Utilización de Clucocorticoides inhalados para Rinitis y Asma

1. Rinitis alérgica y Asma
Medellín 19-Feb-2013

2. Contenido

3. Comorbilidad entre la Rinitis Alérgica y el
Asma
1. La prevalenciaRelación observada
del asma entre la rinitis y el asma
está aumentada en la rinitis Rinitis y Asma
alérgica y no alérgica.
2. La rinitis está casi siempre
presente en los pacientes rinitis
con asma (80%).
3. La rinitis puede presentar
un factor de riesgo para el rinitis
asma. +
4. La prevalencia de la asma
hiperrespuesta bronquial
inespecífica está asma
aumentada en la población
que presenta rinitis
Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis
persistente. in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study).
Rhinology. 2010; 48,35-40
Se estima que el 22% de la población española presenta rinitis alérgica
Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24:758-64
Entre el 5 y el 15% tiene asma
Vega-Chicote JM, García-González JJ, Pérez M. Epidemiología de las enfermedades alérgicas. Alergol Inmunol Clin. 2000;15:170-2.

4. Prevalencia de rinitis en asmáticos en España:
Comorbilidad de asma con rinitis en las consultas de alergología,
neumología y de atención primaria en España.
71% de los asmáticos
presentan rinitis
71,2% de los asmáticos
atendidos en atención
primaria padecen rinitis
Casi el 90% de los pacientes
con asma atendidos en
servicios de alergología son
diagnosticados de rinitis

5. Clasificación de la Rinitis Alérgica (ARIA) en
pacientes sin tratamiento
• Sueño normal Uno o más puntos
• Actividades diarias, deportes • Sueño anormal
y de ocio normales • Interferencia en las
• Trabajo y actividad escolar actividades diarias, deporte,
normales ocio.
• No existen síntomas molestos • Interferencia en el trabajo o
la escuela
• Síntomas molestos

7. Nivel de gravedad
de GesEPOC
I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)
Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV
agudizador
A LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA
bronquitis crónica
B-I B-II B-III B-IV
Fenotipo mixto
B EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-I C-II C-III C-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci
C agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina
con enfisema LABA o LAMA
D-I D-II D-III D-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4
agudizador
D (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA
crónica Valorar añadir teofilinas
LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos
Fenotipo

8. Pero la realidad es
que el control no se alcanza…
Estudio ESCASE Carácterísticas basales N
(n=594) (%)
 Bueno  Moderado  Malo Tratamiento del asma
Sin terapia 7 (1.2)
Monoterapia 193 (32.5)
34,7% 21,0%
74,4% SABA 59 (9.9)
ICS 91 (15.3)
71,0%
LABA 34 (5.7)
39,7% LRA 9 (1.5)
50,0% Combinaciones 372 (62.6)
ICS+LABA 299 (50.3)
ICS+LABA+LRA 73 (12.3)
Otros tratamientos 22 (3.7)
25,6% Corticoides orales 33 (5.6)
29,0% Inmunoterapia 13 (2.2)
Re ferencias: Imagen adaptada de: A.Fueyo et al. Asthma control in Spain. Do season and treatment pattern matter? The ESCASE study. Respiratory Medicine (2007) 101, 919–924

9. El control del asma persistente en España
Porcentaje de pacientes (%)
ACQ score
 <0.75 Bien controlada
 0.75-1.5 Parcialmente
controlada
 > 1.5 Mal controlada
Clasificación del asma
Refe rencia:
Imagen adaptada de: J. de Miguel Díez et al. Control of persistent asthma in Spain. J Asthma. 2008 Nov;45(9):740-6.

11. Efectos de los tratamientos en los síntomas de la rinitis
Estornudos Rinorrea Obstrucción Picor Síntomas
nasal Oculares
ORALES ++ ++ + +++ ++
Anti Histamínicos H1 INTRANASALES ++ ++ + ++ 0
INTRAOCULARES 0 0 0 0 +++
Corticoides
INTRANASALES +++ +++ +++ ++ ++
Inhalados
Antileucotrienos Antileucotrienos ++ ++ ++ ++ ++
INTRANASALES + + + + 0
Cromonas
INTRAOCULARES 0 0 0 0 ++
INTRANASALES 0 0 ++++ 0 0
Descongestionantes
ORALES 0 0 + 0 0
Anticolinergicos Anticolinergicos 0 ++ 0 0 0

12. Efectos celulares de los corticoides
Fuente: Peter J. Barnes

13. 1. Recomendación fuerte en rinitis
alérgica
2. Más eficaces que otros tratamientos
para la congestión nasal
3. Bien tolerados, baja biodisponibilidad

14. Afinidad por el receptor de los corticoides inhalados

15. • Mometasona es un conrticosteroide con una afinidad
muy alta para el receptor de glucocorticoides.
• La afinidad del receptor de MF se ha estimado para
ser
– 12 veces mayor que la de la dexametasona,
– 7 veces mayor que la de acetónido de triamcinolona, ​
– 5 veces mayor que la de la budesonida, y
– 1,5 veces la de fluticasona
Crim C, Pierre LN, Daley-Yates PT. A review of the pharmacology and pharmacokinetics of inhaled fluticasone
propionate and mometasone furoate. Clin Ther. 2001;23:1339–54.

16. Biodisponibilidad sistémica (200 mcg. teóricos)

17. Curva esquemática dosis-respuesta de
efectos deseados y no deseados de los ICS

18. Capacidad de atravesar Capacidad de permanecer en la
membranas mucosa
Mayor Liposolubilidad Mayor Tixotropía
Mometasona Mometasona
Ciclesonida
Fluticasona
Fluticasona
Beclometasona
Beclometasona
Budesonida
Budesonida
Triamcinolona Triamcinolona
Menor Liposolubilidad Menor Tixotropía
Derendorf. H. y E.O. Meltzer. Allergy (2008) 63;1292-1300 Sharpe. S. et al. Drug Dev Ind Pharm. (2003): 29 (9): 1005-1012

19. 19
ASMANEX® Twisthaler® Diseño
Boquilla
Chimenea
estriada
Cámara Tobera
Paso aéreo de Inyector
turbulencia
Canal de Depósito
inhalación Dosificador
Paso aéreo Paso aéreo
Base
Adaptado de Karpel JP. Adv Ther. 2000;17:282–2863.

20. ASMANEX® mejoró significativamente el FEV1
comparado con Budesonida (P < 0,01)
Media del porcentaje de cambio en FEV1
14
b
12 d
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
0 2 4 6 8 Término
Semanas de estudio
P < 0.05 vs placebo.
a
ASMANEX DPI 400 mcg (n = 104)
P < 0.01 vs placebo.
b
BUD-DPI 400 mcg (n = 106)
c
P < 0.05 vs BUD-DPI. Placebo (n = 51)
d
P < 0.01 vs BUD-DPI.
ASMANEX (furoato de mometasona) inhalado en polvo seco 400 mcg medido con un dosificador de boquilla externa de 400 mcg.
BUD-DPI= budesonida en inhalador de polvo seco; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo.
Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572.
20

21. 21
ASMANEX® Twisthaler® libera dosis uniformes en una amplia gama de rangos
de flujo inspiratorio
100
80
60
Porcentaje de
liberación
declarada 40
20
0
30 40 50 60 70
Velocidad de Flujo Inspiratorio (L/min)
ASMANEX 400 mcg/Inhalación ASMANEX 200 mcg/Inhalación
Con ASMANEX la velocidad de flujo inspiratorio máximo (PIFR) fue 69 L/min en pacientes adultos y adolescentes
(edad ≥12 años) con diferentes severidades de asma, > 60 L/min en pacientes pediátricos de 9–12 años, y > 50
L/min en pacientes pediátricos entre 5–8 años. 2
1. Adaptado de Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494. 2. ASMANEX Twisthaler Prescribing Information.

22. 22
Potente actividad antiinflamatoria
Libera dosis uniformes dentro de un amplio
rango de velocidades de flujo de inspiración
Entre el 35 y el1 40% de las partículas liberadas
son <6,5micras
Dosificación sólo una vez al día 2
1
Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494
Ficha técnica ASMANEX . Para pacientes de edad ≥ 12 años con asma leve persistente a moderada: La dosis iniciar recomendada para la mayor
2.
parte de los pacientes es 400 microgramos una vez al día. La información sugiere que el mejor control para el asma se logra si se administra una dosis
única por la noche. Algunos pacietes serán mejor controlados con 400 microgramos al día, administradas en 2 dosis divididas (200 microgramos dos veces
al día); Pacientes con asma severo: La dosis inicial recomendada es 400 microgramos dos veces al día, la cual es la dosis máxima recomendada.

23. Generación
Tráquea
0
> de 5 micras Bronquios Principales
1
Bronquios Lobulares
2
Bronquios Segmentarios
3
de 1 a 5 micras
Bronquiolos terminales
16
Bronquiolos respiratorios 17-19
< de 1 micra Conductos alveolares 20-22
Sacos alveolares 23-24

24. Seguridad de los corticoides inhalados
• Los CI se han relacionado con efectos secundarios en las vías aéreas altas, la
disfonía, la faringitis, la candidiasis orofaríngea, la sequedad faríngea y la tos
refleja
– Propelentes
– Tamaño de la partículas
– Dosis
– Frecuencia de la administración
• la hipertensión intraocular y el glaucoma,
• la pérdida de masa ósea y las fracturas,
• la supresión suprarrenal y últimamente con
• la neumonía.
• En algunos de estos procesos el debate sobre su protagonismo sigue abierto. Sea
como fuere, dada la frecuencia creciente en el uso de estos fármacos es obligado
conocer sus potenciales efectos secundarios, máxime cuando las características
farmacodinámicas de los distintos CI son muy diferentes.
Cristóbal Esteban* y Myriam Aburto. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 4):28-35

25. CI y Neumonías
• El ensayo TORCH, en febrero de 2007, encontró un incremento significativo de neumonía en los
pacientes tratados con corticoides inhalados sólos (RR 1,53; IC95% 1,24-1,89) o en asociación
(RR 1,64; IC95% 1,33-2,02), respecto a placebo. Desde entonces, varios estudios han
confirmado que el uso de corticoides inhalados incrementa el riesgo de neumonía en pacientes con
EPOC:
• Un estudio observacional, publicado en Am J Respir Crit Care Med en marzo de 2007, asocia el uso
de corticoides inhalados en pacientes ancianos con EPOC a un incremento de hospitalización por
neumonía (RR 1,70; IC95% 1,63-1,77) y mortalidad a los 30 días tras la hospitalización por
neumonía (RR 1.53; IC95% 1.30-1.80).
• En noviembre de 2008 JAMA publica un metaanálisis que incluye once ensayos aleatorizados y más
de 14.000 pacientes con EPOC tratados con corticoides inhalados. Su empleo se asoció con un
incremento significativo del 34% en el riesgo de neumonía (RR 1.34; IC95% 1.03-1.75), aunque
sin consecuencias sobre la mortalidad total
• Este mismo mes, Arch Intern Med publica otro metanálisis que analiza el uso a largo plazo de
corticoides inhalados en EPOC. En el análisis se incluyen 18 ensayos clínicos y 16.996 pacientes con
EPOC tratados durante al menos 24 semanas con un corticoide inhalado. Nuevamente su empleo se
asocia a un mayor riesgo de neumonía (RR 1.60, IC95% 1.33-1.92) y neumonía grave (RR
1.71; IC95% 1.46-1.99), aunque no encuentra significación estadística en el riesgo de mortalidad
relacionada con la neumonía, ni en la mortalidad total.
• Para algunos autores estos riesgos (neumonía) limitaría su beneficio (disminución de
exacerbaciones) y su utilidad en el tratamiento de la EPOC estable. En todo caso, si recordamos las
recomendaciones de la guía GOLD, añadir un corticoide inhalado en pacientes con EPOC severa
(FEV1< 50% del teórico) y exacerbaciones repetidas (por ejemplo 3 en los últimos 3 años) puede
disminuir el número de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. Por contra, no se aconseja
cuando el paciente presenta EPOC leve-moderada.

26. C. Inhalados Reacciones Adversas Notificados
Notificados mas frecuentes de las 1.449
Budesonida 418 Piel 211
Fluticasona 288 Gastrointestinales 174
Beclometasona 84 Sistema Nervioso 172
Mometasona 52 Respiratoro y tórax 161
Ciclesonida 6 Infecciones 98