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Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
- 1. Actions de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes et les pratiques dangereuses Réalisation Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 1
- 2. Les actions de contrôle à visée contentieuse Les méthodes de lutte contre les fraudes, les fautes, les abus et les pratiques dangereuses • Les phases d’une action de CCX Contrôle Contentieux Détection / sélection Les différentes phases d’une action CCX Investigation et analyse Conclusion / entretien Choix de l’action Notification griefs + indu Instruction dossier Suivi du paiement Suivi de l’application des décisions Évaluation Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 2
- 3. Les actions de CCX Le champ des actions Elles s’exercent à l’encontre • • • Des bénéficiaires de soins Des établissements Des professionnels de santé Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 3
- 4. Les actions de CCX A l’encontre des assurés • • • • Recommandations personnalisées Suspension des prestations Saisine de la commission des pénalités financières Plainte devant une juridiction pénale Vis-à-vis des établissements • Le contrôle externe T2A : suite à un contrôle T2A d’un établissement, l’UCR propose les éventuelles sanctions à la COMEX qui en décide Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 4
- 5. Les actions de CCX A L’ENCONTRE des PS La phase d’analyse : le contrôle • Information préalable du PS Article R. 315-1-1 code SS • Recueil des données • Analyse des données • Rédaction du rapport d’étude Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 5
- 6. Les actions de CCX Phase d’analyse – suite • Notification des griefs par la CPAM Article R. 315-1-2 code SS • Entretien contradictoire Si le PS le sollicite • Diagnostic Médico-Administratif Défaut d’opportunité Défaut de régularité Défaut d’exécution Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Devenir du dossier Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 6
- 7. Les actions de CCX Les différentes juridictions et modalité d’action • • • • • • • • • SAS CDPI Instances conventionnelles Commissions des pénalités MSAP Saisine du Préfet Récupération d’indus Procédure transactionnelle Juridictions civiles ou pénales Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 7
- 8. Les actions de CCX Section des Assurances Sociales (SAS) des conseils des Ordres Porte sur des faits qualifiés à l’occasion de soins Abus Faute Fraude Pratique dangereuse Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 8
- 9. Les actions de CCX Quels sont les textes qui l’organisent ? • Les articles du code de la • L. 145-1 à L. 145-8 • sécurité sociale R. 145-8 et R. 145-29 Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 9
- 10. Les actions de CCX ■ La saisine de la SAS • • • • Dans un délai de moins de 3 ans après les faits Directe, concomitante ou conjointe Procédure contradictoire et écrite Contenu du dossier : lettre de saisine Respect du secret médical mémoire introductif annexes (moyens de preuves) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 10
- 11. Les actions de CCX Qui a le droit de saisine ? Les organismes d’assurance maladie, les syndicats de praticiens, les conseils départementaux des ordres des médecins et pharmaciens, les DRASS, le médecin conseil national, les médecins conseils régionaux ou médecins conseils chefs Délai de saisine 3 ans à compter des faits - Procédure écrite et contradictoire Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 11
- 12. Les actions de CCX Section des assurances sociales (article L. 145-1 du code de la sécurité sociale) Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession (…) relevés à l’occasion de soins dispensés aux assurés sociaux (...) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 12
- 13. Les actions de CCX ■ Faute Le fait pour un individu de manquer à ses obligations : • par commission • par omission (champ très vaste, englobe abus et fraude) Exemples soins non éprouvés prescriptions sans examen certificat de complaisance compérage exercice hors spécialité actes techniques de mauvaise qualité... Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 13
- 14. Les actions de CCX ■ Abus • • usage excessif d’une prérogative juridique action de tromper en se jouant de la confiance de quelqu’un Exemples abus de prescriptions (médicaments, arrêts travail…) abus d’actes honoraires excessifs aboutit à la prise en charge de soins inutiles • • article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale article 8 du code de déontologie Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 14
- 15. Les actions de CCX ■ Fraude • • • action faite de mauvaise foi, dans le but de tromper suppose un caractère intentionnel texte incriminatoire Exemples actes fictifs, faux certificats falsification de comptes rendus utilisation systématique de fausses cotations Utilisation de fausses identités….. caractère répétitif, systématique Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 15
- 16. Exemples: FRAUDES Établissement ou usage de faux. Falsification notamment par surcharge. Fausse déclaration en vue notamment d’ouverture de droits. Omission volontaire de déclaration. Duplication, vol, prêt ou emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères(carte vitale ou Ps). Exercice d’une activité non autorisée rémunérée ou non pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité et AT/MP. Facturation intentionnelle de prestations par une personne physique ou morale en sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci. Délivrance fictive facturée à l’Assurance Maladie de produits de santé et/ou exécution d’actes. Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 16
- 17. Exemples : FRAUDES Facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sans avoir acquis celle-ci. Facturation de transports réalisés avec un véhicule non agréé, non autorisé ou non conventionné. Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec un exercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santé publique. Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisées en totalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré. Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations hors champ de compétence ou hors autorisation. Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 17
- 18. Exemples: FRAUDES Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations malgré le prononcé d’une sanction. Activité frauduleuse menée dans le cadre d’une bande organisée. Obtention du bénéfice, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée, sans y avoir activement participé. Utilisation, par un salarié d’un organisme d’assurance maladie, des facilités conférées par cet emploi. Une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal. Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 18
- 19. Les actions de CCX ■ Les sanctions • • • Avertissement • Interdiction permanente, de donner des soins aux assurés ou pour les pharmaciens de servir des prestations • Remboursement à l’assuré du trop perçu ou reversement à l’Assurance maladie du trop remboursé en cas d’abus d’honoraires Blâme avec ou sans publication Interdiction temporaire, avec ou sans sursis, de donner des soins aux assurés ou pour les pharmaciens de servir des prestations Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 19
- 20. Les actions de CCX ■ Recours • Première instance : Conseil Régional de l’Ordre • Appel : Conseil National de l’Ordre • Cassation : Conseil d ’État Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 20
- 21. Les actions de CCX CDPI (chambre disciplinaire de première instance) loi 2002-303 décret du 25-03-2007 • • • Même compétence Composition différente Même sanction que la SAS Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 21
- 22. Les actions de CCX Saisine du Préfet (Article L.4113-14 du code de santé publique) Pour pratique médicale dangereuse Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 22
- 23. Les actions de CCX ■ Instances conventionnelles ■ Motifs • • Abus de droit à dépassement • Non utilisation ou mauvaise utilisation de façon répétée des feuilles de soins Application de façon répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables en dehors des cas autorisés Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 23
- 24. Les actions de CCX ■ Instances conventionnelles • Sanctions possibles Avertissement Interdiction d’appliquer les dépassements Suspension de la participation au financement des cotisations sociales Suspension du conventionnement Déconventionnement Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 24
- 25. Les actions de CCX ■ Commission des pénalités • Pour les professionnels de santé absence d’éléments médicaux justifiant l’arrêt et le transport absence de précision de NR non respect de l’AMM non respect par la pharmacie de l’obligation du plus petit conditionnement ou du montant des produits bizone pour les médecins salariés, les hôpitaux sont responsables de leurs prescriptions • Pour les employeurs et les assurés indications erronées dans les attestations responsabilité reconnue en matière d’AT fausses déclarations …. • Pour les établissements, Ehpad… Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 25
- 26. Les actions de CCX ■ Procédure de la commission des pénalités (articles L. 162-1-14 et R.147-2 du code de la sécurité sociale modifiés par décret n°2009-982 du 20 août 2009) • Composition de la commission : 10 membres 5 pour l’assurance maladie 5 pour les professionnels de santé, assurés et établissements • Le directeur constate l’indu, notifie les griefs et saisit la commission • Procédure codifiée avec délais, respect du droit de la défense, possibilité d’entretien • Le directeur, après avis de la commission, notifie les pénalités • En l’absence de paiement, il met en demeure et peut délivrer une contrainte • Dispense de saisine de la commission en cas de fraude Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 26
- 27. Montant des pénalités financières L. 162-1-14 du CSS (Décret n°2009-982 du 20 août 2009) Assurés sociaux Professionnels Établissements EHPAD Employeurs Sur indu lié aux griefs Maximum 50% de l’indu ne pouvant excéder un PMSS (2 859 €) Maximum 50% de l’indu Maximum 50% de l’indu Maximum 50% de l’indu Maximum 50% de l’indu Sur obstacle au contrôle Maximum ½ PMSS (1 429 €) Maximum 1 PMSS (2 859 €) Maximum 2 PMSS (5 178€) Maximum 2 PMSS (5 178€) Non Applicable Sur formalités administratives Non Applicable Maximum ½ PMSS (1 429 €) Maximum 1 PMSS (2 859 €) Maximum 1 PMSS (2 859 €) Maximum 1 PMSS (2 859 €) Sur ouverture des droits Maximum 1 PMSS (2 859 €) Non Applicable Non Applicable Non Applicable Non Applicable Sur récidive MSAP Non Applicable Maximum 1 PMSS (2 859 €) Non Applicable Non Applicable Non Applicable Sur fraude Maximum 200% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €) si indu indéterminable avec un montant minimum de 1/10 du PMSS (285,90 €) Maximum Maximum Maximum 200% de l’indu ou 200% de l’indu ou 200% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €) 4 PMSS (11 436 €) 4 PMSS (11 436 €) si indu indéterminable avec si indu indéterminable avec si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ un montant minimum de ½ un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une PMSS (1 429 €) pour une PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 personne physique et 1 personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une PMSS (2 859 €) pour une PMSS (2 859 €) pour une personne morale personne morale personne morale Maximum 200% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €) si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une personne morale Sur bande organisée Maximum 300% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €) si indu indéterminable avec un montant minimum de 1/10 du PMSS (285,90 €) Maximum Maximum Maximum 300% de l’indu ou 300% de l’indu ou 300% de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €) 4 PMSS (11 436 €) 4 PMSS (11 436 €) si indu indéterminable avec si indu indéterminable avec si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ un montant minimum de ½ un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une PMSS (1 429 €) pour une PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 personne physique et 1 personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une PMSS (2 859 €) pour une PMSS (2 859 €) pour une personne morale personne morale personne morale Maximum 300%de l’indu ou 4 PMSS (11 436 €) si indu indéterminable avec un montant minimum de ½ PMSS (1 429 €) pour une personne physique et 1 PMSS (2 859 €) pour une personne morale Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 27
- 28. Les actions de CCX ■ Compatibilité entre différentes procédures de la commission • Incompatibilité Procédure conventionnelles Procédure L.323-6 pour assuré qui exerce une activité professionnelle L. 162-22-18 (T2A) • Compatibilité Procédures ordinales et pénales Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 28
- 29. Les actions de CCX ■ Récupération d’indus (article L. 133-4) • Inobservance des nomenclatures • Délivrance d’appareillages non conformes à la prescription facturation non conforme à la LPPR • Actes de biologie non conformes à la prescription • Transports non respect des règles de tarification mode de transport selon prescription • Médicaments délivrance non conforme à la prescription Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 29
- 30. Les actions de CCX MSAP (Article L162-1-15) • Possibilité de mettre sous accord préalable un PS pour certaines prestations (IJ, transports) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 30
- 31. Les actions de CCX ■ Procédure transactionnelle • Article 2044 du code civil : « contrat par lequel les parties terminent une contestation » • Met fin définitivement au litige • Manquements à caractère bénin, absence de récidive • Négociations menées par la CPAM (assistance éventuelle par le service médical) Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 31
- 32. Les actions de CCX Évaluation Mesure l'efficacité de nos interventions Les anomalies ont-elles disparu ? Deux modes d'évaluation Statistique Nouvelle étude Fiche de recueil Direction Régionale du Service Médical d’Alsace-Moselle Dr Alain GULL – Dr Denis SCHNEIDER Internes en Médecine Générale – 11 février 2014 32