1.
INFECCIONES OPORTUNISTAS
DEL SNC MÁS FRECUENTES EN
PACIENTES CON HIV
TOXOPLASMOSIS Y
CRIPTOCOCCOSIS
CEREBRAL
Dra. Amelia Abreu
Residente del primer nivel

2.
TOXOPLASMOSIS
Es una zoonosis causada por el parásito
intracelular Toxoplasma gondii.
Distribución mundial, en todos los climas y
en todas las agrupaciones animales
(mamíferos y aves).
Huésped definitivo el gato y otros felinos.
Hombre huésped accidental (cerebro,
corazón, retina y músculos).

3.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia varía de 3 a 40% en
pacientes con HIV, siendo la infección
oportunista del SNC más frecuente en un
25 – 80%.
Representa 50-60% de L.O.E. del SNC.
Responsable del 28% aprox. Crisis
convulsivas de aparición reciente.
30% aprox. SIDA, serología + para toxo
desarrollan infección del SNC y 5-10% en
los seronegativos.

4.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Encefalitis
Meningoencefalitis
Lesiones ocupantes del SNC (Más común)

5.
INMUNOPATOGENIA
ENCEFALITIS TOXOPLÁSMICA
REGULADO GENES CMH 1 Ag
CD4
LINFOCITOS T IL
CD8
Microglia, astrocitos y
células citotóxicas

6.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cefalea, fiebre, malestar general.
Signos de hipertensión endocraneana.
Trastornos del sensorio: confusión,
somnolencia, estupor o coma.
Alteraciones de la conducta.
Convulsiones.
Parálisis de nervios craneales.
Déficit motor focal.
Alteraciones visuales.

7.
DIAGNÓSTICO
Clínica: Signos o síntomas sugestivo de
lesión neurológica.
Estudio de LCR: Inespecífico.
Serología: IgG – IgM antitoxo escaso
valor. PCR de LCR o sangre con alta
sensibiliad (50-65%) y especificidad
(95-100%).

8.
DIAGNÓSTICO
Neuroimágenes: TAC Cerebral de doble
contraste (ganglios basales y zona
frontotemporal). RMN Cerebral.
Prueba terapéutica.
Anatomopatológico: Biopsia.

9.
TRATAMIENTO
Pirimetamina (PMT): Dosis inicial 200
mg. Mantenimiento: 75-100 mg/día en 4
dosis + Sulfadiazina: 4-6 g/día, en 4
dosis. Ciclo inicial de 4 a 6 semanas de
duración o hasta que muestre mejoría
radiológica.
PMT 75 mg/día + Clindamicina 450 mg
TID
Acido folínico (leucovorín):10 mg/día

10.
Otras drogas:
Dapsona: 100 mg/día
Claritromicina: 2 g/día, en 2 dosis
Azitromicina: 1 g/día

11.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Ciclo inicial es de 4 a 6 semanas o hasta
que se demuestre mejoría radiológica.
Estos fármacos no actúan sobre las
formas quísticas del TG, deben recibir
tratamiento supresor permanente con PMT
25-50 mg/día + Sulfadiazina 2-4 g/día ó
Clindamicina.

12.
QUIMIOPROFILAXIS
Quimioprofilaxis primaria:
Finalidad: Prevenir la enfermedad.
Cuándo hacerla: Niveles de CD4 < 200 x
mm3.

13.
QUIMIOPROFILAXIS
Quimioprofilaxis primaria:
Drogas: Igual que la pneumocistosis,
cotrimoxazol 160/800 mg VO 3 veces por
semana o diariamente.
Duración: Hasta que los CD4 estén ≥ 200
x mm3 por 3 a 6 meses.

14.
QUIMIOPROFILAXIS
Quimioprofilaxis secundaria:
Finalidad: Prevenir recaídas.
Cuándo hacerla: Después de haber
padecido la enfermedad.
Drogas: Pirimetamina 35mg/d VO +
Sulfadiazina 2g/d VO + Ácido folínico 10
mg/d VO de por vida.

15.
QUIMIOPROFILAXIS
Quimioprofilaxis secunadaria:
Alternativas: Igual pero 2 veces/semana.
Pirimetamina + Clindamicina 2 – 3
veces/semana.
Pirimetamina + Dapsona 2 – 3
veces/semana.
Duración: De por vida.

16.
CRIPTOCOCCOSIS
Entre la población con inmunodeficiencia, la
Criptococcosis se ubica dentro de las tres
enfermedades micóticas más frecuentes,
luego de la Candidiasis orofaríngea y las
dermatofitosis.
Micosis sistémica más frecuente.
Presentación con recuentos de CD4 < a
200/mm3.
Primera infección oportunista en el 40% de
los casos

17.
MANIFESTACIONES CLINICAS
(SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)
La presentación clínica habitualmente es
inespecífica.
El diagnóstico se basa en los antecedentes
epidemiológicos asociado a la presencia de
enfermedad con síntomas inespecíficos
(astenia, adinamia, pérdida del apetito,
etc), síndrome febril y cefalea.
Los signos y síntomas meníngeos son
poco frecuentes

18.
MANIFESTACIONES CLINICAS
(SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)
En pacientes con infección por HIV, la
fiebre es el signo más frecuente (>80%).
 La cefalea se presenta en más del 60%
de los pacientes y menos frecuentemente
rigidez de nuca, alteración del estado de
conciencia, ó compromiso de los pares
craneanos.

19.
MANIFESTACIONES CLINICAS
(SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)
En algunos casos la evolución de la
enfermedad es muy lenta y sólo se
evidencian trastornos de la conducta,
alteraciones de la memoria, irritabilidad y/
o apatía.
Con menor frecuencia es posible que la
criptococosis adopte el cuadro clínico de
masa ocupante.

20.
DIAGNÓSTICO
 Laboratorio: El dosaje del antígeno
capsular (antigenemia) es altamente
sensible para el diagnóstico y
seguimiento del cuadro; los falsos
positivos son muy poco frecuentes.

21.
CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS Y
NEGATIVOS EN LA DETECCIÓN DE
ANTÍGENO CAPSULAR
• Falsos positivos
Contaminación con medios de cultivo con agar.
Reacción cruzada con Ags. de Trichosporon
beigelii.
 Factor reumatoideo (titulos <1:8).
• Falsos negativos
Alta concentración (fenómeno de prozona).
Bajo inóculo ó cápsula defectuosa.

22.
DIAGNÓSTICO
2) Estudio del L.C.R (Tinta China)
La identificación del agente infeccioso es el "goal
estándar" para el diagnóstico de la enfermedad.
“La utilización de la tinción con tinta china en el
examen directo, el aislamiento por cultivo ó el
dosaje del antígeno capsular (antigenorraquia)
son los elementos de mayor valor”

23.
FACTORES ASOCIADOS A MAL
PRONÓSTICO
Alteración del estado de conciencia.
Criptococosis extrameníngea.
Títulos elevados de antígeno en LCR y suero.
Examen microscópico de LCR positivo.
Hemocultivos positivos.
Hipertensión endocraneana.
Hipoglucorraquia.
Menos de 20 leucocitos/mm3 en LCR.

24.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección: Anfotericina B
0.5 a 0.7 mg./kg/día EV con o sin 5-
fluorocitosina 100 mg./kg./día VO en 4
tomas durante las primeras tres semanas
seguidas de Fluconazol 400 mg/dia VO
durante 8 a 10 semanas. Si luego de dicho
período el cultivo en LCR es negativo
continúa a dosis supresivas con Fluconazol
200 mg/día VO en forma permanente.

25.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Editorial Mc
Graw Hill. Vol II p. 1378
 The new england journal o f medicinen engl j med 355;
2006 1141
 Sociedad Venezolana de Neurología.
www.sociedadneurología.com.ve
 Consenso americano y europeo sobre manejo de la
toxoplasmosis. 2006.
 Podzamczer D, Salazar A, Jimenez J, et al. Intermittent
trimethoprimsulfamethoxazole compared with dapsone-
pyrimethamine for the simultaneous primary prophylaxis of
Pneumocystis pneumonia and toxoplasmosis in patients infected
with HIV. Ann Intern Med 1995;122:755-61.
1995;122:755-61
 Katlama C, de Wit S, O’Doherty E, van Glabeke M, Clumeck
N. Pyrimethamineclindamycin vs. Pyrimethamine-sulfadiazine as
acute and long term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients
with AIDS. Clin Infect Dis 1996; 22: 268-275

26.
Gracias