7. modul: Tünet menedzsment (fájdalom, székrekedés) Contract No:

1. 7. modul: Tünet
menedzsment
(fájdalom, székrekedés)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214
Az Európai Bizottság támogatása ezen kiadvány
elkészítéséhez nem jelenti a tartalom
jóváhagyását, amely kizárólag a szerzők
álláspontját tükrözi, valamint a Bizottság nem
tehető felelőssé ezen információk bárminemű
felhasználásáért.

2. A FÁJDALOM MENEDZSMENT
ÁPOLÓI VONATKOZÁSAI
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

3. MIÉRT FONTOS EZ?
 A daganatos betegek 70-80%-akomoly fájdalommal küzd betegsége során
 1996-ban a WHO megalkotta a fájdalomcsillapító „létrát”, mely meghatározza
pontosan, hogy az egyes esetekben mely gyógyszereket alkalmazzuk a súlyos
fájdalomban szenvedő betegeknél.
 Ez alapvetően egy nehéz kérdés, hiszen minden beteg más, így a fájdalmuk
kezelése is komoly tervezést igényel.
 Az EAPC 2001-ben megjelent cikkében adta ki az erre vonatkozó első guidline-t,
miszerint a morphint és más alternatív opioidokat kell használni a daganatos
betegségekhez társuló fájdalomcsillapításban.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

4. „A fájdalom tart ébren
éjjelente. Ha elalszom,
lehet, hogy már nem
is ébredek fel. Szükségem
van a fájdalmamra.”
„Ha a fájdalomra
panaszkodok, akkor
az orvosok gyávának
tartanak majd?”
„Ha most kapok gyógyszert
a fájdalmamra, akkor mi lesz
ha majd erősödik a fájdalom?”
„Ha csak itt ülök
nyugodtan, akkor majd
elmúlik a fájdalom –
remélem.”
MIT GONDOLUNK A FÁJDALOMRÓL?
„Éjszakákat
nem alszom”
„Szörnyű
fájdalmai
vannak, kérem
segítsenek”
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

5. A SÚLYOS FÁJDALOM
SÜRGŐSSÉGI HELYZET, AZONNALI
ELLÁTÁST IGÉNYEL!
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

6. FÁJDALOM=POTENCIÁLISAN SZÖVETI
KÁROSODÁST OKOZÓ INGER
Fájdalmas inger: mechanikai, termikus, kémiai
Receptorok találhatók:
 -bőr, izom, csont, csonthártya, ízületek, fogbél,
nagy savós hártyák, agyburok, gyomor,
bélrendszer, urogenitáliák
 Nincs: agyszövet!!
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

7. DEFINÍCIÓ
 A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti
károsodással járó kellemetlen szenzoros vagy emocionális
élmény.
 A fájdalom minden esetben szubjektív.
International Association for the Study of Pain (IASP)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

8. A FÁJDALOM……..
 Szubjektív érzésminőség
 A legtöbb esetben valamilyen aktuális szövetkárosodás
tünete
 A védekezés első jele
 Kínzó, kellemetlen érzés
 Fiziológiai és pszichológiai (emocionális) komponensek
 A fájdalom inger és a szervezet reakciójának eredménye
 Az akut fájdalom életet menthet
 A krónikus fájdalom a betegben félelmet, szorongást,
depressziót, esetleg öngyilkosságot idézhet elő
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

9. A fájdalomérzet kialakulása
Cortex - hipotalamusz
A fájdalom tudatos átélése
Thalamus
Átcsatolás a limbikus rendszerre (érzelmi
komponensek)
Gerincvelő
Hátsó szarv
Perifériás ideg
Aδ rostokon (15 m/s):
gyors azonnali, szúrós,
éles fájdalom. Jól
lokalizálható (gyors pálya)
C rostokon(1m/s): lassú,
égető,tompa fájdalom.
Kevésbé lokalizálható
(lassú pálya)
Fájdalomérző receptorok
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

10. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ALAPELVEI
 Lehetőleg fix időközönként
 Lehetőleg a fájdalom ne térjen vissza, DE a beteg
maradjon éber
 (pumpa használata, WHO ajánlás!!!)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

11.  lehetőség szerint szájon át
 pontosan betartott időközönként
 lépcsőzetesen
 a részletek figyelembe vételével, individuálisan kell a
beteget kezelni
A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ALAPELVEI
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

12. Fájdalom
akut
krónikus
Minimum 3 hónapja fenn álló tartós
fájdalom
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

13. NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM
 neuropátiás fájdalom a gerincvelő, az agy és az idegek
károsodása vagy kóros folyamatok eredményeként jön
létre, ilyen például az agyvérzés, a gerincvelő sérülése
vagy a cukorbetegségokoztaidegkárosodás.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

14. NOCICEPTV FÁJDALOM
 nociceptív fájdalom akkor jelentkezik, ha a test szövetei
megsérülnek. Tipikus ilyen érzés keletkezik, ha
megvágjuk, megégetjük magunkat, ha eltörik egy
csontunk,vagy bárhogyan megsérülünk. Ilyen fájdalom
lép fel műtétekután is, és jellemzően mozgásra,
nevetésre, köhögésre rosszabbodik.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

15. EGYÉB
 testi ok nélkül is kialakulhat a pszichogén fájdalom,
amely lelki eredetű.
 Fantom fájdalom
 Áttörésesfájdalom
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

16. ÁTTÖRÉSES FÁJDALOM
 A beteg által megélt fájdalom átmeneti fokozódását
értjük, amikor a basalis fájdalom relatíve stabil és
megfelelően kontrollált.
 Az áttöréses fájdalom olyan rövid periódusokat jelent,
amit a szokásos, rendszeresen használt ópiát dózis nem
csillapít megfelelően.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

17. A KRÓNIKUS FÁJDALOM
PSZICHÉS ATTITŰDJEI
Nem igaz, hogy az ember a szenvedéstől megtisztul, jobb
lesz, bölcs és megértő. Az ember hideg lesz, beavatott és
közömbös. Mikor az ember, először életében, igazán megérti
a végzetet, csaknem nyugodt lesz. Nyugodt és olyan
különösen, félelmesen magányos a világban.” (Márai
Sándor)
MULTIDISZCIPLINARITÁS
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

18. JELENTŐSÉGE……………., MIÉRT?
 Előrehaladott, metasztatikus daganatos betegek 80%-a
szenved fájdalomtól
 Az életminőséget alapvetően meghatározza
 Az élettartamot is megnöveli
 A lehető legjobb eredmény eléréséhez a megfelelő
fájdalomcsillapítás elengedhetetlen
 A legnagyobb félelmet keltő tünet
(Temel, NEJM 2010;363:733-42)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

19. MIÉRT NEHÉZ A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS?
 Megfelelő gyógyszerek elérhetősége
 Biztonságos adagolás
 Alternatív beviteli módok
 Ki adja be a gyógyszert?
 A hatás/mellékhatás ellenőrzése
 Dózis módosítás, emelés
 Plusz fájdalom jelentkezése
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

20. A DAGANATOS BETEG
FÁJDALMÁNAK OKA LEHET
 A daganat maga
 A daganat ellenes terápia
 Daganat okozta szövődményekből adódóan
(szorulás, felfekvés, fertőzések, esések)
 A daganattal nem összefüggő
(izületi gyulladás, fogfájás, spondilózis)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

21. A TOTÁLIS FÁJDALOM ÖSSZETEVŐI
CYCELY SAUNDERS 1964
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

22. FÁJDALOM
 Fájdalomcsillapításra alkalmazható módszerek
 Gyógyszeres terápia
 NSAID
 Opioidok
 Adjuvánsgyógyszerek
 Radioterápia
 Pszichoterápia
 Fizikai módszerek
 Fizikoterápia
 Transzkutánelektromosneuroningerlés
 Aneszteziológiaimódszerek
 Sebészeti módszerek
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

23. A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
LEHETŐSÉGEI
 gyógyszeres fájdalomcsillapítás
 sugárterápia
 fizikoterápia
 pszichoterápia
 aneszteziológiai és idegsebészeti módszerek
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

24. KIEGÉSZÍTŐ, NEM
GYÓGYSZERES KEZELÉSEK
 Pszichoszociális támogatás
 Beteg és hozzátartozó oktatása
 Fizikoterápia
 Ápolási, mobilizálási eszközök
 Pszichoterápiás lehetőségek
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

25. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSI „LÉTRA”
1. Lépésben: Kizárólag NSAID-ek használata.
 Hátrányok: renális, hepatikus, szívet érintő mellékhatások.
2. lépésben: codein+NSAID, tramadol orálisan
 Hatáserősségben nincs különbség, de a tramadolnak több
mellékhatása van.
 Azoknál a betegeknél, akiknél az NSAID önmagában már nem
éri el a kívánt hatást.
3. lépésben: morphin, oxycodon, hydrocodon, fentanyl orálisan
 Morphin: 4 h-ként kell adni, alacsony dózisban kell kezdeni és
fokozatosan növelni azt.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

26. Nem opioid
fájdalomcsillapítók
± adjuváns
gyógyszerek
Gyenge opioid
fájdalomcsillapítók
± nem opioid
fájdalomcsillapítók
± adjuváns
gyógyszerek
Erős opioid
fájdalomcsillapítók
± nem opioid
fájdalomcsillapítók
± adjuváns
gyógyszerek
+ Kommunikáció
1986. WHO rákos betegek fájdalmának kezelésére
szolgáló ajánlás
1996. módosított változat
NRS:1-3
NRS:4-6
NRS:7-10
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

27. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

28. A GYÓGYSZERES
FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ALAPELVEI
 megfelelő gyógyszer (szájon keresztül)
 megfelelő dózisban
 megfelelő időben (óra szerint)
 lépcsőzetesen
 azonos csoportú szereket ne kombináljunk
 merjünk lépcsőt váltani
 figyeljünk a mellékhatásokra
 megfelelő kontroll
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

29. • 2012.őszétől-2014. december végéig
• 177 beteg adatai
• Edmonton Symptom Assessment System
1. fájdalom
2. hányinger
3. nehézlégzés
4. székrekedés
5. étvágytalanság
6. alvászavar
7. fáradtság
8. depresszió
9. szorongás
Betegek és módszerek:
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

30. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

31. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

32. FOLYAMATOS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
 Fájdalom értékelése minden vizitnél
 Írásos gyógyszer terv
 Mellékhatások monitorozása
 Gyógyszerek elérhetősége
 Ellátási formák közöttibiztosítás
 Kiegészítő terápiák, támogatások
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

33. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS
 Transdermálistapasz farmakokinetikája:
 A tapaszt szőrmentes, sima, előzetesen szappanos vízzel letisztított
bőrfelületre kell felhelyezni
 Gondot okozhat a tapasz megfelelő adhaesiójaha:
 A beteg aktív életvitelt folytató, agitált, nyugtalan , erőteljesebben
verejtékezik,
 (nagyfelületű kötszer ragasztóval rögzíteni
 A bőr alatti subcutan zsírszövetben a szer depót képez, ahonnan a
microcirculatiomegszabtamértékben folyamatosan áramlika vérbe
 Exsicosisban, súlyos fokú hypotóniában shockban, súlyos kezeletlen
veseelégtelenségben az agonalis időszakban az innen törtnő felszívódás
lelassulására lehet számítani
 Láz, helyi meleg hatás jelentős, veszélyes mértékű (felszabadulást)
eredményezhet
 Agonalis időszakban a végtagok keringése gyakran romlik,
 A betegek nehezen tűrik meg magukon a ruházatot, ami a bőr
hőmérsékletének csökkenéséhez vezet
 Ilyenkor célszerű a hanyatt fekvő beteg hátára felhelyezni a tapaszt,
bízva a jobb felszívódásban
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

34. TRANSZDERMALIS TAPASZ
 Magas láz esetén az egész test, de a tapasz környezete
lokálisan külön is hűtendő az excessív (túlzott) fentanyl
felszabadulás elkerülése érdekében
 Tapaszcsere alkalmával az új tapaszt más helyre kell
ragasztani, mert:
 A felhelyezést követően subcutan kialakult depó a
gradiens csökkenése révén a tapasz felőli gyógyszer
átáramlást fokozatosan lelassítja
 Ezért az az egyébként 72 órás alkalmazási periódus
vége felé már érdemben csökkenhet Ez képezi azt az
igazi nagy depót, ami a fentanyl tapasz egyenletes, 72
órás hatását biztosítja
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

35.  Nagy zsírtömegű betegnél a zsírraktárak teljes
telítése több napot is igénybe vesz, a
fájdalomcsillapító hatás az elvárthoz képest
jelentős késést, a kiürülése pedig lassulást mutat
 Cachexiás betegnek nincs elegendő zsírraktára
 45 kg testsúly alatt a tapasz alkalmazása
kontraindikált
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

36.  3. napon eltávolított tapasz jelentős mennyiségű
gyógyszert tartalmaz
 Veszélyes hulladékként való kezelése szükséges !
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

37.  Alkalmazása előnyösebb lehet, mint a morfin, ha:
 a morfin beadása csak parenterálisan lehetséges
 morfin intolerancia esetén
 morfin hatására kialakuló zavartság, hányás,
hányinger esetén
 nem megfelelő beteg compliance esetén
 hosszan tartó fájdalomcsillapításra van szükség
FENTANYL TARTALMÚ TAPASZ
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

38. A tapaszt 72 óránként kell cserélni, DE ha a
fájdalomcsillapító hatás már 48 óra után csökken és nem
kielégítő, akkor a cserét 48 óránként kell elvégezni
(Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium véleménye)
FENTANYL TARTALMÚ TAPASZ
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

39. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

40. BEAVATKOZÁSOKHOZ KAPCSOLÓDÓ
FÁJDALMAK ÉS SZORONGÁS KEZELÉSE
 Diagnosztikus,terápiás beavatkozások előtt
 Szállítás előtt
 Szükségesa megelőző, kiegészítő fájdalomcsillapítás!
 Szorongás csökkentése
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

41. ÁLTALÁNOS ALAPELVEK
 Fájdalom felmérés minden vizit alkalmával
 Átfogó fájdalom felmérés
 A beteg saját értékelése alapján
 Több támadáspontú, komplex fájdalomcsillapítás
 Multidiszciplináris megközelítés szükséges
 Pszichoszociális támogatás
 Beteg és hozzátartozó oktatása/képzése
 A szenvedés multidimenzionális hatása
 Szájon keresztüli gyógyszeradagolás (amikor és
ameddig lehetséges)
 Fájdalomcsillapító lépcsők (eltérő erősségű fájdalomra
más és más erősségű gyógyszerek adandók)
 Preventív fájdalomcsillapítás (nem szükség esetén,
hanem folyamatos szedés)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

42. “ We have two
ears and one
mouth so that we
can listen twice
as much as we
speak ”
Epictetus
"Két fülünk és egy szánk van azért,
hogy kétszer annyit tudjunk
meghallgatni, mint elmondani.„
EPICTETUS
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

43. A FÁJDALOM FELMÉRNI MODELLJE
 Fizikai aktivitás
 Erőssége (elmúlt 24 óra, jelenleg, nyugalom, mozgás)
 Lokalizáció - testséma
 Minősége (Égő, szúró, nyilalló, tompa, éles, lüktető, hasogató,
szorító, görcsös, nyomó)
 Életvitel
(Mozgással:enyhít, erősít Étkezéssel:enyhít, erősít
Légvétellel:enyhít, erősít Köhögéssel:enyhít, erősít
Testhelyzettel:enyhít, erősít (testhelyzet leírása) Ürítéssel:
enyhít, erősít (Széklet, Vizelet, Menstruáció)
 Rontja
 Napszaki változás
 Időbelisége (Mennyi ideje tart: Időtartam 1 nap alatt: Az egyes
shubok időtartama: A fájdalom mikor a legerősebb: Reggel,
délelőtt, délután, este, éjszaka, nem jellemző)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

44. ÁTFOGÓ FÁJDALOM FELMÉRÉS
 Jelenlegi fájdalomcsillapítás gyógyszeres, nem
gyógyszeres, mit?, miből mennyit?, hogyan?
 Terápia hatásossága, elfogadhatósága, mellékhatások
 Korábbi terápiák
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

45. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

46. IDŐBELISÉGE
 ÁLLANDÓ
 ÁTTÖRÉSES
 IDŐSZAKOS
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

47. Numerikus skála (Numeric Rating Scale NRS)
Vizuális analóg skála (VAS)
Mért érték A fájdalom intenzitása
1–3 Enyhe (a hétköznapi életvitelét alig befolyásolja
4–6 Közepes (a hétköznapi életvitelét jelentősen megnehezíti)
7–10 Erôs (bénító, a hétköznapi életvitelét megakadályozza)
egyszerű, gyors, durva tájékozódásra alkalmas
Kategória skála)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

48. VEGETATÍV IDEG-
RENDSZERI AKTIVITÁS
 Légzés: száma nő, mélyül
 Tachycardia
 RR nő
 Sápadtság
 Vércukor nő
 Izzadás
 Izomtónus fokozódik
 Pupilla tágul
 Gastrointestinális motilitás csökken
 Légzés: száma nô,
szabálytalan
 Bradycardia
 RR csökken
 Sápadtság
 Hányinger, hányás Gyengeség,
kimerültség
SZIMPATIKUS AKTIVITÁS PARASZIMPATIKUS AKTIVITÁS
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

49. FÁJDALMAT JELZŐ
MAGATARTÁSBELI VÁLTOZÁSOK
 Nyögés
 Sírás
 Sikítás
 Kapkodó légvételek
 Fintor
 Fogak összeszorítása
 Homlokráncolás
 Erősen összeszorított vagy
tágra nyitott szem, száj
 Ajak harapdálása
HANGOK ARCKIFEJEZÉS
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

50. FÁJDALMAT JELZŐ
MAGATARTÁSBELI VÁLTOZÁSOK
 Nyugtalanság
 Mozdulatlanság
 Fokozott izomtónus
 Fokozott kéz- és ujjmozgás
 Ritmikus vagy dörzsölő
mozdulatok
 Fájdalmas rész fogása
 Előrehajló testhelyzet
 Beszélgetés kerülése
 Csak a fájdalomcsillapításra
összpontosít
 Csökken figyelem
TESTMOZDULATOK TÁRSAS ÉRINTKEZÉS
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

51. MELLÉKHATÁSOK
 Obstipáció (az ozmotikus laxativumok adását a major
analgetikummal egyidejűleg el kell kezdeni)
 Légzésdepresszió (túl nagy dózisú morfium)
 Sphincterek görcse (vizeletretenció)
 Hányinger, hányás (Contramal)
 Szédülés
 Zavartság, hallucinációk
 NSAID gastrointestinális tünetek
 Sedáció
 ortosztatikus hypotonia
 myoclonusok
 viszketés
 bronchusgörcs
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

52. EGYÉB OPIOIDOK ÉS FELHASZNÁLÁSI FORMÁIK
 Transzdermális: fentanyl, buprenorphin
- Első választás 3. lépésben, vagy alternatíva lehet 2. lépésben.
- 3 naponta adagoljuk, orális morphinnal kombinálható
 Methadon (orálisan)
- Jó alternatíva 3. lépésben, opioid rotációra is alkalmas
- veszélye: megjósolhatatlan féléletidő a plazmában
 Gerincvelői érzéstelenítés: lokál anesztetikummal v. clonidinnel
- epidurális
- intrathecalis
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

53. EGYÉB OPIOIDOK ÉS FELHASZNÁLÁSI FORMÁIK
 Orális adagolás alternatívái:
- Subcutan: morphin, diamorphin, hydromorphin
ELSŐ VÁLASZTÁS!!
- Intravénás: ha a subcutan adagolás is kontraindikált
LASSAN EMELNI A DÓZIST!!
- Parenterális
 Áttörő fájdalom esetén:
- Transzmucosalis fentanyl: hatásosabb mint az orális
morphin (1 kockacukor elszopogatása – ½ ml -50ug fentanil)
- Intranasális fentanyl: gyorsabb hatáskezdet
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

54. OPIOID ROTÁCIÓ
 kereszttolerancia
 Akkor alkalmazzuk, ha nem érjük már el a kívánt
hatást és a gyógyszer mellékhatások miatt csak
limitált lehetőségünk van a dózis emelésére.
 Morphint, hydromorphint, fentanylt 
methadonra
 Az új gyógyszernél a terápiás dózist újra meg kell
határozni (táblázatok alapján)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

55. GYAKORI MELLÉKHATÁSOK ÉS AZOK KEZELÉSE
 Hányás: A gyógyszert szedők több mint 40%-nál jelentkezik.
 Konstipáció: laxatívumot kell mellé szedni
 CNS (central nervous system) tünetek:
- Szedáció
- Neurológiai tünetek
Vesekárosodás
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

56. NEM OPIOID TÍPUSÚ GYÓGYSZEREK ALKALMAZÁSA
 NSAID-ok használata:
- fájdalomcsillapítás során 1. lépésben
- 3. lépésben opioiddal együtt (paracetamol)
- sok mellékhatás !! (renális, hepaticus,
gastrointestinális,szív)
 Adjuváns terápia neurophátiásfájdalomban:
- Triciklikus antidepresszánsok: amytriptilin,
- Antiepileptikumok
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

57. FÁJDALOMMAL ÖSSZEFÜGGŐ
VIZSGÁLAT
 1. RR mérés
 2. Pulzus mérés
 3. Vércukormérés
 4. EKG készítés
 5. Labor
 6. Diagnosztika
 7. Egyéb
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

58. SZÜKSÉGLETFELMÉRÉS MÓDSZERE
 Anamnézis
 Hozzátartozókkal történő kommunikáció
 Előző betegdokumentáció áttekintése
 Ápolási anamnézis felvétele, betegvizsgálat (jelenlegi
pszichoszomatikus és szociális helyzet)
 Háziorvossal, kezelőorvossal történő kapcsolatfelvétel,
együttműködés (szociális ellátás, szomszédok,
hozzátartozók, önkéntesek, stb., ellátás szervezése)
 Szükségletek meghatározása, ápolási diagnózisok
felállítása, cél kitűzése
 Konkrét tevékenységek megfogalmazása, elvégzése,
dokumentálás!!
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

59. EDUKÁCIÓ
 Ismeretszinten megfelelő tájékoztatása
 Ismertessük a fájdalomcsillapítás lényegét,
szükségességét, menetét, várható kellemetlenségeket
 Mindig az orvossal kooperálva végezzük
 Térjünk ki a szövődményekre
 Írásos tájékoztatót is adjunk a betegnek – fájdalom
napló
 Adjunk lehetőséget a visszakérdezésre
 Individulaizált tájékoztatás
 Tartsuk tiszteletben a beteg döntését
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

60. PCA PUMPA
 PCA - PATIENT-CONTROLLEDANALGESIA
 Definíció: páciens kontrolállta fájdalomcsillapítás.
 A folyamat lényege, hogy az adott beteg, amennyiben
fájdalmat érez, egy általunk előre beprogramozott PCA
pumpa segítségével, gombnyomásra meghatározott
mennyiségű fájdalomcsillapítót juttathat a szervezetébe.
 Cél: a „fájdalommentesség" és a fájdalomcsillapító
mennyiségének egyén szerinti dozírozásának lehetősége
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

61. PCA PUMPA HASZNÁLATA:
 - a PCA mindig vénába legyen bekötve (periféria,
centrális)
 - periféria esetén ügyeljünk rá, hogy a vénás kanül olyan
helyen legyen, ahol a beteg a mozgásával azt nem
törheti meg
 - gondoskodjunkfolyamatos bemosásról, pl.: lassú
cseppszámú Salsol infúzió
 - - a fecskendőn jelölni kell a gyógyszer nevét,
töménységét (mg/ml), a készítésdátumát és a nevét
annak, aki készítette
 - törekedjünkrá, hogy a felirat mindig olvasható és
látható legyen
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

62. BEÁLLÍTANDÓ PARAMÉTEREK:
 - egyszeri dózis: az a dózis (mg), amit a beteg egyszeri
gombnyomással a szervezetébe juttat
 - kizárási idő: az az időtartam (perc), ami kötelezően
eltelik két gombnyomás között;ezen idő alatt a
gombnyomás ellenére fájdalomcsillapítót nem adagol a
pumpa
 - maximális dózis: a pumpán beállítható az a maximális
dózis (mg) amit a beteg 4 óra alatt önmagának beadhat
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

63. PCA PUMPA HASZNÁLATÁNAK DOKUMENTÁCIÓJA
 Az észlelőlapon jelölni kell:
 - PCA pumpa indításának időpontját
 - a fájdalomcsillapító gyógyszer nevét (pl. Dolargan)
 - a gyógyszer töménységét (mg/ml)
 - a pumpa beállított paramétereit (egyszeri dózis,
kizárási idő, 4 órás maximális dózis)
 - a fecskendő kiürülése esetén történt csere időpontját
 - a 12 és 24 óra alatt felhasznált gyógyszer mennyiségét
(mg)

Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

64. MORFIUMPUMPA
 Előnye:
 Nincs kiszolgáltatva a beteg
 Saját maga részt vesz a kezelésében
 A gép be van programozva az egyszeri adag mennyiség
volumenre illetve az, hogy egy órán belül hányszor
adagolja az adott mennyiséget
 Ha többször próbálná, a pumpa lezár a következő 10
percre
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

65. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

66. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

67. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

68. Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

70.  2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő
gyógyszerekről
 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendelet az emberi felhasználásra kerülő
gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról
 43/2005. (X. 15.) EüM rendelet a fokozottan ellenőrzött szernek
minősülő gyógyszerek orvosi rendelésének, gyógyszertári
forgalmazásának, egészségügyiszolgáltatóknál történő
felhasználásának, nyilvántartásának és tárolásának rendjéről
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

71. „Az életminőség és a halál előtti komfortérzet
viszonylag csekély ráfordítással számottevően
javítható. Csupán a szándék szükséges hozzá
hogy megtegyük.”
(WHO Guideline 1996)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

72. Székrekedés kezelése
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

73. JELENTŐSÉGE
 Növekvő opioid használat
 Nem daganatos betegek, krónikus fájdalomra
 Elégtelen fájdalomcsillapítás
Volt-e már olyan betege, aki a székrekedés miatt nem
vette be, csökkentette, abba hagyta az opioid
fájdalomcsillapítóját?
 Komoly életminőséget rontó állapot
 Súlyos, életet veszélyeztetőszövődmények
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

74. DEFINÍCIÓ
 Nehézséggel járó székürítés. A székrekedéskis, kemény
széklet nehezen és ritkán történő ürítését jelenti.
Ritkábban, mint, ami az egyénre normál állapotban
jellemző.
 Heti 3 kevesebb széklet ürítés
 Opioidok leggyakoribb mellékhatása, amivel szemben
nem alakul ki tolerancia!
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

75. PREVALENCIA
32%-87%
Között változik a különböző kutatásokban
50% körüli érték a legtöbb tanulmány szerint
Hosszabb opioid használattal növekszik
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

76. OPIOIDOK HATÁSA A BÉLRENDSZERRE
 Opioid receptorok központi idegrendszerben és a bélrendszerben
 Mű receptorok a gyakoriságaa bélrendszerben (2014)
 Csökkentik a bél tónusát
 Csökkentik a contractilitást
 Növelik a tranzit időt
 Növelik a folyadék visszaszívást
 Növelik a spinchterek tónusát
 Rectalis relaxációs reflex csökkenése
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

77. DIAGNÓZIS
 Kevesebb, mint 3 széklet hetente
 Kemény, bogyós széklet
 Inkomplett széklettürítés érzése
 Végbéli elakadás érzése
 Erőlködés székletürítéskor
 Hasi fájdalom, görcsös
 Kis széklet mennyiség
 GERD
Mennyire része a rectális vizsgálat a fizikális vizsgálatnak?
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

78. MEGELŐZÉSE
 Opioidok felírásával együtt felírva a laxatívumok
A gyakorlatban opioidok felírásával együtt megtörténik a
laxativumok felírása?
 Rendszeres, hosszú távú szedése
 Beteg, hozzátartozó edukáció
 Nyugodt környezet, intimitás
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

79. TÜNETEI LEHETNEK
 Fájdalom
 Hányinger, hányás
 Étvágytalanság
 Felfúvódás, puffadás, rossz közérzet
 „Hasmenés”
 Vizelet retenció
 Zavartság!!
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

80. KEZELÉSE
Nem farmakológia kezelési lehetőségek
 Folyadék
 Mozgás
 Rostok
Opioid rotáció
(fentanyl)
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

81. KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK
Stimulánsok (contact hashajtók) – a vastagbélfalábanlévő izmok
működését serkentik /senna, bisacodyl/
 Bisacodyl(Stadalax, Dulcolax)
 Sennoidok(Tisasen)
 Natrium picosulphate(Guttalax,Laxygal)
 Phenolphthalein
Ozmotikus(fel nem szívódó sókat tartalmaznak,így
visszatartjáka vizet a colonban)
 Lactulose (Laevolac)
 Magnesium sulphate (keserű só)
Széklet lágyítók – elősegítik a víz beáramlásáta colonban
lévőszékletbe /docusatum sodium
 Kúpok – végbél közvetlen izgatása
 Beöntések
Mellékhatásaik lehetnek : hasmenés,
allergia, vékonybél- gyulladás és
felszívódási zavarok, hozzászokás
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

82. Gyógyszeres kezelési
lehetőségek:
széklet lágyítók – elősegítik a víz beáramlását a colonban
lévőszékletbe /docusatum sodium/
ozmotikus szerek – fel nem szívódó sókat tartalmaznak, így
visszatartják a vizet a colonban /magnézium vegyületek,
lactulose, sorbitol/
stimuláns hashajtók – a vastagbél falában lévő izmok
működését serkentik /senna, bisacodyl/
A végbél közvetlen izgatása révén ható szerek – /beöntés,
glycerines kúp/
Mellékhatásaik lehetnek : hasmenés, allergia, vékonybél- gyulladás és
felszívódási zavarok, hozzászokás
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

83. KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK
Lágyítók
 Paraffin olaj
 Natrium docusate
(Salakképzők/térfogatnövelők)
Milyengyakran alkalmaznak kombinált kezelést?
Milyengyakran emelika székletlazító dózisátaz opioidemelés
dózisával?
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

84. ÚJ KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK
PAMORA
PERIFÉRIÁN HATÓ MŰ RECEPTOR ANTAGONISTÁK
Methylnaltrexone bromide (Relistor)
 Szelektív mű receptor antagonista, mely vér-agy gáton
kevéssé jut át
 A GI traktusban a felfüggeszti az opioidok bélre gyakorolt
hatását
 Több, placebo kontrollált kutatásban szignifikánsan
javította a székürítésekgyakoriságát,
 a fájdalomcsillapító hatás megtartásamellett
 4h órán belüli székletürítésaz első dózis után
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

85. METHYLNALTREXONE BROMIDE (RELISTOR)
Dózisa:
 38-62 kg között 8mg
 62-114kg között 12mg
 Másnaponta 1 dózis az ajánlások szerint
 24 órán belül maximum egy dózis
 Injekció formában 9000 Ft, nem támogatott
Naloxegol (Moventik)
Alvimopan
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

86. ÖSSZEFOGLALÁS
 Felmérés
 Megelőzés
 Opioid indításkor laxatívumok felírása
 Kezelés, nem gyógyszeres
 Beteg, hozzátartozó edukáció
 Kombinált kezelés
 Opioidok emelésével laxatívumok dózisának az emelése
 PAMORAK kombinált, maximális dózisú kezelés mellett,
3. vonalban
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

87. A SZÉKREKEDÉS………
……………. során a székletürítés nehézséggel járó és csökkent, ritkán
történő ürítés
……..ha van kis bélmozgás, az nem jelenti azt, hogy
nincs székrekedése
…...... kis, kemény széklet
Textbook of Palliative Medicine, 2006
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

88. RÓMA II. KRITÉRIUMRENDSZER
 Székletürítések több mint 25%-ban jellemző az erőlködés
 Székletürítések több mint 25%-ban jellemző a kemény, bogyós széklet
 Székletürítések több mint 25%-ban jellemző az elégtelenkiürülés érzés
székelésután
 Székletürítések több mint 25%-ban jellemző a székletelakadásának érzése
 Székletürítések több mint 25%-ban jellemző, hogy manuális segítség szükséges
a kiürüléshez
 A heti székletürítések száma kevesebb,mint három
Drossmanet al (1999)
Székrekedés, ha az alábbiak közül legalább
kettő az elmúlt 12 hónap során összesen
legalább 12 hétig fennállt
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

89.  3. leggyakoribb panasz - 75-85%-át érinti
 palliatív ellátásban részesülő betegek számára fájdalmat
és étvágytalanságot okoz
 Szorongás – félelem - fájdalom
 Oka az idős delíriumos állapotnak
Holmes, 1989 ; Dunlop, 1989
ÉSZREVETTED, HOGY EZ NAGY PROBLÉMA????
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

90. ÉSZREVETTED, HOGY EZ NAGY PROBLÉMA????
 A lakosság székrekedési prevalenciája magas, és a kor
előrehaladtával növekszik
 a gyógyszerek drámai növekedésének előfordulása
(pl.: opioidot használnak fájdalomra a székrekedés
prevalenciája megközelíti a 90%-ot)
 az idősek 50-63% az opioid terápia mellé nem kap laxatívumot
(Twycross és Harcourt, 1991; Sykes, 1998)
 Erős opioidot szedő betegek 87-90%-ának szükségesa
laxativum adáa (Sykes, 1998)
Derby S, Portenoy RK. Értékelése és kezelése az opioidok okozta székrekedés. In:
Portenoy RK, Bruera E, ed. Témák a palliatív ellátás. New York, NY: Oxford University
Press; 1997: 95-112.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

91. ÉSZREVETTED, HOGY EZ NAGY PROBLÉMA????
 Székrekedés kényelmetlen,
és csökkenti az
életminőséget
 A székrekedéslehet primer
forrása a szenvedésnek
 Székrekedés okoz hányinger,
hányást, hasi fájdalmat,
delíriumot és
vizeletretenciót
 Székrekedés súlyosbodó
nehézlégzést okozhat
 Székrekedés növeli az
impactatiót
 Székrekedés bélelzáródáshoz
vezethet
 Puffadás okoztafájdalom
 Gáz mennyisége is okoz fájdalmat
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

92. OKOK
 Bél obstrukció tumor miatt
 Csökkent táplálék és rostbevitel
 Mozgáshiány
 Rostszegény étrend
 Elektrolit eltérések (hypercalcaemia)
 Gyógyszerek : ópiátok!!
Egy prospektív tanulmányban 498 hospice osztályon fekvő beteg esetében, hashajtóra volt szükség:
- 87%-ban oralis erős opioid szedő, 74% -ban a gyenge opioidot szedő, és 64% -a opiodit nem kapó
betegnél
Palliat Med. 1998; 12 (5): 375-382.
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

93. GONDOS ANAMNÉZIS!
Széklet minősége
Széklet állaga
Gyógyszer
Székletürítési módok/zavarok
Mikor volt utoljára széklete?
Milyen gyakran van széklete?
Milyen volt a székletürítés folyamat?
ESAS skála
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

94. GONDOS ANAMNÉZIS!
A székrekedés fellépése
 Mikor / hogyan kezdődött?
 Milyen volt a széklet színe, állaga?
 Mennyit és milyen gyakran? Előtte és Most?
Provokálótényezőkkérdése
 Milyen gyógyszereket szed?
 Milyen az étvágya/ élelmiszer és folyadék bevitele?
 Milyen kezeléseket / terápiákat próbálta már korábban?
 Mit szedsz most? Mennyire hatékonyak ezek?
 Van e mellékhatása a kezelésektől/gyógyszerektől!
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

95. TÜNETMENEDZSMENT
 oralisfolyadékbevitel fokozása(8x3 dl)
 sót (NaCl) tartalmazó folyadékok
 Levesek, piros zöldséglé, sportitalok
 Diétásbeavatkozások(rostdús)
 Gyakorlatok,testmozgások
 Profilaxis, gyógyszer
 Beöntés
 Kedvező környezetetteremt
 Pozicionálás(fekvő betegnél balra fekvő helyzet a térd behajlítvacsípő
irányába 90 fokban)
 betegoktatás
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214

96. 7. modul vége
Contract No: 2017-1-BG01-KA202-036214