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CASO CLÍNICO
Medicina Interna
21 de Noviembre de 2012
CASO CLÍNICO                                Fecha de ingreso: 13/11/2012

   FI     E.F.P.                  AHF
           Masculino.                       Abuela paterna finada, HAS.
           42 años.                         Madre viva portadora DM2
           Panadero.                        Padre vivo portador HAS
           DF                               Hermano finado por cirrosis
           Unión libre                      alcohólica



  APNP
 Etilismo ocasional una vez       APP
    cada 15 días sin llegar a
    embriaguez.
    Tabaquismo negado.               HAS diagnosticada hace 2 años
    Inmunizaciones refiere           en tratamiento con Enalapril.
    completas.
    Alimentación adecuada en
    cantidad y calidad.
Inicia 2 días previos a su ingreso, con debilidad muscular de
   PA      miembros pélvicos, que aumentó progresivamente hasta
          incapacidad para bipedestación, por lo que acude al servicio
                                   de Urgencias.




TA: 150/100mmHg FC: 88x’ FR: 24x’         Tº: 37.1ºC   Talla: 1.80m
Peso: 99kg IMC: 30.9 SatO2: 95%                                          EF
• Endomórfico, edad aparente similar a la cronológica,
             adecuado estado de hidratación y coloración de piel y
General      mucosas, incapacidad para movilización de miembros
             pélvicos y torácicos




Cabeza y   • Se encuentran sin alteraciones
 cuello

           • Ruidos cardíacos rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia,
             sin soplos.
 Tórax     • Campos pulmonares bien ventilados, sin auscultarse ruidos
             agregados o integrarse algún síndrome pleuropulmonar



           • Globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis
             normoactiva, blando, depresible, ligermante doloroso a la
Abdomen      palpación media, sin datos de irritación peritoneal, sin puntos
             uretelares, Giordano bilateral negativo.
• Simétricas e íntegras, MTs trofismo
                 normal, fuerza 2/5, ROTs preservados 2/4,
                 llenado capilar inmediado y pulsos distales
Extremidades
                 palpables y sincrónicos. MPs trofismo
                 normal, fuerza 1/5, ROTs 2/4. Sin
                 movimientos anormales.



               • Orientado en sus tres esferas, memoria y
                 cognición preservadas.
Neurológico    • Sin alteración en nervios craneales.
               • Sin datos de irritación meníngea.
               • Reflejos atávicos ausentes.
   Se realizan estudios de laboratorio donde:

       Glucosa 112mg/dl
       BUN       11.7mg/dl         Por lo que se decide su ingreso al
                                          servicio de Urgencias y
       Creatinina 0.85mg/dl          posteriormente al piso de MI,
       Na               149mg/dl    donde se realiza colocación de
                                       catéter venoso central para
       K         2.1mg/dl             reposición de K y estrecha
       Cl        103mg/dl             monitorización de actividad
                                                 cardíaca.
       Ca              8.9mg/dl
       Mg              2mg/dl
       P         3.2mg/dl
   Ingreso a piso de Medicina Interna con los
    siguientes diagnósticos:



       Desequilibrio hidroelectrolítico (hipernatremia,
        hipokalemia severa)
       Hipertensión arterial sistémica descontrolada
       Obesidad grado I
Durante su
estancia en piso                       Paciente
                                                       Se realiza TC        Se decide
de MI, continua      Se corrige        recupera
                                                         abdominal       egreso 15/11/12
con cifras de TA   hipokalemia e      movilidad y
                                                      contrastada, sin     y estudio en
  >130/90 aún      hipernatremia.   fuerza de MTs y
                                                        alteraciones     consulta externa
  con manejo                             MPs.
antihipertensivo
Hipertensión arterial sistémica

              MIP Abisai Arellano Tejeda
Definición

   OMS



   Enfermedad crónicodegenerativa que causa
    aumento en la presión arterial sistólica (>140mmHg)
    o diastólica (>90mmHg) en dos tomas consecutivas.
   HAS en >18 años,
    basada en la toma
    de 2 o más PA,
    medidas
    adecuadamente
    en 2 o más
    consultas.




    The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
    High Blood Pressure
Epidemiología
   6 % de la mortalidad a nivel mundial.




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Epidemiología

   La prevalencia de HAS incrementa con la edad
       Más de 50% en personas de 60 – 69 años
       ¾ en personas mayores de 70 años.



   Por cada 20mmHg en PAS o 10mmHg PAD de
    incremento en la PA, aumenta 2 veces mortalidad
    por IHD y EVC.



The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
   FHS  valores de PA entre130–139/85–89 mmHg
    estan asociados con el doble de riesgo en ECV.




The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
Fisiopatología
¿Factores determinantes de la T/A?


     Gasto cardiaco
     Resistencia vascular periférica
     Volumen sanguíneo.




Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
Fisiopatología

                                                             ¿Cuál es el ion más
   Volumen intravascular                                     abundante a nivel
                                                                extracelular?

                                                             Tipos de receptores
   Sistema nervioso autónomo                                   adrenérgicos


   Mecanismos vasculares

   SRAA



Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
Clasificación

   Clasificación HAS (JNV VII)




The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
Alteraciones clínicas
   80 – 95% Hipertensión primaria o esencial

   5-20% Hipertensión secundaria




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   Hipertensión esencial:

       Aparece entre 30 a 50 años. (aumenta prevalencia con
        edad)
       Herencia multifactorial.
       Consumo elevado de sal.
       Dieta baja K, Ca, Mg y ac. grasos poliinsaturados
       Alto consumo de alcohol.
       Sedentarismo, hipercolesterolemia.
       Renina: normal, alta o baja.




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   Hipertensión arterial diastólica: depende de
    resistencias periféricas o de volumen, pero no
    de GC.

   Hipertensión arterial sistólica: elevación del
    GC. Hipertiroidismo, anemia, fístula
    arteriovenosa, beriberi, IAo, PCA.

   Hipertensión arterial sistólica aislada: TA
    sistólica mayor de 150 y diastólica menor
    de 90 mmHg.
Complicaciones




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   Causa más común de muerte en hipertensos.

   Cambios adaptativos:

       Hipertrofia ventricular izquierda (S4)
       Disfunción diastólica
       Aterosclerosis  alteración del flujo
       Arritmias.
                                                                            Ekg
                                                                        Ecocardiogram
                                                                              a
                                                                         Cateterismo


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Retinopatía hipertensiva
Keith-Wagener-Barker

   Grado I: Angiotonía.

   Grado II: Angioesclerosis.

   Grado III: Exudados
    algodonosos y
    hemorragias retinianas.

   Grado IV: Edema de
    papila.
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   Aumento en riesgo EVC (isquémico 85%,
    hemorragico 15%).

   Asociado con alteración en cognición Demencia vascular



   Falla en autorregulación  encefalopatía
    hipertensiva.

                                       Cefalea intensa
                                  Nausea/ vómito (proyectil)
                                   Signos de focalización
                             Alteración de estado de conciencia


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   Enfermedad renal primaria  causa más común de
    HAS secundaria.

   Lesión renal y ESRD

   Aumenta riesgo si PAS esta elevada.

   Macroalbuminuria (albumina/creatinina >300mg/dl)
   Microalbuminuria (albumina/creatinina 30 – 300 mg/dl)



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Diagnóstico

   Medición de TA

   Exploración física completa

   Estudios de laboratorio




Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
Tratamiento




The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
Tratamiento
   Modificación del estilo de vida


      Recomendadas para
       pacientes con Pre-
          hipertensión




    En pacientes hipertensos
      como adyuvante de
     manejo farmacológico




Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
Dietary Approaches to Stop Hypertension
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
Beneficios terapia antihipertensiva

   Se ha asociado con reducción en incidencia de:

       EVC 35 – 40%

       Infarto agudo al miocardio 20 – 25%

       Falla cardíaca >50%




The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
Seguimiento y monitorización
   K y Creat sérica ,1 a 2 veces/año.

   Una vez que TA estabiliza, visitas deben ser en
    intervalos de 3 a 6 meses.

   ASA a bajas dosis cuando la HAS esta controlada.




     The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
     High Blood Pressure
Hipertensión resistente

   Imposibilidad        de
    alcanzar las metas en
    TA en pacientes con
    adecuada adherencia a
    dosis máximas de tres
    antihipertensivos
    apropiados          que
    incluyen diurético.




The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure
Crisis Hipertensiva
   Urgencia                                          Emergencia
  Hipertensiva                                       Hipertensiva
                                         Elevación de
                                                               Requieren           El principal
                                          la TA mayor
                       Cefalea                                     una             objetivo del
  Elevación                                de 180/120
                       intensa.                                 reducción          tratamiento
 grave de la                                 mmHg
                                                             inmediata de         es reducir la
    TA sin             Disnea.            complicada
                                                              las cifras TA         TA no más
  disfunción                                   con
                      Epistaxis.                             para prevenir         del 25% en
progresiva de                              disfunción
                                                               o limitar el           limites
   órganos            Ansiedad            inminente o
                                                             daño, dentro         normales en
    blanco              grave.           progresiva de
                                                             de la primera        las primeras
                                          los órganos
                                                                  hora.            24 - 48 hrs
                                             blanco.

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Hipertensión arterial sistémica

  • 1. CASO CLÍNICO Medicina Interna 21 de Noviembre de 2012
  • 2. CASO CLÍNICO Fecha de ingreso: 13/11/2012  FI E.F.P.  AHF Masculino. Abuela paterna finada, HAS. 42 años. Madre viva portadora DM2 Panadero. Padre vivo portador HAS DF Hermano finado por cirrosis Unión libre alcohólica APNP  Etilismo ocasional una vez  APP cada 15 días sin llegar a embriaguez. Tabaquismo negado. HAS diagnosticada hace 2 años Inmunizaciones refiere en tratamiento con Enalapril. completas. Alimentación adecuada en cantidad y calidad.
  • 3. Inicia 2 días previos a su ingreso, con debilidad muscular de  PA miembros pélvicos, que aumentó progresivamente hasta incapacidad para bipedestación, por lo que acude al servicio de Urgencias. TA: 150/100mmHg FC: 88x’ FR: 24x’ Tº: 37.1ºC Talla: 1.80m Peso: 99kg IMC: 30.9 SatO2: 95%  EF
  • 4. • Endomórfico, edad aparente similar a la cronológica, adecuado estado de hidratación y coloración de piel y General mucosas, incapacidad para movilización de miembros pélvicos y torácicos Cabeza y • Se encuentran sin alteraciones cuello • Ruidos cardíacos rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia, sin soplos. Tórax • Campos pulmonares bien ventilados, sin auscultarse ruidos agregados o integrarse algún síndrome pleuropulmonar • Globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoactiva, blando, depresible, ligermante doloroso a la Abdomen palpación media, sin datos de irritación peritoneal, sin puntos uretelares, Giordano bilateral negativo.
  • 5. • Simétricas e íntegras, MTs trofismo normal, fuerza 2/5, ROTs preservados 2/4, llenado capilar inmediado y pulsos distales Extremidades palpables y sincrónicos. MPs trofismo normal, fuerza 1/5, ROTs 2/4. Sin movimientos anormales. • Orientado en sus tres esferas, memoria y cognición preservadas. Neurológico • Sin alteración en nervios craneales. • Sin datos de irritación meníngea. • Reflejos atávicos ausentes.
  • 6. Se realizan estudios de laboratorio donde:  Glucosa 112mg/dl  BUN 11.7mg/dl Por lo que se decide su ingreso al servicio de Urgencias y  Creatinina 0.85mg/dl posteriormente al piso de MI,  Na 149mg/dl donde se realiza colocación de catéter venoso central para  K 2.1mg/dl reposición de K y estrecha  Cl 103mg/dl monitorización de actividad cardíaca.  Ca 8.9mg/dl  Mg 2mg/dl  P 3.2mg/dl
  • 7. Ingreso a piso de Medicina Interna con los siguientes diagnósticos:  Desequilibrio hidroelectrolítico (hipernatremia, hipokalemia severa)  Hipertensión arterial sistémica descontrolada  Obesidad grado I
  • 8. Durante su estancia en piso Paciente Se realiza TC Se decide de MI, continua Se corrige recupera abdominal egreso 15/11/12 con cifras de TA hipokalemia e movilidad y contrastada, sin y estudio en >130/90 aún hipernatremia. fuerza de MTs y alteraciones consulta externa con manejo MPs. antihipertensivo
  • 9. Hipertensión arterial sistémica MIP Abisai Arellano Tejeda
  • 10. Definición  OMS  Enfermedad crónicodegenerativa que causa aumento en la presión arterial sistólica (>140mmHg) o diastólica (>90mmHg) en dos tomas consecutivas.
  • 11. HAS en >18 años, basada en la toma de 2 o más PA, medidas adecuadamente en 2 o más consultas. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 12.
  • 13. Epidemiología  6 % de la mortalidad a nivel mundial. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 14. Epidemiología  La prevalencia de HAS incrementa con la edad  Más de 50% en personas de 60 – 69 años  ¾ en personas mayores de 70 años.  Por cada 20mmHg en PAS o 10mmHg PAD de incremento en la PA, aumenta 2 veces mortalidad por IHD y EVC. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 15. FHS  valores de PA entre130–139/85–89 mmHg estan asociados con el doble de riesgo en ECV. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 16. Fisiopatología ¿Factores determinantes de la T/A?  Gasto cardiaco  Resistencia vascular periférica  Volumen sanguíneo. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 17. Fisiopatología ¿Cuál es el ion más  Volumen intravascular abundante a nivel extracelular? Tipos de receptores  Sistema nervioso autónomo adrenérgicos  Mecanismos vasculares  SRAA Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 18. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 19. Clasificación  Clasificación HAS (JNV VII) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 20. Alteraciones clínicas  80 – 95% Hipertensión primaria o esencial  5-20% Hipertensión secundaria Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 21. Hipertensión esencial:  Aparece entre 30 a 50 años. (aumenta prevalencia con edad)  Herencia multifactorial.  Consumo elevado de sal.  Dieta baja K, Ca, Mg y ac. grasos poliinsaturados  Alto consumo de alcohol.  Sedentarismo, hipercolesterolemia.  Renina: normal, alta o baja. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 22. Hipertensión arterial diastólica: depende de resistencias periféricas o de volumen, pero no de GC.  Hipertensión arterial sistólica: elevación del GC. Hipertiroidismo, anemia, fístula arteriovenosa, beriberi, IAo, PCA.  Hipertensión arterial sistólica aislada: TA sistólica mayor de 150 y diastólica menor de 90 mmHg.
  • 23. Complicaciones Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 24. Causa más común de muerte en hipertensos.  Cambios adaptativos:  Hipertrofia ventricular izquierda (S4)  Disfunción diastólica  Aterosclerosis  alteración del flujo  Arritmias. Ekg Ecocardiogram a Cateterismo Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 25. Retinopatía hipertensiva Keith-Wagener-Barker  Grado I: Angiotonía.  Grado II: Angioesclerosis.  Grado III: Exudados algodonosos y hemorragias retinianas.  Grado IV: Edema de papila. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 26. Aumento en riesgo EVC (isquémico 85%, hemorragico 15%).  Asociado con alteración en cognición Demencia vascular  Falla en autorregulación  encefalopatía hipertensiva. Cefalea intensa Nausea/ vómito (proyectil) Signos de focalización Alteración de estado de conciencia Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 27. Enfermedad renal primaria  causa más común de HAS secundaria.  Lesión renal y ESRD  Aumenta riesgo si PAS esta elevada.  Macroalbuminuria (albumina/creatinina >300mg/dl)  Microalbuminuria (albumina/creatinina 30 – 300 mg/dl) Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 28. Diagnóstico  Medición de TA  Exploración física completa  Estudios de laboratorio Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 29. Tratamiento The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 30. Tratamiento  Modificación del estilo de vida Recomendadas para pacientes con Pre- hipertensión En pacientes hipertensos como adyuvante de manejo farmacológico Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 31. Dietary Approaches to Stop Hypertension
  • 32. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 33. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 34. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 35. Beneficios terapia antihipertensiva  Se ha asociado con reducción en incidencia de:  EVC 35 – 40%  Infarto agudo al miocardio 20 – 25%  Falla cardíaca >50% The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 36. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 37. Seguimiento y monitorización  K y Creat sérica ,1 a 2 veces/año.  Una vez que TA estabiliza, visitas deben ser en intervalos de 3 a 6 meses.  ASA a bajas dosis cuando la HAS esta controlada. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 38. Hipertensión resistente  Imposibilidad de alcanzar las metas en TA en pacientes con adecuada adherencia a dosis máximas de tres antihipertensivos apropiados que incluyen diurético. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
  • 39. Crisis Hipertensiva Urgencia Emergencia Hipertensiva Hipertensiva Elevación de Requieren El principal la TA mayor Cefalea una objetivo del Elevación de 180/120 intensa. reducción tratamiento grave de la mmHg inmediata de es reducir la TA sin Disnea. complicada las cifras TA TA no más disfunción con Epistaxis. para prevenir del 25% en progresiva de disfunción o limitar el limites órganos Ansiedad inminente o daño, dentro normales en blanco grave. progresiva de de la primera las primeras los órganos hora. 24 - 48 hrs blanco. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .
  • 40. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 17th edition. Chapter 241. Hypertensive Vascular Disease .