Este documento fornece informações sobre o diagnóstico e tratamento de pneumonias. Resume os principais agentes etiológicos de pneumonias, incluindo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae. Também discute pneumonias associadas à ventilação mecânica e fornece diretrizes para o diagnóstico e tratamento de pacientes com suspeita de pneumonia.

1. 7ª Aula Prática de Microbiologia
Tronco Comum II a)
Parte I/II
10611 Pedro Oliveira Santos
Estágio de Iniciação Pedagógica 12 de Dezembro de 2011

2. Sumário
• Caso Clínico • Haemophilus influenzæ
• Classificação • Mycoplasma pneumoniæ
• Manifestações Clínicas e • Pneumonia no doente
Semiologia ventilado
• Epidemiologia • Diagnóstico e Exames
• Fisiopatologia Complementares
• Vias de infeção, fatores de • Amostras biológicas do
virulência e defesas do sistema respiratório inferior
hospedeiro. • Amostras
• Etiologia • Colheita de expetoração e
• Típica vs Atípica outras colheitas
• Exemplos de imagem • Diagnóstico microbiológico
• Agentes etiológicos • Complicações
• Pneumonias bacterianas • Tratamento 2
• Streptococcus pneumoniæ • Prevenção
• Staphylococcus aureus

3. Caso Clínico
♀, 65A
10 Dias 1 Dia
Ventilação
Insuficiência Respiratória - Febre
- Aumento de secreções
Grave
- FC na AP do hemitórax direito.
 PNEUMONIA
 Colheita de produtos para exame
microbiológico
Uma mulher de 65 anos de idade adoeceu há 10 dias com insuficiência respiratória grave e teve necessidade de ser
ventilada, situação que se mantém.
Desde há 1 dia iniciou um quadro de febre acompanhada de aumento de secreções respiratórias e aparecimento de fervores 3
crepitantes à auscultação do hemitórax direito.
Foi feito o diagnóstico provisório de pneumonia . Foram colhidos produtos para exame microbiológico.

4. Caso Clínico
Novos Conceitos (I)
• Insuficiência Respiratória – incapacidade do aparelho
respiratório em manter as trocas gasosas do oxigénio e do
dióxido de carbono em níveis adequados.
Segundo Wood (1998), divide-se em 4 tipos, sendo na prática
utilizados como:
• Tipo I (parcial, hipoxémica)  PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%)
• Tipo II (global, hipercápnica)  PaO2 < 60mmHg e PaCO2
>55mmHg (FiO2 = 21%)
• (…) 4

5. Caso Clínico
Novos Conceitos (II)
• Fervores Crepitantes - sons inspiratórios audíveis na
auscultação pulmonar que resultam da insuflação alveolar
quando estes contêm líquido no seu interior.
• Ex: Pneumonia e Edema Agudo do Pulmão
• Pneumonia – infeção do parênquima pulmonar, normalmente
com etiologia bacteriana, que clinicamente se apresenta com
tosse, expetoração purulenta e febre, juntamente com sinais
radiológicos compatíveis com um padrão de condensação
(leucócitos, eritrócitos e fibrina)
5

6. Classificação (I)
• Duração
• Aguda vs Crónica
• Localização
• Lobar vs Broncopneumonia vs Intersticial vs Miliar
• Etiologia
• Bacteriana, viral, fúngica
• Aquisição
• Comunidade, Hospitalar/associada a ventilação mecânica
• Manifestações Clínicas
6
• Típica vs Atípica

7. Classificação (II)
• Hospitalização mínima de 2 dias até 90 dias
antes da infecção
• Institucionalizados
Nosocomial • Terapêutica antibiótica intravenosa
• Quimioterapia
• Hemodialisado
PAC • Sintomas respiratórios até 48h após
Pneumonia Adquirida na hospitalização
Comunidade
PAV • Pneumonia 48h após intubação endotraqueal e
Pneumonia associada a ventilação mecânica 7
ventilador

8. Manifestações Clínicas
• Febre
• Tosse com expectoração purulenta (<2/3 dos
casos)
• Dor pleurítica
• Fadiga
• Cefaleias, mialgias, atralgias, confusão
mental, sudorese
• Manifestações gastrointestinais
(náuseas, vómitos)
• Analiticamente:
• leucocitose com neutrofilia;
• aumento dos parâmetros inflamatórios 8
(PCR, VS)

9. Semiologia
Inspeção • Tiragem;
• Redução da expansibilidade torácica do lado afetado.
Palpação • Aumento das vibrações vocais.
Percussão • Macicez/sub-macicez
• Murmúrio vesicular diminuído ou abolido;
Auscultação • Fervores crepitantes;
• Sopro tubário, broncofonia, pectorilóquia
• Taquipneia (>20 ciclos respiratórios por
Sinais minuto);
• Taquicardia (>100bpm)
9

10. Epidemiologia
• 3ª causa de morte (depois de EAM e AVC) a nível mundial (OMS, 2000);
• 8 a 15 casos de pneumonia adquirida na comunidade em cada 1000
habitantes, por ano 5 a 10 casos de pneumonia nosocomial em cada
1000 internamentos;
• Mortalidade: 5 a 20% nas formas moderadas a graves; 1 a 2% nas
formas ligeiras; 30% nos grupos etários extremos;
• Principal causa de morte em crianças a nível mundial.
• 1,4 milhões de crianças < 5anos por ano; mais que a soma de mortes por
SIDA, Malária e Tuberculose – OMS (Out 2011) 10

11. Fisiopatologia (I)
Presença/proliferação Capacidade fagocítica
de microorganismos dos macrófagos Resposta Inflamatória PNEUMONIA
no espaço alveolar alveolares excedida
IL-1 e TNFα – febre
IL-2 – maturação linfocitária 11
IL-6 - neutrofilia
IL-8 e G-CSF – leucocitose

12. Fisiopatologia (II)
Vias de infeção
• Aspiração maciça
Anaeróbios, Bacilos Gram -
• Microaspiração
Pneumococcus e Haemophilus influenzæ
• Aerossolização
Vírus, Legionella spp., BK
• Disseminação hematogénea
Staphylococcus aureus e E. coli
• Contiguidade 12
Peritonites, empiema

13. Fisiopatologia (III)
Fatores de virulência
• S. pneumoniae
Cápsula (adesão e anti-
fagocitose), hialuronidase, pneumolisin
a, protease IgA
• Chlamydia pneumoniae
Produção de fator ciliostático
• Mycoplasma pneumoniae
Produção de fator destrutivo dos cílios
• Mycobacterium e Legionella
Resistentes à atividade microbicida dos
macrófagos
• Vírus influenza 13
Diminuição da produção de muco

14. Fisiopatologia (IV)
Defesas do hospedeiro
• Anatomia das vias aéreas
• Produção de muco
• Epitélio ciliado
• Baixo pH
• Descamação
• IgA secretora
• Tosse
• Macrófagos
• Fibronectina, lisozima, complememento, surfactante. 14

15. Etiologia (I)
Pneumonia Típica vs Atípica
• Microorganismos
Pneumonia primariamente
respiratórios
Típica • Clínica pulmonar
• Infeção sistémica com
Pneumonia manifestações pulmonares
Atípica • Riqueza em dados extra
pulmonares
15

16. Etiologia (II)
Exemplos de imagem
• Radiografia póstero-anterior do tórax sem alterações.
16

17. Etiologia (II)
Exemplos de imagem
• Radiografia póstero-anterior e de perfil esquerdo do tórax
com evidência de condensação na metade superior do
hemicampo pulmonar direito.
17
Pneumonia Lobar
Superior Direita

18. Etiologia (II)
Exemplos de imagem
Broncopneumonia Pneumonia Intersticial
(Atípica)
18

19. Etiologia (III)
Agentes Etiológicos
Pneumonia Típica Pneumonia Atípica
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae
Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila
Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii
Staphylococcus aureus Pneumocystis jirovecci
Vírus
19

20. Etiologia (III)
Estudo Viriato
Valores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais
frequentemente prescritos no tratamento das infeções respiratórias
adquiridas na comunidade (2001 e 2002).
Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias
• Streptococcus pneumoniae
• 23% das estirpes apresentavam resistência à penicilina;
• 10% aos macrólidos;
• 10% à cefuroxima
• Haemophilus influenzae
• 10% produtoras de β-lactamase
• Moraxella catarrhalis
• 90% produtoras de β-lactamase 20

21. Pneumonias Bacterianas
• Streptococcus pneumoniae (50%)
• Haemophilus influenzae (15%)
• Mycoplasma pneumoniae (12-15%)
• Staphylococcus aureus (10-15%)
• Chlamydia spp. (3-5%)
• Klebsiella pneumoniae (1-2%)
• P.aeruginosa, anaeróbios, Coxiella
burnetti, Legionella spp.,
Streptococcus pyogenes (1-2%) 21

22. Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)
Streptococcus pneumoniae
• Diplococos Gram+;
• Capsulados;
• Forma de “chama de vela”;
• Colonizador das vias aéreas
superiores;
• Características:
• Colónias redondas e mucóides;
22
• α-hemólise.

23. Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)
Streptococcus pneumoniae
Fatores de virulência da bactéria
• Adesinas, protease IgA secretora, pneumolisina  Colonização da faringe e migração
para o sistema respiratório inferior;
• Pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano, fosforilcolina  Resposta Imunitaria
• Produção de peróxido de hidrogénio e cápsula
Fatores de risco do hospedeiro
• Infeção viral anterior, DPOC, alcoolismo, insuficiência
cardíaca, tabagismo, imunosupressão.
Doenças associadas no hospedeiro
• Pneumonia, sinusite, otite média, meningite, bacteriémia, endocardite, septicémia,
23
artrite, peritonite.

24. Pneumonias Bacterianas – Típicas (II)
Staphylococcus aureus
• Coccus Gram +;
• Geram cavitação pulmonar –
pneumatocelos;
• Principal agente de pneumonia pós-
gripe;
• Pode surgir
 nos utilizadores de drogas e.v.;
 em doentes com patologia de base
(leucemia, linfoma, fibrose quística);
• Colónias brancas/douradas, grandes 24
e convexas.

25. Pneumonias Bacterianas – Típicas (III)
Haemophilus influenzae
• Bacilos gram –;
• A maioria é capsulada;
• Colonizador das vias aéreas
superiores ;
• Atinge idosos; doentes com DPOC,
FQ, etc…
• 2º agente de pneumonia pós-gripe
• incidência das infeções está a
diminuir (vacina conjugada) 25

26. Pneumonias Bacterianas – Atípicas (IV)
Mycoplasma pneumoniae
• Agente atípico mais
comum, altamente contagioso ;
• Padrão intersticial a partir dos
hilos: em asa de borboleta;
• Grupo etário juvenil (<20 anos)
• Infeções epidémicas a cada 4
anos;
• Menores bactérias de vida livre;
• Sem parede celular; membrana 26
celular com esteróis.

27. Pneumonia no
Doente ventilado (I)
• Aumenta:
• tempo de internamento;
• custos;
• co-morbilidades;
• mortalidade.
27

28. Pneumonia no
Doente ventilado (II)
Efeitos da entubação endotraqueal
Diretos Indiretos
Acesso direito de bactérias Aumento da secreção de muco
Alteração dos mecanismos de defesa
Estagnação de secreções
locais:
- Diminuição do reflexo da tosse Inflamação das vias aéreas
- Diminuição da clearance mucociliar Lesão das células epiteliais da traqueia
- Reservatório para proliferação
bacteriana (adesão ao tubo; aspiração
de secreções). 28

29. Pneumonia no
Doente ventilado (III)
Agentes etiológicos mais frequentes
• Cerca de 40% são polimicrobianas;
• Bacilos gram negativos (70%);
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, E.coli) 29

30. Diagnóstico e Exames
Complementares
AVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE
1. História clínica e exame objetivo;
2. Radiografia postero-anterior do tórax e de perfil
3. Gasimetria arterial
4. Oximetria de pulso
5. Exames laboratoriais de avaliação geral
1. Leucograma
2. Marcadores inflamatórios (PCR, VS)
3. (…)
30
6. Estudo microbiológico

31. Amostras biológicas do
Sistema Respiratório Inferior
• Expetoração • Broncofibroscopia
• Aspirados transtraqueais ou
• Secreções brônquicas pulmonares
• Lavado bronco-alveolar • Biópsias brônquicas ou pulmonares
Sangue (obg.) Líquido Pleural Urina 31

32. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)
Colheita de Expetoração
• Técnica não invasiva;
• Preferir a 1ª expetoração da manhã.
1. Higiene da boca (gargarejar com água);
2. O doente deve expetorar após tosse profunda.
Caso o volume de expetoração seja pequeno:
• Nebulização com soro fisiológico;
• Cinesiterapia respiratória.
3. Colocar a amostra em recipiente seco e estéril.
• Rejeitar se existir saliva ou restos alimentares;
• Aceitar e manter à temperatura ambiente se enviada de imediato ao
laboratório;
• Aceitar e refrigerar e 4ºC se não enviada de imediato ao laboratório. 32

33. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)
Colheita de Expetoração
• Grande sensibilidade, baixa
especificidade
• Ideal para doentes que não melhoraram
com o tratamento empírico ou para
doentes internados que estejam a expelir
secreções purulentas sem terem iniciado
antibioterapia.
• Não é feito por rotina a doentes que
estejam a ser tratados em ambulatório.
• Recomendado para diagnóstico
diferencial com tuberculose (cultura com BK
33
pesquisa do BK) ou Legionella
pneumophila.

34. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (II)
Outras Colheitas
Colheita de secreções brônquicas
• Técnica invasiva
• Aspiração endotraqueal
• Colher para recipiente seco e estéril
Colheita de lavado broncoalveolar Lavado BA
• Técnica invasiva
• Broncoscopia com instilação de soro fisiológico e
aspiração
• Para 3 recipientes secos, estéreis e ordenados:
• 1º (fração brônquica) – microorganismos
particulares (Legionella spp, micobactérias,
fungos); 34
• 2º e 3º - restante exame microbiológico

35. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
Exame direto: (Expectoração)
• Screening  seleção da amostra
• Observação microscópica com
objetiva a 10x (após coloração de
Gram) da morfologia bacteriana.
• Considera-se de qualidade a
amostra que tem:
• >25 leucócitos e
• <10 células epiteliais
35

36. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
Semear em meio de cultura
Meios habituais
Amostra de
Consoante o agente - Gelose de sangue;
qualidade predominante no - MacConkey
exame direto
- Gelose de
chocolate |
bacitracina
36

37. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
Provas de identificação
Agente Teste
Streptococcus
Suscetibilidade à optoquina
pneumoniae
Gelose de sangue com discos de:
Haemophilus • Fator X (hematina)
influenzae • Fator V (NAD)
• Fatores X + V
Staphylococcus Prova da coagulase
aureus Prova da DNAse
Pseudomonas Prova de produção de oxidase 37
(oxidase positivos: P. aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella
aeruginosa spp)

38. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
Provas de identificação para outros agentes:
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
• Serologia, imunofluorescência direta
(Chlamydia)
• Vírus
• Imunofluorescência direta
• Fungos
Chlamydia pneumoniae
• Exame histológico 38

39. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
HEMOCULTURA
• Alta especificidade;
• Devem ser feitas 2 a 3 hemoculturas;
• Recomendada a todos os doentes
internados com PAC, idealmente antes da
iniciação da AB empírica;
• Cerca de 10% dos doentes terão
hemoculturas positivas;
• O outcome dos doentes cujos resultados da
hemocultura são obtidos em menos de 24h 39
desde o internamento são melhores.

40. Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
TESTES SEROLÓGICOS
• Antigénio urinário para Streptococcus
pneumoniae
• Sensibilidade de 100% e especificidade de 60%/90%
para infeção por pneumococcus.
• Deve ser testado em todos os pacientes com PAC
grave.
• Doença dos legionários (Legionella pneumophila)
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae 40
Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, pag 426

41. Complicações
• Derrame pleural (36%-57% dos doentes
internados);
• Abcesso pulmonar;
• Infeções metastáticas (ex: abcesso
cerebral, endocardite);
• Insuficiência respiratória;
• Choque  falência multiorgânica;
• Diáteses hemorrágicas
• Exacerbação de comorbilidades 41

42. Tratamento
42

43. Tratamento (I)
• Como a etiologia do agente é desconhecida, o tratamento é
quase sempre empírico;
• Estudos revelaram que a associação entre macrólido e
cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, ou o uso de fluroquinolona
(isolada) estavam associados a uma mortalidade mais baixa;
• Agentes atípicos são resistentes aos β-lactâmicos!
• Macrólidos e tetraciclinas
43

44. Tratamento (II)
Terapêutica Empírica
• Pneumonia não complicada, em ambulatório:
• Macrólidos ou
• Amoxicilina ou
• Fluoroquinolona 2G (levofloxacina)
• Pneumonia em doente com doença co-existente ou
doente internado:
• Macrólido 2ªG (azitromicina ou claritromicina) + β-
lactâmico (amoxicilina + ácido clavulânico, ou
cefalosporinas 3ªG) 44

45. Prevenção
• Cessação tabágica
• Vacina anti-gripal
• Vacina anti-pneumocócica
• Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras
• Tratamento da infeção HIV
• Lavagem das mãos
• Redução dos dias de entubação 45

46. 46