1. "No sabem tot el que valem fins que no podem
ser, al costat dels altres, tot el que som"

3. VALORACIÓ DEL MENOR MADUR:
Es pot fer, en poca estona,
a la consulta?
Eva Miquel
Metgessa de família. ABS Balaguer
Doctora en Medicina per la UdL
Francesc Domingo
Pediatre. ABS Balaguer

4. Llei d’Infància 14/2010
Quin objectiu té la llei? (p 42 …)

5. Llei d’Infància 14/2010
Quin objectiu té la llei? (…p 42)

6. Llei d’Infància 14/2010
Quin objectiu té la llei? (…p 43-4)

7. Llei d’Infància 14/2010
Quin objectiu té la llei? (…p 43-4)

8. Llei d’Infància 14/2010
Situacions del dia a dia
Infant 0-12 anys
Adolescent 12-18 anys
Pediatria 0-15 anys
Medicina de família > 15 anys.
Edat d’emancipació 16 anys
Majoria d’edat 18 anys

9. Valoració de la maduresa del menor
APTITUDS
Preparats per...
ACTITUDS
Disposats a...

10. Valoració de la maduresa del menor

11. Valoració de la maduresa del menor

12. Valoració de la maduresa del menor
Infant
Microsistema: família
Exosistema: societat i professionals
Macrosistema: valors culturals

13. Valoració de la maduresa del menor
Infant
Exosistema: societat i professionals
Macrosistema: valors culturals

14. Valoració de la maduresa del menor

15. Valoració de la maduresa del menor

16. VALORACIÓ DEL MENOR MADUR:
Es pot fer, en poca estona,
a la consulta?
Eva Miquel
Metgessa de família. ABS Balaguer
Doctora en Medicina per la UdL
Francesc Domingo
Pediatre. ABS Balaguer

18. Situacions del dia a dia
Noia de 14 anys que ve a Urgències, un
cap de setmana, acompanyada de la seva
parella, un noi de 16 anys, per demanar la
píndola postcoital.
La metgessa de guàrdia es planteja,
atesa l’acumulació de casos que s’esperen:
Lliurar-li i anotar-ho a la HC, amb el consell
de visitar el seu pediatre, per a qui dóna hora.
Aturar el temps i apofitar la situació per
dedicar una atenció prioritària a la noia.

19. QÜESTIONS A PLANTEJAR-SE… - 1
Aquesta noia, menor d’edat, vol i pot
participar activament en la decisió a
prendre? Afavorim aquesta participació?
És “competent” per decidir?
Quins factors cal tenir en compte per
avaluar la competència d’un menor?
Qui i quan cal valorar-ho?

20. QÜESTIONS A PLANTEJAR-SE… - 2
El nivell de competència exigit, és el mateix
per qualsevol decisió?
És possible mesurar objectivament la
competència en menors?
És bo que el menor participi? I els pares? I
la confidencialitat? I el seguiment?

21. ESQUEMA
LA RELACIÓ ASSISTENCIAL
CONTEXT I DEFINICIÓ CONCEPTE “MENOR
MADUR”
-Teoria “menor madur”
MARC LEGAL
-Consentiment informat
-Dret a la intimitat-Deure de confidencialitat
VALORACIÓ DE LA “COMPETÈNCIA” DEL
MENOR PER PRENDRE DECISIONS
MÈDIQUES

22. LA RELACIÓ ASSISTENCIAL: Model deliberatiu
Presa de decisions:
fruit d’una deliberació compartida entre
pacient (AUTONOMIA)
i professional (BENEFICIÈNCIA)
dins un marc social que defineix
el que perjudica (NO MALEFICIÈNCIA)
i el que és injust (JUSTÍCIA)
CONSENTIMENT INFORMAT:
Procès/Voluntarietat/Informació/Competència

23. CONTEXT I DEFINICIÓ CONCEPTE “MENOR MADUR”
Estudis psicologia evolutiva del s.XX (Piaget,
Kohlberg…): el menor arriba a la seva
maduresa moral cap als 12-15 anys.
“Menor madur”, aquell amb certa capacitat
intelectual i emocional que el fa competent
per participar en el procés de presa de
decisió.

24. TEORIA DEL MENOR MADUR
Els drets de la personalitat* i altres drets civils
poden ser exercitats per l’individu des del mateix
moment en què és capaç de gaudir-ne.
Doctrina dels drets del menor, que estableix en 12
anys, l’edat a partir de la qual, un “menor madur”
pot gaudir dels seus propis drets.
*dret a la salut, entre altres.

25. MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 1
Codi Civil (CC), posa límits a la representació legal dels pares sobre els fills:
“1. Els actes relatius als drets de la personalitat o altres que el fill,
d’acord amb les lleis i amb les seves condicions de maduresa, pugui
realitzar per sí mateix. 2. Aquells en que existeixi conflicte
d’interesos entre pares i fills”
Llei Orgànica (LO) de Protecció Jurídica del menor 1/1996
“…reconeixement de la titularitat dels drets en els menor d’edat i d’una
capacitat progresiva per exercir-los…La millor forma de garantir
social i jurídicament la protecció de la infància és promoure la seva
autonomia com a subjectes”
El Conveni de Bioètica d’Oviedo, 1997
“La opinió del menor serà tinguda en consideració com un factor que serà
tan més determinant en funció de la seva edat i del seu grau de
maduresa”
…//…

26. MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 2
Llei catalana 21/2000
“En el cas de menors, si aquests no són competents, ni intelectual ni
emocionalment, per comprendre la dimensió de la intervencio sobre la
seva salut, el consentiment l’haurà de donar el representant del
menor, després d’haver escoltat, en tot cas, la seva opinió si és major
de 12 anys. En els altres casos, i especialment en casos de menors
emancipats i adolescents de més de 16 anys, el menor ha de
donar el seu consentiment”
Excepcions: interrupció voluntària de l’embaràs, assajos clínics,
pràctica de tècniques de reproducció assistida. És necessari tenir
18 anys o normativa espec.
Llei estatal 41/2002. …//…

27. MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 3
La legislació espanyola* vigent tendeix a valorar la
competència d’un menor en funció de la seva
maduresa.
Criteris maduresa menor per atorgar consentiment:
• 16 anys
• Emancipació
• Valorar cas a cas en menors de 16 anys
• Valorar gravetat del risc en majors de 16 anys per part
del facultatiu
*Codi Civil, LO de protecció jurídica del menor 1/1996, Conveni de Bioètica
d’Oviedo de 1997, Llei catalana 21/200, Llei estatal 41/2002

28. MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT-
DEURE DE CONFIDENCIALITAT -1
Llei 21/2000:
“Tota persona té dret a que es respecti la
confidencialitat de les dades referents a la seva
salut”
Conflicte:
dret a la intimitat del menor ↔ dret dels pares a exercir
la pàtria potestat

29. MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT-
DEURE DE CONFIDENCIALITAT- 2
…//…
Respectar opinió menor si (K.Matinez):
• La intervenció del pares pot fer que el menor
rebutgi el tractament
• El tractament estigui clínicament indicat
• La manca de tractament sigui perjudicial pel menor
• El tractament sigui lliure i conscientment sol.licitat
pel menor
• El metge consideri el menor suficientment madur
per intervenir en la presa de decisions

30. MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT-
DEURE DE CONFIDENCIALITAT- 3
….//…
Preval el dret a la confidencialitat del menor si es considera
prou madur (Comité de Bioètica de Catalunya).
• Excepcions: risc per 3ers, risc per la vida, víctima, salut pública.
“Confidencialitat responsable”

31. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR
Aptitud per comprendre la situació a la
qual s’enfronta, els valors que entren en
joc i els diferents cursos d’acció
possibles amb les seves conseqüències
previsibles, i posteriorment, prendre,
expressar i defensar una decisió que
sigui coherent amb la seva escala de
valors

32. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR
QUI? QUAN? COM?
• FACULTATIU • Implicat en decisió • CRITERIS
• El metge ha de sobre pròpia salut D’AVALUACIÓ
determinar aquesta • Per què? • psquiatria
capacitat i deixar • RESPECTE • Psicologia
constància del • AJUST
mètode emprat. (Llei EXPECTATIVES • TIPUS DE DECISIÓ
protecció del menor • DISMINUCIÓ (Drane)
1/1996)
ANSIETAT
• AUGMENT • CONTEXT
CONFIANÇA • Del menor
• AUTONOMIA • De la família
• COMUNICACIÓ • De la situació
• ACOMPLIMENT I
SATISFACCIÓ

33. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR PER
PRENDRE UNA DECISIÓ SOBRE LA PRÒPIA SALUT

34. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICA
CAPACITATS APLICADES - 1
Understanding
Appreciation
Reasoning
Expressing a choice
Criteris de Appelbaum i Roth. Arc Gen
Psychiatry 1982

35. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICA
CAPACITATS APLICADES - 2
• Weithorn
• Guia canadenca*
• Explicació legislació actual
• Valoració basada en criteris d’Appelbaum
• Exploració del context (relació amb pares)
• Dóna informació sobre el CI en menors
• *Clinical Pediatrics 2010, 49(9);834-839

36. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICA
CAPACITATS APLICADES - 3
• British Medical Society (1995)
• Habilitat per comprendre la decisió, les
conseqüències
• Desig i habilitat per prendre una decisió
• Comprensió de la naturalesa, dels riscs, de les
alternatives
• Llibertat enfront possibles pressions

37. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICA
MADURESA - 1
No està centrada en la decisió, sinó en la fase de raonament
moral, funció del desenvolupament de la persona.

38. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICA
MADURESA - 2
…//…
No és fàcil saber quan una persona és moralment i
jurídicament responsable dels seus actes. Cal cultivar
la presa de decisions des de la infància!.
PIAGET
Moral Convencional heterònoma/ pre-operacional (2-7 anys)-
obediència-
Intermèdia/ operacions concretes (8-12 anys)
Moral racional Autònoma/ operacions formals (12-24 anys)-igualtat-

39. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICA
MADURESA - 3
…//…
KOHLBERG (“capacitat de judici moral”: capacitat de
prendre decisions i de fer judicis basats en principis interns
i d’actuar segons aquests principis) (Moral Judgment
Interview-MJI-)
Estadis de desenvolupament moral
Preconvencional (<12a)(estadi I-II): perspectiva individualista
concreta, autocentrada. Norma externa.
Convencional (>12-adult)(estadi III-IV): perspectiva membre de
societat. Identificació individu-norma.
Postconvencional (pocs)(estadi V-VI): raonament moral de
principis. Distingeix entre norma-propis valors.

40. MADUR-TEST - UdL Fonaments 1
És un test creat i validat, de raonament sobre conflictes
morals, per inferir la maduresa moral dels adolescents,
que diferencia entre pensament convencional i pre-
convencional segons el paradigma de Kohlberg, aplicable
a la presa de decisions en context sanitari.
Existeix una elevada correlació estadísticament
significativa entre el test a validar i el gold-standard
(Coef: 0,74), amb un coeficient de confiabilitat moderat
(0,45).

41. MADUR-TEST - UdL Fonaments 2
En el test s’estableixen tres estadis de maduresa, en
concordança amb els estadis de judici moral que proposa
Kohlberg.
Es tracta d’una prova útil, objectiva, ràpida de realitzar,
fiable, fàcil d’autocomplimentar i de corregir que pot
ajudar el facultatiu a valorar la maduresa dels
adolescents mitjançant la reflexió sobre conflictes
ètics.

42. MADUR-TEST - UdL Fonaments 3
Aquest mètode estimula el desenvolupament del
raonament moral, que capacita per decidir.
La valoració de la maduresa esdevé necessària per la
valoració de la competència d’un menor que ha de
decidir sobre la pròpia salut.

43. MADUR-TEST - UdL Fonaments 4
S’estimula la reflexió dels professionals sanitaris
sobre la participació del pacient menor en la presa de
decisions i, més enllà, sobre la capacitació d’aquests,
per decidir.
Amb aquesta participació activa, millora la satisfacció,
la cooperació, augmenta la sensació de control amb
disminució d’ansietat, i s’afavoreix el desenvolupament
de les capacitats del nen.

44. MADUR-TEST – Preguntes de valoració
Acabas de comprar un ordenador por Internet. Cuando lo hiciste,
clicaste en la opción “enviar el dinero por correo”, pero al final, te
olvidaste de pagar. Cuando recibes el ordenador, lleva la etiqueta
de ”PAGADO”. ¿Qué haces?
• Aviso de que aún no he pagado, y lo pago, pues no está bien
estafar.
• Los llamo y pago, porque podrían descubrir el error, y luego
hacérmelo pagar más caro.
• No digo nada, y si me avisan, ya me haré el despistado.
• No aviso, pues el error cometido está fuera de mi alcance.

45. MADUR-TEST – Preguntes de valoració
María es una madre soltera con dos hijos pequeños a su cargo.
Tiene un vecino que tiene SIDA; son muy amigos. Un día Maria
oye gritos y va a la casa de al lado, donde se encuentra a su
vecino desangrándose por una herida profunda. María llama a
una ambulancia la cual le dice que estará allí en 15 minutos y
que mientras tanto tapone la herida. María no tiene guantes a
mano y sabe que el virus de la SIDA es contagioso.
• Debería ayudarle pues sino su amigo se morirá.
• No debería ayudarle pues tiene SIDA.
• Debería ayudarle pues si lo deja morir ella tendría muchos
problemas.
• No debería ayudarle pues nadie está obligado a ayudar ante un
riesgo grande.

46. DECISIÓ A PRENDRE:
Escala mòbil de la competència (Drane)
Tipus de Fàcil Mitjana Difícil
decisió
Competència Baixa Mitjana Alta
necessària
Per consentir Tractament Benefici/risc Tractament
eficaç, alt mitjà d'alt risc
benefici/baix Tractament
risc incert,
d'eficàcia
desconeguda
Per rebutjar Tractament Benefici/risc Tractament
incert mitjà efectiu d'alt
Tractament de benefici/baix
baix risc
benefici/alt risc
Drane J.F. Grappling with patient competency. De: Clinical biethics:Theory and
practice in medical-ethical decision-making. Kansas City: Sheed i Ward; 1994. p.150-
157.

47. CONTEXT
Del menor De la família i De la situació
cultura
•Presència de dolor, •Afectivitat dins la família •Context d'urgències
malestar, us de medicació
que altera el nivell de
consciència
•Pressió externa del grup
Pressió •Suport familiar
Suport •Relació esporàdica o de
Relació
•o de la família confiança
•Estat emocional: estrès, •“Rol” del menor dins la •Pressió assistencial
por, depressió cultura a la qual pertany
•Malaltia crònica
•Pensament màgic
adolescent
•Nivell cognitiu
•Desenvolupament social

48. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR PER
PRENDRE UNA DECISIÓ SOBRE LA PRÒPIA SALUT

50. Cal ensenyar, els adolescents, a prendre les seves
pròpies decisions!
“Per què el cultiu de l’autonomia, els farà pujar
l’autoestima: la seva confiança en la pròpia capacitat
per pensar i fer front als desafiaments de la vida,
però també confiança en el dret de ser feliç, de
sentir-se digne i respectable, amb dret a afirmar
els propis drets i necessitats, i dret de gaudir del
fruit del propi esforç”.
Seligman M.E.P.

51. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
L’entrevista clínic fou llarga...
• Avaluació de les capacitats aplicades per
aquella situació en concret (comprensió,
apreciació, raonament i elecció)
• Avaluació de la maduresa (Madur-test)
• Tipus de decisió (prendre la PPC, dir-ho als
pares)
• Context (situació-Atenció continuada al CAP-,
noia, família)
I després…què?
• SEGUIMENT amb el seu pediatre

52. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
L’entrevista clínic fou llarga...
• Avaluació de les capacitats aplicades per
aquella situació en concret (comprensió,
apreciació, raonament i elecció)
• Avaluació de la maduresa (Madur-test)
• Tipus de decisió (prendre la PPC, dir-ho als
pares)
• Context (situació-Atenció continuada al CAP-,
noia, família)
I després…què?
• SEGUIMENT amb el seu pediatre

53. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Què hi ha a la HC? - Dia 0
1a relació sexual amb la seva 1a
parella de 16 anys d'edat. No
relacions sexuals anteriorment.
Desconeix quan té més risc de quedar
embarassada. Parlem amb ella
sobre riscs-conseqüències
…//…

54. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 0
19:55-inicia test maduresa menor que
acaba a les 20: 07h (12’ de durada)
…//…
Respecte a prendre PPC: Decisió de alt
benefici/baix perjudici: risc baix
Madurtest: 7/9 respostes madures
…//…

55. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 0
Compren riscs, beneficis, i assumeix la
decisió de prendre PPC.
No vol informar al pare, tutor legal,
amb el qual conviu (té mare, però
mala relació) per por a càstigs...
potser en uns dies...
…//…

56. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 0
Es reflexiona amb la pacient i la
parella (de 16 anys) sobre el que
suposa tenir relacions sexuals.
De moment, es recomana:
- cita llevadora…
- es concerta ja cita amb pediatra el
proper dimecres…
- i avui no s'informa el pare.

57. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 5
Entrevista conjunta de 30' amb ella,
la metgessa de guàrdia i el pediatre:
després de diferents reflexions i
escoltades les seves perspectives
acordem que ella i el seu company
parlaran amb el pare d'ella =
compromís d’abans de 10 dies
Demanarem anàlisis i citem als 10 dies

58. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 16
Ja comentat amb el pare fa dos dies
Arriben la noia i el seu pare. El pare
ho ha entomat bé i valoro la
maduresa de la noia davant d'ell.
Demano les anàlisis

59. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 30
Ve amb la companya actual del pare
que la sermoneja i diu que no ha
estat la primera vegada que ha hagut
de prendre PPC
La primera vegada se n’encarrega ella
de comprar-la, donar-la-hi i controlar
que arribés la regla a la setmana, diu
la companya paterna .
…//…

60. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 30
Parlo de la confiança que em mereix la
noia després d'haver actuat amb
responsabilitat.
Lliuro còpia de les anàlisis, normals.

61. Què va passar amb la noia de 14 anys…?
Dia 120
Nova consulta per mètodes anticonceptius
Cito a llevadora (donen per a un mes!)
Llibretó informatiu – sessions de les llevadores
(maig i juny 2013 de Open Meetings)
Què faries ara, després del que has viscut?

63. Valoració de la maduresa del menor
Pediatria Catalana 2012; 72: 105-109
Esquerda M, Pifarré J, Miquel E, Viñas J.
Poden els infants i adolescents prendre
decisions sanitàris? Com es pot valorar?
Pediatria Catalana 2012; 72: 105-109

64. FEBRER
“Els núvols són més blancs, el cel més pur.
Ara és temps de morir, que la vida es reforça.
El món, altra vegada despert davant l'atzur,
pressent càlidament que ha de tenir un futur
- sempre el somni que precedeix la força! -
Les branques d'ametller senten, sota l'escorça,
un moviment suau i obscur.
...//...

65. FEBRER
El trèvol ja verdeja a la ribera.
Ara és temps de morir, que la mort no és enlloc.
Tremola cada cosa de no saber què espera.
La neu assolellada llisca per la gelera.
Els torrents se'n nodreixen poc a poc.
Tot és tebi i frisós, com davançant el foc
de la pròxima primavera.
...//...

66. FEBRER
Daurats migdies dels minvants d'hivern!
Ara és temps de morir que la vida comença.
Com un foc invisible, meravellós, intern,
sota la terra batega el crit etern
de la larva, l'arrel i la semença.
Així els antics, en gerres de rústega faiença,
guardaven el vi de Falern”
Màrius Torres (febrer 1937)

67. Moltes gràcies per la vostra atenció!