Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Videoconferencia

1. DIAGNOSTICO DUAL DRA. ANA DE LA FUIENTE MARTIN UNIDAD DE ADICCIONES OCTUBRE DEL 2009 INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA

11. Modelos de Causalidad La teoría de la “ automedicación ”, popularizada por Edward Khantzian (1985), revela que los efectos específicos de las sustancias son perseguidos por usuarios con necesidades de minimizar afectos y estados emocionales y mentales negativos, y por lo tanto rara vez se elige al azar la sustancia de abuso o “problema”.

16. Medio Ambiente Genes Desarrollo

17. 2. Respuesta Farmacológica 3. Dependencia Genes: Inespecífico (Ej. Trast. Externalizados) Específicos (Ej. Metabolismo Sustancias) Medio Ambiente: Características de la sustancia Estresores Sociales Desarrollo: Adolescencia 1. Experimentación Uso crónico

18. Las áreas cerebrales tienen mayor volumen en adolescentes que en adultos jóvenes Sowell, E.R. et al., Nature Neuroscience, 2, 859-861, 1999 Arquitectura Cerebral y Oportunidades de Conectividad en Adolescentes Cunningham, M et al., J Comp Neurol 453, 116-130, 2002. Conexiones amigdalofrontales no están tán desarrolladas en adultos Fibras amígdaloperiféricas en mPFC

22. Sistema Dopaminérgico

23. Adaptación del Receptor DA D2 Cocaina Alcohol DA DA DA DA DA DA DA Circuitos Recompensa DA DA DA DA DA Circuitos Recompensa DA DA DA DA DA DA Abusadores No abusadores Heroina MDMA Receptores DA D2 en Abusadores de Sustancias control adicto

24. Estrés Crónico Cambios Sostenidos Individually Housed Group Housed Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002. Efectos Cerebrales de los Estresores Sociales sobre Receptores DA D2 y la Propensión a la Autoadministración * * S .003 .01 .03 .1 0 10 20 30 40 50 Reinforcers (per session) Cocaine (mg/kg/injection) Agudo Sostenido Estrés Agudo Cambios Evidentes

25. Correlación entre Receptores D2 en el Estriado y el Metabolismo Cerebral de Glucosa 30 35 40 45 50 55 60 65 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3.2 3.4 DA D2 Receptores (Ratio Index) OFC umol/100g/min r = 0.7, p < 0.001 OFC umol/100gr/min DA D2 Receptores (Bmax/kd) Abusadores de Cocaína r = 0.7, p < 0.005 Abusadores de Metanfetaminas Striatum CG PreF OFC 30 40 50 60 70 80 90 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 control abusador cocaína

30. ALTERACIONES DE LA REGULACION DE NEURORRECEPTORES

31. Anatomia DA DA DA DA DA DA DA signal Células Dopaminérgicas DA Transportador DA Receptores Metabolismo Sistema Cerebral Dopaminérgico

32. PET imaging studies of dopamine receptor levels

33. sujeto control Abusador de cocaína (después de 1 mes ) Abusador de cocaína (después de 4 meses ) Efecto del Abuso de Cocaína en Receptores Dopaminérgicos D2

34. Disminución de la unión al D 2 r en sujetos consumidores de cocaína, metanfetaminas y alcohol durante abstinencia Goldstein R., American Journal of Psychiatry. 2002

35. Disminución metabólica prefrontal y del cíngulo anterior durante abstinencia Goldstein R., American Journal of Psychiatry. 2002

37. PACIENTE DE 38 AÑOS, 17 AÑOS DE USO CONSECUTIVO DE ETANOL DISMINUCION GENERALIZADA DE ACTIVIDAD SUPEROINFERIOR INFERIOR SAGITAL-FRONTAL LATERAL DERECHO

38. PACIENTE DE 47 AÑOS. CAFEINISMO Y TABAQUISMO, USO SEVERO (60 CIGARRILLOS Y 3 “JARRAS” DE CAFÉ AL DIA). VISTA INFERIOR

39. PACIENTE DE 24 AÑOS, 2 AÑOS DE DEPENDENCIA A LA COCAINA . VISTA SUPERIOR. IMAGEN “PERFORADA”

40. PACIENTE DE 28 AÑOS, 8 AÑOS DE CONSUMO DE METANFETAMINAS ¾ (OBLICUO) SUPERIO-INFERIOR / ANTERO-POSTERIOR

41. PACIENTE DE 40 AÑOS EN MANTENIMIENTO CON METADONA, 10 AÑOS PREVIOS DE USO DE HEROÍNA VISTA SUPERIOR. BAJA GENERALIZADA DE LA ACTIVIDAD

42. PACIENTE DE 28 AÑOS, HISTORIA DE 10 AÑOS DE CONSUMO DE FIN DE SEMANA DE CANNABIS . VISTA INFERIOR HIPOPERFUSION FREFRONTAL Y TEMPORAL

43. PACIENTE DE 18 AÑOS. HISTORIA DE USO DE CANNABIS 4 VECES POR SEMANA . DISMINUCION DE LA PERFUSÓN EN AREAS PREFRONTALES Y TEMPORALES VISTA INFERIOR

44. Cerebro No Adicto Cerebro Adicto Avanza Estímunlo Memoria Control ALTO Va! Drive Memory Saliency Control Avanza Memoria Estímulo

48. T Y R O S I N E D A D O P A D A D A D A D A T Y R O S I N E D A D O P A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A R R R R R R “ Subidón” Dopamina y Reforzamiento raclopride raclopride DA DA Inicio y mantenimiento dopaminérgico por sustancias m e t h y l p h e n i d a t e -10 0 10 20 30 40 -2 0 2 4 6 8 10 Self-Reports (0-10) Recambio dopaminérgico Bmax/kd (Placebo - MP)

49. Source: Beauregard, M. et al., Journal of Neuroscience 21 RC165, 2001. Arousal Sexual Condición de Inhibición Condición de Inhibición En los adultos, la autoregulación emocional es mediada por neurocircuitos frontales y estructuras límbicas subcorticales

50. Niveles de Manifestación de la Conducta Adictiva Ambiente Conducta Afectiva/Cognitiva/Motora Sistemas Circuitos Neuronales Críticos Celular Desarrollo/Supervivencia/Muerte Morfología: remodelación dentrítica Molecular Genes Suceptibles Genes Protectores Factores de Trascripción RNAm

55. Globo pálido/ Sust. negra C. Prefrontal dorsolateral C. Prefrontal ventral Estriado Tálamo Centros de asociación parietales C. Asociación temporal Polo temporal C. Orbitofrontal Formación Hipocámpica Núcleo Amígdalino Cíngulo anterior Haldane M, Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2004: 28; 943-960. Brambilla, P. Psychiatr Clin N Am 28 (2005) 443–467

56. INCREMENTO EN LA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA LÍMBICO Y TALLO CEREBRAL (CEREBELO) Kruger y cols. 2003 Kruger,2003

57. DECREMENTO DE LA ACTIVACIÓN EN LA CORTEZA FRONTAL, PARIENTAL Y TEMPORAL Kruger, 2003

58. Modelo Integral 5HT NA DA Neuropeptidos GABA Atrofia y perdida celular Daño de la resiliencia celular Responsable de Comorbilidades ? Blancos para el tratamiento más efectivo Sinapsis y cascadas de Plasticidad celular Plasticidad Sináptica en Circuitos críticos Vías de desarrollo y supervivencia para una resiliencia celular efectiva

60. Branches 60 55 50 45 11 10 9 8 CTL COC CTL COC El Consumo crónico de cocaína incrementa la densidad de espinas dendríticas y conexión neuronal en núcleo accumbens CTL COC CTL COC Robinson, T.E. & Kolb, B. Eur. J. of Neuro. 1999. Ferrario, C.R. et al. Biol. Psychiatry, 2005. Las Sustancias inducen Neuroplasticidad

61. Imagen con BOLD, las zonas activadas, son las que han experimentado mayor metabolismo y cambios en la hemoglobina

62. Resultados de un experimento de exposición de imágenes de café a bebedores de Cafeína y controles, se esquematiza el craving por la bebida.

63. Resultados de otro experimento imagenológico en adicciones, se observan las zonas activadas con Nicotina

64. Activación OF en abusadores de cocaína en craving Goldstein R., American Journal of Psychiatry. 2002

65. Mayor actividad límbica (PET) durante el craving a cocaína Dackis C., Nature Neuroscience. 2005

68. 2. Respuesta Farmacológica 3. DEPENDENCIA Genes: Específico (ej. Plasticidad) ) Medio Ambiente: Capacidad adictiva de la sustancia Stress Desarrollo: Adolescencia 1. Experimentación Uso crónico

75. Cerebro No Adicto Cerebro Adicto Avanza Estímunlo Memoria Control ALTO Va! Drive Memory Saliency Control Avanza Memoria Estímulo

77. Cuadrantes de Atención Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) and Center for Substance Abuse Center. (2005). Substance Abuse Treatment for Persons with Co-Occurring Disorders. Treatment Improvement Protocol Vol. 42. [DHHS Publication No. (SMA) 05-3992]

82. Cuadrantes de Atención Tratamiento Integral Completo Diagnóstico Dual Integrado PRINCIPIANTE Sólo tratamiento para la Adicción INTERMEDIO Apto para Diagnostico Dual AVANZADO Reforzado para Diagnóstico Dual PRINCIPIANTE Sólo tratamiento Psiquiátrico INTERMEDIO Apto para Diagnostico Dual AVANZADO Reforzado para Diagnóstico Dual

83. FASES DEL TRATAMIENTO RECUPERACION REHABILITACION REINSERCION SOCIAL

88. LA MENTE HUMANA FUNCIONA COMO UNA TOTALIDAD, Y NO SON LOS SENTIDOS, SINO EL SUJETO QUIEN PERCIBE J.L. PINILLOS, 1969.