3)(6)
Para reducir la carga tumoral previo al tratamiento con quimioterapia de altas
dosis y el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.
R:A
R:B
R:C
Otros de los esquemas recomendados como quimioterapia de rescate son el
esquema ESHAP (etopósido, metilprednisolona, citarabina, cisplatino), MINE
(mitoxantrona, ifosfamida, etopósido). (109)(110)
R:A
En pacientes con estadio limitado que han recibido tratamiento inicial de
quimioterapia (2 ciclos) seguido de radioterapia y presentan recaída de
enfermedad se recomienda el uso de quimioterapia convencional más intensa
(esquema BEACOPP escalado). (108) (111) (112)
R:C
En pacientes con recaída localizada tardía en caso de que no hayan recibido RT R:D

20
previa se recomienda el uso de radioterapia sola. (113)
En pacientes con recaída o falla posterior a trasplante autólogo de progenitores
hematopoyéticos se recomienda el uso de Brentuximab Vedotin*. (114) (115)
(116) (117) (118)
R:C
En pacientes jóvenes, quimiosensibles, con buen estado general, que
presentaron recaída después de recibir quimioterapia de altas dosis y trasplante
autólogo, se sugiere trasplante alogénico de intensidad reducida u otro trasplante
autólogo (119) (120) siempre y cuando el paciente se encuentre con buena
respuesta al tratamiento de rescate o remisión completa.
R:C
En pacientes con recaída tardías (más de 12 meses) que no han respondido al
trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos tomando en cuenta que la
recaída tiende a ocurrir en el sitio previamente afectado, se recomienda el uso de
radioterapia sola, puesto que la misma ocasionalmente puede proveer sobrevida
global a largo plazo. (121) (2)
R:C
Existen otros medicamentos que pese a no estar aprobados por agencia
regulatorias de medicamentos han demostrado ser eficaces como terapia
paliativa en el Linfoma de Hodgkin se puede destacar a la bendamustina y la
gemcitabina (122) (123) (124) (125)
E:III
En pacientes con múltiples recaídas quienes no tienen otra opción de tratamiento,
se puede lograr una tasa de remisión aceptable, calidad de vida satisfactoria o
prolongar la sobrevida mediante quimioterapia sola con gemcitabina o
bendamustina* y/o radioterapia regional como terapia paliativa.
(122) (123) (124) (125)
R:C
En pacientes con recaída de enfermedad después de al menos 2 líneas de
tratamiento y que no son candidatos para quimioterapia de altas dosis seguido de
trasplante autólogo se recomienda el uso de brentuximab vedotin*. (2) (126) (127)
R:C
* Medicamento no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 9na revisión. Conforme la norma vigente,
requiere justificación técnica para evaluar pertinencia de autorizar adquisición y financiamiento por parte de la Red
Pública Integral de Salud.
14.4 Tratamiento de linfoma de Hodgkin nodular de predominio
linfocítico.
Es una variante del linfoma de Hodgkin siendo poco frecuente y representa el 5 % de
los casos.(128) Las características histológicas que identifican a esta patología son: la
ausencia de las células de Reed-Stenberg y la presencia de un predominio de
linfocitos B malignos que se manifiestan como células en forma de “palomitas de maíz”
(“popcorn cells”). Se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres en
una relación 3:1.(129) Los ganglios afectados con mayor frecuencia son los cervicales,
axilares e inguino-femorales, y una de sus características es la ausencia relativa de
síntomas B. (130) El inmunofenotipo que lo caracteriza es la expresión de CD20 y
CD79a y la negatividad de CD30 y en ocasiones CD15. (131)
14.4.1 Estadio IA sin factores de riesgo.
Nivel
/Grado
Se recomienda como tratamiento estándar en pacientes sin factores de riesgo el
uso de radioterapia sola, dosis 30 Gy a campo involucrado (IFRT). (47) (132)
(133) (134) (135) (136) (137) (138)
R:B

21
14.4.2 Otros Estadios.
Nivel
/Grado
Debido a que existe una cantidad limitada de pacientes que padecen linfoma de
Hodgkin nodular de predominio linfocitico, no se han realizado estudios clínicos
que brinden una evidencia fuerte a favor de un esquema de tratamiento en estos
pacientes; existe gran controversia sobre cuál sería el esquema más eficaz para
el tratamiento del mismo. (139)
E:III
El tratamiento de todos los estadios (excepto el estadio IA sin factores de riesgo)
es similar al tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico (ver tratamiento de
linfoma de Hodgkin clásico). (2) (140) (139)
R:C
Se considera que el uso de anticuerpo monoclonal anti CD20 (Rituximab) puede
mejorar la eficacia del tratamiento, junto al esquema de quimioterapia
seleccionado ya que en este tipo de linfoma las células expresan CD20, se
requieren más estudios para la aplicación de este tratamiento. (141) (142)
(143)(130)(144)(145)
R:C
Dentro de las opciones de tratamiento se puede considerar la administración de
quimioterapia con anticuerpo monoclonal anti CD 20 más esquema
ciclofosfamida/vincristina/ doxorrubicina/prednisona (R-CHOP), pero su uso al
momento es controversial ya que se necesitan más estudios. (146)
R:C
14.4.3 Tratamiento de recaída de linfoma de Hodgkin nodular de predominio
linfocítico.
Nivel
/Grado
Se recomienda la realización de una nueva biopsia antes de iniciar la terapia de
rescate, de esta manera se excluirá la transformación a linfoma no Hodgkin
agresivo. (3) (147) (148) (149)
R: C
Se recomienda la administración de Rituximab (monoterapia) en los casos de
recaídas localizadas, como terapia efectiva. (3) (150) (151)
R:C
Se recomienda administrar quimioterapia de rescate más agresiva combinada con
anticuerpo monoclonal anti CD - 20 (Rituximab), en pacientes con recaída de
enfermedad avanzada. (2) (152)
R:C
No se recomienda la administración de Brentuximab Vedotin* en estos casos
debido a la falta de expresión de CD 30 en las células malignas de predominio
linfocitario. (2)
R: C
*Medicamento no consta en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 9na revisión. Conforme la norma vigente,
requiere justificación técnica para evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública
Integral de Salud.
14.5 Evaluación de la respuesta de linfoma de Hodgkin (clásico y nodular de
predominio linfocítico). (Ver Anexo 5)
Nivel
/Grado
Se recomienda realizar tomografía computarizada (TC) simple y contrastada para
evaluar la respuesta intermedia, en estadios limitados e intermedios: al completar
la quimioterapia o antes de iniciar la radioterapia; en estadios avanzados: al
finalizar 4 ciclos de quimioterapia y antes de iniciar la radioterapia. (2)
R:C

22
No se recomienda el PET –CT intermedio como manejo de rutina para guiar el
tratamiento, debe ser restringido a ensayos clínicos o para decidir si un paciente
con linfoma de Hodgkin avanzado bajo tratamiento requerirá radioterapia o
intensificación del esquema de quimioterapia. (153) (154) (155)(156)
R: B
En pacientes con estadios avanzados o en recaídas de enfermedad el uso de
PET –CT intermedia es útil como herramienta para identificar individuos de alto
riesgo. (92) (93) (157)
R:C
Una vez finalizado todo el tratamiento se recomienda realizar una evaluación de
respuesta final mediante: examen físico, análisis de laboratorio y tomografía
computarizada simple y contrastada. (52)
R:B
El PET – CT se llevara a cabo para el estadiaje y la evaluación final del
tratamiento de linfoma únicamente cuando esta herramienta esté disponible. (76)
(129) Para la interpretación de los resultados del mismo se recomienda el uso de
la escala de DEAUVILLE (ver anexo 4). (158)
R:C
14.6 Seguimiento.
Nivel
/Grado
Se recomienda realizar examen físico y análisis de laboratorio (incluido biometría
hemática completa, química sanguínea y velocidad de eritrosedimentación):
- Cada 3 meses el primer año,
- Cada 6 meses hasta completar los 4 años y
- Después una vez al año. (2)
R:D
Las pruebas de imagen durante el seguimiento no están indicadas a menos que
existan alteraciones en la clínica del paciente. (52,76)
R:C
En caso de requerir exámenes de imagen para el seguimiento se sugiere la
realización una tomografía computarizada (TC) simple y contrastada a los 6, 12 y
24 meses(3)
R:C
Se recomienda la realización de pruebas de función tiroidea después de la
irradiación del cuello al primero y segundo año, hasta por lo menos el quinto
año.(159–161)
R:C
Se recomienda en pacientes jóvenes que recibieron tratamiento con quimioterapia
intensiva realizar el monitoreo de niveles de estrógenos y testosterona.(161)
R:C
Se recomienda evaluar sintomatología cardíaca y pulmonar (principalmente)
debido a riesgo de toxicidad por quimioterapia o radioterapia a largo plazo.(161)
(47) (162) (163)
R:C
Debido al alto riesgo de neoplasias secundarias (hematológicas o tumores sólidos
oncológicas) después del tratamiento, se debe realizar un tamizaje de cáncer de
acuerdo a la terapia que haya recibido el paciente.(161)(164)
R:C
Tomando en cuenta que las neoplasias secundarias más frecuentes en el linfoma
Hodgkin son: leucemia aguda, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple (dentro de
las afecciones hematológicas) y tumores sólidos como: mama, pulmón,
gastrointestinal, sarcoma entre otros se recomienda que las pruebas de tamizaje
en el seguimiento de la LH sean dirigidas a estas patologías. (165)
E:III
En caso de hallar cualquier signo descrito en el anexo 5, se debe referir al
especialista específico para cada caso.


23
14.7 Situaciones especiales embarazo.
Nivel
/Grado
Los linfomas son considerados como la cuarta enfermedad maligna que se puede
presentar durante el embarazo. Puede llegar a presentarse en 1:1000 hasta
1:6000 embarazos.(166)(167) (168) (169)(170)
E:III
Los factores que se deben tomar en cuenta para el tratamiento de una mujer
embarazada con linfoma de Hodgkin son (170) (171)
- Edad gestacional
- Estadio clínico de la enfermedad
- Sitio anatómico involucrado
- Condición clínica de la madre
- Opción de la madre para aceptar o rechazar el tratamiento propuesto.
E:III
Se recomienda que las embarazadas con linfoma de Hodgkin que necesiten
tratamiento inmediato, puedan recibir quimioterapia con esquema Doxorrubicina,
Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina (ABVD) a partir del segundo trimestre de
gestación (después de la semana 13). (171)(172) (173)
R:C
Se ha evidenciado que el inicio de quimioterapia en el primer trimestre del
embarazo está asociado con malformaciones congénitas. (174)
E:III
Se sugiere que toda paciente embarazada que presente linfoma de Hodgkin sea
tratada por un comité interdisciplinario y que el tratamiento de la misma sea
individualizado en cada establecimiento de salud.

15.Abreviaturas
ABVD Doxorrubicina,Bleomicina,Vinblastina, Dacarbazina
BEACOPP Bleomicina, Etoposido,Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
BMO Biopsia medula ósea
CD Clúster de diferenciación
DHAP Dexametasona, Citarabina, Cisplatino
DNN Dirección Nacional de Normatización
EORTC (Organización Europea para la investigación y tratamiento de Cáncer) por sus
siglas en ingles
ESHAP Etoposido, Metilprednisona, Citarabina,Cisplatino
ESMO (Sociedad Europea de Medicina Oncológica) por sus siglas en ingles
FDG Fluorodesoxiglucosa
GPC Guía de Practica Clínica
GSHG (Grupo alemán de estudio de linfoma) por siglas en ingles
IARC (Agencia internacional de registro de cáncer) por sus siglas en ingles
ICE Ifosfamida, Carboplatino, Etoposido
IFRT (Radioterapia a campo involucrado) por sus siglas en ingles
IGEV Ifosfamida, Gemcitabina, Vinorelbina
IHQ Inmunohistoquímica
IPS (Escala pronostica internacional) por sus siglas en ingles
ISRT (Radioterapia a sitio involucrado) por sus siglas en ingles
LDH (Deshidrogenasa Láctica) por sus siglas en ingles
LDI (Diámetro transverso máximo de una lesión) por sus siglas en ingles
LH Linfoma Hodgkin
LNH Linfoma no Hodgkin
LYSA (Asociación de estudio de linfoma) por sus siglas en ingles
MINE Mitoxantrona, Ifosfamida, Etoposido

24
MSP Ministerio de Salud Pública
NCCN (National Comprehensive Cancer Network) por sus siglas en ingles
NCI (Instituto Nacional de Cáncer) por sus siglas en ingles
NCIC (Instituto Nacional de Cáncer Canada) por sus siglas en ingles
NLPH (linfoma de Hodgkin Nodular de Predominio linfocítico) por sus siglas en ingles
OMS Organización Mundial de la Salud
PAAF Punción Aspiración de Aguja Fina
PET-CT Tomografía emisión de positrones combinado con tomografía
PET – SCAN Tomografía por emisión de positrones
PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado) por sus siglas en ingles
PPD (Producto vectorial de Diámetro transverso máximo de una lesión y el
diámetro perpendicular) por sus siglas en ingles
QT Quimioterapia
RCHOP Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Prednisona
RM Resonancia Magnética
RT Radioterapia
SDI (Eje más corto perpendicular a Diámetro transverso máximo de una lesión)
por sus siglas en ingles
SNS Sistema Nacional de Salud
SOLCA Sociedad de Lucha Contra el Cáncer del Ecuador.
SPD (Suma del producto de los diámetros perpendiculares de las lesiones
múltiples) por sus siglas en ingles
TC Tomografía computarizada
TSH Tirotropina
VIH Virus Inmunodeficiencia Humana
VSG Volumen de eritrosedimentación
16.Símbolos y signos Usados en esta guía.
≥ Mayor o igual
≤ Menor o igual
> Mayor a
< Menor a
17. Referencias
1. The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for
Guideline Adaptation. Version 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net.; 2009.
2. Eichenauer DA, Engert A, Andre M, Federico M, Illidge T, Hutchings M, et al.
Hodgkin’s lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol [Internet]. 2014 Sep 1;25(suppl 3):iii70–5.
Available from: http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/annonc/mdu181
3. National Comprehensive Cancer Network. Hodgkin lymphoma. NCCN Clin Pract
Guidel Oncol [Internet]. 2015;(2):1–78. Available from:
http://www.jnccn.org/content/13/5/554.full.pdf+html
4. Sociedad de Lucha contra el Cáncer Quito Ecuador. REGISTRO NACIONAL DE
TUMORES / NATIONAL CANCER REGISTRY [Internet]. 15th ed. Cueva P,
Yépez J, editors. Quito: Registro Nacional de Tumores; 2014. Available from:
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