Rinitis Alérgica

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QUÉ HAY DE NUEVO EN LA RINITIS ALÉRGICA?
Mª Alba Gairí Burgués
Alergia Pediátrica
Hospital Universitario Arnau de Vilanova

CONCEPTO
Inflamación de la mucosa nasal que se caracteriza
por síntomas nasales :rinorrea anterior y posterior,
estornudos, congestión nasal y /o prurito a lo largo
de > 1 hora la mayoría de los días

•Forma más frecuente de rinitis no infecciosa
•La inflamación por una respuesta inmunitaria mediada por IgE
tras la exposición a un alérgeno
•A menudos cursa con síntomas oculares
¿Qué es?
RINITIS ALÉRGICA
ARIA update 2008

Larché M, Nature Rev Immunol 2006
Principales mediadores:
Th2
IL-4
IgE
Se produce la reacción
alérgica secundaria a la
exposición a un alérgeno con
dos fases:
Respuesta temprana:
Mecanismo inmunológico de
tipo I, mediado por IgE
Unión alérgeno-IgE del
mastocito de la mucosa nasal
→ activación-degranulación-
liberación histamina, citoquinas
MECANISMO PATOGÉNICOS DE LA RINITIS
ALÉRGICA

Principales
mediadores:
Eosinófilos
Mediadores
(IL, PAF,…)
Larché M, Nature Rev Immunol 2006
Respuesta tardía:
Migración de células inflamatorias
desde la circulación:
- Se produce a las 6-12 horas de
la respuesta inmediata
-Produce una importante congestión
nasal
-Es la responsable del aumento de la
reactividad nasal específica e
inespecífica
MECANISMO PATOGÉNICOS DE LA RINITIS
ALÉRGICA

PREVALENCIA DE LA
RINITIS ALÉRGICA

Libro de las enfermedades alérgicas. Fundación BBVA 2012
• Las enfermedades alérgicas constituyen la patología más
frecuente en la infancia
• Motivo consulta al alergólogo: Rinitis alérgica (54%), Asma
(23%), Alergia a medicamentos (17%)
¿Qué importancia tiene?
PREVALENCIADE LA RINITIS ALÉRGICA

Garde J, Allergol Immunopathol 2009; Mallol J, Allergol Immunopathol 2012
La prevalencia de rinoconjuntivitis
aumenta con la edad, desde un 4,4%
en el grupo de 0 a 3 años, hasta un
20% en el de 7 a 14 años
ISAAC:
• 1,2 M niños, 233 centros y
98 países
• 8,5% RC grupo 6-7 años
• 14,6% RC grupo 13-14 años
¿Qué importancia tiene?

Izquierdo-Domínguez A, Valero AL, Mullol J. Curr Allergy Asthma Rep.2013;13:142-151
La rinitis alérgica es parte de la "marcha alérgica"
en la infancia

Síntomas nasales Síntomas oculares Otros síntomas
Síntomas comunes antes de tomar medicación
Estornudos
Rinorrea
Tos
Bloqueo nasal
Prurito nasal
Prurito/ojos rojos
Ojos llorosos
Goteo postnasal
Prurito paladar
0 40 80
72%
66%
59%
58%
45%
39%
33%
29%
26%

ARIA update 2008
LOS SINTOMAS DE LA RINITIS ALERGICA SON:
Estornudos en salvas, 1-2 min tras
exposición
Prurito nasal. Estimulación fibras
nerviosas no mielínicas tipo C. “Muecas”
Rinorrea. 3 min tras exposición. Fase
temprana o tardía
Obstrucción nasal puede ser el único
síntoma de alérgia en niños preescolares

Los síntomas oculares acompañan a los de la rinitis
alérgica en un 60 -70% de los casos
ARIA update 2008
Prurito Ocular
Lagrimeo
Fotofobia
LOS SIGNOS DE LA RINOCONJUNTIVITIS SON:

ARIA update 2008
LOS SIGNOS DE LA RINOCONJUNTIVITIS SON:
• Saludo alérgico
• Pliegue de Dennie- Morgan
• Goteo retrofaríngeo
• Edema y palidez de la
mucosa nasal
• Edema y Hipertrofia de
cornetes
• Edema palpebral
• Hiperemia conjuntival

Rinitis alérgica Rinitis infecciosa
COMO DIFERENCIAR RINITIS ALÉRGICA
DE UNA RINITIS INFECCIOSA?
• Estornudos en salvas
• Rinorrea acuosa
• Obstrucción nasal leve
• Sensibilización a alérgenos
específicos
• Síntomas extranasales
frecuentes: conjuntivales,
óticos, palatinos,
• Coexistencia asma o
eccema
• Rinorrea mucosa o postnasal. Limitada
máx. 14 días
•Estornudos aislados
•Escaso prurito nasal
•Síntomas extranasales: malestar general,
fiebre , tos, ronquera, astenia, cefalea,
odinofagia y lagrimeo…
•Dolor facial o sinusal especialmente
agravado por cambios posturales o
maniobra de valsalva
•Drenaje nasal purulento

Signos y síntomas que sugieren etiología estructural
(derivar ORL)
• Obtrucción Unilateral
• Rinorrea Unilateral
• Hiposmia o anosmia
• Algias faciales
• Epistaxis
• Deformidad facial
• Hipoacusia Unilateral
• Traumatismo

Bousquet y cols. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147
SINTOMAS ASOCIADOS A LA RINITIS ALÉRGICA
Asma en el 49’5%
Expresiones a diferentes niveles de una misma
enfermedad
La rinitis es un factor de riesgo para el asma
30-80% de pacientes con asma presenta rinitis
20-40% de pacientes con rinitis presenta asma

Bousquet y cols. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147
Asma en el 49’5%
Conjuntivitis en el 53’6%
Dermatitis atópica/ eczema en el 40 %
Rinosinusitis crónica
Otitis media

• Cefalea
• Astenia
• Malestar general
• Irritabilidad
• Falta de concentración
• Transtornos del sueño y aprendizaje
• Transtornos de ansiedad y depresión

DIAGNÓSTICO EN LA RINITIS ALÉRGICA:
El diagnóstico: concordancia entre la historia clínica
de síntomas alérgicos y las pruebas diagnósticas
La finalidad de las pruebas in vivo e in vitro utilizadas
para diagnosticar las enfermedades alérgicas es
detectar la Ig E especifica a un alergéno

1. Historia Clínica
2. Pruebas cutáneas (prick test)
3. Determinación de IgE total y específica.
4. Pruebas de exposición nasal o
conjuntival.
METODOS DIAGNÓSTICOS EN LA RINITIS
ALERGICA:

,
HISTORIA CLÍNICA
1. Síntomas: salvas de estornudos,
rinorrea acuosa, síntomas oculares,
obstrucción nasal
2. Relación horaria: predominio
matutino, al salir a la calle…
3. Estacionalidad: primavera, primavera y otoño,
empeoramiento en verano o en invierno

Herramienta diagnóstica principal en
alergia.
Demuestran la reacción IgE mediada a un
alérgeno en la piel (SENSIBILIZACIÓN).
Son simples, rápidas, de bajo coste y con
elevada sensibilidad.
From the Board of Directors. Allergen skin testing. J Allergy Clin Immunol 1993:636-37
PRUEBAS CUTANEAS

Etiología. Alérgenos
1. Ácaros. Polvo doméstico. Humedad >70% y 25ºC. Se
alimentan de residuos orgánicos y piel muerta. Mantas,
alfombras, colchones.
2. Pólenes. Las especies anemófilas (polinización por el
aire) son más alergénicas que las entomófilas (polinización
a través de insectos). Más frecuente en España, gramíneas
y olivo, con altos niveles de marzo a junio

Etiología. Alérgenos3. Hongos. Esporas de las especies resisten altas
temperaturas. Altos niveles en primavera y verano. Aparatos
de aire acondicionado y humidificadores favoreces su
dispersión. Alternaria spp, Aspergillus spp
4. Animales. Pelo y caspa. Saliva de perros y gatos, orina
de roedores…

1. Historia Clínica
2. Pruebas cutáneas (prick test)
3. Determinación de IgE total
específica.
y
4. Pruebas de exposición nasal o
conjuntival.
METODOS DIAGNÓSTICOS EN LA RINITIS
ALERGICA:

Un 20-30% de las rinitis alérgicas presentan IgE
total NORMAL
Únicamente el 49% de los pacientes
alérgicos presentan IgE total elevada
De las Rinitis No alérgicas tienen IgE elevada el
28%
Stevens WJ. Prog respir Re 1980;14:51
PRUEBAS IN VITRO: Ig E total

Martinez J et al. Técnicas diagnósticas in vitro. Tratado de Alergología 2007
GINA update 2011
PRUEBAS IN VITRO: Ig E total
Aunque los niveles de Ig E sérica total se asocian con
más frecuencia a enfermedades atópicas, su
determinación aislada NO tiene valor diagnóstico
para detectar atópica

PRUEBAS DE EXPOSICION :
• Administración del extracto alergénico sobre la
conjuntiva o la mucosa nasal
• Reproducción de forma controlada de los síntomas de
la alergia
• Indicación: discordancia entra la clínica y las pruebas
cutáneas

PRUEBAS DE EXPOSICION :
Extracto alergénico a concentraciones
conocidas cada 15 min y se mide la
respuesta de la mucosa :
•hiperemia
•Lagrimeo
•Prurito
Pruebas conjuntivales y nasales con alérgeno:
Reducción del 25% de la via
aérea

1- Pacientes con rinitis persistente deberían ser evaluados
para asma
2- Pacientes con asma persistente deberían ser
evaluados para rinitis
ESPIROMETRIA BASAL
TEST DE BRONCODILATACION

DIAGNÓSTICO EN LA RINITIS ALÉRGICA:

COMO
ESTABLECEMOS EL
TRATAMIENTO DE LA
RINITIS ALÉRGICA

CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS
ALÉRGICA

Clasificación actual: Iniciativa ARIA
GUIA ARIA

Desarrollada como una actualización para el
especialista, el médico general y los trabajadores de la
salud para que apartir de ella se pudieran realizar guias
clínicas:
• Actualizar su conocimiento sobre rinitis alérgica:
1. Nueva clasificación de la rinitis alérgica ( intermitente/
persistente)
2. La gravedad se clasificó no sólo por los síntomas sino
también por el deterioro sobre la calidad de vida ( leve o
moderada/ grave)
3. Resaltar el impacto de la RA sobre el asma

4. Revisión documentada basada en evidencias sobre
métodos dx y ttos disponibles
5. Proponer un tratamiento escalonado de la enfermedad
6. Evaluar la magnitud del problema en los países en
desarrollo e implementar las guía

http://www.ariaenespanol.org
http://www.whiar.org
La clasificación del ARIA también se ha validado en la población
pediátrica

TRATAMIENTO DE LA RINITIS
ALÉRGICA

 Incluye:
◦
◦
◦
Educación del paciente/ Evitación del alérgeno
Tratamiento farmacológico
Inmunoterapia específica con alérgenos
TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA
Está bien establecido tanto para niños como adultos
La clasificación ARIA ayuda en una estrategia de
tratamiento apropiado

EDUCACION DEL
PACIENTE

Educación
• Evitación de alergenos inhalantes y sustancias
irritantes (humo del tabaco, cosméticos, etc.)
• En los niños, la evidencia actual sugiere que las
medidas ambientales pueden estar asociadas con
efecto beneficioso sobre el asma
• No existe evidencia respecto a rinitis o eczema

Evitación de alergenos
Ácaros Evitar objetos susceptibles de acumular polvo
Sistema de limpieza húmedo o con filtros
Fundas impermeables para colchón y almohada
Animales Evitar mascotas en el domicilio o al menos en el
dormitorio
Lavar con frecuencia semanal y evitar que
permanezca en las zonas de mayor habitabilidad
Pólenes Evitar ejercicio aire libre en época de polinización
y mantener ventanas cerradas
El aire acondicionado es recomendable

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL
PACIENTE

• Antihistamínicos orales
• Antihistamínicos tópicos
• Corticoides tópicos
• Corticoides orales
• Descongestivos nasales
• Anticolinérgicos
• Cromonas
• Antagonistas de receptores de
leucotrienos

Antihistamínicos orales
Antihistamínicos tópicos

Primera generación
<1970 1980-90 1990-2000 2000+
Cetirizina
1987
Hidroxicina
Difenhidramina
Clorfeniramina
Rupatadina
Bilastina 2011
Levocetirizina
2002
Desloratadina
2002
Loratadina
1987
Ebastina
1992
Terfenadina
1979 Fexofenadina
1995
Fármacos más modernos
Segunda generación
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES

 Propiedades farmacocinéticas
• Rápido comienzo de acción ( <1 HORAS)
• Larga duración de acción
• Dosis única diaria
• No desarrollan taquifilaxia
• Bloqueo intenso y no competitivo de los receptores H1
• Actividad antialérgica/ antinflamatoria
• No interferencia de los alimentos en la absorción (
excepto la Bilastina)
• No interacción con otros fármacos
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES DE SEGUNDA
GENERACIÓN

 Efectos colaterales
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES DE SEGUNDA
GENERACIÓN
• No producen sedación
• No poseen efectos anticolinérgicos
• No aumentan el peso
• Carecen de efectos cardiacos

•Antihistamínicos orales:
Ebastina, Fexofenadina, Loratadina, Desloratadina,
Mizolastina y Bilastina.
Efectivos en el control de estornudos, picor, rinorrea y
síntomas oculares
Tienen poco efecto sobre la obstrucción nasal

•Antihistamínicos tópicos :
Pueden ser utilizados por vía intranasal u ocular
Pueden usarse en rinitis estacionales en niños no en las
rinitis persistentes ( revisión ARIA 2010)
Eficaces tanto en síntomas nasales como oculares
Siendo los más usados la Azelastina y Levocabastina.
Acción rápida en menos de 30 minutos

Corticoides intranasales
Corticoides Sistémicos
TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

Van Cauwenberge y cols. Allergy. 2000;55:116.
CORTICOIDES INTRANASALES
• Muy eficaces como tratamiento de primera
línea
• La administración profiláctica es eficaz para
reducir la congestión, la rinorrea, los
estornudos y el prurito
• Pocas contraindicaciones
• Bien tolerados
• Se pueden usar a largo plazo sin atrofia

En los niños, el retraso del crecimiento NO se ha observado
en estudios de un año de seguimiento con propionato de
fluticasona o fluroato de mometasona

•Fluticasona, mometasona, betametasona y
dexametasona
•Eficaces para síntomas nasales y oculares de la
rinitis
•Particularmente efectivos en la obstrucción
nasal.
•Efecto observado a las 12 horas, pero efecto
máximo al cabo de unos días

Van Cauwenberge y cols. Allergy. 2000;55:116.
CORTICOIDES SISTEMICOS
• Mayor potencial de efectos secundarios
sistémicos
• Indicación en pacientes que no responden a
otros tratamientos y para los casos graves
• Contraindicaciones considerables
• No administrar > 3 semanas

- Nafazolina, Oximetazolina,…
- Para obstrucción nasal INTENSA
- No usar más de unos días!!!!! (limitar la
duración del tratamiento a menos de 10 días
para prevenir la rinitis medicamentosa)
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS

Anticolinérgicos
• Bromuro de ipratropio intranasal
• Muy eficaz para controlar la rinorrea
• Si no se controla con corticoides nasales
• No afecta a los estornudos, al prurito ni a la
obstrucción nasal
ANTICOLINÉRGICOS INTRANASALES

•Cromoglicato disódico y nedocromil sódico intranasales/
intraoculares
•Bien toleradas y pueden usarse en niños
•Difícil dosificación deben usarse 4 veces al día
•Menos eficaces que los corticoides y los
antihistamínicos
•Su efecto es de corta duración
•Efectivo: niños con síntomas oculares, en colirio tienen
buena seguridad y tolerabilidad
CROMONAS TÓPICAS

Anticolinérgicos
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS
LEUCOTRIENOS
 Revisión sistemática y metaanálisis de
estudios comparativos aleatorizados de
antagonistas de los receptores de los
leucotrienos en pacientes con rinitis
alérgica (N = 3924)
Wilson y cols. Am J Med. 2004;116:338.
Ligeramente superiores al placebo ( 8 estudios)
Inferiores a los corticosteroides intranasales ( 4 estudios)
Inferiores a los antihistamínicos ( 4 estudios)
TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

• Montelukast
• Coadyuvante en el tratamiento de los pacientes con
poca respuesta a antihistamínicos, corticoides nasales o
ambos
• Indicado también en el tratamiento de la rinitis alérgica
estacional asociada con asma en mayores de 6 años
(ARIA 2008) y en preescolares en rinitis persistente (
revisión ARIA 2010)
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS
LEUCOTRIENOS

Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas
oculares
Cromoglicato
Intranasal
Gotas oculares
+
-
+
-
+
-
+
-
-
-
Descongestionante
Intranasal
Oral
-
-
-
-
++++
+
-
-
-
-
Antihistamínico
Oral
Intranasal
Gotas oculares
++
++
-
++
++
-
+
+
-
+++
++
-
++
-
+++
Bromuro de
ipratropio
- ++ - - -
Corticoides
intranasales
+++ +++ +++ ++ ++
Antileucotrienos - + ++ - ++

INMUNOTERAPIA

La inmunoterapia puede:
•Alterar el curso natural de la enfermedad
•Reducir el desarrollo del asma
•Reducir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones
•Disminuir los síntomas
Después de 100 años de inmunoterapia, se tienen datos
acumulados suficientes para demostrar la eficacia de la
inmunoterapia.
INMUNOTERAPIA

1.La inmunoterapia específica subcutánea está
indicada en la rinitis alérgica cuando:
•Existe sensibilización demostrada mediada por IgE a
antígeno único o grupo muy reducido de antígenos
•Pacientes no son controlados con medidas
preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la
rechazan
INMUNOTERAPIA

2.La inmunoterapia sublingual:
• Presenta las mismas indicaciones más las que
rechazan la inmunoterapia subcutánea
• La inmunoterapia sublingual es eficaz para la rinitis
alérgica y se ha mostrado que es una vía segura
de administración
INMUNOTERAPIA

CIRUGIA

•Corrección de las deformidades anatómicas
•En caso de obstrucción persistente no
controlada, a realización de cirugía sobre los
cornetes, aunque su eficacia en este caso es
dudosa
CIRUGIA

escalonado GICA
ARIA 2008
Persistente
moderada o
grave
Persistente
leve
Intermitente
moderada o
grave
Intermitente
leve
Corticoides tópicos
Cromonas tópicas
Antagonistas de los leucotrienos
Antihistamínicos no sedantes de segunda generación
Descongestivos orales o tópicos (< 10dias)
Evitar alérgenos y irritantes
Immunoterapia específica
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA RINITIS
ALÉRGICA

ALÉRGICA
RINITIS INTERMITENTE LEVE
Sin orden de preferencia:
Antihistaminico no sedante via oral
Antihistaminico y/oDescongestionante nasal
Antileucotrienos
MÁXIMO 10 DIAS
Evitación de alérgenos
Si conjuntivitis: añadir colirio de antihistamínico o cromona
ARIA 2008

,
ARIA 2008
ALÉRGICA
RINITIS INTERMITENTE MODERADA-GRAVE
RINITIS PERSISTENTE LEVE
Sin orden de preferencia:
Antihistamínico no sedante via oral
Antihistaminico intranasal y/o descongestionante
nasal
Corticoides tópico
Antileucotrieno
Revisión en 2-4
semanas
Si mejoría continuar 1
mes
Considerar inmunoterapia

,
ARIA 2008
ALÉRGICA
RINITIS PERSISTENTE MODERADA-GRAVE
POR orden de preferencia:
Corticoide tópico intranasal
Antihistamínico no sedante
Antileucotrieno
Revisión en 2-4 semanas:
Si NO mejoría:
-Aumento corticoide nasal
-Ipratropio nasal
-VC nasal o corticoide oral.
Considerar inmunoterapia

En los niños con rinitis aguda no controlada se :
Afecta al rendimiento y aprendizaje escolar
Altera la calidad de vida de los pacientes
• Interfieren con las actividades cotidianas
• Interferencia en el sueño y fatiga diurna
• Condicionan la elección de actividades y tipo de ocio
¿Qué importancia tiene?CALIDAD DE VIDA DE LOS NIÑOS
A los niños les preocupa llevar pañuelos o tomar medicamentos

Existen cuestionarios pediátricos validados que miden
el impacto de la rinitis alérgica respecto a la calidad
de vida del paciente.
(PedsQL, pediatric questionnaires quality of life)
CALIDAD DE VIDA DE LOS NIÑOS

PRQLQ
Paediatric Rhinoconjunctivitis QoL Questionnaire
Nasales
Congestión nasal
Estornudos
Secreción nasal
Picor de nariz, boca,
garganta y/u oídos)
Oculares
Enrojecimiento ocular
Lagrimeo
Picor ocular
Edema
Problemas prácticos
Frotarse la nariz
Frotarse los ojos
Sonarse la nariz
Llevar pañuelos
Tomar medicación
Situaciones embarazosas
Limitación de la actividad
Jugar en el exterior
Dormirse por la noche
Despertarse
durante la noche
Prestar atención
Otros síntomas
Sensación de sed
Cansancio
Cefaleas
No estar bien o irritable
Picor y aspereza faríngeos
Potter P, Pediatr Allergy Immunol 2013
Calidad de vida

Importancia en la consulta
La rinitis alérgica debe ser tratada por el pediatra de atención
primaria, sobre todo las rinitis leves que responden bien al
tratamiento.
Cualquier rinitis moderada-intensa que no responda al
tratamiento debería remitirse directamente al especialista para
que éste determine de forma precisa la causa de la rinitis y los
posibles factores agravantes.
1. Alergólogo. Determina la verdadera naturaleza alérgica de la
rinitis y los alérgenos relevantes, en especial si tiene signos de
afectación extranasal (asma, alergia alimentaria, eccema).
2. ORL. Tiene formación más anatómica y dirigida a la posibilidad
de un tratamiento quirúrgico. Descarta otras causas de rinitis,
sobre todo estructurales o infecciosas.

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