TOS CRONICA MARIA AUXILIADORA VARGAS

1. PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA
Dra. María A. Vargas G.
MSVMI-FACP
Caracas, 22 de mayo 2014

2. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DEDECLARACIÓN DE CONFLICTO DE
INTERESESINTERESES

3. La tos es uno de los síntomas más comunes por la
que los pacientes buscan atención médica en los
Estados Unidos.
En 2010, había un estimado de 30 millones de
visitas y $ 600 millones gastado
La tos crónica es responsable de hasta un 38% de
consultas extrahospitalarias
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.01.002
Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

4. European Respiratory Society (Morice et al., 2004),
American College of Chest Physicians (Irwin et al.,
2006)
British Thoracic Society (Morice et al., 2006)
Japanese Respiratory Society (Kohno et al., 2006)
German Respiratory Society (Kardos et al., 2010).
British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

5. PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

6. Narinas y senos paranasales (nervio aferente: trigémino)Narinas y senos paranasales (nervio aferente: trigémino)
Pared posterior de la faringe (nervio aferente: glosofaríngeo)Pared posterior de la faringe (nervio aferente: glosofaríngeo)
Diafragma y pericardio (nervio aferente: frénico)Diafragma y pericardio (nervio aferente: frénico)
Oído, tráquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (nervioOído, tráquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (nervio
afrente: vago)afrente: vago)
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA
Receptores de la tosReceptores de la tos
Algoritmos en neumología. 2009

7. ClasificaciónClasificación
British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

8. Tos que dura más de 4 semanas en niños
menores de 14 años de edad o más de 8
semanas en adolescentes mayores de 14
años de edad y adultos (American College
of Chest Physicians (ACCP)
www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
Assessment and Management of Chronic CoughAHRQ Publication No. 13-EHC032-EFJanuary 2013
TOS CRÓNICATOS CRÓNICA
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

9. Goteo nasal posterior (8-87%)
Asma (20-33%)
Reflujo gastroesofágico (10-21%)
Bronquitis eosinofílica (13%)
Bronquitis crónica y EPOC (5%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncogénico (2%)
Fármacos: IECA y otros
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
Postinfecciosa
Tos psicógena
Causas frecuentes de tos crónica
Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

10. Aunque la tos crónica puede ser causada por un gran
número de entidades clínicas, por lo general, excluyendo
pacientes fumadores y aquellos que ingieren IECAs
(inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina), la
búsqueda se restringe a un grupo de tres patologías: el
síndrome de tos de vía aérea superior, antes conocido
como síndrome de goteo post-nasal; el reflujo
gastroesofágico y el asma
Rev Colomb Neumol 2009; 21(4): 192-198
Causas frecuentes de tos crónica
PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

11. Síndrome de tos de vía aérea superior (UACS)
British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124
Terminología adoptada por ACCP en 2006 para
explicar que la tos no solo ocurre por el goteo post
nasal sino por irritación o inflamación de las
estructuras de la vía aérea superior, que estimulan
directamente a los receptores de la tos
independiente del goteo post nasal.
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE et al. (2006). Diagnosis and management of
cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129 (Suppl. 1): 1S–23S.
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

12. Síndrome de tos de vía aérea superior
British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

13. Síndrome de tos de vía aérea superior
Rev Colomb Neumol 2009; 21(4): 192-198
Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
Diagnóstico clínico:
Interrogatorio: congestión nasal, sensación de
escurrimiento posterior o descarga nasal,
carraspeo, sensación de cuerpo extraño o en la
faringe , necesidad de aclarar la garganta
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

14. Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.01.002
Examen físico: presencia de secreción mucoide o mucopurulenta
en la nasofaringe y orofaringe, hipertrofia de tejido linfoide
PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Síndrome de tos de vía aérea superior

15. ASMA
Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
Estudios prospectivos: 24-29%
Episodios intermitentes de:
Sibilancias
Opresión en el pecho
Falta de aliento
Tos : 6.5- 57 % único síntoma (tos variante de
asma)
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

16. El diagnóstico se establece mediante la
espirometría y la prueba broncodilatadora para
demostrar una obstrucción bronquial reversible,
la variabilidad del flujo espiratorio máximo
(FEM) o una hiperreactividad bronquial.
Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
Tos variante de asma
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

17. Se entiende como enfermedad por RGE la
presencia de lesiones en la mucosa esofágica o
por la existencia de síntomas inducidos por
RGE, suficientemente importantes para alterar
la calidad de vida del paciente.
Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45
PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Reflujo gastroesofágico

18. PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Mecanismos inductores de la tos
1. Reflujo dentro del esófago que estimula el
reflejo esófago traqueobronquial
2. Reflujo que se extiende del esófago a la
laringe (reflujo laringofaríngeo)
3. Microaspiración
British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124
Reflujo gastroesofágico

20. - El diagnóstico se establece a partir de la anamnesis
(sensibilidad del 38% y especificidad del 89%)
- pH-metría esofágica de 24 h
-Esofagoscopia puede demostrar en algunos casos
signos de esofagitis
-Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de
protones a dosis altas
Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45
Reflujo gastroesofágico
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

21. Índice de hallazgos endoscópicos de reflujo en la laringe.
Más de 7 puntos, 95% de probabilidad de RFL
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

22.  Tos
Infiltración eosinofílica al árbol bronquial
 Cifra de eosinófilos superior al 3% en el esputo
Hallazgos espirométricos normales
Ausencia de hiperreactividad bronquial
Resolución de tos y la eosinofilia con esteroides
Rev Colomb Neumol 2009; 21(4): 192-198
Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45
PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Bronquitis eosinofílica no asmática (BENA)

23. Se usa para describir aquellos casos en los que la tos persiste
después de una infección del tracto respiratorio. Este tipo de
tos, cuya frecuencia oscila entre un 11 y un 25%, puede
mantenerse durante meses, cediendo habitualmente de forma
espontánea.
Los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados son
los virus (especialmente el virus respiratorio sincitial),
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella
pertussis. En la infección por B. pertussis, la incidencia de tos
residual puede alcanzar el 50% .
Tos post infecciosa
Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

24. PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Su frecuencia como causante de tos es variable, entre el 5-35 %
Mujeres, no fumadores, origen Chino
Más frecuente en terapia para ICC que HTA
 Tos de tipo irritativo
Se acompaña de sensación de sequedad de garganta
 Puede empezar al iniciar el tratamiento o hasta 6 meses
después
La desaparición de la tos tras la retirada del fármaco es la única
forma de asegurar su diagnóstico.
Tos asociada a IECA
British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124

25. Se ha propuesto para identificar a un grupo de
pacientes con tos crónica inexplicada (TCI) a los
que no se les ha encontrado ninguna razón para
justificar su TC
A. Pacheco et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(4):151–157
PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Síndrome de hipersensibilidad
vinculado a la tos crónica (SHTC)

26. Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.01.002
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

27. Causas pocos frecuentes de tos crónica
Algoritmos en neumonología 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

28. COMPLICACION ES ASOCIADAS A LA TOS CRÓNICACOMPLICACION ES ASOCIADAS A LA TOS CRÓNICA
PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Algoritmos en neumología. 2009

29. IMPACTO DE LA TOS CRÓNICA
Agotamiento (57%)
 Insomnio (45%),
Cambios en el estilo de vida (45%),
Dolor musculoesquelético (45%)
Ronquera (43%)
Sudoración excesiva (42%),
Incontinencia urinaria (39%).
www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm
Assessment and Management of Chronic CoughAHRQ Publication No. 13-EHC032-EFJanuary 2013
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

30. Algoritmos en neumología. 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

31. DIAGNÓSTI CO
Fase IFase I
Historia clínica y pruebas complementaraiasHistoria clínica y pruebas complementaraias
-Anamnesis:Anamnesis:
1.- Antecedentes personales1.- Antecedentes personales (asma, infección bronquial,(asma, infección bronquial,
exposición activa o pasiva al humo del tabaco, ingesta deexposición activa o pasiva al humo del tabaco, ingesta de
fármacos)fármacos)
2.- Desencadenantes: ejercicio, aire frío, tras la comida, etc2.- Desencadenantes: ejercicio, aire frío, tras la comida, etc
Algoritmos en neumología. 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

32. DIAGNÓSTI CO
Fase IFase I
-Anamnesis:Anamnesis:
3.- Características de la tos:3.- Características de la tos:
-Súbita (cuerpo extraño)Súbita (cuerpo extraño)
- Productiva (EPOC. Infección, Ca. Broncogénico)- Productiva (EPOC. Infección, Ca. Broncogénico)
- Paroxística (tos ferina, cuerpo extraño)Paroxística (tos ferina, cuerpo extraño)
- Hemoptoica (bronquiectasias, , TBC, Ca. Broncogénico)Hemoptoica (bronquiectasias, , TBC, Ca. Broncogénico)
- De predominio nocturno (asma, insuficiencia cardiaca,De predominio nocturno (asma, insuficiencia cardiaca,
reflujo)reflujo)
- Desaparece por la noche (tos psicógena)Desaparece por la noche (tos psicógena)
Algoritmos en neumología. 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

33. DIAGNÓSTI CO
Fase IFase I
-Anamnesis:Anamnesis:
4.- Síntoma acompañantes que pudieran orientar la etiología4.- Síntoma acompañantes que pudieran orientar la etiología
de la tos (pirosis, regurgitación, rinorrea, estornudos, disnea,de la tos (pirosis, regurgitación, rinorrea, estornudos, disnea,
sibilancias, síndrome constitucional, hemoptisis;sibilancias, síndrome constitucional, hemoptisis;
antecedentes psiquiátricos)antecedentes psiquiátricos)
- Exploración Física- Exploración Física
PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Algoritmos en neumología. 2009

34. DIAGNÓSTI CO
Fase IFase I
- Pruebas complementariasPruebas complementarias
-1.- Radiografía de tórax1.- Radiografía de tórax
-2.- Radiografía de senos paranasales2.- Radiografía de senos paranasales
-3.- Espirometría, test broncodilatador y3.- Espirometría, test broncodilatador y
variabilidad de FEMvariabilidad de FEM
Algoritmos en neumología. 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

35. DIAGNÓSTI CO
Fase IIFase II
- Valoración ORL especializada: TAC de senosValoración ORL especializada: TAC de senos
paranasalesparanasales
- Test de broncoprovocación y recuento deTest de broncoprovocación y recuento de
eosinófilos en esputoeosinófilos en esputo
- pH-metría esofágica de 24 horaspH-metría esofágica de 24 horas
Algoritmos en neumología. 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

36. DIAGNÓSTI CO
Fase IIIFase III
- TAC torácico y fibrobroncoscopiaTAC torácico y fibrobroncoscopia
- EcocardiografíaEcocardiografía
Algoritmos en neumología. 2009
PACIENTE CON TOS CRÓNICA

37. Causas de persistencia de la tos
1.- Baja adhesión y/o seguimiento inadecuado del
tratamiento
2.- Error en la realización o interpretación de una exploración
diagnóstica
3.- Más de una causa de la tos, que no está siendo tratada
4.- Incremento de la tos por administración de fármacos por
vía inhalatoria
5.- Evaluación de la eficacia del tratamiento en un espacio de
tiempo corto
6.- Tratamiento incorrecto o insuficiente
Algoritmos en neumología. 2009

38. PACIENTE CON TOS CRÓNICA