Curso intervención sociosanitaria en Exclusión Alicante. Pedro Rodríguez

Un techo en el aire:
Intervención sociosanitaria en
Exclusión
D. Pedro Rodríguez. Enfermero.
Dña. Natalia Pérez . Psicóloga
www.exclusionsocial.info

Justificación del curso
Cualquier persona en situación de vulnerabilidad
puede verse afectada por un episodio de
exclusión. Aunque la etiología es multifactorial y
compleja, el individuo juega un papel
importante.
La combinación paciente – servicios sociales-
centros de salud es compleja, intrincada y
necesaria

Objetivos del curso
Informar y sensibilizar
Diagnóstico precoz
Abordaje

Contenido del curso
1º.
Exclusi
ón
social:
Contex
tualiza
2º.Conductas
Adictivas
3º. Salud Mental
4º Inmigración
5ºPersonas sin
hogar
Durante el curso:
Casos clínicos
¿Prácticas?

Antes de empezar:
Algunos casos
¿Y tú que harías?

Caso I
Ralph, hombre de 50 años, alemán, sin hogar:

Barrera idiomática

Ulceras MMII infectadas

Deterioro cognitivo (conducta disruptivas,
descarrilamiento del discurso, ...)

Posible alcoholismo crónico

Caso II
Erick: Africano, nacionalidad desconocida,
posible trastorno mental que cursa con
agresividad, ideas delirantes, alcoholismo,
barrera idiomática. No colaborador
Detenido varias veces, valoración forense en
dos ocasiones ha ingresado puertas de
urgencias en reiteradas ocasiones

Caso III: se busca...TBC bacilífera

Tigraan: armenio de 40 años, ingresado hace
tres meses por problemas respiratorios y
malestar general, es diagnosticado de
pneumonía. El paciente solicita alta voluntaria.
Resultados posteriores informan que el usuario
tiene TBC bacilífera.

Tras búsqueda por S. Salud Pública y S.
Sociales es localizado tres meses después en
la calle en muy mal estado. Sin documentación

Caso IV
Mujer 21a. con problema dependencia a opiáceos
en tratamiento con metadona (100mg/día) que
llega desde otra C. Autónoma, esquizofrénica,
VIH con pauta de tratamiento con
antiretrovirales sin adherencia, embarazada de
24 semanas sin seguimiento.

Caso V
Joaquín: Varon de 40a que llega a C. Valenciana
desde Madrid. Acude con brote psicótico sin
estabilizar, no aporte informes médicos de
Salud Mental, pero informa que ha estado
desde la infancia internado en manicomios.
Iatrofobia
Esf. Cognitiva: Sintomatología positiva cursa con
ideas referenciales, alucinaciones auditivas y
visuales , ideaciones recurrentes de coger
pistola a la policía. Trastorno límite de la
personalidad Clust. A. Colaborador. Sin red
familiar

Caso VI
Mujer de 30 años que se detecta en la periferia
de la ciudad, escondida en unos arbustos. Le
llevan de comer unos obreros del entorno que
comunican a S. Sociales.
Desorientada en E y T, Signos de desnutrición,
deterioro de la imagen e higiene, pediculosis,
trastorno mental que cursa con ideaciones de
contacto con extraterrestres a través de un
teclado, agitada. No colaboradora. Redes de
apoyo desconocidas.

Problemática en la intervención
 Anamnesis (dificultad entrevista, filiación social y
sanitaria, legalidad)
 Quien inicia la intervención: Ciudadanos, Políticos,
Policía, Juzgados, Forense, Servicios Salud
Extrahospitalarios, Servicios Sociales, Voluntarios,...
Recurso que intervienen (Centro Salud, Urgencias,
Digestivo, Salud Mental, Servicios Sociales,
Infecciosos, U.C.A. Dermatología, infecciosos...
 Adherencia posterior al tratamiento y a la intervención

Paciente: afectación
esfera cognitiva,
problemas infecto
contagiosos, barrera
idiomática, sin
recursos, sin redes de
apoyo, escaso CEI
desestabilización de
otros patrones de
salud (DM, VHC, VIH,
HTA,...)
Servicios Sociales: No pueden intervenir
en primer nivel por problemas de salud
Hospital: No cumple perfil de
ingreso clínico: PROBLEMA
SOCIAL
Centro Salud: No SIP, sin
domicilio, no se atiende
Ciudadanos: Por favor hagan
algo con esta persona
Políticos: Urgencia de
atender de alguna
manera a la persona
Forense: problemas de
localizar al usuario en lugares
habituales
Redes de apoyo:
¿familia, amigos,...?

Conceptos: Exclusión Social
Situación social de desventaja económica, profesional, política o de
estatus social , producida por la dificultad que una persona o grupo tiene
para integrarse a algunos de los sistemas de funcionamiento social.
Puede ser el efecto de prácticas explícitas de discriminación:

Segregación al margen del funcionamiento social en algún aspecto

Por la deficiencia de los procedimientos que aseguran la integración de los
factores sociales, garantizándoles la oportunidad de desarrollarse
plenamente.

El concepto es multidimensional, y sus
dimensiones pertenecen a tres áreas de gran
importancia como son: los recursos, las
relaciones sociales y los derechos legales, y
son las siguientes:

1. PRIVACIÓN ECONÓMICA:
Ingresos insuficientes.
Inseguridad en el empleo.
Desempleo.
Falta de acceso a los recursos.

2. PRIVACIÓN SOCIAL:
a. Ruptura de los lazos sociales y familiares,
fuente de capital social y de mecanismos de
solidaridad orgánica y comunitaria.
b. Marginación social.
c. Alteración de los comportamientos sociales.
d. Falta de participación en las actividades
sociales y políticas.
e. Deterioro de salud.
VS.

3. PRIVACIÓN POLÍTICA:
a. Carencia de poder.
b. Falta de participación en las decisiones que
afectan a su vida cotidiana.
c. Ausencia de participación política y escasa
representatividad.
La sociedad se divide entre los incluidos sociales
y los excluidos sociales.

Como afecta al mundo sanitario
La pobreza es el mayor determinante individual
de mala salud, y se relaciona con elevadas
tasas de consumo de sustancias nocivas para
la salud (alcohol, tabaco, drogas, etc)
Teniendo en cuenta que la OMS define la salud
(como el bienestar físico, psíquico y social), la protección de la
salud significa la educación y la promoción de la
salud, la prevención de enfermedades, la
curación de todas las formas de pérdida de
salud y la reinserción social de las personas,
individual y colectivamente.

GRUPOS DE RIESGO: DISCAPACIDAD PSÍQUICA
Problemas con enfermos mentales crónicos:
 Control de episodios agudos.
Seguimiento escaso o nulo.
 Dificultades de acceso a recursos
psicosociales.
 Escasos recursos económicos o educativos.
 Problemas sociales de incomunicación,
soledad y aislamiento.
Dificultades de seguir el tratamiento, si viven
solos.
¿QUIÉN CUIDA AL CUIDADOR?

Grupos de riesgo: Tercera edad
Vulnerabilidad:
Problemas físicos (incapacidades, minusvalías,
etc)
Razones generacionales (carencias sociales y
culturales)
Son receptores del Estado de Bienestar.: POCO
PRODUCTIVOS

Grupos de riesgo: Inmigración
El proceso migratorio está ligado, generalmente,
a condiciones precarias que afectaran a su
estado de salud.
Influyen factores:
- Ambientales.
- Económicos.
- Sanitarios.
- Sociales.
- De género, etc.
Uno de los problemas, es que no tienen

Grupos de riesgo: Varios
Otros grupos sociales que son vulnerables de
padecer exclusión social relacionados con la
salud son:
· Los drogodependientes.
· Los enfermos de SIDA.
· Los que ejercen la prostitución.
· Los alcohólicos.
· Los ex - presidiarios, etc

¿OTRO GRUPO DE RIESGO?
LAS PERSONAS SIN HOGAR:
CAJÓN DE SASTRE

Personas sin hogar: Cajón de sastre

La persona sin hogar es el
máximo exponente de la
exclusión: es el último
peldaño.

El grupo de personas
catalogado como Sin hogar
recoge los grupos
mencionados anteriormente.

¿SIN HOGAR = SIN TECHO?
PUEDE ENGLOBAR LOS GRUPOS DE RIESGO
ANTERIORES (tercera edad, inmigración, salud
mental, C. Adictivas, …)
Sin recursos económicos.
¿ Sin hogar?
- Sin apoyos sociales.
Sin redes familiares
- Con problemas de alcoholismo u otras
adicciones.

Datos INE PSH

Casi la mitad de la población tiene hijos
(46%), aunque sólo una décima parte vive con
ellos.

El 30% de las personas sin hogar es
abstemia y nunca ha consumido drogas.

El 37,5% lleva más de tres años sin
alojamiento propio.

La mitad de la población sin hogar busca
trabajo.

El 51,8 % son españoles y el 48,2 %
extranjeros

Según el estudio
"Personas sin
Techo en Madrid"[1]
[2] de Pedro
Cabrera y Mª José
Rubio, profesores

EL PERFIL DE LA EXCLUSIÓN
El perfil de las
personas sin hogar
ha cambiado en los
últimos 25 años: de
individuos varones
solitarios y
desarraigados -el
arquetipo de la PSH
con carro, barba larga
y desaliñado- a
grupos más
heterogéneos con
otro tipo de
vs.

Perfiles de exclusión
En el S.XXI la persona sin hogar no tiene porqué
vivir siempre en la calle. Puede ser usuaria
permanente de S. Sociales, vivir el 50% de su
tiempo bajo un techo -habitación, piso
alquiler,... pero sin normalizar (sin recursos
económicos, sin estilos de vida saludables, sin
empleo...) con escasa cobertura asistencial

¿Considerarías una persona sin
hogar?

DE LA INCLUSIÓN A LA
EXCLUSIÓN: PASOS

Los sucesos vitales estresantes
Se entiende por suceso vital los hechos o sucesos que
son relevantes en la vida de las personas y que éstas
reconocen como importantes para su cambio
evolutivo.
SUCESO VITAL ESTRESANTE + VULNERABILIDAD
PERSONAL+ CRISIS+ ENTORNO= CAMBIO
PATOLÓGICO EN LA SALUD

EXCLUSION SOCIAL Y SALUD
¿CAUSA O EFECTO?

Causa o efecto
Se estima que en la Unión
Europea hay unos 3
millones de personas sin
hogar y otros 15 millones
que habitan en viviendas
precarias
El 66% de las personas que

Causa o efecto
No podemos abordar los diferentes aspectos que
componen la exclusión de forma unidireccional.
Dada la elevada interrelación existente en el
tándem
DROGAS - SALUD MENTAL- JÓVENES- INMIGRACIÓN

Exclusión y salud: causa o efecto
Quienes carecen de un hogar ven reducida su esperanza
media de vida en 20 años, con respecto al resto de la
población. No obstante, el acceso al sistema de salud
no está garantizado ni para quienes carecen de un
espacio físico para vivir o duermen en albergues
nocturnos (personas sin techo), ni para quienes tienen
un alojamiento pero, por razones económicas u otras
barreras sociales, no consiguen que éste obtenga el
calificativo de "digno" (personas sin hogar). Las
personas sin hogar viven una auténtica negación del
derecho a la salud padeciendo hasta 50 veces más
problemas de salud que las personas normalizadas.
El estado de salud en los hogares que se encuentran en
situación de pobreza es malo (30, 8%) y muy malo
(32%).

PSH: Características generales
Manuel Muñoz, Sonia Panadero, et al.
Percepción de la
salud en PSH
según datos
recogidos del
INE:
Muy buena
19.2%
Buena
33.5%
Según estudio en 2003 se recoge una
comparativa de conductas de riesgo entre un
grupo de riesgo y PSH, observándose las
siguientes cifras:
Grupo de riesgo PSH
Tabaco 50% 75%
Sexo 30% 40%
Jeringas 5% 10%
Alcohol 10% 20%
Sueño 25% 30%

Datos de interés
Datos Salud
Mental en
PSH
Vega y Vázquez y
Rodríguez 1996
1995 1996
Esquizofrenia
El consumo de
sustancias según
INE está por
debajo que lo
reflejado en otros
estudios:
Hachís 48.5%
Coca 19.4%
Heroína 14.1%
Otras 9.9%

Jóvenes:nuevo perfil de exclusión
En los últimos años se ha
incrementado la
población menor de 30
años que se encuentra
en la calle.
En un estudio realizado
desde el C.A.I de
Alicante en el período
2003/2005 se recogieron
los datos de 347
personas que habían
hecho uso de los
recursos del centro.
Se observó un incremento
Población menor 30 años atendida (%)
0 10 20 30 40
18-30 años
2005
2004
2003
0
20
40
60
80
100
Hombre Mujer
2004
2005

Jóvenes: nuevo perfil de exclusion
Los diferentes
problemas
observados
durante las
entrevistas de
los usuarios
fueron:

Conductas
adictivas.

Salud Mental.

Inmigración.

Estilos de vida.
De una población de 347 personas
entrevistadas en consulta de
enfermería el 45.14% declaró tener
problemas de conducta adictiva,
siendo el 42.96% de esa población
policonsumidora (consumo
combinado de cocaina, opiáceos,
benzodiazepinas, cannabis y/o
alcohol).
El 15.75% de los entrevistados
tenía algún problema de salud
mental diagnosticado.
Sólo el 12.63% solicitó
expresamente ayuda para cambiar
estilos de vida.
Los datos se corresponden a otros
estudios realizados en jóvenes sin
hogar (Manolo Romero et al.2002)

Jóvenes y exclusión social
La demanda de cambios en
estilos de vida es pequeña.
Una situación que se suele
dar bastante a menudo es
pensar que su problema
gira en torno a la carencia
de empleo, sin observar
los factores que han
desencadenado la historia
de exclusión, este hecho
suele generar bajas
voluntarias de los
programas que realizan -y
posterior reiteración de la

Inmigración y salud
El sinhogarismo, como fenómeno
sociológico, histórico y cultural,
representa la exclusión social en su
dimensión más extrema. En España,
la incorporación de población
inmigrante al colectivo de personas
«sin hogar», exige, entre otras
cuestiones, la reconceptualizaci ón de
esta problemática social, la
readecuación de los mecanismos
preventivos de lucha contra la

Detección y prevención de la exclusión por enfermería
Alcoholismo
Malos tratos
Vulnerabilidad 3ª edad
Trastorno mental
desestabilizado
Drogas
Otras conductas
adictivas
Niños en riesgo
Desarraigo familiar
OTROS...
Sin adherencia a
tratamientos específicos
Conductas sexuales de
riesgo
Estilos de vida
perjudiciales

Abordaje por parte de enfermería

Prevención primaria: promoción y educación
para la salud (Centros Salud, Escuelas,
Residencias,...)

P. secundaria o diagnóstico precoz (C. Salud,
C. Especialidades)

P. Terciaria: tratamiento de la enfermedad (C.
Salud, UCA, Hospitales, USM, CRIS, UEI,...)

Reducción del daño (PIJ, Narcosalas,
Metabus,E. Calle, CEA, Café Calor, C.A.I...)

Abordaje pr parte de Enfermería II
Prevención primaria: talleres alimentación
saludable, prevención de consumo de drogas,
sexualidad
P. secundaria o diagnóstico precoz: detección de
C. Adictivas, screening problemas S. Mental,
derivación a recursos específicos,...
P. Terciaria: inicio de tratamiento farmacológico,
pautas para el cuidado de la salud, GAM, apoyo
psicológico, apoyo por S. Sociales de zona.
Reducción del daño: intercambio de jeringas,
distribución de metadona, equipos de

Problemática en el diagnóstico
El proceso salud-enfermedad-
atención es una construcción
individual y social mediante la
cual el sujeto elabora su
padecimiento, que condiciona
los tipos de ayuda a buscar. La
percepción de este complejo
proceso es personal y subjetiva
y solo puede comprenderse
contextualizada en el universo
de creencias, valores y
comportamientos del medio

Problemas verbalizados vs
Diagnóstico sociosanitario
Motivos verbalizados por los usuarios que
explica situación actual:

Trabajo

Problemas con la pareja

Crisis social del país.
vs.
Diagnósticos de problemas detectados:

C. Adictiva

Salud Mental y patología dual

Ejemplo I
Miguel 45 a, 5 años en la calle; itinerante por
diferentes albergues y recursos asistenciales
nacionales. Explica situación por carencia de
empleo tras separación de su pareja hace 6
años, según él porque no se entendían.
Diagnóstico : tras entrevista se recoge consumos
habituales de alcohol 300 a 500gr/OH/día desde
hace 10a consumos ocasionales de
benzodiazepinas. Infección por VHC y hepatitis
con afectación de perfil hepático. Pérdida de
empleo en reiteradas ocasiones, no existe
relación con la red extensa (perdida)

Ejemplo II
J. Antonio, hombre de 45a, solicita ingreso en centro porque está en la calle por
carecer de medios de subsistencia. Acude con su pareja -politoxicómana en
tto UCA y estabilizada. Desamparo de hijo menor de 6 meses tras nacer con
síndrome de abstinencia. J. Antonio no entiende los motivos.
Historia de politoxicomanía desde hace 20 años, asegura 2 años de
abstinencia en el consumo, con abandono terapéutico en UCA de referencia.
Refiere pauta de tratamiento farmacológico con benzodiazepinas desde MAP
sin aportar orden médica, se toma el tratamiento de su mujer. Odio a S.
Sociales que le han quitado custodia de su hijo sin motivo aparente.
Clientelista de S. Sociales.
Diagnóstico: Patologia dual, posible trastorno personalidad clúster A, con
incursiones recientes en el consumo de cocaína y consumos habituales de
alcohol. Baja percepción de problemática real que origina situación. No
acepta indicaciones de E. Técnico sobre intervención a seguir.

ABORDAJE DE LOS DIFERENTES NIVELES
QUE INFIEREN EN LA EXCLUSIÓN SOCIAL

2005: 45%
Españoles
consumen cocaína
2007: 76%
Españoles
consumen cocaina
España: es el
tercer país a nivel
mundial que hace
mayor consumo de
alcohol

C. Adictivas: ni están todas las que son...
Cocaína
Heroína
Anfetaminas
Sexo
Ludopatía
Internet
Hongos
Pegamentos
Alcohol
Codeína
anfetaminas
Peyote
Benzodiazepinas
GHB
Ketamina
MDMA
Vigorexia
Tanorexia
Tabaco
Café
Cannabis
Metadona

CONCEPTOS
BÁSICOS
C. ADICTIVA: dependencia hacia una
sustancia, actividad o relación que arrastra a
la persona adicta lejos de todo lo demás que
le rodea. Está representada por los deseos
que consumen los pensamientos y
comportamientos de las personas, y actúan
en aquellas actividades diseñadas para
conseguir la cosa deseada o para
comprometerse en la actividad deseada
(comportamientos adictivos). Y, a diferencia
de los simples hábitos o influencias
consumistas, las adicciones son
"dependencias" con graves consecuencias
en la vida real que deterioran, afectan
negativamente, y destruyen relaciones,
salud (física y mental), y la capacidad de
funcionar de manera efectiva. Carencia
importante en el DSM IV ya que sólo
relaciona las C.Adict con el consumo de
sustancias

Conceptos Básicos
DROGAS: Son
aquellas
sustancias cuyo
consumo puede
producir
dependencia,
estimulación o
depresión del
sistema nervioso
central, o que dan
como resultado un
trastorno en la

CONCEPTOS
BÁSICOS
Tolerancia: necesidad de
consumir más droga
para conseguir el
mismo efecto y
mantenerlo
Dependencia:
adaptación física y
psíquica al estímulo
que genera placer,
haciendo necesario
prolongar su
Craving: es un deseo
(o necesidad
psicológica) intenso
e irrefrenable que
conduce al individuo
a abandonar la
abstinencia. Beck y
cols. (1999)
Uso: aquel hábito o estilo de vida que no
interfiere en un principio a nivel social,
laboral, emocional, salud, económico ni
familiar.
Abuso: inicio de consecuencias negativas.
Sin discriminación si la acción es
episódica o en el tiempo

1. Respuesta a
los síntomas de
la abstinencia:
Cuando sucede
la disminución
del grado de
satisfacción que
encuentran en
el uso de la
droga, pero el
incremento de
CRAVING
2. Respuesta a la
falta de placer: Cuando
sucede el aburrimiento o
no tengan habilidades
para encontrar formas
prosociales de
divertirse, por lo cual
desea mejorar su estado
de ánimo
"automedicandose"
3. Respuesta "condicionada" a
las señales asociadas con drogas:
Cuando los pacientes asocian
estímulos neutros (una esquina
determinada de una calle, un
número telefónico, un nombre, etc.)
condicionados por una intensa
recompensa obtenida de la
utilización de drogas que inducen
un craving automático.
4. Respuesta a los
deseos hedónicos: Cuando
el paciente combina una
experiencia natural
placentera con el uso de
drogas (por ejemplo,
cuando combina el sexo y
drogas) que hace que se
asocien, desarrollando un
inicio de craving al realizar
la actividad natural sin el
uso de drogas por que el
placer experimentado de
estas experiencias no es
comparable.

¿Precisa una C. Adictiva
ser continuada en el
tiempo?
Alcoholismo de fin de
semana
Cocaína en
espacios de ocio
Coma
etílico
Pérdida de
trabajo
Problemas familiares
Problemas
administración
económica
Discusiones con los
amigos
Accidentes
laborales
Problemas jurídico-legales
Problemas de Salud:
psicosis residual,
cáncer, hepatitis,...

Factores que favorecen la C.
Adictiva
Socio-culturales: fácil
disponibilidad, modas,
desinformación, nuevas
tecnologías, mass-media, círculos
sociales, presión por el contexto
Individuales: baja
autoestima,
frustración, soledad,
habilidades
emocionales
Económicos: Burbuja
económica
Familiares:
carencia de
habilidades, C.
Adictivas en el
núcleo familiar,
educativos

Conducta Adictiva:Dependencia vs.
Afrontamiento del stres
Importancia de la carencia de habilidades
emocionales para afrontar aquello que nos
supera.Tengo un buen día - Lo celebro – Consumo
Tengo un mal día - quiero olvidar -Consumo
Un día agotador en el trabajo – me lo merezco – Consumo
Me he peleado con mi novia – necesito olvidar -Consumo
– Mis amigos se meten -quiero ser como ellos -Consumo
Necesito rendir más en el trabajo – no puedo parar -consumo

Consumo asociado en el tiempo
Sobredosis
Experimental:
patrón inicial muy habitual
Ocasional: centrado en
espacios de ocio
Compulsivo:
consumo
varias veces al
día. Mayor
relación con S.
Abstinencia
Habitual: búsqueda y
autoadministración

C. Adictivas y Exclusión
No todas las conductas son
generadoras del mismo tipo de
exclusión, existiendo otros
factores asociados como se
comentaban al principio del
curso.
Ser adicto al café, al tabaco, al
gimnasio raramente comporta
problemas importantes de índole
económico, social, familiar
aunque a la larga pueda ser
perjudicial para la salud.

Conductas
generadoras
de mayor
exclusión
Alcoholismo
Consumo de sustancias
ilegales, principalmente
cocaína y heroína
El consumo de sustancias
estimulantes o
psicodislépticas son
factores de riesgo por
ser puerta de entrada a
consumo de otro tipo de
sustancias

C. Adictivas y exclusion
La relación entre
exclusión social y
consumo de drogas
. Entre los factores
socioeconómicos
relacionados con el
consumo de drogas
En 2001, un 47 % de los pacientes en
tratamiento no había asistido jamás a la
escuela o sólo había terminado la enseñanza
primaria; asimismo, entre los consumidores de
drogas abundan los altos índices de abandono
precoz de la enseñanza obligatoria. Se
observan diferencias dependiendo de la
principal droga consumida y el país (Gráfico 55
OL): los consumidores de opiáceos (sobre todo
los consumidores de heroína) presentan el
nivel de educación más bajo (Informes
nacionales, 2002).

Drogas y Exc. social
Aparte de las consecuencias directas para los
consumidores de drogas pueden tener
dificultades para acceder a la atención médica,
debido a su renuencia a tratar con los servicios
o por falta de educación, falta de aceptación por
parte de los servicios médicos generales y por
tener problemas de salud específicos para los
que no existen servicios adecuados.

Drogas y SNC
Depresoras
Estimulantes
Psicodislépticos/
Perturbadores

Depresoras:Bloqueo del funcionamiento del
cerebro. Sensación placentera y/o relajación,
ebriedad
Estimulantes: activan e cerebro. Busca disminuir
el cansancio y el sueño
Psicodislépticos: distorsion de la realidad.
Experiencias nuevas e interesantes
Drogas según afectación del S.N.C

Sustancias Depresoras
Alcohol
Opiáceos/opioides
Barbitúricos,
BZD et al.
GHB
Heroína
Codeína
Morfina
Metadona
Sust.
Inhalables
pegamento
tolueno
acetona
naftas
Orfidal
Trankimazín
Lexatín
dormodor
Vodka
Whisky
Ginebra
Cerveza
Fentanilo
Meperidina

Sustancias estimulantes
Estimulantes
menores
Nicotina
Xantinas
Café
Té
Mate
Crack
Estimulantes
mayores
Cocaína
Anfetaminas
Basuko
Dextroanfetaminas
MDA, MDMA
Metaanfetamina
Hoja

Psicodislépticos
Alucinógenos
Cannabinoides
Inhalables
LSD
PsilocibinaMescalina
Hachís Marihuana
Feniletilaminas
MDMA
MDA

Drogas en la función sináptica:
Estimulantes I
Cocaína: actúan sobre
neurotransmisores tales
como la Dopamina,
Norepinefrina y Serotonina,
inhibiendo su recaptación,
provocándose, de esta
manera una hiperfunción
sináptica, es decir, una acción
sostenida de la sinapsis en el
Sistema Límbico.
Este se relaciona con los
centros de regulación del

Estimulantes II:
Anfetaminas
Inducen a la
hiperfunción, al inhibir
la enzima
monoaminooxidasa
(MAO) -encargada de
degradar la Dopamina,
Norepinefrina y
Serotonina- la neurona
se llena de
neurotransmisores,

Función sináptica: Xantinas
Metilxantinas: grupo
donde se ubican la
cafeína nicotina,...
Producen un
incremento de los
compuestos segundos
mensajeros,
amplificando la
sinapsis entre
neuronas, además
bloquean los
receptores de

Depresores en la función sináptica
Depresores: su función es
relajar el sistema nervioso, a
pesar de que en dosis
pequeñas poseen propiedades
estimulantes, provocando
estados de euforia. Sin
embargo pueden reducir la
actividad cerebral. Dentro de
esta clasificación se
encuentran:

Alcohol en la función sináptica:
Hipnóticos: conformado por el
alcohol, entre otros. Modifica
la fluidez de las membranas
neuronales, alterando los
elementos que la componen
incluyendo los canales por
donde se mueven los iones y
los receptores de los
neurotransmisores. Sus
consecuencias visibles, a
pesar de ser de tipo
depresoras, son actitudes

Otros depresores en la función
sináptica
Disolventes: grupo conformado por inhalantes
como la Acetona y el Tolueno. No se conocen
completamente, al igual que en el caso del
alcohol, los efectos que produce.
Modifica la fluidez de la membrana neuronal y, en
consecuencia, la afinidad entre los receptores y
neurotransmisores.

Drogas en la función sináptica:
Alucinógenos
LSD: descubierto accidentalmente en un
laboratorio, la dietilamina del ácido lisérgico
tiene una semejanza particular con el
neurotransmisor denominado Serotonina,
siendo capaz de interactuar con los receptores
Post-sinápticos de éste. Aquello puede
provocar una inhibición de la producción de
Serotonina, ocurriendo un proceso similar al
inducido por los opiáceos. Cabe mencionar que
posee una estructura química semejante al
hongo alucinógeno Psilocibina.

 Desde la Prehistoria: cereales, frutas y zumos de frutas se
dejaban en recipientes fermentar de forma espontánea,
obteniéndose un líquido alcohólico.
 Grandes civilizaciones (Asia, Egipto, Grecia, Roma, etc.)
fueron perfeccionando los métodos para las actuales técnicas
de elaboración.

HISTORIA
10000 a.C cerámica y fermentación.
Pinturas Rupestres (Cuevas Araña) 5000
a.C, elaboración de la hidromiel.
4000 a.C Cerveza. SumeriosLeche
de cebada
La percepción de la ebriedad como algo
divino

USO DEL ALCOHOL EN LA HISTORIA
Religión y magia
Medicinal: panacea, tonificante, curativo,
anestésico.
Ocio.
Distintivo de la élite (Champaña vs. Vino)

Las bebidas alcohólicas son todas
aquellas que, por diversos
procedimientos (fermentación,
destilación, adición, extracción, etc.),
presentan en su composición más de
un 0,5% de alcohol.

El etanol es una fuente de energía incompleta,
que pasa directamente al estómago y
seguidamente a la sangre tras ser
metabolizado en el hígado.
No se puede almacenar, por ello hace trabajar
de forma extenuada al hígado.

 El alcohol es la causa
principal de accidentes de
tráfico en los Estados
Unidos, ya que retarda los
tiempos de reacción y
deteriora la capacidad de
concentración de las
personas.
 España se encuentra entre
la 3ª nación a nivel mundial
que más alcohol consume
por habitante.

Cada vez la edad inicial
de contacto se reduce y
estudios dicen que
chavales con 12 años
ya están haciendo
abuso ocasional del
alcohol.

En España, 34% de los encuestados afirmaron haber
bebido al menos 5 vasos de alcohol de una tanda una o
varias veces en la misma semana, ante la media europea
del 29%.
Se calcula que el consumo excesivo de alcohol mata a más
de 2 millones de personas en todo el mundo, según datos
de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El consumo de alcohol es la 3ª causa más importante de
enfermedad en la Unión Europea.
El coste económico estimado es de 125.000 millones de
euros al año en sanidad.

En España se beben 20 litros de alcohol por habitante y
año, mientras que en Suecia el consumo está en 5 litros
por habitante al año.
La tasa de enfermedad cirrótica en España también es
mucho mayor, de 24 personas por cada cien mil
habitantes, y en Suecia está en dos personas de cada
cien mil.

 Coma etílico
 Problemas cardiovasculares:
aumento de la tensión arterial,
insuficiencia, anemia
 Cirrosis: degeneración del
hígado en su capacidad de
eliminador de toxinas, y como
coagulador, como
consecuencia se producen
sangrados masivos. Cáncer,
Hepatitis
 Pancreatitis.
 Problemas Endocrino-
Metabólicos
 Cáncer: estómago, garganta,
laringe, esófago...
 Ulcera gástrica
 Impotencia sexual en los
hombres y vaginismo en
mujeres.
 Envejecimiento prematuro.
 Insomnio, demencia, diarreas,
osteoporosis, amnesia
 Problemas Musculo-
esqueléticos: Osteoporosis

ACCIONES DEL
ALCOHOL SEGÚN
CONCENTRACIÓN

 Lagunas de memoria que no se recuperan
 Depresiones
 Epilepsia
 Delirium tremens
 Enfermedades mentales graves como las psicosis
 Demencia por el alcohol

 Rechazo de los demás
 Despidos de los trabajos
 Ruina económica
 Agresiones, violencia
 Separaciones
 Accidentes con víctimas mortales
y minusválidos para toda la vida
 Dolor a la familia y a uno mismo
 No olvides que el alcohol provoca
muchas más muertes que las
llamadas drogas duras.

1 cerveza 1 vaso de vino 1 carajillo
2 cervezas sin
alcohol
Para definir si hay o no hay consumo de riesgo se mide en
Unidades de Bebida Estándard (UBE), 1 UBE equivale a 10 g
de alcohol, o lo que es lo mismo:
HOMBRES MUJERES
NO
SOBREPASAR 21 unid./semana 14 unid./semana
RIESGO 35 unid./semana 21 unid./semana

ETAPAS DE LA
ADICCIÓN
1. ENAMORAMIENTO: primer contacto
agradable, emoción ante nuevas
experiencias
2.LUNA DE MIEL:
gratificaciones sin consecuencias
negativas: percepción de control
3. TRAICIÓN: robos, actividades ilícitas
4. EN LA RUINA
5.PRISIÓN

Formas de
consumo
Lento y poco
eficaz
Rápido
(segundos)
y eficaz.
Precisa
instrumental
Uso de lugares
corporales que no
sean detectados.
Rápida y muy
peligrosa
Otras mucosas: genital,
endonasal, sublingüal
eficacia en minutos
sublingüal

Problemas de salud más frecuentes
C. Adictiva
Trastornos del ánimo:
Depresión, autolisis,...
Hepatitis:
diferentes
genotipos,
cirrosis,cáncer
Déficits
nutricionales:
avitaminosis,
encefalopatías,
osteoporosis
Psicosis: alucinaciones,
delirius tremens,
referencial,...
V.I.H
Embarazos
no deseados
Problemas
cardiovasculares:
fibrilación, arritmias,
HTA
Problemas
respiratorios: epíxtasis,
asma, perforación del
tabique nasal
Muerte por
sobredosis
Agresiones
Hiper-hipotermia
Problemas
dentales
Problemas digestivos:
estreñimiento, diarrea
OTRAS
RELACIONADAS
CON EL INICIO DE
LA EXCLUSIÓN:
parasitosis, pelagra,
TBC,...
D.M

Drogas y V.I.H
Los datos disponibles
indican que la
prevalencia de la
infección por el VIH
entre los consumidores
de drogas por vía
parenteral oscila de
forma considerable,
tanto entre países como
en el interior de éstos.

Drogas Y V.H.C
La prevalencia del
VHC es sumamente
alta en todos los
países y entornos,
con niveles de
infección entre el

DrogasyV.H.B
La presencia en sangre de anticuerpos de
un virus indica que esa persona ha sido
infectada por el virus o vacunada contra
éste. A diferencia del VIH y el VHC, existe
una vacuna eficaz contra el virus de la
hepatitis B (VHB). Así pues, el porcentaje
de consumidores de drogas por vía
parenteral que no poseen anticuerpos
(aHBs o aHBc) contra el virus del VHB
representa la población que puede ser
vacunada y constituye un importante
indicador sobre la necesidad de un
programa de vacunación. En la UE existe

Co-morbilidad psiquiátrica:
Patología Dual

La comorbilidad es un término médico,
acuñado por AR Fenstein en 1970, y
que se refiere a dos conceptos:
1. La presencia de uno o más
trastornos (o enfermedades)
además de la enfermedad o
trastorno primario.
2. El efecto de éstos trastornos o
enfermedades adicionales.
La OMS define la comorbilidad como
la coexistencia en el mismo individuo
de un trastorno inducido por el
consumo de una sustancia
psicoactiva y de un trastorno

Epidemiología de la comorbilidad
t. por drogas y psiquiátricos
RR: 10 en población general (Regier y cols., 1990)
En dispositivos para drogodependientes la patología dual alcanza una
prevalencia / vida del 45% al 80% de la población en programas de
metadona (Raskin 1993, Hambrecht 1996)
Entre los pacientes psiquiátricos, el 44% tiene un trastorno de abuso actual.
El 29% presenta consumo anterior y actualmente está abstinente (Safer
1987).
50% de problemas psiquiátricos activos en series clínicas de adictos (Carroll
y cols., 2003)
75% de prevalencia – vida psiquiátrica en series clínicas de adictos
(Compton y cols. 2000)

Patología Dual
La coexistencia de enfermedades psiquiátricas y
de trastornos inducidos por sustancias, no
constituye un fenómeno nuevo.
Con frecuencia resulta apropiado hablar de
multimorbilidad, ya que
las personas afectadas suelen sufrir además
enfermedades somáticas,
ejemplo: VIH, hepatitis C, así como trastornos
sociales tales como problemas familiares,
desempleo, encarcelación o falta de hogar.

Etiología
Determinar la etiología de la
comorbilidad es saber qué
fue primero, si el huevo o la
gallina.
Los estudios actuales sobre
las relaciones causales entre
los trastornos psiquiátricos y
los inducidos por sustancias
no son concluyentes. Los
síntomas de los trastornos

Comorbilidad adictiva
Lo primero que tiene que
reconocerse en el
escenario de las drogas
es que la comorbilidad
más frecuente lo
constituye la adictiva;
es decir, la asociación
de otra adicción en la
dependencia actual del
paciente.
La asociación más
reconocida en nuestro
¿Por qué mezclar drogas?
1. Para contrarrestar los efectos
de una de las drogas, como por
ejemplo, el uso de alcohol.
2. Para contrarrestar los efectos
sedativos intoxicantes del
alcohol.
3. Para contrarrestar la
sobrestimulación por la cocaína
o, en su defecto, el uso de la
pasta básica de cocaína.
4. Como efecto sinérgico del uso
de ambas drogas.
5. Por tendencia a experimentar
nuevas sensaciones

Ley de Berkson. dos trastornos no relacionados pueden
aparecer juntos debido a una mayor probabilidad de que
una persona que sufre más de un trastorno sea más
proclive a la búsqueda de ayuda profesional.
Los trastornos no se relacionan, excepto por el hecho de
que sujetos con mayor patología tengan más conducta de
búsqueda de ayuda.
Relación de modificador. Este modelo resalta
como un trastorno preexistente, puede
modificar una condición de comorbilidad.
Postula que un trastorno psiquiátrico primario
va a modificar el curso de un trastorno por
abuso de sustancias o, en su defecto, que un
trastorno por abuso de sustancias puede
modificar el curso de la condición psiquiátrica
asociada.
El alcohólico que sufre también de un
trastorno afectivo que lo hace más vulnerable
a una ingesta etílica cuando se encuentra en
estado depresivo que cuando se halla en un
estado de abstinencia.
Relación causal. Este es el modelo
de los trastornos primarios y
secundarios. Por ejemplo un paciente
con alcoholismo crónico puede
desarrollar, como consecuencia
directa de su alcoholismo, una
depresión mayor secundaria o rasgos
de personalidad antisociales
(psicopatización) secundarios al
propio alcoholismo. De acuerdo con
este modelo, el trastorno secundario
no hubiese ocurrido si la condición
primaria no hubiese existido.
Relación de riesgo. En este modelo se
enfatiza el concepto de riesgo, es decir, la
presencia de un trastorno psiquiátrico
primario incrementa el riesgo de desarrollar
un trastorno por abuso de sustancias.
Ejemplos lo constituyen ciertos trastornos de
ansiedad en los cuales el consumo de alcohol
y otras drogas puede ser usado para controlar
el pánico, el trastorno de hiperactividad con
déficit de atención, etcétera. Otro ejemplo lo
constituyen los casos de dependientes a
alcohol o cocaína, cuyas adicciones los
predisponen bioquímicamente y clínicamente
a un mayor riesgo de enfermedad depresiva.
Enfermedades paralelas. La drogadicción y la
enfermedad asociada no tiene relación alguna
y coexisten de manera paralela. Ocurren
simultáneamente, pero no comparten relación
etiológica alguna.

Importancia de la comorbilidad en la
dependencia de sustancias
• Claridad diagnóstica
• Curso y pronóstico variado
• Permite determinar las necesidades
terapéuticas y potenciar la eficacia del TTO.
• Se asocia con una mayor morbilidad y
mortalidad.
• Se asocia con un incremento de la conducta
suicida.
• Se asocia con un incremento de la conducta

Trastornos psiquiátricos más frecuentes de
comorbilidad en el abuso de drogas

El problema terapéutico de los
pacientes duales - I
El tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos y por
abuso de sustancias es muy controvertido.
La investigación rigurosa es muy escasa y no tiene mas de una
década
Modelos terapéuticos habituales (Ridgely y cols., 1990; Weiss y Najavits,
1998):
Secuencial (primero uno y luego el otro)
Paralelo (simultáneamente los dos)
Integrado (tratamiento único)

Modelos de intervención
Los estudios internacionales describen tres
modelos de prestación de servicios para el
tratamiento de la comorbilidad:
1. Tratamiento secuencial o en serie: se tratan de
forma consecutiva, con muy poca comunicación
entre los servicios.
2. Tratamiento paralelo: se recibe
simultáneamente ambos tratamientos. Los
servicios especializados en drogodependencias
y los de salud mental se ponen de acuerdo para
actuar en forma paralela. La necesidad de
ambos tratamientos se cubren mediante

El problema terapéutico de los
pacientes duales
Los síntomas de las 2 condiciones se solapan y con
frecuencia se mimetizan y los tratamientos necesarios
para uno de ellos pueden interaccionar y complicar el
curso del otro (Denninson , 2003)
Necesidad de crear un lenguaje común para los
proveedores (parece sencillo, pero no lo es por la
diferente orientación de los profesionales)

Diferencias en el lenguaje
DROGADICCIONES
Motivar, facilitar y
comprometer en el tto.
PSIQUIATRIA
Atender (el paciente está
“desorganizado”)
Evitar la toma de drogas Fomentar la toma de
medicamentos
Insuficiencia del paciente
frente al trastorno adictivo
Capacidad del paciente
control frente al trastorno
psiquiátrico
El tratamiento de la
adicción es “estandar”
El tto. psiquiátrico es
individualizado

Abstinencia frente a reducción de
daño
Ambos programas coinciden en el objetivo de la
abstinencia de drogas
Un paciente puede ser rechazado-expulsado de un
programa de drogodependencias y psiquiátrico
¡cuando mas los necesita!
La aceptación de la “reducción del daño” (PMM) en
programas de adicciones y psiquiátricos, fué un
avance.

Programa asistencial en patología
dual
Problemas del tratamiento en dispositivos independientes:
Desconfianza
No comunicación entre los profesionales de las dos redes
Mensajes contradictorios
Sesgos teóricos de los diferentes profesionales
El tratamiento integrado es el modelo defendido como más eficaz,
(Kofoed et al. 1986, Osher et al. 1989, Rosenthal et al. 1992, Lehman et
al. 1994, Drake et al. 1996, Ries et al. 1997):
Optimiza la utilización de los servicios ambulatorios.
Disminuye la hospitalización
Disminuye los problemas legales y de marginalidad.

Pasos en el tratamiento del paciente
con patología comórbida
Evaluación de los 2 problemas y su relación
Desintoxicación (si está indicada)
Estabilización del trastorno psiquiátrico
Motivación e implicación en el tratamiento
Mantenimiento de la abstinencia y establecimiento de
objetivos terapéuticos
Clarificación a los pacientes de los “mitos” en relación con las
sustancias de abuso
Establecimiento de un plan personal de prevención de
recaídas y de tratamiento psiquiátrico (¿integrado?)

Mitos habituales en relación con las
drogas de abuso
“ No soy alcohólico, solo bebo un poco de más ”
“ He perdido el control pero ya no mas “
“ El alcohol no es una droga “
“ El éxtasis no hace daño “
“ Si controlas no eres alcohólico”
“ El alcohol me ayuda a dormir “
“ El cannabis no es dañino “
“ Esquizofrenia y trastorno bipolar se curan”
“ Dejar la medicación si bebes o tomas drogas”

Esquizofrenia
La comorbilidad de la esquizofrenia y el
abuso de sustancias es frecuente; 47%
de los pacientes con esquizofrenia
presentan un trastorno por abuso de
sustancias a lo largo de su vida (sin
incluir la nicotina). Aproximadamente
30% de los pacientes esquizofrénicos
hospitalizados presentan trastornos

Esquizofrenia y abuso de drogas I
El diagnóstico dual es frecuente en esquizofrenia
Consecuencias del abuso de drogas:
Incremento de la tasa de hospitalización
Adelanto de la edad de debut de las psicosis
El alcohol empeora el pronóstico global
Dificulta el diagnóstico funcional

Esquizofrenia y abuso de drogas II
Nicotina: alta incidencia, alivia síntomas negativos, induce el
metabolismo de los NL atípicos
Alcohol: empeora el pronóstico global, incrementa la tasa de
suicidio, no buenos datos
Cannabis: efecto dependiente de dosis, “dosis altas” inducen
psicosis, no buenos datos
Cocaína: empeora los síntomas +, “mejora” los síntomas -,
induce psicosis, no buenos datos sobre pronostico global

TRASTORNOS BIPOLARES
Tienen una prevalencia de entre 1.3% y 5%; 15%
de los pacientes se suicidan. Entre los
enfermos farmacodependientes, esta cifra
probablemente se duplica, pero muchos
suicidios se diagnostican como
“sobredosis accidentales”.
La depresión incrementa la vulnerabilidad de la
persona a desarrollar un trastorno por uso de
sustancias debido a las siguientes condiciones:
• Estrategias limitadas de afrontamiento de
problemas.

Trastorno bipolar y abuso de
sustancias - I
El trastorno bipolar tiene la mas alta comorbilidad con
drogas de todos los trastornos psiquiátricos.
La comorbilidad es mayor en adolescentes y manía
mixta.
Alcohol y estimulantes lo mas frecuente en estas
poblaciones.
El consumo de alcohol y cocaína se asocia a
incumplimiento y suicidio.

Trastorno bipolar y abuso de
sustancias - II
Nicotina: doble consumo que en PG
Alcohol: 6 veces mas consumo que PG; se asocia a
riesgo de suicidio
Cannabis: efecto no bien conocido sedante, psicosis.
Cocaína: induce manía.
Opioides: efecto equívoco ¿mejora de depresión y
manía?

Tratamiento de la depresión y el
abuso de sustancias
Pacientes en riesgo de suicidio
Revisión de los factores de riesgo
Con la edad se incrementa el riego del alcohol
La edad limita el uso de la desintoxicación ambulatoria
El dilema de la elección del antidepresivo
Aspectos específicos del tratamiento de la depresión asociada
al cannabis, cocaína y opiáceos

Trastornos de ansiedad y abuso de
drogas
La comorbilidad es alta y diferente en función de los
diagnósticos específicos
Nicotina: efecto sedante paradógico
Alcohol: relación heterogénea
Cocaína y TEPT
Opiáceos: pánico en PMM

Poblaciones especiales en pacientes
con diagnóstico dual
Ancianos
Población creciente, datos muy escasos
Cambios metabólicos, drogas de prescripción médica
Mujeres:
Aspectos únicos, menos diagnósticos
Menos opciones terapéuticas, mas barreras.
Drogas y ciclo vital de la mujer

Trastorno de la personalidad. Diagnóstico
psiquiátrico más común entre los
consumidores de drogas, afecta a un porcentaje
de la población situado
entre 50% y 90%. Estos trastornos principalmente
están agrupados en la
clase B, grupo relacionado con el descontrol de
impulsos, y que reúne a un
porcentaje de hasta 50%. Secundariamente, pero
mucho menos frecuente,
se concentran en la clase A (Grupo
esquizotípico), donde encontramos entre

Trastornos de ansiedad. Tienen una prevalencia
entre 10% y 50%; la más frecuente, la ansiedad
social, con 13.3%.
Trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Presenta una incidencia de 7.8%, cifra que irá
aumentando teniendo en cuenta el ambiente
belicista en determinadas regiones. Su
comorbilidad con alcoholismo: hombres 51.9%,
mujeres 27.9%; su comorbilidad con drogas
ilegales es de 34.5%.
Clínica del TEPT con Trastorno por uso de
sustancias (TUS):

Trastorno de pánico (TP) y TUS
• 36% de TP tiene TUS.
• Mayor riesgo que TP no comórbido.
• TUS precede TP más que TP a TUS.
• Cocaína, anfetamina, cafeína, alcohol,
abstinencia de alcohol y benzodiacepinas
pueden precipitar ataques de pánico.
• TP inducido por cocaína puede prolongarse
después de dos semanas de abstinencia.
TUS y fobia social (FS)
• Comorbilidad 8% a 56%
• 13.9% de FS en cocainómanos

Dificultades más frecuentes
• Dificultad de captación
• Frecuentes recaídas por
el uso de drogas.
• Dificultad de trabajo sobre
la motivación al
tratamiento. La persona
debe aceptar el
tratamiento de la
patología psiquiátrica y,
posteriormente, el del
problema adictivo.

Principios de intervención clínica en
patología dual
• Tanto el trastorno psiquiátrico como el trastorno por
consumo de sustancias tienen remisiones y exacerbaciones
y se han de tratar ambos, idealmente de modo integrado.
• El mero añadido de profesionales de salud mental a los
programas de drogodependencias no parece satisfactorio
(Ley y cols, 2000)
• El clínico tiene que desarrollar una alianza diferente y
encontrar un argumento claro inducir al tratamiento dual …
¡y tiene que poder ofrecerlo!

Guía para atender la patología dual
1. Identificar y clarificar lo que el paciente espera del
tratamiento
2. Identificar las expectativas y las alternativas al consumo de
drogas que tiene el paciente
3. Ayudar al paciente a detectar los síntomas de la enfermedad
mental
4. Enseñar que hacer cuando los síntomas empeoran.
5. Educar sobre la medicación, sobre las drogas y la
enfermedad mental.

Cuidados de enfermería en
TMG
El déficit en las áreas de funcionamiento relacionadas
con las actividades de la vida diaria (AVD) es un
denominador común en las personas que padecen
Trastorno Mental Grave (TMG) y de larga
evolución. La mayoría de estos sujetos padecen
déficits funcionales en las áreas relacionadas con la
higiene personal y el autocuidado, los hábitos
saludables y el manejo del entorno social y
doméstico.
Estas dificultades conllevan una escasa competencia
social, influyen negativamente en la recuperación y
se traducen en una pobre calidad de vida en el

Autonomía en la vida diaria
El término de AVD se refiere a todas las actividades
necesarias para que una persona se desenvuelva con
competencia personal y social en la comunidad.
Abarca las actividades más frecuentes que realiza un
individuo, están relacionadas con lo familiar, diario,
cotidiano, con las necesidades humanas, con la
independencia y con el uso del tiempo (Romero, D.,
2007). Incluyen conductas de aseo, comida,
descanso, vestido y organización de la casa entre
otras, estas conductas se consideran claves para el
comportamiento independiente y están en la base
para el reconocimiento de la situación de

Tipos de AVD
Las AVD se pueden diferenciar según el grado de
complejidad cognitiva, así se puede hacer una
taxonomía de las mismas en función de si se
consideran AVD básicas (ABVD) o AVD
instrumentales (AIVD. Las primeras tienen que ver
con el cuidado personal de uno mismo, se
caracterizan por ser universales, estar ligadas a la
supervivencia y condición humana y suponer un
mínimo esfuerzo cognitivo automatizándose su
ejecución tempranamente. Las segundas implican
una mayor interacción con el entorno y suponen una
mayor complejidad cognitiva y motriz (Moruno,

Otros aspectos relacionados con las AVD son los
hábitos y los roles. Los hábitos son comportamientos
compuestos por secuencias complejas de conductas e
integrados en actividades diarias rutinarias. Los roles
implican secuencias de comportamientos aceptados
por la mayoría de la gente como normas sociales.
Unas AVD mejores o peores incidirán directamente
en los hábitos y los roles. Aunque el nivel de
afectación en las AVD es individual, y a su vez
depende de la interacción persona-ambiente, en el
cuadro 1 se muestran algunas de las habilidades más
deficitarias que comúnmente presentan las personas
con TMG.
HÁBITOS Y ROLES

Componentes de estudios españoles sobre programas de
AVD en personas con TMG

Programa de AVD:
Autocuidados
Tener conciencia de la necesidad de mantener
autocuidados y sus ventajas.
Mantener pautas de higiene personal y vestido
adecuados para mejorar el aspecto exterior.
Adecuar los hábitos alimenticios: dieta y horarios de
ingesta de alimentos.
Adquirir horarios adecuados durante la noche.

Programa de AVD: Autonomía Social
El segundo módulo consta de 26 sesiones con los
siguientes objetivos:
- Lograr mayor participación en tareas domésticas en
el contexto familiar o posibilitar la capacidad de
llevar una casa con autonomía.
- Adquirir habilidades para utilizar recursos
comunitarios para realizar sus propios trámites y
compras con autonomía, en la administración del
dinero, medios de trasporte y comunicación,
compras personales y uso de servicios sanitarios y
sociales.

EL ENTRENAMIENTO
EN AVD DEBE
REALIZARSE DE
FORMA TUTELADA
PREFERENTEMENTE
CON LA FAMILIA O
EN VIVIENDA
TERAPÉUTICA

Entrenamiento de
conductas
- Instrucciones: se explican los objetivos a
conseguir y el modo de alcanzarlos de
manera breve.
- Modelado: se muestra la conducta para que
el paciente la observe. En este caso la pone
en marcha la terapeuta.
- Role-playing: se hace un representación de
una situación donde el sujeto pone en
marcha una habilidad a modo de
entrenamiento.

INTERVENCIÓN EN C. ADICTIVAS MÁS
HABITUALES

Enfermería: Niveles de intervención
NIVEL I
1.-Equipos de Atención Primaria
(EAP), distribuidos en zonas básicas
de salud, y consultorios auxiliares.
2.- Equipos Sociales de Base (ESB),
distribuidos en áreas de acción
social, de los Centros Sociales
dependientes de la Administración
Local.
3.- Las Unidades de Prevención
Comunitaria (UPC) de la
Administración Local.
4.- Las Unidades de Prevención del
SIDA (UPS) y Centros de
Información y prevención del
SIDA (CIPs) de los Centros de
Salud Publica’
5.- Centros y servicios dependientes de la
Administración de Justicia y
las Unidades de Valoración y Apoyo en
drogodependencias UVAD).
NIVEL II
1.-Unidad de Conductas Adictivas
que se constituirá como dispositivo
de referencia del modelo en su
correspondiente área de Salud. (1)
2.- Las Unidades de Salud Mental
(USM) en cuanto se refiere al
tratamiento de la patología dual que
pudiera concurrir.
3.- Las Unidades de
hospitalización psiquiátrica, de
agudos y de media
estancia, en iguales términos que las
Unidades de Salud Mental cuando
fuera precisa la hospitalización.
4. Los Hospitales Generales y
centros de especialidades en
referencia a los tratamientos de
patologías orgánicas concomitantes.
NIVEL III
1.- Unidades de
desintoxicación
hospitalaria (UDH).
2.-Unidades de
deshabituación residencial
(UDR).
3.-Centros de Día (CD).
Centros de encuentro y
acogida (CEA)
NIVEL IV
1.- Narcosalas
2.- P.I.J

Enfermería y Drogas: Esferas intervención
Enfermer@
Educ. Salud
Dispensación
del tratamiento
en diferentes
recursos
asistenciales:
Metadona, ...
Counselling
Reducción del
daño: Educar
venopunción,
P.I.J, prev.
terciaria
Atención de
Urgencias
Curas: úlceras por
inyecciones, ...
Adherencia al
tratamiento

Detección del problema I: el entorno
Relaciones: La relación
con la familia, amigos o
pareja se altera,
aparecen discusiones
frecuentes, desinterés
sexual, la comunicación
se interrumpe, hay
pérdida de confianza,
alejamiento, etc.
Trabajo: Cuando una persona tiene una adicción suele restarle
tiempo a su trabajo para buscar la droga o recuperarse de su uso,
suele llegar tarde, hay menor productividad, deterioro de la
calidad del trabajo o pérdida del propio trabajo.
enganchado'
Economía: Al destinar la mayor parte del dinero
a comprar las drogas, apenas queda dinero para
otras cosas. Los ahorros se agotan y suele
aparecer el endeudamiento. A veces para poder
sufragar los gastos de la adicción se ve obligado
a recurrir a actividades ilegales.
Salud psíquica: Los adictos
suelen padecer una amplia
gama de trastornos
psicológicos, como estados
de ánimo negativos e
irritabilidad, actitudes
defensivas, pérdida de
autoestima e intensos
sentimientos de culpa.
Conducta: Como conseguir y usar la droga se ha
vuelto casi más importante que ninguna otra
cosa, los adictos se vuelven egoístas y
egocéntricos: no les importa nadie más que ellos
mismos.
Salud Física: La adicción suele
conllevar la aparición de multitud
de síntomas físicos incluyendo
trastornos del apetito, úlcera,
insomnio, fatiga, más los
trastornos físicos y enfermedades
provocadas por cada sustancia en
particular.
3.-Falta de control
4.-Negación
La negación asume muchas formas:
Negación,Minimizar, Evitación
Culpabilización, Racionalización

Evaluacióndel
problema:DSMIV
Un patrón maladaptativo de uso de
sustancias que conlleva un deterioro
o malestar clinicamente significativo,
expresado por tres ó más de los
items siguientes; en algún momento
de un período continuo de 12
meses.
(1) tolerancia, definida por (a) una
necesidad de cantidades
marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la
intoxicación, o el efecto deseado o,
(b) el efecto de las mismas

Detección del problema: pruebas
psicometricas
C. ADICTIVA
Posible
problemática
TABACO: Fagerström,
Richmond (interés en
deshabituar)
COCAÍNA:
CSSA: Escala Valoración
de gravedad selectiva a
Cocaína
CCQ: Cuest. Craving a
Cocaína
ALCOHOL:
CAGE camulfado
EIDA: Esc intens. Depend.
Alcoholica
OCDS: Componente Obs-Compuls
EMCA. Esc Mult. Craving Alcohol
CIWA-Ar
OPIÁCEOS
OWS: escala
abstinencia a opiáceos
BZD:
BWSQ: Cuest. Síntomas
retirada de BZD
OTROS: Evaluación del estadio de cambio,
Cuestionario de procesos de cambio, Escala de
balance decisional, Evaluación del deseo de
consumir, SCL-90 (Derogatis, 1983), Escala de
Evitación y ansiedad social(Watson y Friend, 1969),
Escala de pertenencia sociofamiliar, etc.
Ludopatía:
Escala LEQ
Gamblers
Anonymous

EUROPASI: Diagnóstico
Multidimensional
El EuropASI es la versión europea de la 5a versión del ASI (Addiction
Severity Index, Índice de Gravedad de la Adicción) desarrollada en
Estados Unidos por McLlelan (1990). El ASI fue creado en 1980 en
la Universidad de Pensilvania (2) con el objetivo de obtener un
instrumento que permitiese conseguir información relevante para la
evaluación clínica inicial de los pacientes con problemas de abuso de
drogas (incluido el alcohol), y así planificar su tratamiento y/o tomar
decisiones de derivación, así como con fines de investigación. Uso
conjunto con Índice de Gravedad de la Adicción 6a versión (ASI6:
entrevista basal, ASI6-FU y
versión para adolescentes o TEEN-ASI).

ALCOHOL
FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA
Antidipsotrópicos
o interdictores
Reductores
del Craving
Fármacos
psicotrópicos
Disulfiram:
Antabus.
Metronidazol
carbimida
cálcica:
Colme Ansiolíticos
Neurolépticos
atípicos
Antidepresivos
Psicodélicos
Litio
fluoxetina,
zimelidina,
citalopram
buspirona,
ritanserina
naltrexona*
Bzd,
antihistamínicos
Seroquel,
Topamax
Campral,
Meleril...
Cognitivo-conductual
Sistémica
Gestalt,...
G.A.M
ATENCIÓN A
POSIBLES
CONSUMOS
ACTIVOS
Complejo Vit.
B (Hidroxil,
Benerva,
Folatos)
RED EXTENSA

Adicción
Benzodiacep
inas: dosis
decreciente.
- Sustitución
por
benzodiacepi
nas de vida
larga (dosis
Uso de Trankimazín,
aunque es de vida más
corta

Opiáceos
Desintoxicación hospitalaria
Desintoxicación ambulatoria
U.C.A
Agonistas
Opiáceos
Antagonistas
Fundamentadas en la
disminución del tiempo utilizado
en la desintoxicación y el empleo
precoz de antagonistas
Naloxona, Naltrexona y agonistas
Clonidina. Junto otros tto comp.
Antiemeticos, antidiareicos,
bzd,...
Naltrexona,
Naloxona
Metadona,
Buprenorfina,
LAAM
Farmacoterapia
complementaria
Criterios de inclusión:
Consumo bajo de heroína.
Ausencia de patología
orgánica/psiquiátrica.
Fracasos terapéuticos de
otros tipos de
desintoxicación.
No consumo de otras
drogas.
Motivación del paciente.
Escasez de tiempo.
Familia responsable.
Falta de homogeneidad
procedimientos. Necesidad de
ensayos clínicos.
Ahorro de recursos
asistenciales.
Se precisa control de efectos
secundarios varios días
después.
Sólo es una técnica en el
tratamiento integral del
paciente.
No se evidencia aumento de la
retención en los programas
terapéuticos

Metadona
El clorhidrato de metadona es un
opiáceo sintético derivado del
difenilheptano. Es un polvo blanco
amargo y soluble en agua y alcohol.
La metadona es distinta a la morfina
desde el punto de vista químico, pero
con efectos clínicos similares. La
biodisponibilidad por vía bucal y la
duración de acción es más
prolongada que la heroína. Se usa en
programas de desintoxicación y
mantenimiento, pero ha surgido
también como droga de abuso. Tiene
una farmacocinética similar a la
morfina pero cuando se da por vía
oral tiene una vida media de 15
horas. Por vía oral sus efectos duran
unas 36-48 horas. El 80% se
metaboliza en el hígado y se excreta
por la bilis y la orina. Sus principales
propiedades son su efectividad
Aunque científicamente documentado como
tratamiento válido como una medicación de
sustitución segura para la dependencia de
opiáceos es amplimente discutido por la
cronificación que produce de los pacientes
(más de 90000 ptes a nivel nacional)Cuestionamiento del
concepto del bloqueo
narcótico a largo plazo:el consu-
mo crónico de metadona produciría el bloqueo
de los efectos reforzadores de la heroína.

Metadona: Bajo umbral
El acceso es fácil.
Están orientados a la
reducción del daño
Su objetivo principal es
tratar el síndrome de
abstinencia y la ansiedad
y mejorar la calidad de
vida de los pacientes
Ofrecen diferentes
opciones de tratamiento.

En consumidores crónicos y en casos
agudos se valorará la administración
de fármacos, principalmente anti-
craving, antidepresivos…
COCAÍNA
A la fecha
no existe un
receptor
específico
reconocido en
el que actúe
la cocaína.
Neurolépticos, sustancias
antidepresivas tricíclicas y
agonistas
dopaminérgicos.
Centros de
recompensa:
Dopamina

Tto. Farmacológico en Patología Dual: Neurolépticos
Un neuroléptico o antipsicótico: uso común,
aunque no exclusivo para el tratamiento de las
psicosis.
Clasificación clínico-farmacológica
1. Antipsicóticos típicos (clásicos, mediados
S.XX)
* Su acción antipsicótica se ejerce al bloquear
los receptores dopaminérgicos D2.

Neurolépticos típicos
Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA
mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal),
ginecomastia, amenorrea y galactorrea
(infundíbulo-tubárica), déficit
cognitivo(mesocortical).
Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de
boca, visión borrosa, constipación.
Dependientes del alfa: mareo, hipotensión
arterial, disfunción sexual

Neurolépticos Atípicos
1) acción antipsicótica
2) pocos efectos extrapiramidales
3) escasa modificación de los niveles de
prolactina
4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia en
los animales. La clozapina es el paradigma de
referencia, ésta interactúa con nueve
neurotransmisores a saber: alfa adrenérgico,
histaminérgico, muscarínico, dopaminérgico
(DA1-DA2-DA4) y serotoninérgico (5-HT2-5-
HT3-5-HT2c). Ninguna de estas acciones

Neuolépticos:Otras indicaciones
-Esquizofrenias en todas sus formas clínicas
-Psicosis afectivas, depresiones psicóticas
-Psicosis esquizoafectivas
-Psicosis delirantes agudas o crónicas; paranoias
-Reacciones paranoides
-Psicosis puerperales
-Psicosis epilépticas
-Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol)
-Síndrome de Gilles de la Tourette

La pérdida de tejido cerebral en un
intervalo de cinco años, la pérdida grave
se muestra en color rosa. Los pacientes
con esquizofrenia (derecha), más rápido
pierden tejido cerebral que sus
compañeros sanos (izquierda).
Imagen cortesía de Paul Thompson,
Laboratorio de Neuro Imaging, la
Universidad de California.

Tto Neurolépticos
Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral,
sublingual, intramuscular o endovenosa según sea el
caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro
ocupan los receptores del neurotransmisor conocido
como dopamina y en algunos casos también los de la
serotonina. Actúan como antagonistas bloqueando
sus efectos y producen un estado de tranquilidad e
indiferencia inmediatas(lobotomizadores químicos).La
vía intramuscular asegura el proceso de adherencia al
tratamiento.
La mayor parte de los neurolépticos son fuertes
bloqueadores de los receptores post-sinápticos D2 del
sistema nervioso central, especialmente en el sistema
frontal-mesolímbico. También se ha descubierto una
densidad aumentada de receptores de dopamina en
exámenes post-mórtem del cerebro de pacientes
esquizofrénicos. Por ello se ha estipulado que la
esquizofrenia puede ser causada por una excesiva
actividad dopaminérgica. Adicionalmente, hay
medicamentos que, como el levodopa y las
anfetaminas, agravan la esquizofrenia o producen
nuevas psicosis en algunos pacientes.

Pautas para resolución de casos
prácticos.
DESARROLLO EN GRUPOS DE LOS
DIFERENTES CASOS EXPUESTOS. DEFINIR:
• Línea de intervención a seguir: formato
entrevista cerrado, abierto, semiestructurado
• Procedimiento diagnóstico (criterios, factores a
tener en cuenta,...)
• Recursos a contactar y derivar
• Posibles enfermedades o comorbilidad a
detectar. Posibles trastornos mentales y/o
emocionales asociados

Caso I
Varón de 40 años, politoxicómano por vía consumo
parenteral con principales drogas de consumo speed-ball.
Nunca ha iniciado tratamiento específico; hace 10 años
que no se hace una analítica de sangre. Posible
intercambio de jeringas. Carencia de mayor parte de
estructura dental. Tiene grandes habilidades emocionales
y dice que lleva tres años sin consumir porque se dió
cuenta que la droga era muy mala para él e ingresó en un
centro cristiano donde conoció a Dios. Te dice que hace
tiempo que no lo atendían también como lo haces tú, qué
eres un gran profesional. Lipodistrofia. Informa que hace
tiempo que le pica y le quema la boca, observándose
placas blancas y lengua roja y brillante.
CASO II
Mujer 33 años con posible problema de
patología dual. Experiencia de
policonsumo desde los 14 años sin llegar
a ADVP, mantiene consumo actual de
alcohol y cocaína. Experiencia de
ingresos en centros cristianos Aunque O
en E y T, refiere ver cosas en el espejo,
siente que siempre la miran y hablan de
ella, verborreica, a veces agresiva.
Relaciones sexuales de riesgo
frecuentes, posible prostitución. No sabe
para que está en la entrevista, sólo
quiere que le mires las piernas ya que le
pesan. No colaboradora
CASO IV
Varón de 50 años, que acude al C.
Salud de zona es separado desde hace
5 años -según él por mala relación con
su pareja. Rubor facial con
telangiestacias, al preguntarle sobre
consumo de alcohol refiere que bebe lo
normal (500gr/OH/día) abdomen
globuloso, con ictericia en esclerótica,
edema MMII con fóvea, escamaciones
en manos y cuello, diarrea. Sin redes
familiares que lo apoyen, tiene dos
hijos pero no le hablan.
CASO III
Varón de 45 años que acude a
consulta de enfermería para
seguimiento de HTA, que no se
estabiliza con el tratamiento
farmacológico pautado. Dice que
no puede pagar el tratamiento
porque no llega a fin de mes.
Se ha peleado con su mujer porque
le ha dicho que siempre llega tarde
a casa y siempre huele un poquito
a alcohol. Últimamente se siente
bajo de autoestima, no sabe que
hacer con su vida. Espera el
subsidio de desempleo del mes
que viene para afrontar deudas que
tiene.

Resolución Casos:
Caso I
Posible consumo activo de sustancias
Conductas de riesgo.: intercambio jeringas,
relaciones sex. De riesgo
Candidiasis orofaríngea
Posible V.I.H
Estado apatía
Trastorno depresivo
Formato entrevista
Estructurado. Preguntas
cerradas, pero que permitan
exponer situaciones.
EUROPASI
Evitar engatusamiento.
Donde vive, redes de apoyo
Itinerario por recursos
específicos
Valorar cambio en el patrón
de consumo o C. Adictiva
Derivaciones
U.C.A Ilegales. Constatar abstinencia en el consumo
de sustancias. Muestras semanales (atención a
espacios para consumos)
Analítica sangre (perfil básico.perfil hepático, I.T.S)
Derivación a C.I.P.S.
Derivación a Unidad de Infecciosos si procede
Derivación a recursos asistenciales de zona si
procede: C.E.A, C.A.I (prog. Inserción socio-laboral)
Posibles tratamientos
Educ. Salud: Sobre métodos
de barrera, estilos de vida.
Agonistas opiáceos
(Metadona,...)
Antidepresivos (más usado
Mirtazapina), Neurolépticos
atípicos v.o (quetiapina)
Antiepilépticos (p.e
topiramato) para evitar Sind.
Abstinencia
Evitar BZD

Caso II
Entrevista estructurada. Preguntas
cerradas. No permitir soliloquios. Evitar
paternalismo y asistencialismo
Cuestionario
Escalas para evaluar la Psicosis en
general (BRPS)
Instrumtos evaluan síntomas positivo y
Negativos (PANSS)
Insts. que valoran aspectos relac. con
Esquizofr (AIMS)
Escala MMPI (patrón personalidad)
Cuestionario EIDA y CSSA
Posiblemente parte de la información este
montada sobre un delirio.
Descartar simulación
Valorar redes sociales
Derivación a M.A.P. Para
derivación a U. Salud Mental de
zona
Derivación a C.I.P.S
Derivación a UCA de ilegales
según zona asignada
Derivación S. Sociales de Zona
Sensibilizar sobre posible afectación
del estado de ánimo. Convencer para
control de sangre para estado de salud
como primer contacto con médico
Acercamiento y acompañamiento por
parte de profesional técnico y/o
voluntario (mejor lo primero) a centro
de salud
Si rechazo, evaluar incapacitación
temporal si sintomatología positiva
severa.
Descartar trastorno mental puro.
Tratamientos
Orientados a alcoholismo activo
Complejos del grupo B
(Hidroxil, Benerva), folatos
(Acfol 5mg)
No es aconsejable interdictores
Neurolepticos atípicos i.m
c/14días para asegurar la
adherencia al tratamiento

Caso III
Formato entrevista
semiestructurado.
Explorar posible alcoholismo
combinado con ludopatía
Cuest LEQ vs. Gamblers
Anonymous. MALT y CAGE
Camuflado
Buscar apoyo y que sea
acompañado por familiares en
próx. consulta
Derivación a UCA
legales de zona
Derivación VIDA Libre
(Centro de día y
Asociación)
Posible tratamiento
Hidroxil B1b6b12 1/1/0 durante un
mes.
Acfol 10mg 0/1/0 durante un mes
Denunciarse para no acceso bingos
Tratamiento antidepresivo
(escitalopram, mirtazapina,...)

Caso IV
Entrevista estructurada con
preguntas semiabiertas
Alcoholismo severo
Explorar si ingestas son
superiores a las primero
mencionadas
Explorar esfera cognitiva:
episodios agresivos, pérdida
de memoria
Valorar episodios de
Deliriums y/o S. Abstinencia
Pelagra
Complejo Vitamínico g. B
No interdictores hasta asegurar
abstinencia prolongada
Antidepresivos
Control médico exhaustivo
Diuréticos asa (Seguril)
Aldactone 100
Parancetesis
Dieta hiposódica baja en grasas
rica en carnes blancas
Reposo en cama (evitar
ortostatismo por Aumento
Sist.Angiotensina)
Hidratación
Derivación UCA Legales
Perfil básico, perfil hepatico
Derivación a CCEE digestivo
Neuología si
A tener en cuenta
Hepatitis C.
Ascitis
Posible Cirrosis hepática
Hipertensión portal
Valorar páncreas
Marcadores tumorales. Cáncer
hígado

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