aborto

1. SINDROME DE ABORTO Dra Cinthia Tenorio Rodríguez Residente 2º año Ginecología y Obstetricia

2. DEFINICION Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas de embarazo. El feto pesa <499g y no tiene ninguna denominación, después de la expulsión se le denomina producto de aborto Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

3. DEFINICION Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 g o hasta 20 semanas de gestación. NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido

4. HISTORIA 1792 A.C Hammurabi: CÓDIGO. Penalización, cobro de cuotas 150 D.C Didache"No matarás un niño por el aborto” 160 D.C TertullianLlamó el aborto "homocidium" www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml

5. HISTORIA 177 D.C Athenagoras (Supplicatio 35) Dijo que el embrión ya es un ser humano y el objeto del amor divino y providencia. 1483 Martín Lutero "Cuando es concebido un niño, la alma es creado junto con el cuerpo." 1964 PlannedParenthood Emitió un documento llamando el aborto "incorrecto" y un "matar de una persona “ www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml

6. HISTORIA 1973 Wade Declaró que las mujeres tienen el derecho constitucional para tener un aborto. 1976 DanforthAnuló una ley que insiste en el consentimiento del esposo para tener un aborto. 1996 Clinton, Le puso su veto al acto de Partial-BirthAbortionBan. 2007 México, despenalización del aborto www.monografias.com/trabajos4/abortoh/abortoh.shtml

7. TIPOS ESPONTÁNEO: Aborto sin intervención médica o mecánica que intente vaciar el útero INDUCIDO: Terminación médica o quirúrgica de un embarazo antes de que el feto sea viable Williams Obstetricia. Cunningham 2002

8. TIPOS Aspectos legales: Tribunal Supremo de E.U. 1973 Aborto terapéutico : Terminación del embarazo antes de la viabilidad para salvar la vida de la madre. Williams Obstetricia. Cunningham 2002

9. TIPOS Indicaciones del aborto terapéutico: (ACOG 1987) 1. Cuando el embarazo amenaza la vida o salud de la mujer 2. Consecuencia de violación o incesto 3. Feto malformaciones o retraso mental Williams Obstetricia. Cunningham 2002

10. VARIEDADES CLINICAS Amenaza Inevitable En evolución Incompleto Completo Séptico Diferido Habitual Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

11. VARIEDADES CLINICAS Amenaza de aborto Hemorragia y/o Contracciones Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

12. VARIEDADES CLINICAS Inevitable Hemorragia RPM Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

13. VARIEDADES CLINICAS En evolución Hemorragia y contracciones Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

14. VARIEDADES CLINICAS Incompleto Completo Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

15. VARIEDADES CLINICAS Diferido Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

16. VARIEDADES CLINICAS Séptico: infección intrauterina Habitual: > 3 consecutiva Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

17. PATOLOGIA hemorragia en decidua basal cambios necróticos Desprendimiento Prostaglandinas Actividad uterina Williams Obstetricia. Cunningham 2002

18. CAUSAS 80% primeras 12 sdg 50% causa genética Riesgo aumenta: EMA y EPA 12% < 20 años y 26% > 40 años 12% amenaza de aborto Harlap y Shiono 2000, Wilson y cols 2006

19. CAUSAS: FACTORES FETALES Desarrollo anormal del cigoto: Poland y col. (2001): 40% de desorganización morfológica < 20 sdg. 60% presenta malformaciones cromosómicas: Embriones < 30mm LCC: 70% Embriones 30 – 80 mm LCC: 25% Poland y col. (2001)

20. CAUSAS: FACTORES FETALES Aneuploidia: no disyunción 25% en gametogénesis materna 5% en gametogénesis paterna Se producen antes de las 8 sdg Jacobs y Hassold 2000, Kajii y col 2000

21. CAUSAS: FACTORES FETALES MEIOSIS I MEIOSISII Error en la separación de cromosomas homólogos

22. CAUSAS: FACTORES FETALES Euploidia: Se presenta a 13 sdg Mas frecuente en EMA Causas: Factores poligénicos Factores maternos y/o maternos Kajii y col. 2000, Stein y col 2000

23. CAUSAS: FACTORES FETALES ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

24. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Infecciones: Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Herpes simple 11% Streptococcus grupo B Mycoplasmahominis Ureaplasmaurealyticun 28% ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

25. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Endocrinológicas: Hipotiroidismo: autoanticuerpos tiroideos (17%) Diabetes mellitus: (12%) Depende del control metabólico en primer trimestre 12.4% con HbA1C < 9.3% 37.5% conHbA1C >14.4% Arredondo F, Noble LS, Endocrinology of RecurrentPregnancyLoss, Seminar in reproductive medicine, vol 24, number 1, 2006, p33-37

26. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Progesterona: Cuerpo lúteo en las 7sdg y luego por el trofoblasto Permite adecuado desarrollo endometrial para la implantación Su déficit causa un tercio de abortos recurrentes (25 – 60 %) ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

27. CAUSAS: FACTORES MATERNOS FASE LUTEA DEFICIENTE: Endometrio fuera de fase cronológica, con duración de secreción lútea normal Desarrollo disincrónico de glándulas y estroma endometrial Endometrio en fase, pero secreción lútea deficiente espanol.pregnancy-info.net/defectos_de_la_fase_lutea.html - 24k -

28. CAUSAS: FACTORES MATERNOS El empleo de progesterona solo es benenéfico: Déficit de fase lútea comprobada Etapa implantación 6 – 8 sdg Etapa embrionaria ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

29. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Nutrición: No existe evidencia sobre deficiencia alimenticia de algún nutriente Drogas: Está asociado, mas no es concluyente Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día (RR – 1.7). Harlarp y Shiono 1990 Kline y col 1990

30. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Alcohol: 2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo Diario, aumenta al triple, en las primeras 8 sdg Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de 300ml de refresco de cola al día Radiación: Abortivo reconocido ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

31. CAUSAS: FACTORES MATERNOS ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

32. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Inmunológico: Asociación del 15% en aborto Anticuagulantelúpico y anticardiolipina como causantes 7% anticardiolipina 17% se asocia a anticardiolipina PGR + anticuerpos = 70% de abortos Dudley y Branch 1991

33. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Embarazo: pro - coagulante Microambiente trombogénico Microinfartosutero – placentarios Interferencia en el flujo Disminución de función placentaria Estrógeno: Aumenta: factor V, VIII y fibrinógeno Disminuye: proteína S, C, PAI -1 Trombofilia: VASCULITIS ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

34. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Inmunológico: SAAF Se presenta del 5 al 15% en aborto recurrente < 2% embarazo normal Floyd 1999 Armstrong 1992 Barlow y Sullivan 1992

35. Ácido araquidónico Tromboxano TxA2 Inhibe Agregación Agregación Anticuerpos Antifosfolipidicos Anticuerpos Antifosfolipidicos Coagulación Prostaciclina PGl2 Proteína C Inactivo Activación Va, Villa Ácido araquidónico Endotelio vascular Plaquetas Trombomodulina Proteína S Trombina

36. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Criterios SAAF Sidney 2006 : Clínicos: Trombosis vascular arterial y venoso sin evidencia de inflamación de la pared del vaso por histopatología 1 o mas pérdidas inexplicables > 10 sdg de un feto normal x USG o patología 1 o mas muerte pretérmino < de 34 sdg x preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria. 3 o mas abortos consecutivos espontáneos < 10 sdg normales. ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

37. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Criterios SAAF Sidney 2006 : Laboratorio: Ac lúpico 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas entre las muestras AnticardiolipinasIgG o IgM en suero y plasma 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas AcB2 glicoproteína IgG o IgM en 2 o más ocasiones con diferencia de 12 semanas ComprehensiveGynecologist, 2009. Elsevier

38. CAUSAS: FACTORES MATERNOS Anatómicos Defectos müllerianos: septado y bicorne Sinequias IIC Miomatosis Blumenfeld y Brenner 1999

39. CAUSAS: FACTORES PATERNOS Translocaciones cromosómicas 6 – 7% RECIPROCA 65% ROBERTSONIANA 35%

40. RIESGO DE RECURRENCIA Gabbe, obstetrics-normal and problempregnancies. Fifthedition

41. DIAGNÓSTICO Dolor suprapúbico Pérdidas transvaginales Dilatación cervical Expulsión del producto Niveles de b – Hgh USG Cherney,, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 2003

42. DIAGNÓSTICO Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographicevaluation of first-trimesterbleeding, RadiologyClinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.

43. DIAGNÓSTICO Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographicevaluation of first-trimesterbleeding, RadiologyClinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.

44. TRATAMIENTO TECNICAS QUIRURGICAS: Legrado AMEU Dilatación y evacuación Dilatación y extracción Laparotomía: Histerotomía o histerectomía Williams Obstetricia. Cunningham 2002

45. TRATAMIENTO TECNICAS MÉDICAS: Oxitocina Prostaglandinas (E2, F2) Antiprogestágenos RU–46(mifepristona) Líquidos hiperosmolares: Sol. Salina 20% Urea al 30% Williams Obstetricia. Cunningham 2002

46. TRATAMIENTO: QUIRURGICO LUI: Historia clínica de la paciente Valorar edad gestacional Valorar EF: STV Maduración cervical Williams Obstetricia. Cunningham 2002

47. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO Procedimientos. INPER. 2009

48. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO Procedimientos. INPER. 2009

49. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO Procedimientos. INPER. 2009

50. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO Procedimientos. INPER. 2009

51. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO Procedimientos. INPER. 2009

52. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO Procedimientos. INPER. 2009

53. AMEU PRESION DE 40 A 60 mmHg Procedimientos. INPER. 2009

54. TRATAMIENTO MEDICO Mecánico: Laminaria Lamicel Dilapan Catéteres: foley Farmacológico: Prostaglandinas: PGE2 (DINOPROSTONA) PGE1 (MISOPROSTOL) Antiprogestágeno: RU 486: (MIFEPRISTONA) Oxitocina Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica. Gilstrap. 2004.

55. PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecología y obstetricia desde 1968. La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2 En la década de los 70 se incorporó el uso de la PGE2. A mediados de los 80 el Misoprostolse comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

56. PROSTAGLANDINAS Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para: – La provocación del aborto – La maduración del cuello uterino – La inducción del parto Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

57. PROSTAGLANDINAS Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos derivan del acido arquidónico formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere a la presencia de enlaces dobles en la cadena alifática Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

58. MISOPROSTOL VÍA ORAL Dosis: 200 a 400 μg c/ 2-3hs – Absorción: • Rápida y eficiente (88%). • Disminuida por Comidas y Antiácidos – Metabolismo: • Extenso metabolismo de 1er paso hepático. • Eliminación: 74% renal – 15% heces. • Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administración Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

59. MISOPROSTOL VÍA VAGINAL • Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral Facilitada por la presencia de agua. – Concentración Plasmática: • Máxima: Entre 60 Y 120 min • Mínima: Hasta 6 hrs Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

60. MISOPROSTOL Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

61. MISOPROSTOL No se recomienda: – Disfunciones hepáticas severas – Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada. – Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes. – Alergia a las prostaglandinas. Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

62. MISOPROSTOL Vías de administración: • Recomienda: vía vaginal. • La dosis a utilizar depende de la edad gestacional. • Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua, o suero fisiológico para facilitar la disolución Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

63. MISOPROSTOL DURANTE EL 1er TRIMESTRE 1) Misoprostol vaginal, 800 μg, cada 6 ó 12 horas, hasta completar 3 dosis. 2) Misoprostol sub-lingual, 800 μg, cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis. (en embarazos de hasta 9 semanas) Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

64. MISOPROSTOL SEGUNDO TRIMESTRE (13 A 20 SEMANAS) • Dosis inicial de: – 400 μg, por vía vaginal, 13 a 15 semanas – 200 μg si es de 16 a 20 semanas. • 6 ó 12 horas: Repetir igual dosis si no ha habido respuesta 24hs duplicar la dosis inicial Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

65. MISOPROSTOL La tasa de éxito: Se define como la expulsión del producto de la concepción, es superior a un 90%. Expulsión: 24 horas, pero puede demorarse 72 horas Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

66. MISOPROSTOL MADURACION CERVICAL PREQX: • Utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual, 400 μg, 3 ó 4 horas previas Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

67. MISOPROSTOL EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES • Sangrado vaginal y los cólicos • Naúseas, vómitos, diarreas, fiebre. • Dolor de cabeza o mareos • Una complicación excepcional, es la rotura uterina La complicación más frecuente es el sangrado excesivo Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

68. MISOPROSTOL Aborto incompleto: DU oral de 600 μg de Huevo anembriónico: DU 800 μg VV Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

69. MISOPROSTOL La tasa de éxito: –Se define como la expulsión del producto de la concepción, es superior a un 90%. Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

70. MISOPROSTOL VS OTROS ACOG PRACTICE BULLETIN , MedicalMnagement of Abortion, ClinicalManagmentGuidelinesforobstetrician-gynecologistNumber 67, 2005.

71. OXITOCINA Gilstrap i, urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica. 2ª EDICION.

72. COMPLICACIONES Williams Obstetricia. Cunningham 2002 Perforación uterina Sangrado transvaginal (Hemorragia obstetrica) Sepsis Incompetencia cervical Sinequias uterinas Alergia a prostaglandinas Embolia de líquido amniótico Ruptura uterina Retención de restos ovoplacentarios

73. CONCLUSIONES Pérdida gestacional: médico, social y psicológico. Relación médico - paciente Tener bases teóricas para su diagnóstico No subestimar el procedimiento quirúrgico Usar herramientas para conocer la causa Juicio clínico: espontáneo vs inducido

74. GRACIAS