Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
HCM - UCI - SEDACION
1. Universidad de Carabobo
Postgrado de Medicina Interna
Unidad de Cuidados Intensivos
SEDACIÒN, ANALGESIA Y
RELAJACION
Dra Mary Carmen Salas
Residente del 2do nivel
2. ANALGESIA: Aspectos Generales
El dolor se define como una desagradable
experiencia sensorial que va ligada a una lesión
actual o potencial de los tejidos.
Se transmite desde unos receptores
periféricos(nociceptores) hacia el SNC por el
asta posterior de la médula espinal .
Existen también diversos mecanismos
inhibidores o potenciadores del dolor.
El estimulo lesivo puede actuar directamente
4. Analgesia: Opiáceos/Opioides
• Opiáceo: Sustancia derivada del opio.
• Opioide: Sustancia exógena que actúa uniendose
a cualquiera de los receptores opioides.
• Actúan uniendose a cuatro tipos de receptores
(mu, Kappa, delta y sigma) que se encuentran en
SNC, médula espinal y otros sistemas del
organismo.
• Existen diferentes clasificaciones dependiendo
de su origen (natural o sintético) y de su unión a
los receptores:
• -Agonistas puros(Mórfina)
• -Agonistas parciales(Buprenorfina)
6. RECEPTORES OPIOIDES
• Se han descrito 3 tipos:
• µ, activado por la morfina (analgesia, miosis,
depresión respiratoria, bradicardia,
hipotermia, e indiferencia hacia los
estímulos ambientales
• k, activado por la ketaciclazocina (miosis,
sedación general, depresión de reflejos
flexores, disforia y alucinosis)
• activado por SKF 10047 o N-
alilnormetazocina (midriasis, activación
respiratoria, taquicardia y delirio)
10. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
OPIACEOS:
• Morfina
• Fentanil
• Alfentanil
Principales efectos secundarios :
• Depresión respiratoria
• Nauseas, vómitos, hipomotilidad intestinal, espasmo
del esfínter de Oddi (excepto meperidina)
• Retención urinaria
• Liberación de histamina (excepto fentanil)
11. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
MORFINA:
• Vida media de 2-4 horas. Pico 20-30 min.
• Dilatación arterial y venosa. Disminuye FC
• Metabolismo hepático, eliminación renal
• Su efecto puede ser revertido con Naloxona
Dosis: Bolo 2-5 mg
Infusión 2-10 mg/hora
12. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
FENTANIL:
• Opiáceo más potente que la morfina
• Vida media 1,5-6 horas
• Produce mínima liberación de histamina
• Comienza a actuar a los 30 seg., efecto máximo 4-5 min.
• La insuficiencia hepática o renal no altera su metabolismo
• Puede producir bradicardia y depresión respiratoria
• Dosis: Bolo 75-150 mcg
Infusión 25-100 mcg/hora
13. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
REMIFENTANIL (ULTIVA):
• Opiáceo sintético más nuevo
• Acción analgésica extremadamente potente
• Inicio de acción muy rápido
• Muy corta duración de acción (8-10 min)
• Metabolizado por esterasas plasmáticas
• Dosis: Infusión 450-800 mcg/hora
14. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
TRAMADOL:
• Opiáceo con potencia analgésica 1/10 de la morfina
• Dolor de intensidad moderada a severa
• No produce depresión respiratoria, mínimas
alteraciones hemodinámicas
Dosis: Bolo 100-150 mg. 50-100 mg c/6-8 h
Infusión 15 mg/h
• AINES ( Analgésicos y antiinflamatorios no
15. SEDACION
Es la disminución controlada del estado de alerta
del individuo o de la percepción del dolor mientras se
mantienen estables los signos vitales, protección de
vía aérea y ventilación espontánea. Así tenemos:
• Sedación ligera o consciente:
El paciente puede responder a estímulos verbales y
obedecer ordenes apropiadamente
• Sedación Profunda:
Falta de respuesta a estímulos verbales; respuesta al
tacto, dolor y otros estímulos nocivos
16. NIVELES DE CONSCIENCIA Y SEDACION:
Escala de Ramsay:
• Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
• Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
• Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes
• Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a
estímulos
• Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a
estímulos
• Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
17. INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI
Generales
• 1. Alivio del malestar, la ansiedad y
• el miedo
• 2. Control de la agitación
• 3. Inducción del sueño
• 4. Facilitar la ventilación mecánica
• 5. Producir anestesia para parálisis farmacológica
• 6. Situaciones especiales:
Técnicas diagnósticas y terapéuticas,
Síndrome de abstinencia alcohólica,
Hipertensión endocraneana, Edema cerebral, etc.
18. INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI
Situaciones especiales
• 1. Ventilación mecánica
• 2. Procedimientos invasivos
• Debridación de heridas
• Traqueostomía
• Tubo de toracostomia
• Endoscopia diagnostica
19. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
HIPNOTICOS Y SEDANTES:
BENZODIACEPINAS:
• Agentes sedantes y ansiolíticos que producen amnesia.
Los más utilizados son:
• Diacepam
• Loracepam
• Alprazolam
• Midazolam
Efecto dosis dependiente: ansiolisis,
anticonvulsivante, sedación ligera, amnesia, sedación
intensa, relajación muscular y anestesia.
Pocos efectos hemodinámicos, disminución de tensión
arterial por vasodilatación, disminución del retorno
20. SEDANTE IDEAL
Rápido comienzo de acción.
Metabolismo no afectado por disfunción hepática o
renal.
Antagonista disponible.
Margen terapeútico amplio.
Metabolismo rápido sin metabolitos activos.
Potencia no afectada por cambios en las proteinas
plasmáticas.
Duración de acción predecible.
Soluble en vehículo libre de efecto farmacológico.
Baja incidencia de reacciones alérgicas.
No producir efectos adversos en el SNC o a nivel
cardiovascular.
21. INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI
EN VENTILACIÓN MECÁNICA:
• Inhibir el centro respiratorio y conseguir la
adaptación al ventilador
• Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad
• Mejorar la comodidad general, manteniendo la
posición y aumentando la tolerancia al tubo
endotraqueal
• Facilitar el sueño y provocar amnesia
• Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas
24. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA
SEDACION
DIAZEPAM:
• Inicio de acción 30-60 seg. Metabolismo hepático con
eliminación renal
• Vida media 48 horas
• Actualmente, poco usado por larga vida media, uso
prolongado implica despertar retardado, 5-7 días
• Dosis: Bolo EV: 5-10 mg Infusión 1-4 mg/h
25. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
• LORAZEPAM: Inicio acción 60-120 seg. Profunda
amnesia anterograda. Mínimos efectos
cardiovasculares. Vida media 15 horas
Dosis: Bolo EV 1-2 mg Infusión 1 mg/h
• MIDAZOLAM: Inicio de acción 30-60 seg. Acción
corta (30 min. – 2h)
Poco efecto cardiovascular, hipotensión moderada.
Efecto aditivo con los opiáceos. Metabolismo hepático,
eliminación renal
Dosis: Bolo 0,07-0,3 mg/Kg (2,5-5 mg)
26. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
FLUMAZENIL:
• Es una benzodiacepina antagonista de los receptores
benzodiacepinicos
• Se ha observado convulsiones y aumento de presión
endocraneana como efecto secundario
Dosis: Inicial 0,25 mg EV. Puede repetirse cada
min. hasta 2 mg
Infusión 0,1- 0,4 mg/hora
27. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
PROPOFOL: activa GABA
• Anestésico del grupo alquifenol
• En dosis bajas produce sedación, no tiene propiedad
analgésica
• Rápida recuperación 5-10 min. Vida media aumenta en
ancianos, hepatopatia y perfusión prolongada
• Puede producir: Hipotensión, Caída del gasto cardiaco,
Bradicardia, convulsiones, disminuye consumo de
oxigeno y flujo sanguíneo cerebral disminuyendo la
presión endocraneana
Dosis: Bolo 1-3 mg/Kg
28. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
BARBITURICOS:
• Anestésico
• A dosis subterapeútica pueden ser hiperalgésicos
• Producen aplanamiento del EEG dependiente de dosis
• Disminuyen consumo de oxigeno y flujo sanguíneo
cerebral
• Disminuyen la presión arterial, producen taquicardia
• Perdida de termorregulación, inmunosupresión
• Tiopental: El más usado
29. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
TIOPENTAL: barbitúrico de acción rápida,lipofilico
• Vida media 12-15 horas
• Reservado para indicaciones muy específicas
actualmente:
• Facilitar intubación endotraqueal
• Control hipertensión endocraneana
• Status convulsivo
• Sedaciones complejas
• Dosis: Bolo 3-6 mg/Kg (250-500mg)
• Infusión 100-200 mg/hora
30. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
KETAMINA:
• Anestésico que produce analgesia a dosis subanestésicas
• Inicio de acción 45-60 seg
• Duración de acción 8-10 min
• Metabolismo hepático, eliminación renal
• Puede producir reacciones psicológicas indeseables: Sueños
vividos, experiencias extracorpóreas e ilusiones
• Aumenta el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral,
aumentando la PIC
• Aumenta la presión arterial, frecuencia cardiaca y el gasto
cardiaco
• Relaja la musculatura lisa bronquial y produce broncorrea
Dosis: Bolo 0,5-1 mg/Kg Infusión 0,7-3 mg/Kg/h
31. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
NEUROLEPTICOS:
• Fenotiacinas: Clorpromacina
• Butirofenonas: Droperidol, Haloperidol
Utilizados para controlar estados de agitación y
confusión
Efectos Secundarios, Extrapiramidales, Torsades,
Sind. Neuroléptico maligno
• Dosis Haloperidol: 2,5-5 mg c/30 min. (100-300 mg/
día)
Infusión: 1-5 mg/hora
32. DESVENTAJAS DE LA SEDACION EN
VENTILACION MECÁNICA
Interfiere con la evaluación neurológica
Produce depresión respiratoria que puede interferir
con la desconexión
Puede Producir depresión cardiovascular
Existe interacción con otras drogas que puede
potenciar
sus efectos adversos
35. MEDICAMENTOS RELAJANTES
• Su utilidad en la sala de terapia intensiva es
importante para el manejo de pacientes críticos que
necesitan un mejor manejo de la compliance
ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son
insuficientes
• Existen 3 tipos de receptores nicotínicos en la
unión neuromuscular:
• Dos situados en la superficie muscular
• Uno en la terminación del nervio simpático
36. MEDICANTOS RELAJANTES
Fisiología:
• Impulso nervioso hace que en la terminación
nerviosa presináptica se libere acetilcolina, esta
cruza el espacio sináptico y estimula receptores
postsinápticos; permitiendo el flujo de iones a través
de ellos (Na, Ca y K) despolarizando la placa terminal
Existen 2 tipos de relajantes musculares:
• Drogas despolarizantes
• Drogas no despolarizantes
37. Medicamentos Despolarizantes:
• Ocupan las subunidades alfa de los receptores
postsinápticos por mucho más tiempo y no pueden ser
hidrolizadas por la acetilcolinesterasa produciendo
relajación muscular
Succinilcolina:
• Inicio de acción rápido, 1min
• Duración de acción, 8 a 17 min.
• Utilizada para intubación orotraqueal rápida
• Efectos colaterales: Dolor muscular, hipercalemia,
aumento de la presión intraocular e intragastrica,
hipertermia maligna
• Dosis: 1 mg/Kg
• Contraindicaciones: Quemaduras, trauma medular,
38. MEDICANTOS RELAJANTES
MEDICAMENTOS NO DESPOLARIZANTES:
• Compuestos derivados del amonio cuaternario con por lo menos
un átomo de nitrógeno cargado positivamente
Se dividen en:
• Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio,
Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio
• Aminas Cuaternarias: Galamina
• Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y
Rocuronio
39. MEDICANTOS RELAJANTES
De acuerdo a la duración de acción se pueden
clasificar en:
Duración Medicamento:
• Muy corta (<8min): Rapacuronio
• Corta (8-20 min): Mivacurio
• Intermedia (20-50 min): D-Tubocurarina,
atracurio, cis- atracurio, Vecuronio, Rocuronio .
• Larga (>50 min): Pancuronio,
pipecuronio, doxacurio
40. MEDICANTOS RELAJANTES
PANCURONIO (Pavulon):
• Efecto vagolítico y estimulante simpático ( Aumenta FC y TA)
• Metabolismo hepático y excreción renal
• Se usa en bolos intermitentes, contraindicada infusión continua
• Dosis: 0,1 mg/Kg Dosis de intubación: 0,15 mg/Kg
• Duración: 40-60 min.
ATRACURIO (Tacrium):
• Sin efectos cardiovasculares
• Metabolizado por esterasas especificas. No tiene metabolismo
renal ni hepático.
• Duración de acción es corta
• Indicado en infusión continua
• Dosis: 0,3-0,6 mg/Kg. Infusión: 5-10 ug/kg/min.
41. MEDICANTOS RELAJANTES
VECURONIO (Norcurom):
• Derivado del pancuronio
• Sin efectos cardiovasculares
• No produce liberación de histamina
• Duración de acción corta
• Metabolismo hepático predominante y excreción renal (20-30%)
• Dosis: 0,07-1 mg/Kg
• Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial
• Infusión: 1-2 ug/Kg/min
42. MEDICANTOS RELAJANTES
ROCURONIO (Esmeron):
• Rápido inicio de acción ( 2 min)
• Sin efectos cardiovasculares
• Metabolismo hepático y excreción renal
• Vida media 131 min
• Dosis bolo: 600 ug/Kg Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial
• Dosis infusión: 5-10 ug/Kg/min
MIVACURIO:
• Duración de acción 15 min.
• Indicado en infusión continua
• Metabolizado por colinesterasa plasmática producida en el
hígado
• Produce liberación de Histamina
