2. Identificación Motivo de Consulta u Hospitalización Enfermedad Actual Historia Familiar Historia Personal Antecedentes Personalidad Premorbida Examen físico y Neurológico Examen Mental Resumen de datos positivos Diagnóstico Pronóstico Postulación de tratamiento Partes de la Historia Clínica
3. I. Identificación Nombre Edad Estado Civil Natural de Procedente de Profesión Religión Entidad Médico Tratante Fecha de ingreso Informantes Persona responsable Dirección Fecha de elaboración de la historia Elaborada por
13. IV. Historia Familiar b. Esposa e hijos: Evaluar los parámetros anteriores y tener en cuenta las características del paciente como esposo y padre, grado de compromiso conyugal, etc. c. Atmósfera del hogar e influencia: Armonía familiar, relaciones interpersonales, aspectos religiosos y económicos, sucesos de importancia.
14. Recuento cronológico de la vida del paciente, en el cuál se debe hacer hincapié en la historia biosocial, en el desarrollo de la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y factores ambientales. Tener en cuenta: V. Historia Personal
15. V. Historia Personal a. Embarazo y lactancia: Deseado o no, edad de la madre, patología y estado emocional de la madre, duración del embarazo y del trabajo de parto, amenazas de aborto, parto atendido por, donde, patología neonatal. b. Lactancia y desarrollo Psicomotor: Tipo de alimentación recibida, rechazo de la alimentación, destete, edad en la cual caminó, habló, control de esfínteres, métodos usados para crear hábitos de limpieza.
16. V. Historia Personal c. Infancia: Educación en los primeros años, demandas excesivas, sobreprotección, castigos desmedidos, adaptación familiar y social, rivalidad fraterna, conducta asumida ante el nacimientos de nuevos hmnos, cuidado dl juguete y animales, fantasías. d. Escolaridad: Edad de inicio, adaptación al ambiente estudiantil, relaciones con maestros y compañeros, rendimiento escolar, intereses, sobrenombres, liderazgo, reprobaciones, grado alcanzado.
17. V. Historia Personal e. Adolescencia: Conflictos, aceptación de las figuras de autoridad, relación con el rendimiento académico, pandillas. f. Educación sexual: De quién recibe la información, primeras manifestaciones sexuales, actividades ante el sexo opuesto, masturbación (frecuencia, duración, conflictos, fantasías masturbatorias), manifestaciones y actividades homosexuales, menarquia, noviazgos.
18. V. Historia Personal g. Edad Adulta: Historia ocupacional, cambios, ascensos, dificultades de adaptación, relaciones con jefes y compañeros de trabajo, eficiencia en el trabajo, hábitos ante el dinero, distracciones, religión, papel de padre y esposo, etc h. Historia Matrimonial Actitud ante el sexo, frecuencia, circunstancias del matrimonio, características del cónyuge, infidelidad, celos, frigidez, impotencia, eyaculación precoz, número de hijos, abortos, control natal.
19. V. Historia Personal I. Climaterio y senilidad Molestias físicas, estados depresivos asociados, adaptación a la situación de pensionado, reacción ante los nietos.
20. Aquí se complementan los datos suministrados en la historia familiar y personal mediante la descripción de los antecedentes clínicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos del paciente y la posible patología habida en la rama familiar sobre enfermedades mentales, metabólicas, RM, problemas cardiovasculares, etc. VI. Antecedentes
21. Entrevistar al paciente y sus allegados sobre sus estados de humor habitual (alegre, triste, variable, pesimista, etc) Su reacción ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, etc. Tratando de consignar en la historia las propias palabras del paciente. VII. Personalidad Premórbida
22. VII. Personalidad Premórbida Sugerencias: Relaciones sociales con la familia (atracción, dependencia), con amigos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo, con los compañeros (líder, seguidor, organizador, agresivo, sumiso, adaptable). Actividades e intereses intelectuales: libros, obras de teatro, memoria, observación, juicio, facultad crítica. Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, estable, fluctuante, etc.
23. VII. Personalidad Premórbida Carácter: Tímido, sensible, suspicaz, resentido, irritable, impulsivo, etc. Normas aceptadas: moral religiosa, social, económica, actitud hacia si mismo, hacia los otros, frente a la salud, hacia el propio cuerpo, interés y ambiciones.
24. El examen físico nos proporcionará el estado de las condiciones orgánicas. VIII. Examen Físico y Neurológico
25. Los datos han sido obtenidos a través de la entrevista realizada mediante la observación cuidadosa de la actitud del paciente y del análisis de su discurso donde ha expresado sus sentimientos, creencias y situaciones. IX. Examen Mental
26. IX. Examen Mental Parámetros A. Funciones de relación Apariencia general: porte y actitud Conciencia Sueño B. Funciones intelectivas Atención Orientación Memoria Sensopercepción Pensamiento Lenguaje
27. IX. Examen Mental C. Esfera afectiva o del humor D. Funciones de síntesis Conducta Inteligencia Juicio y raciocinio.
28. Situaciones desencadenantes y asociados con el cuadro clínico que presenta el paciente, teniendo en cuenta los datos obtenidos en enfermedad actual, historia personal y familiar y los elementos del examen neurológico, físico y mental. X. Resumen de los datos positivos
29. Estará basado en la información total obtenida y cobijará tanto al cuadro clínico psiquiátrico como a las entidades de índole somático detectadas o sospechadas al practicar el examen físico del paciente. Ejm: Traumatismo craneoencefálico Síndrome de confusión mental. XI. Diagnóstico
30. Basado en las características del cuadro clínico, edad del paciente, enfermedades asociadas, posibilidad de tratamiento, con el fin de proporcionar información exacta sobre el estado de salud del paciente. XII. Pronóstico
