1. Activitats preventives:
Com passar del tot
per a tots, a l’atenció prioritzada
als nens de risc?
XXX CURS DE FORMACIÓ
CONTINUADA EN PEDIATRIA
COMLL
Alicia Aguiló Regla
24/01/13

2. Avui parlarem de:
• La salut i els seus determinants.
• Alguns conceptes sobre activitats
preventives i graus de recomanació.
• Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?
• Resultats de l’entorn.
• Ens hem de replantejar com fer l’atenció
preventiva als nens sans?

3. • La salut i els seus determinants.

4. Concepte de salut
• La salut és un estat complet de benestar físic,
mental i social i no sols l’absència de malaltia.
(OMS 1946)
• La salut és la capacitat de desenvolupar el propi
potencial i respondre de manera adient als
reptes de l’ambient. (OMS 1985)
• La salut és el resultat de les cures que un es
dispensa a si mateix i als altres, la capacitat de
prendre decisions i controlar la propia vida i
d’assegurar que la societat en la que viu ofereix
a tots els membres les mateixes possibilitats.
(Carta de Otawa 1986)

5. Determinants de salut
• Factors que influeixen en la salut
individual, que interactuant en
diferents nivells d’organització,
determinen l’estat de salut d’una
població.

6. • Biologia
• Medi ambient
• Estils de vida
• Sistema sanitari

7. Determinants de salut
• Biologia: càrrega genètica, edat, gènere.
• Medi ambient: Pobresa, salubritat aigües i
aliments, insectes vectors, contaminació
ambiental, tipus de societat.
• Estils de vida: Nutrició, sedentarisme,
estrés, drogues, violència.
• Sistema sanitari: Accesibilitat, utilització,
equitat.

8. Determinants de salut
(països desenvolupats)
Determinants Pes en Despesa
mortalitat
Biologia
27% 6,9%
humana
Estils de vida 43% 1,2%
Medi ambient 19% 1,5%
Sistema
11% 90,6%
sanitari
J Vignolo, M Macri, A Balsamo. Departamento de Medicina preventiva y Social. Montevideo 2007.
http://www.slideshare.net/hamel/salud-y-enfermedad-determinantes-de-salud-nocin-de-riesgo

10. Determinants de salut (EU)

11. Determinants de salut (EU)

12. Determinants de salut (EU)

13. Determinants de salut(EU)

14. CRISIS!!!!!

15. Determinants de salut
• http://www.health-inequalities.eu/HEALTHEQUITY/EN/about_hi/health_inequalities/at_national_level/

18. Determinants de salut
• Els nens de famílies més pobres tenen
menys salut i una menor inversió en
capital humà, quan es faran adults estaran
menys sans i guanyaran menys salaris.
Això repercutirà en la salut dels seus fills,
perpetuant el cicle de la pobresa.
• Bull World Health Organ. 2005 Oct;83(10):777-84. Epub 2005 Nov 10.Investing in children's health: what are
the economic benefits?Belli PC, Bustreo F, Preker A .

19. • Alguns conceptes sobre activitats
preventives i graus de
recomanació.

21. Què és una activitat preventiva?
• Acció que evita la malaltia.
• Acció que disminueix la morbimortalitat
d’una malatia.
• Acció que ajuda a la recuperació d’una
malatia
• Acció que, en tot contacte sanitari, evita la
iatrogènia.

22. Activitats preventives:
• Prevenció primària.
– Promoció lactàcia materna.
– Immunització.
– Consells/ normatives estils de vida.
• Prevenció secundària
– Cribratges.
• Prevenció terciària
– Rehabilitació.
• Prevenció quaternària
– Primum non noccere.

23. És millor prevenir que guarir?
• Més atenció sanitària implica més vivència
de malaltia.
• Totes les activitats/cribratges tenen
iatrogènia derivada (falsos positius,
ansietat, efectes adversos de proves…).
• Medicalització de la criança..

24. Promoció de la salut/Prevenció
• Politiques públiques:
– Agència de protecció de la salut.
– Ministeri de Sanitat.
– Importància del contexte sociopolític.
– Importància de la conscienciació col·lectiva.
• Activitats preventives en la consulta

25. Intervenció sobre estils de vida

26. Intervenció sobre estils de vida
• Registre del Conjunt Mínim Bàsic de Dades de l’Alta Hospitalària (CMBDAH). CatSalut-Tarragona. Departament de
Salut:Hospitalizacions per asma bronquial. Població adulta i pobl. Infantil. Regió Sanitària Tarragona. Periodo 2002-2009
L
e
y
2
8
-29%

27. Intervenció sobre estils de vida

28. Intervenció sobre estils de vida

29. Intervenció sobre estils de vida
Segons un estudi de l'Agència de Salut
Pública de Barcelona, un de cada tres nens
d'entre 8 i 10 anys que viuen a la ciutat pesa
massa. D'aquests, el 20% té sobrepès i el
16% és obès. Pel que fa a la mitjana de
Catalunya, prop del 26% dels nens
d'aquesta edat té sobrepès i prop del
17% és obès. La mitjana espanyola és més
alta: un 26% té sobrepès i un 19% obesitat.

30. Cribratge
• Què és?
– Tècnica o exploració que, aplicada a una població de
risc, permet la detecció precoç d’una malaltia per tal
de disminuir la seva morbimortalitat.
• Com ha de ser?
– Vàlid.
– Reproductible.
– Segur. (valor predictiu)
– Acceptable.
– Assumible.
– Cost/benefici.

31. Cribratge

32. Cribratge

33. Activitats preventives

34. Com s’assigna el grau de
recomanació (USPSTF)
Magnitut del benefici
Certesa
benefici Important Moderada Baixa Nul·la
Alta A B C D
Moderada B B C D
Baixa I I I I

35. Grau de recomanació de les
activitats preventives
• A Bona evidència per recomanar.
• B Evidència suficient (estudis menys
qualitat o menor benefici net).
• C Evidència conflictiva (estudis
contradictoris).
• D Suficient evidència per excloure.
• E Bona evidència per excloure.
• I Evidència insuficient per recomanar o
excloure.

36. Grau de recomanació i activitats
preventives (USPSTF set 2012)
• Nivell A:
– Immunitzacions
– Cribratge de metabolopaties
– Cribratge d’infecció per clamídies en
adolescents sexualment actives
Alt grau de recomanació
S’han de realitzar a tots els nens
No desaprofitar cap ocasió

37. Grau de recomanació i activitats
preventives (USPSTF set 2012)
• Nivell B:
– Consell lactància materna.
– Cribratge auditiu.
– Cribratge obesitat.
– Cribratge visual per ambliopia entre els 3 i 5 anys.
– Consell prevenció SMSL postura per dormir.
– Consell prevenció d’accidents amb vehicles de motor.
– Cribratge de tabaquisme i consell breu en adolescents.
Evidència menor, però els estudis semblen mostrar efecte
beneficiós, benefici net acceptable.
Recomanació de realitzar-los.
Individualitzar segons necessitats per cada pacient.

38. Grau de recomanació i activitats
preventives (USPSTF set 2012)
• Nivell C/D/E/I:
– Consells estils de vida i alimentació.
– Cribratge de displassia de maluc. (*)
– Cribratge de criptorquídia.
– Cribratge d’escoliosi.
– Cribratge d’HTA.
– Consell prevenció tabaquisme passiu.
– Consell prevenció accidents domèstics.
– Consell consum d’alcohol, prevenció d’embaràs i MTS en adolescents.
– …..
Evidència incompleta, inexistent o possibles danys potencials.
Es poden realitzar aprofitant l’ocasió d’un contacte mèdic de manera
individualitzada segons necessitats dels pacients.
Mai han de restar temps a d’altres activitats necessàries.

39. Quantes visites s’han de fer?
Qui les ha de fer?
• Diferents recomanacions segons guies.
• Pocs estudis compraratius, els que
comparen resultats segons nº de visites
no troben diferencies significatives.
• No hi ha diferencies de resultats entre la
realització de les visites per pediatres o
infermeres pediàtriques.
F. J. Garrido Torrecillas. Evidencias cientificas en el control del niño
sano. Actuaciones realmente necesarias. Taller Curso AEPAP

40. • Què suposen les activitats
preventives en l’activitat dels
pediatres?

41. Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?
• Les visites de control de nen sa:
– 25% del total de visites.
– 50% de visites en menors de un any.
• The Use of Internet-Based Technology to Tailor Well-Child Care Encounters. D A
Bergman, A Beck and A K Rahn. Pediatrics 2009;124;e37
http://pediatrics.aappublications.org/content/124/l/e37.full.html

42. Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?
• La durada mitjana : 20,3 minuts.
• Pregunta oberta: 38,9% de les visites.
• Nens amb necessitats especials: 36%
més de temps.
Norlin C, Crawford MA, Bell CT, Sheng X, Stein MT. Delivery of well-child
care: a look inside the door. Acad Pediatr. 2011 Jan-Feb;11(1):18-26.

43. Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?
• 37% -81% dels nens assisteixen a totes
les visites recomanades.
• < 50% dels nens reben la vigilància del
desenvolupament psicosocial o atenció a
determinats riscos específics.
Chung PJ, Lee TC, Morrison JL, Schuster MA. Preventive care for children
in the United States: quality and barriers. Annu Rev Public Health. 2006;
27:491-515.

44. Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?
• Incompliment de visites: 14%
– Pares més vells.
– Problemes de feina.
– Tenen assegurança privada.
– Simptomatologia depressiva.
– Dificultats de transport.
J Am Board Fam Pract. 2004 Sep-Oct;17(5):324-31.Parents' health and demographic characteristics predict
noncompliance with well-child visits.Jhanjee I, Saxeena D, Arora J, Gjerdingen DK.

45. Què suposen les activitats preventives en
l’activitat dels pediatres?

46. • Resultats de l’entorn

47. Resultats Lleida
• Període d’estudi: setembre 2011-setembre 2012
• Visites amb cita previa i programades (*)
realitzades als 21 equips d’Atenció Primaria de
Lleida gestionats per l’Institut Català de la Salut:
– 58 pediatres
– 73 infermeres
• S’han exclòs nens que al final del període no
tenien pediatra assignat.
• Resultats de l’Estandar de Qualitat Assistencial
(EQA) d’activitats preventives a setembre 2012.

48. EQA activitats preventives
• Cribratge de metabolopaties (A)
• Cobertura de vacunes sitemàtiques (A)
• Seguiment del desenvolupament 1er any (I)
• Seguiment del desenvolupament 2on any (I)
• Cribratge de tabaquisme passiu i consell (I)
• Manteniment de LM als 3 mesos (B)
• Cobertura immunització varicel·la 12 anys (A) (salut
escolar)
• Cribratge d’obesitat (B)
• Cribratge de tabac, alcohol i drogues (11-14anys) (B)
• 3 items de cribratge ocular (3m,18m i 7 anys) (I)

49. Resultats Lleida
• Nens 0-15 anys que tenen alguna visita
durant el període d’estudi i tenen pediatra
assignat: 54.475
• Total de visites realitzades (programades
o amb cita prèvia) durant el període set11-
set-12: 140.975

50. Resultats Lleida :
Nens assignats i visites per ABS
25000
20000
15000
nens
visites
10000
5000
0
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

51. Resultats Lleida:
Freqüentació per ABS
freq
7,00
6,00
5,00
4,00
freq
3,00
2,00
1,00
0,00
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

52. Relació nº nens assignats /
freqüentació per ABS
7000
6000
5000
4000
nºnens
freq
3000
2000
1000
0
0 5 10 15 20 25

53. Resultats EQA per ABS
120,00
A
100,00 B
C
D
E
F
80,00
G
H
I
J
60,00 K
L
M
N
O
40,00
P
Q
R
S
20,00 T
U
0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

54. Relació resultats ABS amb
freqüentació
120
100
80
• EQA cribratge de
QAP41
60
40
metabolopaties 20
0
p 0,16 -20
0 1 2 3 4 5 6
PRMG_F
100
90
80
70
• EQA vacunació 60
50
40
30
(0-14) p 0,22 20
10
0
-10
0 1 2 3 4 5 6
PRMG_F

55. Relació resultats ABS amb
freqüentació
80
75
70
65
• EQA Lactancia 60
46
55
materna >3m 50
45
40
35
p 0,16 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Frequentacio
5 5,5 6 6,5
• EQA Cribratge
QAP48
obesitat p 0,26

56. Relació resultats ABS
i nombre de nens assignats
120
100
80
• EQA cribratge 60
40
de 20
0
metabolopaties -20
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Asignats
p 0,29
100
90
80
70
60
50
40
• EQA vacunació 30
20
10
(0-14) p 0,37 0
-10
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Asignats

57. Relació resultats ABS
i nombre de nens assignats
QAP46
• EQA Lactancia
materna >3m p 0,08
• EQA Cribratge
QAP48
obesitat p 0,66

58. Resultats per ABS
• Hi ha diferències significatives entre el nombre
de nens assignats i visites per ABS.
• Hi ha diferències significatives en la
freqüentació per ABS no relacionades amb la
població assignada.
• No hi ha diferencies significatives entre resultats
globals del EQA per ABS.
• No hi ha relació entre freqüentació i resultats.
• No hi ha relació significativa entre població
assignada i resultats de cada un dels indicadors.

59. Nens assignats i visites per
pediatra
8000
7000
6000
5000
4000 Pacients
Visites
3000
2000
1000
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

60. Frequentació per pediatra
Frequentacio
7
6
5
4
Frequentacio
3
2
1
0
00002 00005 00006 00008 00009 00010 00011 00011 00012 00014 00014 00017 00018 00020 00025 00026 00028 00028 00030

61. Freqüentació per pediatra

62. Relació nens assignats/freq pediatres

63. Resultats EQA per pediatres
00002
00003
00004
00005
00006
00006
00006
00006
00007
00008
00008
00009
00009
00009
00010
00010
00010
00010
00011
00011
00011
00011
00011
00012
00012
00012
00013
00014
00014
00014

64. Relació entre freqüentació i
resultats per pediatres
100
95
90
• EQA Cribratge de 85
80
metabolopaties p 0,38 75
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5
Frequentacio
95
• EQA Vacunació 0-14 90
p 0,54 85
80
75
70
2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5
Frequentacio

65. Relació entre freqüentació i
resultats per pediatres
46
• EQA lactancia
materna >3 m p 0,96
• EQA cribratge
48
obesitat p 0,62

66. Relació població assignada amb
resultats EQA per pediatres
100
95
• EQA cribratge 90
de 85
80
metabolopaties 75
250 500 750 1000 1250 1500 1750
p 0,04 Pacients
42
• EQA vacunació
(0-14) p 0,44

67. Relació població assignada amb
resultats EQA per pediatres
• EQA Lactancia
46
materna >3m p 0,86
• EQA Cribratge
obesitat p 0,12
48

68. Resultats EQA per pediatres
• Hi ha diferències significatives de població
assignada i visites per pediatra.
• Hi ha diferencies significatives de freqüentació
entre els pediatres.
• No hi ha relació significativa entre el nº de nens
assignats i la freqüentació.
• Hi ha petites diferències no significatives entre
els resultats de l’EQA entre els pediatres.
• No hi ha relació entre freqüentació i resultats
• Hi ha relació inversa entre població assignada i
els resultats d’alguns indicadors de l’EQA.

69. Freqüentació infermeria

70. Relació nens assignats
freqüentació per infermeres
FREQ

71. Resultats per infermeres
Serie1
120
Serie2
Serie3
Serie4
Serie5
100 Serie6
Serie7
Serie8
Serie9
Serie10
80
Serie11
Serie12
Serie13
Serie14
60 Serie15
Serie16
Serie17
Serie18
Serie19
40
Serie20
Serie21
Serie22
Serie23
20 Serie24
Serie25
Serie26
Serie27
Serie28
0
41 42 43 44 45 46 47 48 50 51 52 53 54 Serie29
Serie30

72. Relació entre freqüentació i
resultats EQA per infermeres
100
95
• EQA cribratge de 90
metabolopaties p 0,13 85
80
2 3 4 5 6
FREQ
95
90
• EQA vacunació (0-14) 85
80
p 0,92
75
70
2 3 4 5 6
FREQ

73. Relació entre freqüentació i
resultats EQA per infermeres
80
75
70
65
• EQA Lactancia
46
60
55
materna >3m p 0,06 50
45
40
2 3 4 5 6
FREQ
80
70
• EQA Cribratge 60
obesitat p 0,06 50
40
2 3 4 5 6
FREQ

74. Relació població assignada amb
resultats EQA per infermeres
100
95
• EQA cribratge de
41
90
metabolopaties 85
p 0,005 80
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients
95
90
• EQA vacunació (0-14) 85
42
80
p 0,68 75
70
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients

75. Relació població assignada amb
resultats EQA per infermeres
80
75
70
65
• EQA Lactancia
46
60
55
materna >3m p 0,41 50
45
40
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients
• EQA Cribratge 80
obesitat p 0,29 70
60
50
40
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Pacients

76. Resultats per infermeres
• Hi ha diferències significatives de població assignada i
visites per infermera.
• Hi ha diferencies significatives de freqüentació entre les
infermeres.
• No hi ha relació significativa entre el nº de nens
assignats i la freqüentació.
• Hi ha petites diferències no significatives entre els
resultats globals de l’EQA entre les infermeres.
• Hi ha una certa tendencia a millor resultat quan més
freqüentació a infermeria encara que no hi ha una
relació significativa entre freqüentació i resultats.
• Hi ha una relació inversa entre població assignada i els
resultats d’alguns indicadors de l’EQA per inermeres.

77. Vacunes per infermera
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69

78. Vacunes per pediatra
100
90
80
70
60
50 Serie1
40
30
20
10
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

79. Vacunes per ABS
QAP42(*)
120,00
100,00
80,00
60,00 QAP42(*)
40,00
20,00
0,00
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

80. Vacunes (Catalunya)

81. Vacunes (Europa)

82. Conclusions sobre els nostres
resultats
• Resultats similars (ABS, pediatres,
infermeres i possiblement entorn).
• Els professionals sóm disciplinats.
• Relació inversa entre càrrega poblacional i
resultats.

83. • Ens hem de replantejar com fer
l’atenció preventiva als nens sans?

84. Ens hem de replantejar?
• Visites convencionals nen sa.
• Ens plantegem altres tipus d’organització
de les visites?

85. Visites control de nen sa
• Començar per preguntes obertes
– Detectar necessitats.
• Prioritzar preocupacions dels pares i/o nens/es
• Realitzar sempre les activitats amb grau de
recomanació A i no desaprofitar cap ocasió per
fer-les.
• Si es posible realitzar les activitats amb grau de
recomanació B.
• No fer activitats ni donar consells amb nivell de
recomanació C/D/E/I.

86. Visites control de nen sa
• Aprofitar els contactes per reforçar
l’autoestima dels pares i els seus estils de
criança.
• No medicalitzar la criança.
• Preguntar més que contestar.(counseling)
• Detectar riscos.

87. Concepte de risc
• Comunitats, grups d’individus, famílies o
persones que tenen més probabilitats futures de
patir malalties, accidents o morts prematures
que la resta de la societat.
• Col·lectius especialment vulnerables.
• RISC: Presència d’un factor o varis que
augmenta la probabilitat de patir un dany per la
salut.

88. Atenció prioritzada a nens de risc
• Grups de risc clarament definits:
– Nascuts grans prematurs o BPN.
– Nens amb transtorns del desenvolupament.
– Famílies amb algún progenitor amb
depressió.
– Famílies amb nivell socioeconòmic baix.
– Famílies distòciques.
– Nens amb obesitat. (prevenció de risc CV)

89. Atenció prioritzada a nens de risc
• Equitat diferent d’igualtat

90. Atenció prioritzada a nens de risc
• Llei de les cures inverses:
– "La disponibilitat d’una bona atenció mèdica
és inversament proporcional a la necessitat
de la població assistida”.
– Més intens on l’atenció mèdica está més
exposada a les forces del mercat.
(Hart, 1971)

91. Altres models d’atenció?
• Avaluen factibilitat i acceptabilitat de un nova manera de fer. Prova pilot
• Kaiser Permanent HMO. Dona servei a 100.000 nens. Denver
• Projecte de l’organització. Participació de proveidors , professionals i pares amb la
idea de canvi:
– Avaluació realitzada pels pares a través d’Internet previa a la visita
– Tipus diferents de visites aprofitant les TIC
– Disseny especific per protocol del nen sa adaptat a necessitats
• Utilitzen questionaris CHADIS (Child Health and Development Interactive System)
• Els pares completen questionaris 2 setmanes abans
• Dissenyen 3 tipus de visita:
– Electrònica: Traspàs informació bidireccional, nen sense risc que no precisa vacuna ni cribratge
– Electrònica i breu visita amb professional. Nen sense risc que precisa vacuna o cribratge
– Extensa per nens amb necessitats especials
• Avaluen 78 families.
• La majoria de families i professionals estan satisfets
• No extensible a grans poblacions i a diferents estatus socials
The Use of Internet-Based Technology to Tailor Well-Child Care Encounters. D A Bergman, A Beck and A K Rahn. Pediatrics
2009;124;e37
http://pediatrics.aappublications.org/content/124/l/e37.full.html
http://www.childhealthcare.org/chadis/questionnaires.shtml

92. ACO
• Projecte de Miquel Flores.
• Enrolar families al naixer. e-consentiment
• Enviar per correu electrònic automatitzat
informació (guia anticipatòria) adaptada a
l’edat i contingut de cribratges i vacunes
de la propera visita.
• Pares més informats abans del contacte.
• Visites més profitoses.
• No avaluat.

93. Conclusions
• La salut dels nens depen de multiples
factors.
• El sistema sanitari i els professionals
podem contribuir a millorar-la en algunes
coses (evidència i grau de recomanació).
• Els nostres resultats son bons en activitats
amb grau de recomanació A.
• Actitut crítica/ Priorització d’allò necessari.
Ens atrevim a innovar/avaluar?

94. http://medicablogs.diariomedico.com/micro/2013/01/22/productividad-eficiencia-y-otras-
mentiras/#comment-51442

95. t
• Quino

96. Bibliografia
• http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professionals/Recursos/Protocols_i_re
comanacions/17_salut_de_la_mare_i_de_linfant/documents/prtocolactivitatspreventives.pdf
• http://www.aepap.org/previnfad/prev-recom.htm
• http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tfchildcat.htm#dev
• https://www.icsi.org/_asset/x1mnv1/PrevServKids-Interactive0912.pdf
• http://pediatrics.aappublications.org/content/130/2/e399.full?ijkey=P42MaQRp0xGlQ&keytype=ref&siteid=
aapjournals
• http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd2012/pocketgd2012.pdf
• http://pediatrics.aappublications.org/content/114/6/1511.long
• http://pediatrics.aappublications.org/content/119/4/e829.full.html
• http://pediatrics.aappublications.org/content/124/3/849.full.html
• http://pediatrics.aappublications.org/content/124/3/858.full.html
• http://pediatrics.aappublications.org/content/124/1/194.full.html
• Van Cleave J, Kuhlthau KA, Bloom S, Newacheck PW, Nozzolillo AA, Homer CJ, Perrin JM. Interventions
to improve screening and follow-up in primary care: a systematic review of the evidence. Acad
Pediatr. 2012 Jul-Aug;12(4):269-82. doi: 10.1016/j.acap.2012.02.004. Epub 2012 May 8.
• J Am Board Fam Pract. 2004 Sep-Oct;17(5):324-31.Parents' health and demographic characteristics
predict noncompliance with well-child visits.Jhanjee I, Saxeena D, Arora J, Gjerdingen DK.
• http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/ObservatoriSalut/ossc_Central_resultats/Informes/Fitxer
s_estatics/Central_resultats_atencio_primaria_2012.pdf
• http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994
• http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/search/label/prevenci%C3%B3n%20cuaternaria
• Julian Tudor Hart. The Inverse Care Law. The Lancet - 27 February 1971 ( Vol. 297, Issue 7696, Pages 405-
412
• https://sites.google.com/site/saludjuntos2/estadisticas-enciclopedias-otros/nivel-socioeconomico-y-
desigualdad
• http://www.childhealthcare.org/chadis/questionnaires.shtml